Necrose do reservatório gástrico após bypass gastrojejunal. a importância da avaliação clínica no progresso tomada de decisão: relato do caso

DESCRITORES:
Bypass gástrico em Y-de-Roux; Necrose bolsa gástrica; Anastomose esofagojejunal

INTRODUÇÃO

A obesidade é grave epidemia da nossa geração⁸. No México, as estatísticas são impressionantes e alarmantes. De acordo com a Organização de Cooperação para o Desenvolvimento Econômico (OCDE), o país está no primeiro quintil da distribuição de obesidade na América¹. Um número cada vez maior de pacientes está se submetendo ao tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida. O bypass gástrico de Y-de-Roux laparoscópico (LRYGB) é procedimento tecnicamente desafiante com difícil curva de aprendizagem. A operação fornece a melhor e duradoura forma de perder excesso de peso, mas é procedimento desafiador com o potencial de complicações fatais¹¹.

A técnica cirúrgica e experiência em procedimentos bariátricos continuam avançando. No entanto, outras complicações continuam a ser desafio para o diagnóstico e o tratamento. Um dos casos mais sérios é o vazamento precoce pós-operatório com a resultante peritonite. Muitos relatos de caso e séries têm sido descritos na literatura com reparos bem-sucedidos, vazamentos pós-operatórios descomplicados, e seu manejo está bem descrito¹⁰.

No entanto, o diagnóstico e o manuseio de necrose da bolsa gástrica raramente são reportados e as opções de tratamento não estão claramente delineadas na literatura. Neste trabalho é apresentado diagnóstico precoce e estratégia de tratamento para o restabelecimento da continuidade do trato gastrointestinal após LRYGB complicada por necrose da bolsa gástrica. O manuseio foi ressecção do reservatório e a realização de uma anastomose esofagojejunal primária. A chave para resolução desta complicação é a sua detecção baseada primariamente na suspeita clínica e tratamento precoce.

RELATO DO CASO

Mulher de 38 anos com histórico de remoção de banda gástrica ajustável por infecção do reservatório da banda cinco anos antes. Depois de se submeter à LRYGBP apresentou 48 h depois taquicardia, taquipneia e queda de hemoglobina. A equipe decidiu fazer operação exploratória e encontrou hemoperitônio com um pequeno vazamento na face anterior do reservatório gástrico (Figura 1). O conteúdo hemático foi drenado, o local do sangramento foi suturado e vedação de fibrina foi colocada, deixando dreno no local. A paciente melhorou clinicamente nas seguintes 48 h, mas após apresentou líquido escuro e fétido através do dreno acompanhado por halitose com o mesmo odor do liquido de drenagem, taquicardia e taquipneia. A equipe decidiu re-explorá-la, encontrando o mesmo liquido, sem vazamento, e um reservatório gástrico na cor violeta (Figura 2). Foi decidido fazer ressecção do reservatório e anastomose esofagojejunal, lavagem e jejunostomia (Figuras 3 e 4). Foi colocado um remendo de Wittmann até a programação de uma nova exploração. A paciente evoluiu satisfatoriamente. A nova exploração não revelou nenhum vazamento. Nova exploração realizada no 5º dia não revelou nada relevante e procedeu-se então ao fechamento definitivo. Ela foi liberada do hospital duas semanas depois. O laudo patológico foi: Necrose do reservatório gástrico secundária à maciça trombose venosa.

FIGURA 1
Anastomose gastrojejunal - primeira operação: RYGB com uma pequena área isquêmica na bolsa gástrica que está coberta por omento

FIGURA 2
Anastomose gastrojejunal - segunda operação: a área isquêmica está maior do que na última operação

FIGURA 3
Terceira operação: bolsa necrosada

FIGURA 4
Secção do jejuno proximal

DISCUSSÃO

A LRYGB é procedimento bariátrico combinado restritivo-malabsortivo, que permite perda de peso persistente⁷. É complexa e requer grande habilidade laparoscópica do cirurgião. Um dos objetivos mais importantes no pós-operatório precoce do bypass gástrico é o pronto diagnóstico e tratamento das complicações. Os pacientes apresentam no período pós-operatório precoce sintomas que variam do sutil (ansiedade e leve taquicardia) ao mais evidente (sepse)³.

Apesar de não ser comum, a necrose franca da bolsa gástrica após LRYGB é complicação com risco de morte. A ação imediata nesta complicação inclui resseção da bolsa gástrica necrosada, desvio e drenagem, e restauração da continuidade do trato digestivo. Brian K. Rundall et al.³ publicaram um caso de necrose da bolsa gástrica após LRYGB, cuja gestão consistiu na realização de um desvio da extremidade cervical e esofagostomia para excluir completamente o esôfago, secundário à sepse abdominal. Isto efetivamente excluiu o uso do esôfago na reconstrução da continuidade do gastrointestinal em posterior operação. A escolha do uso do estômago como condutor para substituir o esôfago foi feita com bom resultado^3,9.

Marina Andres et al.⁶ descreveram vários fatores que podem ter causado a necrose: obstrução na enterostomia devido à edema, aderências, ou até mesmo hérnias internas causando distensão e necrose gástrica, da alça biliopancreática ou necrose da parece jejunal^2,6.

Jean-Marc Chevallier et al.⁵ descreveram as suas experiências com complicações em 1.000 pacientes após a realização de banda gástrica ajustável por laparoscopia para obesidade mórbida, apresentando um caso de necrose gástrica como complicação posterior; este caso foi resolvido com gastrectomia total⁵.

O tecido gástrico se torna fibrótico posteriormente à colocação e remoção de banda gástrica e operações realizadas subsequentemente no mesmo tecido gástrico aumentam o risco de complicações como sangramento, vazamento e isquemia. Como reportado neste caso, histórico de banda gástrica teve importância clínica.

A necrose da bolsa gástrica é complicação rara da LRYGB, e a resultante correção da descontinuidade esofágica pode ser desafiante. Decidiu-se por resseção do reservatório realizando uma anastomose esofagojejunal primária, lavagem e jejunostomia. A evolução foi satisfatória, e a paciente foi liberada do hospital duas semanas mais tarde. O estudo patológico do tecido removido da bolsa gástrica mostrou como causa secundária massiva trombose venosa. Existe pouca informação na literatura sobre o manuseio de necrose em bolsa gástrica após LRYGB; o uso do jejuno para restaurar a continuidade do trato digestivo aparenta ser opção segura e boa.

A avaliação clínica constante do paciente é que levará a equipe à uma exploração precoce. Este caso é um claro e demonstrativo exemplo, permitindo a resseção e anastomose primária sem qualquer complicação grave. Esta deve ser sempre a abordagem nesses pacientes. O cirurgião não deve depender do diagnóstico do laboratório ou da radiografia para decidir se deve ou não reexplorar seu paciente operado.

REFERENCES

• ¹
  Alberto Palloni, Hiram Beltrán-Sánchez, Beatriz Novak, Guido Pinto, Rebeca Wong. Adult obesity, disease and longevity in México. Salud Publica Mex 2015;57 supl 1:S22-S30
• ²
  Andreia Albuquerque (2012) Gastric necrosis caused by gastric banding.
• ³
  Brian K. Rundall D.O., Chadrick E Denlinger . (2005) Laparoscopic Gastric Bypass Complicated by Gastric Pouch Necrosis: Considerations in Gastroesophageal Reconstruction J Gastrointestinal Surgery 9: 938-940
• ⁴
  Byrne TK (2001) Complications of surgery for obesity. Surg Clin North Am 81: 1181-1193
• ⁵
  Jean-Marc Chevallier, MD; PhD; Franck Zinzindohoué (2004) Complications after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding for Morbid Obesity: Experience with 1,000 Patients over 7 Years Obesity Surgery, 14, 407-41.
• ⁶
  Marina Andres, Marta Perez, Jose Roldan,(2007) Roux-en-Y gastric bypass: major complications Abdom Imaging 32:613-618
• ⁷
  Merkle EM, et al. (2005) Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity: normal appearance and spectrum of complications at imaging. Radiology 234:674-683
• ⁸
  Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010. JAMA 2012;307:483-90
• ⁹
  P. Sahle Griffith (2012) Managing complications associated with laparoscopic Roux-in-Y gastric bypass for morbid Obesity, Can J Surg Vol. 55
• ¹⁰
  Papasavas PK, Caushaj PF, McCormick JT, et al. Laparoscopic management of complications following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Surg Endosc2003; 17:610-614.
• ¹¹
  Westling A, Gustavsson S (2001) Laparoscopic vs open Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, randomized trial. Obes Surg 11: 284-292

• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  26 Abr 2015
• Aceito
  24 Maio 2016