COMPLICAÇÃO POSSÍVEL APÓS TRANSPLANTE HEPÁTICO EM PACIENTE COM BYPASS GÁSTRICO PRÉVIO: NÃO ESQUECER O ESTÔMAGO EXCLUSO! RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA.

DESCRITORES:
Transplante de órgãos; Obesidade; Cirurgia bariátrica; Úlcera péptica perfurada; Coto gástrico

INTRODUÇÃO

A obesidade é uma epidemia global⁸, para a qual o tratamento cirúrgico provou ser o mais eficaz para a obesidade mórbida⁸. A prevalência estimada de doença hepática gordurosa não alcoólica em obesos é três vezes maior que na população em geral⁸. Pode ocorrer evolução para esteato-hepatite não alcoólica em até 42% dos casos, que vem se tornando uma indicação cada vez mais frequente para o transplante de fígado (TF)⁸. Como consequência, é provável que o número de pacientes na lista de espera por LT e que foram submetidos à cirurgia bariátrica se eleve, com aumento potencial na taxa de complicações. A perfuração da úlcera péptica (UP) é uma delas. Após o bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR), a anatomia e a fisiologia modificadas são um fator de risco para ulceração péptica de estômago excluso. Além disso, o TF possui fatores de risco específicos para UP. O diagnóstico no estômago excluso pode ser desafiador devido à ausência de acesso endoscópico.

O objetivo deste estudo é relatar o caso de um receptor de TF que apresentou PU perfurada no estômago excluso após BGYR. Para o melhor do nosso conhecimento, este é o primeiro caso relatado na literatura médica em um paciente transplantado de fígado.

RELATO DE CASO

Mulher de 45 anos com operação prévia de BGYR segundo técnica de Fobi-Capella foi diagnosticada com cirrose biliar primária e listada para TF. A cirurgia bariátrica foi realizada sete anos antes, seguida de uma reintervenção de emergência por obstrução da anastomose jejunojejunal. A paciente apresentava anticorpos IgG positivos para citomegalovírus e detecção negativa de DNA viral por PCR (reação em cadeia da polimerase) quantitativo. A paciente não apresentava outras comorbidades relevantes.

Enquanto se encontrava na lista de espera, ela foi internada no departamento de emergência com melena e hematochezia. O exame físico revelou hipotensão, palidez, icterícia e abdome indolor e sem ascite. O escore de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) alcançou 33. A paciente não apresentava histórico de tabagismo, etilismo ou fazia uso de anti-inflamatórios não esteróides, ácido acetilsalicílico ou inibidores da bomba de prótons (IBP). O status de Helicobacter pylori (HP) era desconhecido. A paciente foi tratada clinicamente com cristaloides intravenosos, transfusão de hemoderivados, IBP em dose plena e ciprofloxacino. A endoscopia digestiva alta foi negativa para sangramento agudo e o ultrassom Doppler abdominal mostrou sinais de hipertensão portal com veia porta patente. Ela apresentou evolução clínica satisfatória e, seis dias após a admissão, ela foi submetida a TF doador falecido sem complicações perioperatórias.

O regime de imunossupressão pós-operatório consistiu em prednisona, tacrolimus e micofenolato de sódio. A antibioticoterapia profilática consistiu em amicacina e ampicilina até o 2º dia pós-operatório (PO), ivermectina no 2º e 3º PO e sulfametoxazol a partir do 8º PO. Ácido acetilsalicílico e heparina profilática de baixo peso molecular (HBPM) foram suspensos do 3º PO para o 6º PO por causa da queda do nível de hemoglobina sem sinais de sangramento; no entanto, a HBPM foi subsequentemente reintroduzida em dose terapêutica devido à trombose de um ramo da veia porta direita. No 7º PO, a biópsia hepática foi realizada devido à elevação das enzimas hepáticas. Rejeição celular aguda moderada foi diagnosticada e tratada com pulsoterapia com metilprednisolona. IBPs foram administrados durante toda a hospitalização.

No 14º PO, a paciente apresentou dor abdominal aguda. Tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso mostrou pequenos focos de pneumopertônio e líquido livre em pequena quantidade próximo ao estômago (Figura 1).

Realizou-se laparotomia de emergência e uma úlcera perfurada do corpo do estômago excluído foi encontrada e reparada por fechamento simples. No 16º PO, o PCR quantitativo para DNA do citomegalovírus, realizado de rotina, foi positivo (41UI/ml 1,62 log (UI/ml)), mas não foi necessária terapia antiviral nem redução no regime imunossupressor. A HBPM profilática foi reintroduzida no 16º PO. A cultura do líquido abdominal coletado no intraoperatório mostrou-se positiva para Enterococus faecium e Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL). Antibioticoterapia consistiu em vancomicina, meropenem e fluconazol. A paciente recebeu alta no 26º PO com imunossupressores, sulfametoxazol, IBP e HBPM profilática, sendo este último interrompido dez dias depois.

FIGURA 1
Tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso na fase arterial, mostrando ar livre anterior ao estômago, edema periportal do fígado transplantado e esplenomegalia.

Durante o seguimento ambulatorial, o PCR quantitativo para o DNA do citomegalovírus se tornou negativo seis semanas após a alta e continuou-se IBP em dose dobrada. Sete meses após a alta, a paciente foi submetida à enteroscopia com balão duplo com o objetivo de se atingir o estômago excluso, o segundo deste tipo de exame relatado após perfuração de UP no remanescente gástrico¹³. Devido às enteroanatomoses confeccionadas após o BGYR e a reoperação, não foi possível atingir o estômago excluso. O exame patológico das biópsias da bolsa gástrica e da alça alimentar foi negativo para alterações inflamatórias, citomegalovírus ou HP. Três anos após o transplante, a paciente permanece bem sob avaliação rotineira ambulatorial.

DISCUSSÃO

Relatos de perfuração de UP no estômago excluso após BGYR são raros. Revisão da literatura na base de dados Pubmed, limitada a artigos em inglês, encontrou apenas 29 casos relatados (Tabela 1). A incidência de UP perfurada após BGYR por via aberta na série de Macgregor et al. é de 0,25%¹⁰. Com base nesta revisão, a proporção de homens para mulheres é de 1:1,9. A idade no momento da perfuração da UP variou de 24 a 63 anos (média 42,6). O intervalo entre o BGYR e a apresentação da UP perfurada variou de cinco dias a 13 anos. Vinte e um pacientes apresentavam perfuração de úlcera duodenal (72,4%), sete apresentavam perfuração de úlcera gástrica (24,1%) e um apresentava ambos (3,4%, Tabela 1)¹⁰. Relatos de UP após TF não foram encontrados na literatura.

TABELA 1
Resumo dos casos de perfuração de estômago excluso

Autor - ano de publicação	Número de casos	gênero	idade	Tempo entre BGYR e UP perfurada	Sítio de perfuração	Pneumoperitôneo (exame de imagem)	Tratamento de emergência (técnica)	Tratamento cirúrgico de urgência	Tratamento definitivo
Moore et al., 197912	2	masc	28	12 d	duodeno	NI	cirúrgico (laparotomia)	omentopexia	-
		masc	53	5 d	duodeno	NI	cirúrgico	NI	-
Andersen et al., 19821	1	fem	34	3 a	estômago	não (Rx)	clínico	-	sutura + BGYR desfeito
Charuzi et al., 19864	2	NI	NI	3 sem	duodeno	não (opacificação através da gastrostomia)	cirúrgico	omentopexia	-
		NI	NI	6 m	duodeno	sim (opacificação através da gastrostomia)	cirúrgico	omentopexia	-
Bjorkman et al., 19893	1	masc	24	6 a	duodeno	não (US)	cirúrgico	sutura + gastrectomia	-
Macgregor et al., 199910	11	fem	63	23 m	duodeno	não	cirúrgico	sutura	gastrectomia
		fem	37	21 m	estômago	não	cirúrgico	sutura + gastrostomia	gastrectomia
		fem	40	8 a	duodeno	não	cirúrgico	sutura	clínico
		fem	31	7 m	duodeno	não	cirúrgico	sutura + gastrostomia + colecistectomia	gastrectomia
		fem	53	5 a	duodeno	não	cirúrgico	sutura + vagotomia + piloroplastia	-
		fem	43	8 a	duodeno	não	cirúrgico	sutura	gastrectomia
		fem	29	11 a, 4 m	duodeno	não	cirúrgico	sutura	gastrectomia
		masc	48	4 a	duodeno	não	cirúrgico	sutura	gastrectomia
		fem	57	18 m	duodeno e estômago	não	cirúrgico	sutura	gastrectomia
		masc	40	20 d	duodeno	não	cirúrgico	sutura	gastrectomia
		fem	56	12 a	duodeno	não	cirúrgico	sutura sem sucesso e drenagem após + gastrostomia	gastrectomia
Papasavas et al., 200314	1	fem	35	1 a	estômago	sim (Rx)	cirúrgico (laparotomia)	gastrectomia parcial	clínico
Arshava et al., 20062	1	masc	36	3 a	estômago	não (Rx, TC)	cirúrgico (laparotomia)	gastrectomia + colecistectomia	-
Mittermair e Renz, 200711	1	fem	54	15 m	duodeno	sim (TC)	cirúrgico (laparoscopia)	sutura + omentopexia	-
Snyder, 200717	4	NI	NI	NI	3 duodeno, 1 estômago	NI	cirúrgico	1 sutura, 3 gastrectomias	-
Sasse et al., 200816	1	fem	55	1 a	estômago	sim (Rx)	cirúrgico	sutura + omentopexia	-
Gypen et al., 20085	1	fem	35	10 sem	duodeno	não (Rx, US)	cirúrgico (laparoscopia)	sutura + omentopexia + colecistectomia	clínico
Iskandar et al., 20156	2	masc	59	10 a	duodeno	sim (TC)	cirúrgico (laparoscopia)	sutura + omentopexia	-
		masc	37	13 a	duodeno	não (TC)	cirúrgico (laparotomia)	drenagem + jejunostomia	clínico
Ovaere et al., 201613	1	fem	33	14 m	estômago	não (US, TC)	cirúrgico (laparoscopia)	sutura + omentopexia	clínico

• a=anos; BGYR=bypass gástrico em Y-de-Roux; BGYR desfeito=anastomose gastro-gástrica entre bolsa gástrica e estomago excluso, remoção do Y-de-roux e reconstrução com anastomose jejunojejunal; d=dias; fem=feminino; gastrectomia=gastrectomia total do estômago excluso; masc=masculino; m=meses; NI=não informado; Rx=radiografia de abdômen (exceto na série de Papasavas et al.14, que utilizou radiografia de tórax); sem=semanas; TC=tomografia abdominal; UP=úlcera péptica; US=ultrassom abdominal.

As modificações anatômicas e fisiológicas após o BGYR podem contribuir para a patogênese da UP no estômago excluso. Maior produção de ácido pode ser promovida por estímulos hormonais e vagais (que não podem ser tamponados pelos alimentos ingeridos ou por secreção fisiológica pancreática de bicarbonato) e por pequenas bolsas gástricas (que aumentam a massa de células parietais no remanescente distal)^3,10. A mucosa gástrica do estômago excluso também é exposta a lesão crônica e possivelmente carcinogênica pelo refluxo biliar duodenogástrico, como demonstrado pela enteroscopia com balão duplo¹⁵. Essa técnica detectou HP em 20% dos estômagos excluídos e a gravidade da gastrite foi associada ao status positivo da HP¹⁵. Como todos os pacientes com detecção de HP positiva no estômago excluso também apresentaram detecção positiva na bolsa gástrica, a pesquisa de HP no estômago excluso pode assim ser desnecessária¹⁵. A doença de UP no estômago excluso compartilha os mesmos fatores de risco de UP geral ou úlceras marginais, mas o transplante de órgãos sólidos também apresenta fatores de risco próprios, principalmente em relação à terapia de imunossupressão. Após o transplante renal, corticosteroides em altas doses para rejeição estão associados à maior incidência de ulcera gástrica⁹. Além disso, o micofenolato de mofetil também retarda o ciclo de regeneração das células gástricas⁹. Entre as infecções, o citomegalovírus é o patógeno mais comum que complica o transplante de órgãos sólidos⁷.

O diagnóstico de UP perfurada no estômago excluso é frequentemente tardio. O pneumoperitônio em exame de imagem é raro, provavelmente porque o ar no estômago excluso é absorvido progressivamente. A tomografia computadorizada é o exame diagnóstico mais preciso. A enteroscopia com balão duplo pode ser útil no sangramento gastrointestinal de origem desconhecida após o BGYR, pois o sangramento pode preceder a perfuração, como em no nosso caso e em dois outros relatados^3,14. No caso de complicações gastrointestinais após TF, doença invasiva por citomegalovírus deve ser descartada através da combinação de testes para doença ativa, como PCR quantitativa sérica e biópsias seriadas do trato gastrointestinal com imunoistoquímica para maximizar a sensibilidade diagnóstica⁷. O diagnóstico diferencial inclui perfuração secundária a hérnia interna ou malignidade gástrica.

Vários tratamentos cirúrgicos ou endoscópicos estão disponíveis para UP perfurada. O controle da sepse é a prioridade no cuidado pós-operatório¹⁸. A administração precoce de antibióticos intravenosos de amplo espectro é importante, embora o efeito da terapia antifúngica não seja claro¹⁸. Além disso, a erradicação da HP reduz a incidência de recorrência da UP¹⁸. No cenário de uma UP perfurada no estômago excluso, o tratamento de emergência mais comumente relatado é cirúrgico e consiste em rafia simples (Tabela 1). Dados sobre IBP no pós-operatório, antibióticos, erradicação do HP e anticoagulação profilática no contexto do estômago excluso são precários. Alguns autores propõem a gastrectomia do remanescente gástrico como tratamento definitivo em caso de perfuração, outros sugerem ressecção primária concomitante ao BGYR^5,10,17. Argumentos a favor da gastrectomia do estômago excluso incluem a eliminação da necessidade de acompanhamento do remanescente gástrico -que é quase inacessível aos exames endoscópicos - a ausência de fístulas gastrogástricas e a possível redução de úlceras gastroduodenais por ressecção da parte do estômago responsável pela liberação de gastrina⁶. No entanto, as desvantagens incluem o sangramento dos vasos omentais, necrose gordurosa omental com formação de abscesso, fístula de coto duodenal, prolongamento do tempo cirúrgico, crescimento bacteriano na alça biliopancreática e deficiência de vitamina B12^5,6. Portanto, o tratamento prolongado com IBP pode ser uma alternativa para pacientes de alto risco⁶. Não se encontram relatos de gastrectomia do estômago excluso durante o TF. Finalmente, a prevenção e o tratamento da infecção por citomegalovírus devem ser rigorosos em pacientes transplantados com BGYR para evitar, entre outras complicações, perfuração gastrointestinal.

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• Fonte de financiamento:

  não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Ago 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  04 Dez 2019
• Aceito
  18 Fev 2020