Perfil epidemiológico da espondiloartrite de início juvenil comparada com a espondiloartrite de início na vida adulta em uma grande coorte brasileira

Resumos

Objetivo

Analisar as características clínicas e epidemiológicas das espondiloartrites (EpA) de início juvenil (< 16 anos) e compará-las com um grupo de pacientes com EspA de início na vida adulta (≥ 16 anos).

Pacientes e métodos

Coorte prospectiva, observacional e multicêntrica com 1.424 pacientes com diagnóstico de EspA de acordo com o European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) submetidos a um protocolo comum de investigação e recrutados em 29 centros de referência participantes do Registro Brasileiro de Espondiloartrites (RBE). Os pacientes foram divididos em dois grupos: idade no início<16 anos (grupo EspAiJ) e idade no início ≥ 16 anos.

Resultados

Entre os 1.424 pacientes, 235 manifestaram o início da doença antes dos 16 anos (16,5%). As variáveis clínicas e epidemiológicas associadas com a EspAiJ foram: gênero masculino (p<0,001), artrite em membro inferior (p=0,001), entesite (p=0,008), uveíte anterior (p=0,041) e HLA-B27 positivo (p=0,017), em associação com escores mais baixos de atividade da doença (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – BASDAI; p=0,007) e de capacidade funcional (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index – BASFI; p=0,036). A psoríase cutânea (p<0,001), a doença inflamatória intestinal (p=0,023), a dactilite (p=0,024) e o envolvimento ungueal (p=0,004) foram mais frequentes em pacientes com EspA de início na vida adulta.

Conclusões

Nessa grande coorte brasileira, os pacientes com EspAiJ se caracterizavam predominantemente pelo gênero masculino, envolvimento periférico (artrite e entesite), HLA-B27 positivo e escores de doença mais baixos.

Objective

To analyze the clinical and epidemiologic characteristics of juvenile-onset spondyloarthritis (SpA) (< 16 years) and compare them with a group of adult-onset (≥ 16 years) SpA patients.

Patients and methods

Prospective, observational and multicentric cohort with 1,424 patients with the diagnosis of SpA according to the European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) submitted to a common protocol of investigation and recruited in 29 reference centers participants of the Brazilian Registry of Spondyloarthritis (RBE – Registro Brasileiro de Espondiloartrites). Patients were divided in two groups: age at onset<16 years (JOSpA group) and age at onset ≥ 16 years (AOSpA group).

Results

Among the 1,424 patients, 235 presented disease onset before 16 years (16.5%). The clinical and epidemiologic variables associated with JOSpA were male gender (p<0.001), lower limb arthritis (p=0.001), enthesitis (p=0.008), anterior uveitis (p=0.041) and positive HLA-B27 (p=0.017), associated with lower scores of disease activity (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – BASDAI; p=0.007) and functionality (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index – BASFI; p=0.036). Cutaneous psoriasis (p<0.001), inflammatory bowel disease (p=0.023), dactylitis (p=0.024) and nail involvement (p=0.004) were more frequent in patients with adult-onset SpA.

Conclusions

Patients with JOSpA in this large Brazilian cohort were characterized predominantly by male gender, peripheral involvement (arthritis and enthesitis), positive HLA-B27 and lower disease scores.

Juvenile-onset spondyloarthritis; Brazilian population; Epidemiology; Chronic arthritis in childhood; Enthesitis-related arthritis

Introdução

Em sua maioria, os pacientes com espondiloartrite (EspA) são acometidos pela doença na vida adulta. A identificação da EspA de início juvenil (EspAiJ) pode ser tarefa desafiadora, pois muitos pacientes apresentam as manifestações clássicas da doença entre a terceira e a quarta décadas de vida. Não obstante, considerando que a EspA pode se iniciar em uma idade pediátrica, é importante que essa doença seja diagnosticada precocemente, o que contribui para que se evitem danos estruturais e a consequente incapacidade funcional na vida adulta.¹

Na maior parte dos casos, os pacientes com EspAiJ podem apresentar um tipo indiferenciado da doença, caracterizado pela presença de artrite periférica, entesite e envolvimento do quadril, o que contrasta com os pacientes com a doença de início na vida adulta, que mais frequentemente manifestam as queixas axiais características da EspA. Como consequência dessas manifestações, a EspAiJ pode ser confundida com outras modalidades de artrite juvenil.²

Atualmente, os critérios de classificação para EspAiJ estão incluídos nos critérios da International League Against Rheumatism (ILAR) para artrite idiopática juvenil. Muitos casos de EspAiJ podem ser considerados como artrite relacionada à entesite (ARE), caso apresentem artrite e/ou entesite associadas a pelo menos duas das seguintes variáveis: (1) presença ou história de dor à palpação na articulação sacroilíaca e/ou dor lombossacral inflamatória; (2) presença do antígeno HLA-B27; (3) início da artrite em um indivíduo do gênero masculino com mais de 6 anos de idade; (4) uveíte anterior sintomática aguda; (5) história de espondilite anquilosante, artrite relacionada à entesite, sacroiliíte com doença inflamatória intestinal (DII), artrite reativa ou uveíte anterior aguda em um parente de primeiro grau. Os critérios de exclusão incluem psoríase ou história de psoríase no paciente ou em um parente de primeiro grau; fator reumatoide positivo em pelo menos duas ocasiões em um intervalo de três meses; ou artrite idiopática juvenil sistêmica.³ Na verdade, os pacientes diagnosticados como tendo artrite relacionada à entesite de acordo com os critérios atuais de classificação para artrite idiopática juvenil da ILAR podem representar casos iniciais de EspAiJ.

Recentemente, a proposição dos critérios de classificação para EspA periférica pode incluir muitos pacientes jovens com artrite indiferenciada ou ARE no grupo de EspA.⁴ O conceito moderno de EspA periférica preconiza que pacientes com artrite ou entesite ou dactilite com pelo menos uma (uveíte anterior; psoríase; doença de Crohn ou colite ulcerativa; infecção precedente; HLA-B27 positivo; sacroiliíte nos exames de imagem) ou duas (artrite; entesite; dactilite; lombalgia inflamatória de algum tipo; história familiar de EspA) características devam ser diagnosticados como tendo EspA.

Os principais objetivos desse artigo são analisar as características clínicas e epidemiológicas de pacientes com EspAiJ em uma grande coorte de pacientes com EspA, e compará-las com as características apresentadas por pacientes com EspA de início na vida adulta da mesma coorte.

Métodos

Trata-se de uma coorte prospectiva, observacional e multicêntrica de pacientes com EspA consecutivos recrutados de 29 centros de referência participantes do RBE. Todos esses pacientes com EspA, provenientes das cinco principais regiões geográficas no Brasil, foram classificados de acordo com o ESSG.⁵ Os dados foram coletados de junho de 2006 até dezembro de 2009. O Registro Brasileiro de Espondiloartrites faz parte do grupo RESPONDIA, constituído por nove países latino-americanos (Argentina, Brasil, Costa Rica, Chile, Equador, México, Peru, Uruguai e Venezuela) e pelos dois países da península Ibérica (Espanha e Portugal).

No presente estudo, aplicou-se um protocolo comum de investigação a 1.424 pacientes com EspA. O paciente era diagnosticado com espondilite anquilosante se atendesse aos critérios modificados de Nova York⁶ e com artrite psoriática se atendesse aos critérios de Moll e Wright;⁷ diagnosticou-se artrite reativa se o paciente manifestasse uma oligoartrite inflamatória assimétrica dos membros inferiores, em associação a uma entesopatia e/ou lombalgia inflamatória subsequente a uma infecção enteral ou urogenital,;⁸ diagnosticou-se artrite enteropática se o paciente apresentasse envolvimento inflamatório articular axial e/ou periférico em associação a uma doença DII (doença de Crohn ou colite ulcerativa) confirmada.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: EspAiJ, se o paciente tivesse manifestado seus sintomas de EspA com<16 anos, e EspA de início na vida adulta se a doença tivesse seu início no paciente com ≥ 16 anos de idade.

Coletaram-se dados demográficos e clínicos, incluindo a duração da doença, as manifestações extra-articulares e o tratamento. Registrou-se também a velocidade de hemossedimentação (VHS) e os valores de proteína C reativa (PCR).

A atividade da doença e a capacidade funcional foram avaliadas com os instrumentos BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) e BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index),^9,10 respectivamente. A presença de dor nos locais de êntese foi avaliada pelo instrumento Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES);¹¹ os escores MASES variam de 0 a 13. Os dados relativos à qualidade de vida foram registrados por meio do instrumento Ankylosing Spondylitis Quality of Life (ASQoL).¹² Todos os questionários utilizados foram previamente traduzidos, retrotraduzidos, validados e adaptados culturalmente ao idioma português.¹³

Análise Estatística: As variáveis categóricas foram comparadas pelos testes de χ² e exato de Fisher. As variáveis contínuas foram comparadas pelo ANOVA. Considerou-se como significativo um valor de p<0,05, e um 0,05>p>0,10 foi considerado como uma tendência a significância estatística.

Resultados

Entre os 1.424 pacientes com EspA, 235 referiram início da doença antes dos 16 anos (16,5%). Na ocasião em que foram avaliados para o protocolo de EspA, apenas 3,0% dos pacientes tinham menos de 16 anos. Os pacientes diagnosticados com EspAiJ apresentavam atraso significativo no diagnóstico (10,02±9,28 anos vs. 5,84±7,27 anos; p<0,001) em comparação com os pacientes com doença de início na vida adulta. No momento da investigação clínica, os pacientes com EspAiJ eram significativamente mais jovens (32,53±11,78 anos) do que os pacientes com EspA de início na vida adulta (44,51±11,94 anos) (p<0,001).

As variáveis clínicas e epidemiológicas associadas com a EspAiJ foram: gênero masculino (p<0,001), artrite de membros inferiores (p=0,001), entesite (p=0,008) e HLA-B27 positivo (p=0,017). A dor inflamatória nas costas (p=0,006), dor cervical (p=0,034) e a dactilite (p=0,024) foram mais frequentes em pacientes com EspA de início na vida adulta (tabela 1). A etnia foi similar nos dois grupos de idade.

Tabela 1
Associações entre as variáveis clínico-epidemiológicas e a idade na manifestação inicial da EspA (antes e depois dos 16 anos de idade) em 1.424 pacientes

Variáveis			Idade na manifestação inicial dos sintomas				pa
		<16 anos			≥ 16 anos
		n = 235	%		n = 1189	%
Gênero							< 0,001
	Masculino	202	86,0		839	70,6
	Feminino	33	14,0		350	29,4
Etnia							0,621
	Brancos	121	51,5		686	57,7
	Não brancos	114	48,5		503	42,3
	Dor lombar inflamatória	142	60,4		827	69,6	0,006
	Dor nas nádegas	81	34,5		396	33,3	0,730
	Dor cervical	60	25,5		387	32,5	0,034
	Dor no quadril	71	30,2		294	24,7	0,078
	Artrite de membro inferior	140	59,6		563	47,4	0,001
	Artrite de membro superior	47	20,0		274	23,0	0,307
	Entesite	137	58,3		581	48,9	0,008
	Dactilite	17	7,2		147	12,4	0,024
	HLA-B27b	82	79,6		396	67,9	0,024
	Uveíte anterior	59	25,1		229	19,3	0,041
	Doença intestinal inflamatória	4	1,7		61	5,1	0,021
	Psoríase	9	3,8		245	20,6	< 0,001
	Envolvimento ungueal	11	4,7		129	10,8	0,004
	Balanite	11	4,7		37	3,1	0,223

• ^a
  χ².
• ^b
  Calculado para 103 (< 16 anos) e 583 (≥ 16 anos) pacientes.

Ao se estudar as manifestações extra-articulares, a uveíte anterior (p=0,041) estava associada com a EspAiJ, enquanto a psoríase cutânea (p<0,001), a doença inflamatória intestinal (p=0,023) e o envolvimento ungueal (p=0,004) estavam associados à EspA de início na vida adulta (tabela 1).

A análise do exame físico demonstrou que a quantidade média de articulações dolorosas (3,40±6,99 vs. 3,83±7,52; p=0,423), a quantidade média de articulações inchadas (1,19±3,73 vs. 1,58±4,62; p=0,183), bem como os escores médios do instrumento MASES (2,04±2,89 vs. 2,17±3,02; p=0,548) foram similares nos dois grupos.

Os índices de doença indicaram que a atividade da doença (BASDAI; p=0,007) e a capacidade funcional (BASFI; p=0,036) foram melhores no grupo EspAiJ, enquanto os escores do ASQoL (p=0,088) não apresentaram uma diferença estatisticamente significativa (fig. 1).

Figura 1
Escores médios de índice de atividade da doença (BASDAI), índice funcional (BASFI) e índice de qualidade de vida (ASQoL) no grupo de EspA de início juvenil (EspAiJ), comparado com o grupo de pacientes com EspA de início na vida adulta.

ASQoL, Ankylosing Spondylitis Quality of Life; BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI, Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index.

Discussão

As características clínicas dos indivíduos dessa coorte exibiam concordância com a descrição clássica da EspAiJ:³ predominância do gênero masculino, HLA-B27 positivo e envolvimento periférico caracterizado por artrite e entesite dos membros inferiores. Essas características também concordam com o conceito de EspA periférica.⁴

Quase todos os estudos sobre EspAiJ analisam, na verdade, a espondilite anquilosante juvenil.^14–19 Nesse estudo, observa-se a predominância estatística do gênero masculino em pacientes com EspAiJ. Outros estudos recentes observaram a prevalência de gênero similar em suas coortes no Canadá e na China,^14,15 enquanto Gensler et al. nos Estados Unidos demonstraram uma tendência em apresentar um maior número de mulheres com espondilite anquilosante juvenil.¹⁶

A EspAiJ e a EspA de início na vida adulta, particularmente a espondilite anquilosante, podem diferir em alguns aspectos clínicos, mas não há evidências de que possam ser consideradas como sendo doenças diferentes. As principais diferenças residem na manifestação da doença. Diferentemente do que ocorre nos pacientes com EspA de início na vida adulta, as crianças e adolescentes com EspAiJ frequentemente percebem o início dos sintomas da doença com queixas periféricas (artrite e entesite de membros inferiores), evoluindo para sintomas axiais depois de 5 a 10 anos de seguimento.^14–20 No presente estudo, os autores verificaram uma frequência significativa de artrite e entesite de membros inferiores em pacientes com EspAiJ. Esse estudo também demonstrou que houve atraso significativo no diagnóstico de EspAiJ, em comparação com os pacientes com EspA de início na vida adulta; supõe-se que esse atraso esteja associado à manifestação clínica frequentemente indiferenciada da EspAiJ em crianças e adolescentes.

No que diz respeito às manifestações extra-articulares, o presente estudo constatou que a uveíte anterior foi mais comum no grupo com EspAiJ, enquanto a psoríase, o envolvimento ungueal e a doença inflamatória intestinal foram mais frequentes no grupo com EspA de início na vida adulta. Esses achados são similares aos resultados observados em outras coortes.^14,19,21 Em um estudo realizado na Turquia, a uveíte foi encontrada em 11,6% dos pacientes com artrite idiopática juvenil, mantendo relação com a forma clínica, em associação com as formas oligoarticular (prolongada e persistente) e psoriásica.²¹

A frequência de HLA-B27 positivo no grupo com EspAiJ foi significativamente mais alta em comparação com o percentual observado no grupo de EspA de início na vida adulta. Esses resultados foram parecidos com os de outros estudos, inclusive em populações europeias e asiáticas,^21–23 e confirmam que o HLA-B27 deve ser determinado em todos os pacientes com suspeita de espondiloatrtite (EspA), em razão de sua elevada positividade e associação com o tipo mais grave da doença.²³

A gravidade da espondilite anquilosante é frequentemente alta em casos juvenis, pois existem muitos pacientes com espondilite anquilosante juvenil que precisam ser tratados com artroplastia de quadril. Os resultados da incapacidade funcional em pacientes com EspAiJ podem ser discordantes. Enquanto Stone et al.²⁴ encontraram uma pior capacidade funcional em pacientes com espondilite anquilosante juvenil, Gensler et al.¹⁶ demonstraram que os resultados eram similares aos de pacientes com doença de início na vida adulta. No presente estudo, os escores médios dos instrumentos BASDAI e BASFI foram significativamente mais baixos nos pacientes com EspAiJ, enquanto que os escores do ASQoL foram semelhantes nos dois grupos. Esses achados podem sugerir que o impacto da EspA na qualidade de vida no grupo juvenil é alta, apesar dos melhores índices de atividade da doença e de capacidade funcional.

Apesar da frequência mais baixa de envolvimento axial no grupo com EspAiJ, estudos demonstraram que um achado de 40% de incapacidade funcional depois de 10 a 15 anos de duração da doença está significativamente associado com o envolvimento do quadril.^16,25 Em outro estudo com 326 pacientes com EspAiJ, o escore médio do BASFI foi 5,1±1,5, significativamente mais elevado do que o escore do BASFI para o grupo de EspA de início na vida adulta (4,6±0,4).²⁴ Um estudo prospectivo com duração de 3 anos realizado na Noruega analisou os preditores de incapacidade na EspAiJ pelo Children Health Assessment Questionnaire (CHAQ). Os autores encontraram que um índice de incapacidade elevado e um quadro insatisfatório de bem-estar no início do estudo prediziam uma redução na condição física depois de transcorridos 3 anos.²⁶ Em comparação com outros subgrupos de artrite idiopática juvenil, os pacientes com espondilite anquilosante juvenil referiam mais dor crônica e apresentavam escores mais elevados no CHAQ, que estavam associados a uma qualidade de vida inferior.²⁷

Em conclusão, o presente estudo, que analisou uma grande coorte brasileira de pacientes com EspA, cujos participantes foram atendidos em centros universitários situados nas principais regiões geográficas no país, demonstrou que a EspAiJ está associada com o gênero masculino, positividade para HLA-B27, uveíte anterior e envolvimento periférico. Essa caracterização ajudará a compreender as características dos pacientes com EspAiJ e suas necessidades no seguimento a longo prazo.

Agradecimentos

A versão eletrônica do Registro Brasileiro de Espondiloartrites é mantida por subsídios irrestritos da Wyeth/Pfizer Brasil, o que não influencia na análise estatística e na redação dos manuscritos. O Dr. Sampaio Barros recebe uma bolsa de pesquisa da Federico Foundation.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  15 Dez 2013
• Aceito
  2 Jun 2014