Ruptura bilateral e simultânea do mecanismo extensor do joelho em um pré-adolescente: relato de caso

Resumos

Unilateral tearing of a patellar tendon and a contralateral sleeve fracture in a pre-adolescent are rare lesions. We report a case in which a pre-adolescent sustained a fall while jumping during a soccer match. No predisposing risk factors were identified. The injuries were treated with surgical repairs and transosseous suturing. The aim of this study was to present a case of spontaneous concurrent tearing of the extensor mechanism of the knee in a pre-adolescent.

Patellar Ligament; Knee; Rupture, Spontaneous; Adolescence

RELATO DE CASO

Ruptura bilateral e simultânea do mecanismo extensor do joelho em um pré-adolescente: relato de caso

Rodrigo Pires e Albuquerque^I; Vincenzo Giordano^II; Maria Isabel Pires e Albuquerque^III; Antonio Carlos Pires Carvalho^IV; Ney Pecegueiro do Amaral^V; João Maurício Barretto^VI

^IMestre e Doutor em Medicina; Médico Ortopedista e Coordenador do Setor de Cirurgia do Joelho do SOT - HMMC/RJ - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIMestre em Medicina; Médico Ortopedista e Coordenador do Programa de Residência Médica do SOT - HMMC/RJ - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIIMédica Pediatra do Instituto Nacional do Câncer/RJ - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IVProfessor Associado do Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^VMestre em Medicina; Médico Chefe do SOT - HMMC/RJ - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^VIMestre e Doutor em Medicina; Chefe do Serviço de Ortopedia da Santa Casa do RJ - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A ruptura do tendão patelar de um lado e um sleeve fracture contralateral em um pré-adolescente são uma lesão rara. Nós relatamos um caso em um pré-adolescente que caiu enquanto saltava durante uma partida de futebol. Não foram diagnosticados fatores predisponentes. As lesões foram tratadas com os reparos cirúrgicos e suturas transósseas. O objetivo desta pesquisa foi apresentar um caso de ruptura concorrente e espontânea do mecanismo extensor do joelho em um pré-adolescente.

Descritores: Ligamento Patelar; Joelho; Ruptura Espontânea; Adolescente

INTRODUÇÃO

A ruptura do tendão patelar é uma lesão bem conhecida na literatura ortopédica; contudo, a bilateralidade é incomum e raramente relatada em um pré-adolescente. No esqueleto imaturo, a lesão mais frequente na região proximal é o sleeve fracture, enquanto na região distal observamos a avulsão da tuberosidade tibial⁽¹⁾. A ruptura do tendão patelar bilateral é relacionada com as doenças sistêmicas e crônicas.

Neste estudo relatamos um caso de ruptura bilateral e simultânea do mecanismo extensor do joelho em um pré-adolescente e a terapêutica adotada.

RELATO DE CASO

Um menino saudável de 11 anos de idade, após sofrer uma queda enquanto saltava durante partida de futebol, evoluiu imediatamente com dor, hemartrose e incapacidade de deambular (Figura 1). O paciente foi encaminhado à emergência do nosso hospital. O exame físico revelou edema bilateral nos joelhos, patela alta e um gap no polo inferior da patela. Havia também a incapacidade de estender ativamente a perna. Na ocasião do trauma o paciente pesava 58kg e media 1,60m de altura.

As radiografias dos joelhos evidenciaram a patela alta confirmando o diagnóstico de ruptura do tendão patelar do lado direito e sleeve fracture do lado esquerdo. Foi pesquisada a história clínica e realizados exames de sangue com todos os marcadores para doenças reumáticas e renais descartando qualquer relação com alguma doença sistêmica ou uso de esteroide.

As cirurgias ocorreram um dia após a internação com o uso do torniquete e incisões retas anteriores nos joelhos. A técnica cirúrgica empregada foi a sutura do tendão patelar usando furos transósseos sem necessidade de reforço em ambos os joelhos por ser lesão aguda e traumática. O reparo da sutura foi testado com uma flexão cuidadosa da articulação do joelho (Figuras 2 e 3).

No pós-operatório, ambos os joelhos foram imobilizados com um imobilizador longo de joelho por seis semanas, que era removido para exercícios de reabilitação ativa a fim de evitar atrofia do quadríceps. O programa consistia em exercícios isométricos para o quadríceps durante o período de imobilização e exercícios ativos para o quadríceps com progressivo aumento do arco de movimento. O arco de movimento completo e a função total dos joelhos foram obtidos em quatro meses.

Nosso paciente foi avaliado com uma semana, 15 dias, um mês, 45 dias, dois meses e mensalmente até o sexto mês, quando as consultas passaram a ser trimestrais. Nosso seguimento com esse paciente é de dois anos e o mesmo voltou às suas atividades habituais sendo acompanhado com um controle radiológico no qual avaliamos a altura da patela e a classificação pelo escore de avaliação funcional do joelho (Lysholm modificado)⁽²⁾. Obtivemos a média de 92 e 94 pontos, respectivamente, considerada uma média excelente segundo o mesmo sistema de avaliação.

DISCUSSÃO

Em nosso relato de caso o sexo acometido foi o masculino corroborando com a literatura da prevalência do sexo masculino sobre o feminino (14/1)⁽³⁾.

No esqueleto imaturo, os músculos, ligamentos e tendões são geralmente mais fortes do que as placas de crescimento. Por isso, é raro ver uma ruptura na substância do tendão em uma criança ou adolescente. É estimado que a força de 17,5 vezes o peso do corpo é necessária para causar a ruptura do tendão patelar em indivíduos saudáveis⁽⁴⁾. No paciente acima citado, foi observada em ambos os joelhos lesão no polo inferior da patela, com hemartrose do joelho, evidenciando o caráter traumático e agudo da lesão.

Uma revisão da literatura de publicações de língua inglesa sobre a ruptura bilateral e simultânea do mecanismo extensor do joelho no esqueleto imaturo evidenciou apenas dois artigos na pesquisa, demonstrando a raridade da lesão e a importância do relato de caso^(5,6). Nosso caso foi o primeiro a evidenciar uma ruptura do tendão patelar de um lado e o sleeve fracture contralateral.

Há pesquisa sobre alterações estruturais no tendão decorrentes de microtraumas ou degeneração dos mesmos, ocasionando as rupturas traumáticas⁽⁷⁾. Em contrapartida, outros pesquisadores defendem o traumatismo direto do joelho como causador da lesão patelar em um paciente sadio⁽⁸⁾. Na nossa pesquisa, por ser um indivíduo pré-adolescente e sem queixas pregressas ou doenças sistêmicas, defendemos o trauma direto como mecanismo da lesão corroborado por Cree et al⁽⁹⁾. Apesar disso, concordamos que alterações estruturais aumentam o risco de lesões do aparelho extensor do joelho.

Em nossa opinião, o diagnóstico da lesão do tendão patelar é basicamente clínico através da palpação do gap. Em relação aos exames complementares, a radiografia do joelho (série trauma) determina uma boa acurácia na confirmação diagnóstica, além de baixo custo. Não utilizamos a ultrassonografia por ser um exame examinador-dependente. A ressonância magnética é um exame de imagem de alto custo, não sendo realidade em todos os hospitais brasileiros. À medida que torna-se um exame mais popular, irá contribuir muito na análise da condição do tendão e das estruturas ao redor do joelho.

O diagnóstico da lesão e o reparo precoce são o segredo do sucesso (Figuras 4 e 5). Não utilizamos o reforço com semitendíneo, cerclagem com fio de aço e banco de enxerto por se tratar de lesão aguda do mecanismo extensor do joelho. Preferimos essas técnicas quando estamos tratando lesões crônicas do tendão patelar. Muratli et al⁽⁶⁾ realizaram o reparo da lesão associado a cerclagem com fio de aço e banco de enxerto. Nosso pensamento é que o fio de aço precisa ser retirado num segundo tempo cirúrgico gerando o estresse emocional nesse pré-adolescente; já em relação ao uso do banco de enxerto, existe o risco de transmissão de doenças. Kim et al⁽⁵⁾ utilizaram âncoras para o reparo do tendão patelar alegando melhor qualidade dessa técnica quando comparado com o método tradicional. Na literatura, quando analisamos estudo comparativo entre essas duas técnicas cirúrgicas, não observamos diferença na falência do reparo⁽¹⁰⁾.

A ruptura bilateral e simultânea do mecanismo extensor em um pré-adolescente é uma lesão extremamente rara. Nosso paciente segue um pós-operatório de dois anos de seguimento com um excelente resultado de acordo com o sistema de escore de Lysholm modificado.

Trabalho recebido para publicação: 28/07/2011

Aceito para publicação: 04/10/2011

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Professor Nova Monteiro - Hospital Municipal Miguel Couto (SOT - HMMC) - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

• ¹
  Dedmond BT, Patterson L, McBryde A Jr, Kirol BG. Repeat patellar tendon rupture in a child. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2005;34(10):501-4.
• ²
  Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985;(198):43-9.
• ³
  Kellersmann R, Blattert TR, Weckbach A. Bilateral patellar tendon rupture without predisposing systemic disease or steroid use: a case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125(2):127-33.
• ⁴
  Zernicke RF, Garhammer J, Jobe FW. Human patellar-tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(2):179-83.
• ⁵
  Kim JR, Park H, Roh SG, Shin SJ. Concurrent bilateral patellar tendon rupture in a preadolescent athlete: a case report and review of the literature. J Pediatr Orthop B. 2010;19(6):511-4.
• ⁶
  Muratli HH, Celebi L, Hapa O, Biçimoğlu A. Bilateral patellar tendon rupture in a child: a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13(8):677-82.
• ⁷
  Kannus P, Józsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(10):1507-25.
• ⁸
  Quintero Quesada J, Mora Villadeamigo J, Abad Rico JI. Spontaneous bilateral patellar tendon rupture in an otherwise healthy patient. A case report. Acta Orthop Belg. 2003;69(1):89-92.
• ⁹
  Cree C, Pillai A, Jones B, Blyth M. Bilateral patellar tendon ruptures: a missed diagnosis: case report and literature review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(11):1350-4.
• ¹⁰
  Bushnell BD, Byram IR, Weinhold PS, Creighton RA. The use of suture anchors in repair of the ruptured patellar tendon: a biomechanical study. Am J Sports Med. 2006;34(9):1492-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Out 2012

Histórico

• Recebido
  28 Jul 2011
• Aceito
  04 Out 2011