Cluster de sintomas: manejo e práticas avançadas em enfermagem oncológica

RESUMO

Objetivo:

Apresentar a definição de “cluster de sintomas” em pacientes com câncer e refletir sobre modelos teóricos, avaliação, desfechos e intervenções para manejo de sintomas, na perspectiva das práticas avançadas em enfermagem oncológica.

Método:

Estudo teórico-reflexivo que apresenta e discute possibilidades de manejo de “clusters de sintomas” por meio das práticas avançadas em enfermagem oncológica.

Resultados:

O termo “cluster de sintomas” pode ser definido como um conjunto de dois ou mais sintomas relacionados entre si. Os conceitos e modelos teóricos que podem ajudar na sua compreensão são: Teoria dos Sintomas Desagradáveis, Teoria do Manejo de Sintomas, conceito de autoeficácia e teoria do autocontrole dos sintomas. Os enfermeiros de prática avançada têm habilidades para realizar o manejo dos “clusters de sintomas”, otimizando os desfechos e influenciando positivamente a qualidade de vida de pacientes com câncer.

Conclusão:

Os enfermeiros de prática avançada reúnem as características essenciais para elaborar, implementar e avaliar protocolos de intervenções direcionadas ao manejo de “clusters de sintomas” em pacientes com câncer.

DESCRITORES
Enfermagem Oncológica; Prática Avançada de Enfermagem; Neoplasias; Sinais e Sintomas; Sintomas Concomitantes

ABSTRACT

Objective:

To present the definition of “symptom cluster” in cancer patients and to reflect on the theory, assessment, outcomes, and interventions for symptom management, based on the perspective of advanced practices in oncology nursing.

Method:

Theoretical-reflective study that presents and discusses possibilities for managing “symptom clusters” through advanced practices in oncology nursing.

Results:

The term “symptom cluster” can be defined as a set of two or more related symptoms. The theoretical concepts and models that can help in its understanding are: Theory of Unpleasant Symptoms, Theory of Symptom Management, concept of self-efficacy and Theory of symptom self-management. Advanced practice nurses have the skills to manage “symptom clusters,” optimizing outcomes and positively influencing the quality of life of cancer patients.

Conclusion:

Advanced practice nurses have the essential characteristics to design, to implement and to evaluate intervention protocols aimed at the management of “symptom clusters” in cancer patients.

DESCRIPTORS
Oncology Nursing; Advanced Practice Nursing; Neoplasms; Signs and Symptoms; Concurrent Symptoms

RESUMEN

Objetivo:

Presentar la definición de “clúster de síntomas” en pacientes oncológicos y reflexionar sobre los modelos teóricos, evaluación, resultados e intervenciones para el manejo de los síntomas desde la perspectiva de la enfermería de práctica avanzada oncológica.

Método:

Estudio teórico-reflexivo que presenta y discute posibilidades para el manejo de “clústeres de síntomas” a través de prácticas avanzadas en enfermería oncológica.

Resultados:

El término “clúster de síntomas” se caracteriza por un conjunto de dos o más síntomas relacionados entre sí. Los siguientes conceptos y modelos teóricos pueden auxiliar su comprensión: Teoría de los Síntomas Desagradables, Teoría del Manejo de los Síntomas, concepto de autoeficacia y teoría del autocontrol de los síntomas. Los enfermeros de práctica avanzada tienen habilidades para manejar los “clústeres de síntomas”, que optimiza los resultados e influye positivamente en la calidad de vida de los pacientes con cáncer.

Conclusión:

Los profesionales de la enfermería de práctica avanzada reúnen las características fundamentales para elaborar, diseñar, aplicar y evaluar protocolos de intervención dirigidos al manejo de “clústeres de síntomas” en pacientes con cáncer.

DESCRIPTORES
Enfermería Oncológica; Enfermería de Práctica Avanzada; Neoplasias; Signos y Síntomas; Síntomas Concomitantes

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis ameaçam o desenvolvimento global e podem afetar o alcance das metas de desenvolvimento sustentável(¹). O câncer está entre as principais doenças crônicas não transmissíveis, sendo considerado um problema de saúde pública mundial, com incidência global de 24,5 milhões de casos e 9,6 milhões de mortes em 2017(¹).

Os métodos diagnósticos e o tratamento do câncer avançaram muito nos últimos anos, ampliando as chances de cura, mas o manejo de seus sintomas continua incipiente e os pacientes experimentam múltiplas ocorrências ao longo da doença e do tratamento(²). Estudos mostram que os sintomas geralmente ocorrem de modo simultâneo, sendo chamados de “clusters de sintomas”. A presença destes aumenta o sofrimento e afeta a qualidade de vida e a funcionalidade dos pacientes(²–⁴).

O estudo que investigou a prevalência de sintomas em pacientes com câncer identificou taxas elevadas de fadiga, insônia, dor, inapetência, além traços de ansiedade e depressão em pacientes em tratamento, mostrando correlação negativa entre sintomas e qualidade de vida(⁵).

O manejo de sintomas é um componente essencial do cuidado de enfermagem e os enfermeiros devem estar preparados para atuar em seu gerenciamento, otimizando os desfechos e influenciando positivamente a qualidade de vida e a sobrevida de pacientes com câncer(³).

O enfermeiro de prática avançada pode contribuir no campo do gerenciamento de sintomas em oncologia, pois tem base de conhecimento especializada, habilidades para tomada de decisões complexas e competências clínicas que favorecem o desenvolvimento de propostas de intervenções voltadas ao manejo de sintomas(⁶,⁷).

O objetivo deste estudo foi apresentar a definição de “cluster de sintomas” em pacientes com câncer e refletir sobre modelos teóricos, avaliação, desfechos e intervenções para manejo de sintomas, na perspectiva das práticas avançadas em enfermagem oncológica.

MÉTODO

Estudo teórico-reflexivo que apresenta e discute o conceito de “cluster de sintomas” e as possibilidades de manejo de sintomas por meio das práticas avançadas em enfermagem oncológica. Realizou-se uma busca semiestruturada em quatro bases de dados da literatura (Pubmed, SCOPUS, CINAHL, Web of Science) e no Google acadêmico, a partir da combinação de alguns descritores e palavras-chave: (“Nursing” OR “Advanced Practice Nursing” OR “Oncology Nursing”) AND (“Cluster”) AND (“Sign and Symptoms”) AND (“Neoplasms” OR “Cancer”), considerando o período dos últimos 20 anos (2001 a 2021). Os artigos mais relevantes foram analisados e os principais achados sintetizados neste estudo.

RESULTADOS

Cluster de Sintomas

A presença de sintomas é um problema significativo para pacientes com câncer, mas, por outro lado, estes fornecem informações clínicas relevantes, indicando mudanças no funcionamento biopsicossocial, sensações ou pensamentos(⁸,⁹).

Na área da saúde, um “cluster de sintomas” pode ser compreendido como um conjunto de dois ou mais sintomas relacionados entre si, que ocorrem de modo simultâneo e se influenciam mutuamente, geralmente com etiologia em comum(⁴,⁹–¹¹).

A literatura mostra, no entanto, diferentes visões sobre os elementos essenciais que permitem definir um “cluster de sintomas”. Alguns autores se baseiam na correlação e ocorrência simultânea entre sintomas, outros focam em seus efeitos nos desfechos de saúde, ainda outros consideram que mecanismo e etiologia comuns são os principais aspectos a serem considerados na definição de um cluster (¹⁰–¹²).

Dor–insônia–fadiga, dor–depressão–fadiga, náusea-vômito, ansiedade-depressão, são exemplos de “clusters de sintomas”(⁴). O número de sintomas que pode ser agrupado e classificado como cluster também é controverso, questiona-se a possibilidade de apenas dois sintomas o caracterizarem, ou se seriam necessários pelo menos três(¹⁰). No presente estudo admite-se que dois sintomas podem caracterizar um cluster.

A identificação de “clusters de sintomas”, suas características fenotípicas e moleculares e o reconhecimento de subgrupos de pacientes em risco para elevada sobrecarga de sintomas e piores desfechos pode contribuir para aprimorar a avaliação e o manejo de sintomas(¹¹).

O cluster fadiga, insônia, dor e depressão é muito frequente em pacientes com câncer e tem sido investigado em diversos estudos que indicam etiologia inflamatória comum, evidenciada pela associação entre este cluster e níveis elevados de interleucina-1β, interleucina-6 e fator de necrose tumoral(¹²–¹⁶).

O estudo que explorou a relação entre citocinas inflamatórias e clusters de dor, fadiga, depressão e distúrbio do sono em pacientes chineses classificou os pacientes em 3 subgrupos: todos os sintomas leves (subgrupo 1), dor leve e fadiga moderada (subgrupo 2) e todos os sintomas moderados a intensos (subgrupo 3). Os resultados indicaram que os pacientes com sintomas moderados a intensos (subgrupo 3) apresentaram pior estado funcional e níveis mais elevados de interleucina-6, confirmando a associação entre os marcadores inflamatórios e este “cluster de sintomas”(¹⁴).

O interesse em estudar “clusters de sintomas” em pacientes com câncer está relacionado à possibilidade de compreender melhor este fenômeno e desenvolver propostas de intervenção capazes de aprimorar o gerenciamento dos sintomas. A utilização de conceitos-chave e modelos teóricos que expliquem o conceito e os comportamentos em saúde gerados por ele podem ajudar neste sentido.

MODELOS TEÓRICOS E CONCEITOS-CHAVE

Teoria dos Sintomas Desagradáveis

A Teoria dos Sintomas Desagradáveis (TSD) foi proposta por Lenz e colaboradores em 1995, revisada em 1997, e tem sido utilizada em pesquisas sobre clusters, pois afirma que a presença de um sintoma ou de um grupo de sintomas pode afetar a experiência com os demais(¹⁷,¹⁸). A TSD tem três componentes principais: sintomas, fatores relacionados e desempenho/funcionalidade. Os sintomas são descritos em quatro dimensões: intensidade, duração, qualidade e sofrimento percebido(¹⁷). Os fatores fisiológicos, psicológicos e situacionais se relacionam entre si e influenciam o conceito anterior. Quanto mais fatores relacionados aos sintomas, maior será o impacto no desempenho/funcionalidade(¹⁸,¹⁹). Porém, a ênfase da TSD é nos sintomas físicos, com menor expressão dos psicológicos, o que pode ser considerada uma desvantagem ou limitação desta teoria(¹⁰).

Teoria de Manejo de Sintomas

A teoria de manejo de sintomas afirma que o controle efetivo dos sintomas só pode ser alcançado se considerados três componentes: experiência com o sintoma, estratégias de manejo e desfechos(²⁰–²²). A experiência com o sintoma inclui percepção, avaliação e resposta. O manejo inclui a capacidade de lidar com os desfechos negativos por meio de estratégias biomédicas e de autocontrole. Os desfechos do paciente são os resultados da experiência e manejo dos sintomas, incluindo funcionalidade, qualidade de vida, custos e morbidade. Cada um dos componentes pode afetar e ser afetado pelos demais(¹⁹). O conceito de cluster foi introduzido recentemente neste modelo teórico, mas a relação entre os múltiplos sintomas do cluster e os elementos do modelo teórico não estão completamente estabelecidas. Além disso, ainda há poucos estudos testando a aplicabilidade deste modelo teórico na prática clínica(²⁰,²³,²⁴).

Conceito de Autoeficácia

O conceito de autoeficácia foi proposto por Bandura e a sua percepção no manejo de sintomas é um conceito chave para os desfechos de pacientes com câncer. Pode ser definida como a habilidade de implementar comportamentos para prevenir, reconhecer e aliviar sintomas(³,²⁵,²⁶).

A autoeficácia elevada influencia positivamente os comportamentos de autocontrole e está relacionada a melhor qualidade de vida e melhor estado de saúde, incluindo redução de sintomas físicos e psicológicos. Um paciente com autoeficácia elevada no manejo de sintomas tende a percebe-los como menos estressantes(³).

Durante o tratamento do câncer, os pacientes recebem muitas informações sobre a doença e o tratamento e espera-se que sejam capazes de fazer o autocontrole de sintomas, mas trata-se de uma tarefa complexa e poucos conseguem fazê-la(³,⁹).

Os enfermeiros estão em posição privilegiada para ensinar aos pacientes novos comportamentos para manejo dos sintomas. Intervenções de enfermagem para melhorar a autoeficácia incluem estabelecer parceria com o paciente/família, definir metas centradas no paciente, promover educação sobre a doença e o tratamento, fornecer suporte social e oferecer instrumentos (ex. diário de sintomas, escalas de avaliação, técnicas de relaxamento) que possam contribuir na tomada de decisão no manejo de sintomas(³).

A autoeficácia elevada para manejo de sintomas ocorre quando o paciente consegue identificar sintomas e tem confiança, motivação e competência para responder efetivamente à situação(³). Quando ela aumenta, os pacientes se sentem empoderados para as mudanças de comportamento e podem conseguir reduzir a sobrecarga de sintomas, melhorar o estado de saúde e a qualidade de vida(³).

Teoria do Autocontrole dos Sintomas

A Teoria do Autocontrole dos Sintomas (TAS) inclui as características dos pacientes (fisiológicas, psicológicas e contextuais), as características dos sintomas (percebidos como ameaça à saúde), a percepção de autocontrole dos sintomas (visão e comportamentos de autocontrole) e os desfechos (efeitos da experiência de autocontrole), tendo a percepção de autoeficácia como conceito central, que direciona intervenções para o autocontrole de sintomas(²⁵,²⁷).

A TAS incorpora as características dos pacientes que afetam os sintomas, a multidimensionalidade e os efeitos que os exacerbam. A principal vantagem desta teoria é que ela engloba muitos aspectos dos sintomas e inclui a percepção de autoeficácia, indicando caminhos para intervenções que podem ocasionar melhorias, com potencial para aprimorar o autocontrole de sintomas(²⁵).

Avaliação

A forma de identificar os “clusters de sintomas” varia bastante entre os estudos. Os sintomas podem formar um cluster quando apresentam uma etiologia comum, quando um “desencadeia” o aparecimento ou exacerbação de outros ou mesmo quando os eventos adversos do tratamento de um sintoma provocam o aparecimento de outros(²).

Diversos fatores clínicos devem ser considerados na avaliação de “clusters de sintomas”, incluindo diagnóstico do câncer, estadiamento da doença, tratamento e características pessoais que podem exacerbar os sintomas, como idade e comorbidades(²).

Alguns autores agrupam os sintomas mais frequentes e utilizam testes de correlação para verificar quais apresentam relação significativa entre si, formando um cluster, geralmente reforçado pela influência que este apresenta nos desfechos (ex. qualidade de vida e funcionalidade)(⁹–¹¹,²⁸). Outra forma de identificar clusters é a partir da presença de múltiplos sintomas que ocorrem de modo concomitante, sem a utilização de nenhum teste estatístico, considerando apenas a observação clínica, que pode evidenciar seus efeitos sinérgicos(¹⁰,²⁹).

Há ainda estudos que analisam a forma como os sintomas se interrelacionam, considerando os efeitos de mediação e interação entre eles. A mediação ocorre quando o efeito de um sintoma em outro pode ser ajustado por um mediador (ex. insônia mediando a relação entre dor e fadiga). Já os efeitos de interação ocorrem quando a forma como um sintoma (variável independente) afeta o outro (variável dependente) depende da intensidade de um terceiro (variável independente), como a relação entre dor, fadiga e depressão(¹³,³⁰). Quando dor e fadiga são leves, por exemplo, os fenômenos depressivos tendem a ser leves, mas quando a dor é intensa, mesmo com fadiga leve, os sintomas depressivos tendem ser mais intensos(¹⁰,³⁰).

Alguns pesquisadores identificam subgrupos de pacientes com experiências similares, ou seja, definem “clusters de pacientes” a partir da manifestação dos sintomas (ex. elevada fadiga e dor leve; fadiga leve e dor intensa; todos os sintomas leves, todos os sintomas intensos)(¹⁰,²⁰,³¹).

Desfechos

A influência dos “clusters de sintomas” nos desfechos dos pacientes é um indicador importante para avaliar a importância deste fenômeno clínico e propor intervenções(¹⁰). Alguns autores sugerem que a funcionalidade (status funcional/desempenho) e a qualidade de vida são os principais desfechos a serem avaliados, mas há estudos que também analisaram a mortalidade ou a depressão como tal(⁸,¹⁰,³²).

Intervenções e Prática Avançada de Enfermagem no Manejo de “Clusters de Sintomas”

Os enfermeiros de prática avançada com conhecimentos e habilidades para identificar e realizar o manejo de “clusters de sintomas” têm potencial para desenvolver e implementar intervenções complexas de enfermagem com foco no gerenciamento eficaz de sintomas. A experiência, o pensamento crítico e o raciocínio clínico associados ao embasamento teórico são elementos importantes na proposição destas intervenções.

Conhecer a natureza da relação entre os sintomas de um cluster tem impacto relevante na coordenação de estratégias mais efetivas para seu controle(²).

As intervenções para manejo de sintomas podem ter foco no sintoma central ou em múltiplos sintomas. Intervenções com foco no sintoma central se justificam pelo fato de que a sua melhora (ex. dor), pode afetar positivamente outros. Por outro lado, intervenções com foco em múltiplos sintomas pretendem afetar o cluster como um todo, o que pode ser mais complexo e desafiador, mas também mais benéfico aos pacientes(²,¹⁰).

Várias pesquisas têm explorado intervenções para manejo de “cluster de sintomas”, com abordagens não farmacológicas e ênfase em estratégias psicoeducativas e cognitivo- comportamentais. Estas intervenções procuram educar o paciente sobre a doença e seu tratamento, ajudando-os a reportar os sintomas, fazer automonitoramento e aplicar técnicas de autocontrole, como relaxamento e imaginação dirigida(²,¹⁶).

Um estudo desenvolvido no Brasil testou uma intervenção psicoeducativa de enfermagem com seis sessões para manejo de sintomas em pacientes com câncer. A intervenção foi baseada no Modelo de Manejo de Sintomas e utilizou estratégias educativas, cognitivo-comportamentais e técnicas de relaxamento, buscando identificar os efeitos em múltiplos sintomas. Os resultados mostraram redução significativa da inapetência e tendência para melhorar a insônia, mas a intervenção não mostrou efeitos significativos na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes(²⁴).

Pesquisadores do Vietnam testaram os efeitos de uma intervenção psicoeducativa aplicada por enfermeiras, com três sessões semanais (uma presencial e duas por telefone) para manejo do cluster fadiga, dor e distúrbio do sono em pacientes com câncer. A intervenção foi baseada no Modelo de Manejo de Sintomas e os resultados mostraram redução significativa na intensidade dos sintomas do grupo experimental, incluindo depressão e ansiedade, mas a intervenção não afetou a dor, a funcionalidade e a qualidade de vida destes pacientes(³³).

Mais estudos são necessários para aprimorar as intervenções não farmacológicas para manejo de “clusters de sintomas” em pacientes com câncer(¹⁰,¹³) e a enfermagem de prática avançada pode contribuir neste sentido.

CONCLUSÃO

A compreensão dos “clusters de sintomas” em pacientes com câncer pode contribuir de modo significativo no desenvolvimento de intervenções mais eficazes para o manejo de sintomas. Os enfermeiros de prática avançada reúnem as características essenciais para elaborar, implementar e avaliar protocolos de intervenções direcionadas ao manejo de “clusters de sintomas” em pacientes com câncer.

Mais estudos devem ser desenvolvidos nesta área para ampliar as possibilidades de tratamento dos sintomas, com possíveis repercussões positivas na qualidade de vida, funcionalidade e sobrevida de pacientes com câncer.

EDITOR ASSOCIADO

Lilia de Souza Nogueira

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Editado por

EDITOR ASSOCIADO

Lilia de Souza Nogueira

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jun 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  19 Nov 2021
• Aceito
  12 Jan 2022