Angiotomografía coronaria multislice en la evaluación del origen anómalo de las arterias coronarias

Resúmenes

RESUMEN FUNDAMENTO: El origen anómalo de las arterias coronarias es una entidad relativamente rara, pudiendo presentarse de varias formas clínicas y evolucionar de forma adversa. La angiotomografía multislice de las arterias coronarias viene ganando espacio en la práctica clínica diaria, representando importante método propedéutico, con gran potencial en la evaluación anatómica de esas arterias. OBJETIVO: El objetivo de este estudio es describir los hallazgos angiotomográficos y la evolución de pacientes con origen anómalo de las arterias coronarias. MÉTODOS: Durante el período de enero de 2008 a marzo de 2011, fueron evaluados consecutivamente 404 pacientes encaminados para realización de angiotomografía de las coronarias por diversos motivos, con tiempo medio de seguimiento de 21 meses. RESULTADOS: Nueve pacientes (2,2%) presentaron origen anómalo de las arterias coronarias, siendo cuatro con origen anómalo de la arteria circunfleja (Cj) en Coronaria Derecha (CD), dos con origen anómalo de la CD (uno con origen de CD en Cj, y uno con origen de CD en seno coronario izquierdo), un paciente con tronco coronario único (descendente anterior y Cj saliendo del seno coronario izquierdo), uno con trayecto anómalo del tronco de la coronaria izquierda entre aorta y arteria pulmonar y un paciente presentando tronco coronario izquierdo originándose del seno coronario derecho. De los pacientes evaluados, un paciente recibió un cardiodesfibrilador implantable; un paciente evolucionó con muerte súbita durante internación hospitalaria; y los otros no tuvieron intercurrencias. CONCLUSÃO: La angiotomografía multislice de las coronarias representa método propedéutico mínimamente invasivo que posibilita detectar el origen, el curso y terminación de las anomalías de origen de las arterias coronarias con excelente precisión, posibilitando el correcto diagnóstico y auxiliando al planeamiento terapéutico.

Cardiopatías congénitas; enfermedad de las coronarias; angiografía coronaria; vasos coronarios; angiotomografía

Fundamento: A origem anômala das artérias coronarianas é uma entidade relativamente rara, podendo se apresentar de várias formas clínicas e evoluir de forma adversa. A angiotomografia multislice das artérias coronarianas vem ganhando espaço na prática clínica diária, representando importante método propedêutico, com grande potencial na avaliação anatômica dessas artérias. Objetivo: O objetivo deste estudo é descrever os achados angiotomográficos e a evolução de pacientes com origem anômala das artérias coronarianas. Métodos: Durante o período de janeiro de 2008 a março de 2011, foram avaliados consecutivamente 404 pacientes encaminhados para realização de angiotomografia das coronárias por diversos motivos, com tempo médio de seguimento de 21 meses. Resultados: Nove pacientes (2,2%) apresentaram origem anômala das artérias coronárias, sendo quatro com origem anômala da artéria circunflexa (Cx) em Coronária Direita (CD), dois com origem anômala da CD (um com origem de CD em Cx, e um com origem de CD em seio coronariano esquerdo), um paciente com tronco coronariano único (descendente anterior e Cx saindo do seio coronariano esquerdo), um com trajeto anômalo do tronco da coronária esquerda entre aorta e artéria pulmonar e um paciente apresentando tronco coronariano esquerdo originando-se do seio coronariano direito. Dos pacientes avaliados, um paciente recebeu um cardiodesfibrilador implantável; um paciente evoluiu com morte súbita durante internação hospitalar; e os outros não tiveram intercorrências. Conclusão: A angiotomografia multislice das coronárias representa método propedêutico minimamente invasivo que possibilita detectar a origem, o curso e terminação das anomalias de origem das artérias coronarianas com excelente acurácia, possibilitando o correto diagnóstico e auxiliando no planejamento terapêutico.

Cardiopatias congênitas; doença das coronárias; angiografia coronária; vasos coronários; angiotomografia

Background: Anomalous origin of coronary arteries is a relatively rare entity, which may show different clinical forms and develop an adverse outcome. Multislice coronary angiotomography has gained importance in daily clinical practice, representing an important patient assessment method with great potential in the anatomical evaluation of these arteries. Objective: This study aimed to describe angiotomographic findings and evolution of patients with anomalous origin of coronary arteries. Methods: From January 2008 to March 2011 404 patients were evaluated consecutively, who had been referred for coronary angiotomography for several reasons, with a mean follow-up of 21 months. Results: Nine patients (2.2%) had anomalous origin of coronary arteries, of which four had an anomalous origin of the Circumflex (Cx) artery in the Right Coronary Artery (RCA), two had anomalous origin of the RCA (one originating from the Cx and one in the left coronary sinus), a patient with single coronary trunk (anterior descending and Cx out of the left coronary sinus), one had anomalous left main coronary artery trajectory between the aorta and pulmonary artery and one patient with left coronary trunk originating from the right coronary sinus. Of the evaluated patients, one received an implantable cardiodefibrillator; one died due to sudden death during hospitalization; and the others showed no complications. Conclusion: The multislice coronary angiotomography represents minimally invasive assessment method that allows detecting the origin, course and termination of anomalous coronary arteries with excellent accuracy, allowing the correct diagnosis and aiding therapeutic planning.

Heart defects; coronary disease; coronary angiography; coronary vessels; angiotomography

ARTÍCULO ORIGINAL

Hospital Mater Dei - Belo Horizonte, MG, Brasil

Correspondencia

RESUMO

FUNDAMENTO: El origen anómalo de las arterias coronarias es una entidad relativamente rara, pudiendo presentarse de varias formas clínicas y evolucionar de forma adversa. La angiotomografía multislice de las arterias coronarias viene ganando espacio en la práctica clínica diaria, representando importante método propedéutico, con gran potencial en la evaluación anatómica de esas arterias.

OBJETIVO: El objetivo de este estudio es describir los hallazgos angiotomográficos y la evolución de pacientes con origen anómalo de las arterias coronarias.

MÉTODOS: Durante el período de enero de 2008 a marzo de 2011, fueron evaluados consecutivamente 404 pacientes encaminados para realización de angiotomografía de las coronarias por diversos motivos, con tiempo medio de seguimiento de 21 meses.

RESULTADOS: Nueve pacientes (2,2%) presentaron origen anómalo de las arterias coronarias, siendo cuatro con origen anómalo de la arteria circunfleja (Cj) en Coronaria Derecha (CD), dos con origen anómalo de la CD (uno con origen de CD en Cj, y uno con origen de CD en seno coronario izquierdo), un paciente con tronco coronario único (descendente anterior y Cj saliendo del seno coronario izquierdo), uno con trayecto anómalo del tronco de la coronaria izquierda entre aorta y arteria pulmonar y un paciente presentando tronco coronario izquierdo originándose del seno coronario derecho. De los pacientes evaluados, un paciente recibió un cardiodesfibrilador implantable; un paciente evolucionó con muerte súbita durante internación hospitalaria; y los otros no tuvieron intercurrencias.

CONCLUSÃO: La angiotomografía multislice de las coronarias representa método propedéutico mínimamente invasivo que posibilita detectar el origen, el curso y terminación de las anomalías de origen de las arterias coronarias con excelente precisión, posibilitando el correcto diagnóstico y auxiliando al planeamiento terapéutico.

Palavras-chave: Cardiopatías congénitas, enfermedad de las coronarias, angiografía coronaria, vasos coronarios, angiotomografía.

Introducción

La anatomía normal de las arterias coronarias puede ser resumida como la descripta por James en 1961, como la presencia de dos orificios arteriales ubicados en posición central en los senos de Valsalva izquierdo y derecho de la aorta, próximos al borde libre de las cúspides coronarias.

El Origen Anómalo de Arteria coronaria (OAAC) es una entidad relativamente rara, y su incidencia está estimada en cerca de 1,5% de la población general^1-6. La evolución de la OAAC es muy variable, pudiendo ser benigna o presentar cuadros potencialmente graves, como infarto y muerte súbita. Entre los métodos propedéuticos disponibles, la angiotomografía multislice de las arterias coronarias presenta gran potencial en la evaluación anatómica de esas arterias⁷ (Fig. 1 y 2).

 

El objetivo de este estudio es describir los hallazgos anatómicos y la evolución de pacientes con origen anómalo de las arterias coronarias detectados por la angiotomografía multislice de las arterias coronarias.

Métodos

Durante el período de enero de 2008 a marzo de 2011, todos los pacientes encaminados a angiotomografía coronaria fueron catalogados y controlados (después de información y firma del término de consentimiento libre y aclarado para participación en el estudio), totalizando 404 pacientes. Fue utilizado tomógrafo de 64 canales (Aquilion, Toshiba Medical Company, Japan), y las imágenes de todo el corazón fueron adquiridas en apnea de 6 a 8 segundos, infusión venosa de 85 a 90 mL de contraste yodado (Iopamiron 350) en bomba de infusión volumétrica de 5 mL/s. ROI de detección automática del contraste fue posicionado en aorta descendente (150 HU), iniciando a adquisición de imágenes. Pacientes con FC mayor que 70 lpm y sin contraindicaciones recibieron 5 mg de metoprolol intravenoso. Las imágenes fueron reconstruidas con cortes de espesor de 0,3 mm a intervalos de 0,4 mm, con gating retrospectivo. Todos los datos fueron analizados por médicos experimentados en el método, usando reformatación multiplanar y reconstrucción 3-D por la técnica de "volumen rendering".

Los pacientes fueron controlados por contacto telefónico o entrevista personal por un tiempo medio de 21 meses.

Resultados

De los 404 pacientes, fueron diagnosticados nueve pacientes con OAAC (2,2%), presentando edad media de 50,4 ± 20 años, siendo ocho (88%) del sexo masculino (Tab. 1).

Esos pacientes fueron encaminados para ATCM por motivos diversos, como precordialgia (cuatro pacientes), cámara gamma miocárdica alterada (tres pacientes), síncope (un paciente) y post parada cardiorrespiratoria (un paciente).

En lo que se refiere a la historia familiar, cuatro presentaban historia familiar positiva para enfermedad arterial coronaria. No hubo relatos de otras enfermedades familiares significativas.

Los principales hallazgos angiotomográficos fueron (tab. 1):

• Cuatro con origen anómalo de la Cj en CD (Fig., 3);

• Dos con origen anómalo de la CD (uno con origen de CD en Cj, y uno con origen de CD en seno coronario izquierdo);

• Un paciente con tronco coronario único (DA y Cj originándose del seno izquierdo (Fig. 4));

• Un paciente presentando tronco coronario izquierdo originándose del seno coronario derecho (Fig. 5);

• Uno con trayecto anómalo del TCE entre aorta y arteria pulmonar (Fig. 6).

En la evolución (Tab. 1), una paciente recibió un cardiodesfibrilador implantable, evolucionando sin complicaciones, y otro paciente, que realizó el examen en razón de precordialgia atípica, evolucionó con muerte súbita durante internación hospitalaria, en cuanto aguardaba cirugía para corrección de la anomalía coronaria.

Los otros pacientes no presentaron intercurrencias hasta el momento de la conclusión de este estudio.

Discusión

La anatomía coronaria normal es caracterizada por dos ostiums ubicados de manera central en los senos de Valsalva derecho y izquierdo, cuyo diámetro debe ser igual o mayor que el diámetro de la arteria coronaria que de él se origina, siendo universalmente definida de la siguiente manera^8,9:

El tronco coronario se origina del seno coronario izquierdo, generalmente abajo de la junción sinotubular y usualmente se divide en la arteria descendente anterior y en la arteria circunfleja; en 37% de los individuos el tronco coronario izquierdo presenta una trifurcación en arteria Descendente Anterior (DA), arteria circunfleja (Cj) y una rama mediana o intermedia. Esta última usualmente irriga la pared libre a lo largo de la cara lateral del ventrículo izquierdo.

La arteria descendente anterior sigue posteriormente al tronco pulmonar en el surco interventricular anterior y presenta ramas diagonales con trayecto en dirección a la pared anterolateral del ventrículo izquierdo.

La arteria circunfleja sigue en el surco atrioventricular posterior y varía en tamaño y extensión, dependiendo del grado de dominancia coronaria. La Cj generalmente da origen a una o tres ramas marginales obtusas, que irrigan la pared libre del ventrículo izquierdo. En apenas 1% de la población, los orígenes de la DA y de la Cj ocurren separadamente en el seno coronario izquierdo^10,11.

La arteria Coronaria Derecha (CD) se origina del seno coronario derecho y sigue por el surco atrioventricular derecho. Su primera rama es la arteria conal (el infundibular), que cursa anteriormente irrigando la vía de salida del ventrículo derecho o región infundibular. En 50% de la población, la rama infundibular se origina separadamente del seno coronario derecho⁷.

En 90% de la población, la CD se extiende posteriormente y da origen a la arteria descendente posterior, caracterizando el sistema "dominancia derecha". En 10% de la población la arteria descendente posterior se origina de la arteria circunfleja y no de la CD, caracterizando el sistema de "dominancia izquierda". Ocasionalmente, un sistema "balanceado" está presente cuando la superficie posterior es irrigada por ramificaciones de ambas arterias, derecha e izquierda. Otra rama de la CD, encontrada en 59% de los individuos, es la arteria sinoatrial nodal que cursa posteriormente a lo largo de la porción superior del septo atrial y de la pared anterior del atrio derecho, irrigando el nódulo sinusal y el atrio derecho. En 38% de los individuos, esa arteria se origina de la coronaria izquierda, y en 3% se origina de ambas arterias⁷.

Cualquier alteración en ese estándar debe ser considerada como una anatomía coronaria anormal, o sea, una anomalía coronaria debe ser definida como cualquier estándar coronario con una característica (número de ostiums, trayecto proximal, lecho distal...) "raramente" encontrado en la población general¹⁰.

Esa anomalía presenta incidencia baja en la población general, variando de 0,3% a 6,6%. Alexander y Griffiths, en 18.950 necropsias, observaron solamente 54 casos de anomalías de origen de las coronarias (0,3%); Angelini et al¹⁰ realizaron un estudio que incluyó 1.950 cateterismos cardíacos consecutivos para evaluación de enfermedad arterial coronaria, encontrando incidencia de 5,6%, sin embargo esos estudios fueron limitados en razón de la selección de entrada de pacientes y de la ausencia de criterios diagnósticos claros. Shi et al¹¹, utilizando la angiotomografía multislice coronaria, demostraron incidencia de 6,6%. En la serie presentada en este estudio, fue observada incidencia de 2,2%

La cineangiocoronariografía es actualmente el examen más utilizado para el diagnóstico de origen anómalo de arteria coronaria, pero este método tiene utilización limitada para ese fin en razón de su característica invasiva y análisis de proyección.

La tomografía computada multislice con 64 canales ofrece para la práctica clínica un excelente método para detección de las anomalías de las arterias coronarias, pudiendo detectar de manera rápida, mínimamente invasiva (utilizado apenas vena periférica para administración de contraste) y precisa, el origen, el curso y la terminación de esos vasos, y algunos autores ya mostraron la superioridad de la ATCM de las arterias coronarias en relación a la angiografía convencional en la demostración del origen ostial y del trayecto proximal de arterias coronarias anómalas^3,12,13.

En razón del cuadro clínico muy inespecífico, se debe siempre tener en mente la posibilidad de OAAC, especialmente en jóvenes y atletas, pues se trata de una enfermedad potencialmente letal, estando implicados como causa de dolor torácico muerte súbita, insuficiencia cardíaca, síncope, disnea, fibrilación ventricular e infarto de miocardio¹⁰.

El origen y el trayecto proximal de las arterias coronarias anómalas son los principales factores predictivos de gravedad¹⁴. Actualmente, constituye la segunda causa más frecuente de muerte súbita de origen cardiovascular en atletas competitivos¹⁵, pudiendo también ser causa de insuficiencia cardíaca y muerte en lactantes^16,17.

En lo que se refiere a la evolución de los pacientes, debemos llevar en consideración las limitaciones del estudio, donde hubo un tiempo relativamente corto de control (media de 21 meses), y las posibles variaciones anatómicas.

De los nueve pacientes descriptos en este estudio, se observaron cuatro presentando arteria circunfleja saliendo de la coronaria derecha, siendo compatible con la literatura que muestra que la arteria circunfleja originándose del seno coronario derecho o de la arteria coronaria derecha, con un trayecto retroaórtico, es la anomalía congénita de la arteria coronaria más común^18,19. Esa anomalía no tiene significado clínico importante, pero lógicamente deberá ser considerada antes de una cirugía cardíaca.

Fue observado también un paciente con coronaria única izquierda, donde el origen de la arteria coronaria derecha se da a partir de la arteria circunfleja, con trayecto retroaórtico, y ese paciente dio entrada en el servicio después del cuadro dramático de parada cardiorrespiratoria en casa, resucitada por equipo del servicio de atención móvil de urgencia. A pesar de ser causa de isquemia miocárdica, los exámenes inductores de isquemia pueden ser normales.

El origen anómalo de la arteria coronaria izquierda del seno coronario derecho (en la serie presentada encontrada en un paciente que presentaba trayecto entre aorta y tronco pulmonar) puede relacionarse a muerte súbita en 59% de los casos, precedida por actividad física en 81% de los eventos¹⁰. Esa anomalía puede presentar cuatro trayectos: anteriormente a la arteria pulmonar; posteriormente a la aorta; intraseptal entre la aorta y la arteria pulmonar; y interarterial entre la aorta y la pulmonar²⁰.

Todos los subtipos de esa anomalía han sido asociados a muerte súbita, pero la variación interarterial, que es el estándar más común, tiene una relación más fuerte con secuelas catastróficas^20-22.

Fue diagnosticado también un paciente con origen de la CD en seno coronario izquierdo con trayecto entre aorta y tronco pulmonar, sin compresión extrínseca, paciente que realizó el examen en razón de precordialgia, siendo observado trayecto anómalo del tronco coronario izquierdo entre aorta y arteria pulmonar. Ese paciente evolucionó con muerte súbita, durante internación hospitalaria, en cuanto programaba cirugía para corrección de la anomalía coronaria.

Fue observado también un paciente con arteria única: tronco de coronaria izquierda, donde el seno coronario izquierdo daba origen a DA y Cj, siendo esa una anomalía rarísima, con incidencia de 0,04%, pudiendo estar asociada a defecto cardíaco congénito (tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, truncus arteriosus) en 40% de los casos. El pronóstico de ese tipo de anomalía varia de excelente (sin disminución de la sobrevida), a reservado según su distribución anatómica, inclusive con riesgo de muerte súbita, una vez que 15% de sus portadores desarrollan cardiopatía grave antes de los 40 años. Cuando se desarrolla enfermedad arterial coronaria, las consecuencias son significativas y el pronóstico es grave si la obstrucción es proximal, visto que el ostium es único y hay mínima posibilidad de circulación colateral.

La indicación de revascularización debe ser considerada en la existencia de síntomas, aun en la ausencia de aterosclerosis coronaria, en razón de la considerable posibilidad de infarto agudo de miocardio y de muerte súbita.

De acuerdo con las evidencias actuales, los segmentos coronarios con trayecto anómalo no son más susceptibles a enfermedad obstructiva aterosclerótica que los segmentos normales en un mismo individuo^10,15.

Debemos siempre tener en mente la posibilidad del origen anómalo de arterias coronarias en pacientes con cuadro de precordialgia, lipotimia, síncope u otros síntomas inespecíficos, especialmente tratándose de jóvenes y atletas, y si está disponible, usar la angiotomografía coronaria multislice para el correcto diagnóstico y tratamiento de esa entidad que, si no es tratada, podrá evolucionar de forma adversa.

Conclusión

La OAAC es una entidad relativamente rara, potencialmente letal si no es diagnosticada y tratada precozmente, pudiendo presentarse de varias formas clínicas y evolucionar de forma adversa.

La ATCM representa método propedéutico mínimamente invasivo que posibilita detectar el origen, el curso y la terminación de las anomalías de origen de las arterias coronarias posibilitando el correcto diagnóstico y auxiliando en el planeamiento terapéutico.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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Angiotomografía coronaria multislice en la evaluación del origen anómalo de las arterias coronarias

Daniel Rocha Rabelo; Márcio Vinicius Lins Barros; Maria do Carmo Pereira Nunes; Cristiane Carneiro C. Oliveira; Maria Helena Albernaz Siqueira

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  31 Ene 2012
• Fecha del número
  Mar 2012