CRESCIMENTO INTRAUTERINO E STATUS DE VITAMINA E DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO E PRÉ-TERMO

RESUMO

Objetivo:

Determinar a concentração de alfatocoferol em soro de cordão umbilical de recém-nascidos a termo e pré-termo, a fim de avaliar o estado nutricional de ambos os grupos com relação a essa vitamina e sua possível correlação sobre o crescimento intrauterino.

Métodos:

Estudo observacional de caráter transversal realizado com 140 recém-nascidos, 64 pré-termo e 76 a termo, sem malformações, oriundos de mães saudáveis, não fumantes e com parto de concepto único. O crescimento intrauterino foi avaliado pelo índice peso por idade gestacional ao nascer, utilizando a Intergrowth-21^st. Os níveis de alfatocoferol do soro do cordão umbilical foram analisados por cromatografia líquida de alta eficiência.

Resultados:

A concentração média de alfatocoferol no soro do cordão umbilical para recém-nascidos pré-termo e a termo foi de, respectivamente, 263,3±129,5 e 247,0±147,6 µg/dL (p=0,494). Baixos níveis de vitamina E foram encontrados em 95,3% dos prematuros e em 92,1% dos neonatos a termo. Nogrupo pré-termo, 23% eram pequenos para a idade gestacional, enquanto no grupo a termo esse percentual foi de apenas 7% (p=0,017). Não houve correlação entre os níveis de alfatocoferol e o escore Z de peso para idade gestacional (p=0,951).

Conclusões:

Não foi encontrada associação entre os níveis de alfatocoferol e a adequação do peso à idade gestacional ao nascer. A restrição do crescimento intrauterino foi mais frequente nos nascidos pré-termo, e a maioria dos recém-nascidos apresentou níveis baixos de vitamina E no momento do parto.

Palavras-chave:
Alfa-Tocoferol; Recém-nascido prematuro; Estado nutricional; Cordão umbilical

ABSTRACT

Objective:

To determine the concentration of alpha-tocopherol in umbilical cord serum of full-term and preterm newborns, in order to assess the nutritional status of both groups in relation to the vitamin and its possible correlation with intrauterine growth.

Methods:

A cross-sectional observational study conducted with 140 newborns, of which 64 were preterm and 76 were full-term. They did not have any malformations, they came from healthy mothers, who were nonsmokers, and delivered a single baby. Intrauterine growth was evaluated by weight-to-gestational age at birth, using Intergrowth-21^st. Thealpha-tocopherol levels of umbilical cord serum were analyzed by High Performance Liquid Chromatography.

Results:

The mean concentration of alpha-tocopherol in umbilical cord serum for preterm and full-term infants was 263.3±129.5 and 247.0±147.6 µg/dL (p=0.494). In the preterm group, 23% were small for gestational age, whereas in the full-term group, this percentage was only 7% (p=0.017). Low levels of vitamin E were found in 95.3% of preterm infants and 92.1% of full-term infants. There was no correlation between alpha-tocopherol levels and weight to gestational age Z score (p=0.951).

Conclusions:

No association was found between alpha-tocopherol levels and weight to gestational age at birth. Intrauterine growth restriction was more frequent in preterm infants and most infants had low levels of vitamin E at the time of delivery.

Keywords:
Alpha-Tocopherol;Premature infants; Nutritional status;Umbilical cord

INTRODUÇÃO

Os recém-nascidos são considerados grupo de risco para a deficiência da vitamina E, uma vez que a transferência transplacentária do alfatocoferol é limitada, podendo resultar em baixos níveis séricos e teciduais da vitamina ao nascer, principalmente em recém-nascidos prematuros.^1,2,3,4

Baixos níveis séricos do alfatocoferol estão associados ao desenvolvimento de edema, trombocitose e anemia hemolítica, resultando em degeneração espinocerebelar.⁵ Podem, ainda, resultar em cardiomiopatia, como consequência de uma provável degeneração muscular.⁶ Outra possível consequência dessa deficiência vitamínica é a restrição no crescimento intrauterino dos fetos. Essa hipótese estaria fundamentada no fato de que a vitamina E possui capacidade de aumentar a liberação das prostaglandinas I₂ e E₂,⁷ compostos vasodilatadores, o que possivelmente auxiliaria e melhoraria o fornecimento sanguíneo para o feto. Nessa perspectiva, baixos níveis de alfatocoferol poderiam, consequentemente, comprometer o fornecimento de nutrientes para o feto, interferindo no seu crescimento.⁸

A restrição do crescimento intrauterino (RCIU) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade neonatais, com possível repercussão na fase adulta, sobretudo quanto a doenças cardiovasculares.⁹ A RCIU é mais prevalente em países em desenvolvimento, ocorrendo em de 7 a 15% das gestações. NoBrasil, a estimativa é que esse percentual esteja entre 10 e 15%.¹⁰ Alémdisso, relata-se que prematuros possuem cinco vezes mais chances de apresentar RCIU do que os nascidos a termo.⁹ Em 2015, a The Global Health Network lançou o Intergrowth-21^st, que atualmente é a ferramenta mais indicada para avaliação do crescimento intrauterino, por trazer em sua formação curvas de crescimento atualizadas para recém-nascidos pré-termo e a termo.^11,12

Entretanto, apesar do possível papel do alfatocoferol de auxiliar o desenvolvimento intrauterino dos fetos, ainda são escassos os trabalhos que avaliaram essa relação, considerando peso e idade gestacional ao nascer. Há relatos que recém-nascidos a termo com peso adequado para a idade gestacional (AIG) apresentam níveis de alfatocoferol maiores que os neonatos pequenos ou grandes para a idade gestacional.^10,13 Em relação ao pré-termo, essa diferença não foi identificada.¹³ Quando considerado apenas o peso ao nascer, observa-se que, quanto maior o peso, maiores são os níveis de alfatocoferol no cordão umbilical.^4,14,15

Assim, considerando que os recém-nascidos prematuros representam um grupo de risco para o nascimento com baixos níveis séricos de alfatocoferol e para a RCIU, este estudo teve como objetivo determinar a concentração de alfatocoferol no soro do cordão umbilical de recém-nascidos a termo e a pré-termo, a fim de avaliar o estado nutricional de ambos os grupos com relação a essa vitamina e a possível correlação dela com o desenvolvimento intrauterino.

MÉTODO

O estudo abrangeu 140 recém-nascidos, sendo 64 pré-termo (<37 semanas) e 76 a termo (≥37 semanas), atendidos em duas maternidades públicas do Rio Grande do Norte: Hospital Universitário Ana Bezerra, situado no município de Santa Cruz, e Maternidade Escola Januário Cicco, localizada em Natal, de 2013 a 2015. Os critérios de inclusão foram mães saudáveis (sem diagnóstico clínico de doenças), não fumantes, com parto de concepto único e sem malformações.

O estudo foi do tipo observacional de caráter transversal por conveniência. O peso ao nascer, o comprimento ao nascer e a idade gestacional ao nascer foram consultados nos prontuários dos pacientes. Para complementar a pesquisa e caracterizar a população, coletaram-se, por meio de formulários, dados acerca da idade materna, da renda familiar, do tipo de parto e da paridade.

Foram colhidos 5 mL de sangue do cordão umbilical no momento do parto pela equipe de enfermagem das maternidades, em tubos secos de plástico de polietileno envoltos em papel laminado, para proteção contra luminosidade, e transportado sob refrigeração até o laboratório. No laboratório, o sangue foi centrifugado por 10 minutos (500 xg) para separação do soro, que foi acondicionado sob congelamento até o momento de determinação dos níveis de alfatocoferol.

Para a extração do alfatocoferol sérico, foi utilizado o método proposto por Ortega etal. adaptado.¹⁶ Na alíquota de soro, foi adicionado álcool etílico 95% na proporção de 1:1, agitando-o por 1 minuto para precipitação das proteínas. Posteriormente, foram adicionados 2 mL de hexano para extração da fração lipídica, agitando-a por mais 1 minuto e centrifugando-a por 10 minutos (500xg). O sobrenadante (~2 mL) foi transferido para um novo tubo, e a operação, repetida por mais duas vezes até resultar em ~6 mL de extrato. O extrato total foi evaporado em banho-maria a 37°C e rediluído em etanol absoluto, para aplicação de 20 µL em cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE).

A fase móvel utilizada na CLAE foi o metanol a 100% com fluxo de 1 mL/min. O alfatocoferol foi monitorado no comprimento de onda de 292 nm. A análise ocorreu em cromatógrafo LC-20 AT Shimadzu, acoplado a detector SPD-20A Shimadzu UV-VIS e coluna C18 LiChrospher^® 100 RP-18 (5 µm) (Merck, Darmstadt, Alemanha). Para o processamento de dados, foi utilizado o software LCsolution^® (Shimadzu Corporation, Quioto, Japão).

A identificação e a quantificação do alfatocoferol nas amostras ocorreram por comparação do tempo de retenção e da área do pico obtido mediante a aplicação prévia do padrão de alfatocoferol. A concentração do padrão foi confirmada pelo coeficiente de extinção específico para alfatocoferol (ε1%, 1 cm=75,8 a 292 nm) em etanol absoluto.¹⁷ Os dados foram expressos em frequências pontuais e relativas e o alfatocoferol em µg/dL com média e desvio padrão. Níveis de alfatocoferol abaixo de 500 µg/dL foram considerados baixos.¹⁸

A avaliação do crescimento intrauterino foi realizada pelos índices antropométricos peso ao nascer e comprimento ao nascer por idade gestacional, utilizando as novas curvas de crescimento do Intergrowth-21^st .¹⁹ Os dados de peso, comprimento e idade gestacional ao nascer foram inseridos no software do Intergrowth-21^st (http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/en/ManualEntry) para o cálculo do percentil e escore Z. Osrecém-nascidos foram classificados como pequenos para idade gestacional (PIG) quando percentil foi <10, AIG quando percentil foi de 10 a 90, e grandes para a idade gestacional (GIG) quando percentil >90.^11,12

Verificou-se a normalidade das variáveis contínuas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A correlação de Pearson foiutilizada para constatar a correlação entre os níveis de alfatocoferol e os escore Z de peso para a idade gestacional, uma vez que os dados apresentaram distribuição normal. O teste do qui-quadrado foi utilizado para averiguar as diferenças nas variáveis categóricas entre os grupos pré-termo e termo, e o teste t de Student, para avaliar as diferenças médias do alfatocoferol e da idade materna entre os grupos. Os dados foram analisados no softwareStatistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão7.0 (IBM, São Paulo, Brasil). Todas as diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CAAE 07416912.8.0000.5537), e todas as puérperas assinaram voluntariamente o termo de consentimento livre e esclarecido antes de iniciar as coletas.

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 140 recém-nascidos, sendo 64­pré-termo e 76 a termo. O peso e o comprimento ao nascer foram diferentes entre os grupos, e houve restrição de crescimento intrauterino em 23% (n=15) dos nascidos pré-termo e em 7% (n=5) dos termos (p=0,017) (Tabela 1).

Tabela 1
Características de neonatos nascidos pré-termo e termo incluídos no estudo.

	Pré-termo, n (%)	Termo, n (%)	p-valor
Idade gestacional (semanas)	33,9±2,5	39,5±1,4	<0,001a
Peso ao nascer (g)	2088±624	3281±412	<0,001a
Comprimento ao nascer (cm)	43,8±4,5	48,9±1,8	<0,001a
Sexo masculino, n (%)	37 (58)	34 (45)	0,123b
Peso/IG (escore Z)	-0,38±1,15	0,06±0,94	0,013a
Comprimento/IG (escore Z)	-0,53±1,70	-0,20±1,19	0,199a
Crescimento intrauterino
PIG, n (%)	15 (23)	5 (7)	0,017b
AIG, n (%)	45 (70)	64 (84)
GIG, n (%)	4 (6)	7 (9)

• ^aTeste t de Student; ^bteste do qui-quadrado; IG: idade gestacional; PIG: pequeno para a idade gestacional; AIG: adequado para a idade gestacional; GIG: grande para a idade gestacional.

Não houve diferença significante nos níveis do alfatocoferol no cordão umbilical entre os grupos pré-termo e a termo (p=0,493) (Figura 1). A maioria dos nascidos pré-termo (95,3%; n=61) e termo (92,1%; n=70) apresentou baixo status de vitamina E (<500 µg/dL).

Figura 1
Concentração de alfatocoferol no cordão umbilical de recém-nascidos pré-termo e a termo incluídas no estudo (p=0,493, teste t de Student).

Não houve correlação entre os níveis de alfatocoferol e o escore Z do peso por idade gestacional ao nascer (r=0,005; p=0,951). Considerando os grupos PIG, AIG e GIG, os níveis médios de alfatocoferol encontrados foram, respectivamente, 243,4, 258,0 e 239,1 µg/dL.

A caracterização da população demonstrou que quase metade dos recém-nascidos prematuros (44%) (n=28) possuía baixa renda (<0,5 salário mínimo per capita), enquanto no grupo a termo esse resultado foi encontrado em apenas 8% (n=6; p<0,001) (Tabela 2). No grupo termo, houve mais casos de puérperas multíparas (55%; n=42; p=0,031) e com parto normal (87%; n=66; p<0,001) do que no grupo pré-termo (Tabela 2).

Tabela 2
Características gerais de puérperas incluídas no estudo.

	Pré-termo, n (%)	Termo, n(%)	p-valor
Idade materna (anos)	25±7	24±5	0,330b
Renda familiara
Baixa renda, n (%)	28 (44)	6 (8)	<0,001c
Satisfatória, n (%)	36 (56)	70 (92)
Tipo de parto
Vaginal, n (%)	35 (55)	66 (87)	<0,001c
Cesáreo, n (%)	27 (42)	10 (13)
Sem informações, n(%)	2 (3)	0(0)
Número de partos anteriores
Primípara, n (%)	37 (58)	32 (42)	0,031c
Multípara, n (%)	22 (34)	42 (55)
Sem informações, n(%)	5 (8)	2 (3)

• ^aBaixa renda quando renda familiar <0,5 salário mínimo per capita; ^bteste t de Student; ^cteste do qui-quadrado.

DISCUSSÃO

Os recém-nascidos pré-termo apresentaram maior frequência de neonatos PIG, comparados aos nascidos a termo e similar ao encontrado na literatura, em que a maioria dos recém-nascidos PIG é prematura.²⁰ Segundo o Instituto de Medicina dos Estados Unidos, é no segundo e no terceiro trimestre que acontece o maior ganho de peso da gestação. Nesse período, as gestantes ganham, em média, 420 g por semana e os fetos adquirem cerca de 80% de todo o seu peso.²¹

Assim, quando a criança nasce prematura, deixa de ganhar parte do peso que receberia no terceiro trimestre, fator que a torna menor em relação aos recém-nascidos a termo.²¹ Noentanto, o que preocupa nessa situação não é somente o fato de os prematuros nascerem menores, mas de apresentarem mais vulnerabilidade para o nascimento de baixo peso e aos riscos que essa condição oferece.

Um estudo realizado no Nepal com mais de 25 mil mulheres concluiu que existe risco de óbito 12 vezes maior para os recém-nascidos prematuros. Quando considerados prematuros PIG, o risco aumentou para 16 vezes.²² Além do risco de morte, recém-nascidos com RCIU podem apresentar em curto prazo: doença pulmonar crônica, Apgar baixo, necessidade de suporte respiratório, necessidade de terapia intensiva neonatal, lesão cerebral com consequências em longo prazo e retinopatia da prematuridade.²³

Recém-nascidos PIG podem apresentar também concentrações menores de alfatocoferol no soro do cordão umbilical. Umestudo desenvolvido na Argélia identificou que recém-nascidos a termo AIG apresentaram concentrações de alfatocoferol no cordão umbilical (528,5 µg/dL) maiores do que os PIG (201,7 µg/d).¹⁰ Outrainvestigação mostrou resultados semelhantes: as concentrações de alfatocoferol sérico no neonato PIG e GIG para a idade gestacional foram inferiores às encontradas nos AIG.¹³ Outrosautores identificaram que, quanto maior o peso ao nascer, maiores são as concentrações de alfatocoferol no cordão umbilical, independentemente da idade gestacional ao nascer,^3,15 demonstrando uma possível relação entre crescimento e nível de vitamina E.

Entretanto, em estudo que observou nascidos a termo separadamente dos pré-termo, houve diferenças estatísticas no nível de alfatocoferol entre neonatos a termo AIG e PIG, mas não entre prematuros PIG e GIG,¹⁴ muito provavelmente porque a condição de prematuro já os torna um grupo vulnerável ao nascimento com baixos níveis séricos do alfatocoferol.^1,2,3,4

Contudo, no presente estudo, os níveis séricos de alfatocoferol no cordão umbilical foram semelhantes entre os recém-nascidos. Em relação aos nascidos pré-termo, tais valores estão de acordo com os encontrados na literatura (entre 224,8 e 330,0µg/dL),^2,3,4,24 enquanto nos nascidos a termo a concentração de alfatocoferol se mostrou semelhante à encontrada em alguns estudos^24,25 e divergente de outros,^3,4 talvez pelo fato de os diferentes estudos contarem com populações de nacionalidades distintas. As pesquisas realizadas com populações do Egito e da Índia apresentaram médias de alfatocoferol sérico superiores ao ponto de corte indicado como satisfatório,^3,4,18 porém o baixo número amostral, que foi uma limitação no presente estudo, pode também ter contribuído para dissimular possíveis diferenças no alfatocoferol sérico entre os grupos, bem como o fato de o estudo ter sido desenvolvido com apenas uma população: a residente no estado do Rio Grande do Norte, Brasil.

Entre os recém-nascidos, apenas nove (6,4%) apresentaram níveis satisfatórios da vitamina. Destes, três (2,1%) eram prematuros. A maioria dos autores relata percentuais elevados de neonatos com baixos níveis de alfatocoferol ao nascer. Umestudo que adotou 500 µg/dL como ponto de corte encontrou baixos níveis da vitamina em 77,4% dos prematuros.²⁶ Outro, realizado na Tunísia, mostrou que 55,5% dos recém-nascidos a termo e 71,3% dos prematuros estavam abaixo do ponto de corte do alfatocoferol sérico, de 301,7 µg/dL.²⁷ É interessante observar que, apesar de o prematuro ser um grupo de risco para carências nutricionais, os níveis de alfatocoferol não foram divergentes dos nascidos a termo, resultado que discorda do relatado por outros autores que identificaram concentrações séricas menores de alfatocoferol nos prematuros, quando comparados aos nascidos a termo.²⁸

Baixos níveis séricos de alfatocoferol em recém-nascidos são um fator preocupante, uma vez que foram associados ao desenvolvimento de edema, trombocitose, anemia hemolítica e degeneração muscular, comprometendo o sistema nervoso e o miocárdio.^5,6 Essa condição ressalta a importância do monitoramento dos níveis séricos da vitamina E, com consequente combate ao déficit nutricional da vitamina principalmente durante a infância. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que os programas de suplementação materno infantil (vitamina A, ferro e ácido fólico) atualmente implantados no Brasil apresentam bom custo-benefício, por serem intervenções de relativo baixo custo.^29,30 Assim, realizar intervenções com o objetivo de prevenir as condições associadas à deficiência de vitamina E poderia também baratear os gastos com saúde pública, já que prevenir custa menos que tratar as enfermidades.

Apesar do suposto papel do alfatocoferol sérico na melhora do desenvolvimento fetal por meio do aumento na oferta sanguínea e, consequentemente, de nutrientes para o feto durante a gestação,^7,8 hoje em dia não existe consenso sobre a relação entre o nível de alfatocoferol do cordão umbilical e o crescimento intrauterino. Neste estudo, não foi encontrada associação entre os níveis de alfatocoferol no sangue do cordão umbilical e o crescimento intrauterino, entretanto os baixos níveis de alfatocoferol achados em ambos os grupos podem ter limitado os resultados.

É valido ressaltar que, neste estudo, a renda familiar, a paridade e o tipo de parto mostraram diferenças estatísticas entre os grupos. Apenas 8% (n=6) dos núcleos familiares das crianças a termo apresentaram baixa renda, contra 44% (n=28) dos casos no grupo pré-termo. A baixa renda familiar pode levar a acesso deficiente a medicamentos e cuidados médicos, condições de moradia insatisfatórias, contexto familiar estressante, entre outros - fatores que podem contribuir para o nascimento prematuro.³¹ Observa-se ainda maior proporção de mulheres primíparas e com parto cesáreo no grupo pré-termo (Tabela 2). Achados semelhantes foram vistos na literatura, em que primíparas apresentaram maiores chances de parto prematuro e com baixo peso.³¹ Quanto ao parto cesáreo, estes estão mais presentes em nascimentos prematuros por conta do maior risco de mortalidade e das condições clínicas que geralmente possuem indicação para esse tipo de cirurgia, como no caso de idades extremas.³²

Assim, por causa das implicações da restrição de crescimento e da deficiência de vitamina E nos recém-nascidos, é essencial estudar os fatores que podem estar colaborando para essas condições e como é a evolução do estado nutricional dessas crianças no período pós-parto, principalmente quando oriundas de gestantes com perfil clínico e socioeconômico mais vulnerável. Baixos níveis de alfatocoferol sérico, se persistentes, podem levar à deficiência de vitamina E, trazendo sérias repercussões à saúde da criança, incluindo alterações no desenvolvimento cognitivo em longo prazo.³³ Tais resultados servem de alerta para o incentivo ao monitoramento e acompanhamento do estado nutricional em vitamina E no seguimento da lactação.

Conclui-se que os nascidos pré-termo apresentaram maiores proporções de RCIU e que, independentemente da idade gestacional, mais de 92% dos avaliados tinham baixo nível de vitamina E ao nascer, não sendo encontradas diferenças entre termo e pré-termo, nem correlação entre o crescimento intrauterino e os níveis de alfatocoferol.

AGRADECIMENTOS

À Maternidade Escola Januário Cicco e ao Hospital Universitário Ana Bezerra.

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Financiamento

• O estudo não recebeu financiamento.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Maio 2019
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2019

Histórico

• Recebido
  02 Out 2017
• Aceito
  11 Fev 2018
• Publicado
  07 Maio 2019