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Análise da função sexual de pacientes com dermatomiosite e polimiosite através de questionários autoaplicados: um estudo transversal

Resumo

Introdução:

Até o presente momento, não há descrições na literatura da avaliação ginecológica e da função sexual em pacientes do sexo feminino com dermatomiosite (DM) e polimiosite (PM).

Objetivos:

Avaliar a função sexual em pacientes do sexo feminino com DM/PM.

Casuística e métodos:

Estudo transversal unicêntrico em que 23 pacientes (16 DM e sete PM), entre 18 e 40 anos, foram comparadas com 23 mulheres saudáveis, com a mesma faixa etária. As características sobre a função sexual foram obtidas por meio da aplicação dos questionários Female Sexual Quotient (FSQ) e Female Sexual Function Index (FSFI) validados para a língua portuguesa do Brasil.

Resultados:

A média de idade das pacientes foi comparável à dos controles (32,7 ± 5,3 vs. 31,7 ± 6,7 anos), assim como a distribuição de etnia e da classe socioeconômica. Quanto às características ginecológicas, pacientes e controles saudáveis não apresentaram diferenças em relação à idade na menarca e às porcentagens de dismenorreia, menorragia, síndrome pré-menstrual, dor no meio do ciclo, secreção mucocervical e corrimento vaginal. O escore de pontuação do FSQ, assim como todos os domínios do questionário do FSFI (desejo, excitação, lubrificação, orgasmo e satisfação), estavam significantemente diminuídos nas pacientes comparativamente com os controles, 60,9% das pacientes apresentavam algum grau de disfunção sexual.

Conclusões:

Este foi o primeiro estudo que identificou disfunção sexual nas pacientes com DM/PM. Assim, uma abordagem multidisciplinar é essencial para pacientes com miopatias inflamatórias idiopáticas para fornecer medidas de prevenção e cuidados para sua vida sexual e propiciar uma melhor qualidade de vida das pacientes e de seus parceiros.

Palavras-chave:
Dermatomiosite; Disfunção sexual; Miopatias inflamatórias; Polimiosite; Sexualidade

Abstract

Introduction:

To date, there are no descriptions in the literature on gynecologic and sexual function evaluation in female patients with dermatomyositis (DM) and polymyositis (PM).

Objective:

To assess sexual function in female patients with DM/PM.

Patients and methods:

This is a monocentric, cross-sectional study in which 23 patients (16 DM and 7 PM), with ages between 18 and 40 years, were compared to 23 healthy women of the same age group. Characteristics on sexual function were obtained by applying the questionnaires Female Sexual Quotient (FSQ) and Female Sexual Function Index (FSFI) validated for the Brazilian Portuguese language.

Results:

The mean age of patients was comparable to controls (32.7 ± 5.3 vs. 31.7 ± 6.7 years), as well as the distribution of ethnicity and socioeconomic class. As for gynecological characteristics, patients and healthy controls did not differ with respect to age at menarche and percentages of dysmenorrhea, menorrhagia, premenstrual syndrome, pain at mid-cycle, mucocervical secretion, and vaginal discharge. The FSQ score, as well as all domains of the FSFI questionnaire (desire, arousal, lubrication, orgasm and satisfaction), were significantly decreased in patients vs. controls, with 60.9% of patients showing some degree of sexual dysfunction.

Conclusions:

This was the first study to identify sexual dysfunction in patients with DM/PM. Therefore, a multidisciplinary approach is essential for patients with idiopathic inflammatory myopathies, in order to provide prevention and care for their sexual life, providing a better quality of life, both for patients and their partners.

Keywords:
Dermatomyositis; Sexual dysfunction; Inflammatory myopathies; Polymyositis; Sexuality

Introdução

A dermatomiosite (DM) e a polimiosite (PM) são um grupo heterogêneo de miopatias inflamatórias adquiridas associadas à alta morbidade, à incapacidade funcional e à diminuição da qualidade de vida relacionada à saúde, acometem predominantemente o sexo feminino e apresentam mecanismos e desfechos distintos quanto ao impacto na saúde física e psicossocial.11 Feldman BM, Rider LG, Reed AM, Pachman LM. Juvenile dermatomyositis and other idiopathic inflammatory myopathies of childhood. Lancet. 2008;371:2201-12.

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A disfunção sexual é qualquer alteração de uma das fases do ciclo de resposta sexual que pode encerrar em frustração, dor e/ou redução dos intercursos sexuais,55 Clayton A, Ramamurthy S. The impact of physical illnesses on sexual dysfunction. Adv Psychosom Med. 2008;29:70-88. é descrita em pacientes com doenças autoimunes sistêmicas.66 Ferreira CC, Mota LMH, Oliveira ACV, Carvalho JF, Lima RAC, Simaan CK, et al. Frequencia de disfunção sexual em mulheres com doenças reumáticas. Rev Bras Reumatol. 2013;3:35-46.

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12 Silva CA, Febronio MV, Bonfá E, Pereira RM, Pereira EA, Takiuti AD. Função sexual e saúde reprodutiva em mulheres adolescentes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil. Rev Bras Reumatol. 2009;49:690-702.

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10 Medeiros P, Febronio M, Bonfá E, Borba E, Takiuti A, Silva C. Menstrual and hormonal alterations in juvenile systemic lupus erythematosus. Lupus. 2009;18:38-43.

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12 Silva CA, Febronio MV, Bonfá E, Pereira RM, Pereira EA, Takiuti AD. Função sexual e saúde reprodutiva em mulheres adolescentes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil. Rev Bras Reumatol. 2009;49:690-702.
-1313 Silva CA, Hilário MO, Febronio MV, Oliveira SK, Terreri MT, Sacchetti SB, et al. Risk factors for amenorrhea in juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE): a Brazilian multicentre cohort study. Lupus. 2007;16:531-6. Na artrite reumatoide (AR) há uma diminuição do desejo e da satisfação sexual, com limitações durante a relação sexual relacionados principalmente à fadiga e dor articular.1414 Tristano AG. Impact of rheumatoid arthritis on sexual function. World J Orthop. 2014;5:107-11.

Entretanto, até o presente momento, não há trabalhos que avaliem especificamente a disfunção sexual em mulheres com DM/PM. O único trabalho disponível na literatura2424 Munters LA, van Vollenhoven RF, Alexanderson H. Patient preference assessment reveals disease aspects not covered by recommended outcomes in polymyositis and dermatomyositis. ISRN Rheumatol. 2011;2011:463124. apenas apontou o comprometimento sexual, juntamente com outros parâmetros, como fatores relacionados à diminuição da qualidade de vida nessa população. Considerando o impacto da disfunção sexual na funcionalidade humana, repercussões físicas e psicossociais, a proposta do presente estudo é avaliar as características sexuais e ginecológicas das pacientes com DM/PM.

Material e métodos

Pacientes e controles saudáveis

Foram consecutivamente selecionadas e entrevistadas (de 2011 a 2013) 23 pacientes do sexo feminino (16 DM e sete PM), entre 18 e 40 anos. Todas preenchiam os critérios classificatórios de Bohan e Peter2525 Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med. 1975;292:344-7. e estavam em acompanhamento ambulatorial regular no nosso serviço terciário.

Foram considerados critérios de exclusão: uso de contraceptivo hormonal nos últimos seis meses, gravidez atual, fibromialgia e presença de outras doenças autoimunes sistêmicas. Como grupo controle, 23 voluntárias saudáveis de unidades básicas de saúde da região e funcionárias do HC-FMUSP, pareadas por idade, que preenchiam os critérios de exclusão, foram também consecutivamente selecionadas.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (N° 0325/11) e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes.

Avaliação das pacientes com DM e PM

Todas as participantes foram submetidas a uma avaliação clínica e entrevista padronizada. Os seguintes dados foram coletados:

  1. Dados demográficos: idade, etnia, renda familiar atual (classe socioeconômica, de acordo com a Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado);2626 Almeida PM, Wickerhauser W. Critério de classe econômica da Associação Brasileira de Anunciantes (ABA) e Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado (Abipeme). In: Almeida PM, Wickerhauser W, editors. O Critério ABA/Abipeme. São Paulo: Abipeme; 1991. p. 1–29.

  2. Dados clínicos: idade no início da doença e duração;

  3. Estado atual da doença: Manual Muscle Testing (MMT-8),2727 Rider LG, Giannini EH, Harris-Love M, Joe G, Isenberg D, Pilkington C, et al. Defining clinical improvement in adult and juvenile myositis for the International Myositis Assessment and Clinical Studies Group. J Rheumatol. 2003;30:603-17.Health Assessment Questionnaire (HAQ),2828 Bruce B, Fries JF. The Stanford Health Assessment Questionnaire: dimensions and practical applications. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:20. avaliação global da doença pelo médico e o paciente por meio da escala visual analógica (EVA), creatinofosfoquinase (intervalo normal: 24-173 U/L) e a aldolase (intervalo normal: 1-7,5 U/L), com o uso do método automatizado cinético;

  4. Medicamentos: uso atual de corticosteroides e imunossupressores;

  5. Características ginecológicas: menarca, ciclos menstruais (dismenorreia, menorragia), síndrome pré-menstrual, dor do meio do ciclo, secreção mucocervical e corrimento vaginal;

  6. Avaliação da função sexual: Female Sexual Quotient (FSQ)2929 Abdo CHN. Elaboração e validação do quociente sexual – Versão feminina: uma escala para avaliar a função sexual da mulher. Rev Bras Med. 2006;63:477-82. e Female Sexual Function Index (FSFI) na versão em língua português do Brasil.3030 Pacagnella RC, Vieira EM, Rodrigues OM, Souza C. Cross-cultural adaptation of the female sexual function index. Cad Saude Pub. 2008;24:416-26. O FSQ é constituído de 10 questões, com índices que variam de 0 a 100. Os valores maiores indicam melhor desempenho/satisfação sexual (0-20 pontos: nulo a ruim; 22-40 pontos: ruim a desfavorável; 42-60; desfavorável a regular; 62-80: regular a bom; 82-100: bom a excelente). O FSFI é um questionário autoaplicado com 19 itens, usado para avaliar o funcionamento sexual em mulheres, em seis domínios separados (desejo sexual, excitação sexual, lubrificação vaginal, orgasmo, satisfação sexual e dor), nas últimas quatro semanas. Cada domínio tem pontuação máxima de 6. Quanto menor o escore total, maior a possibilidade de disfunção sexual. No presente estudo, um ponto de corte inferior a 26,55 foi considerado como valor de corte para diferenciar entre as mulheres com e sem disfunção sexual.3131 Wiegel M, Meston C, Rosen R. The female sexual function index (FSFI): cross-validation and development of clinical cutoff scores. J Sex Marital Ther. 2005;31:1-20.

  7. As pacientes também foram perguntadas quanto à atividade sexual: coitarca, dispareunia e sinusorragia.

Análise estatística

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar a distribuição de cada um dos parâmetros. Os resultados foram expressos como média ± desvio padrão (DP) ou mediana (interquartil 25-75%) para variáveis contínuas e como porcentagem (%) para variáveis categóricas. Comparações entre as pacientes e o grupo controle foram feitas com o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney para variáveis contínuas. As análises foram feitas com o software STATA - versão 7 (STATA, College Station, TX, EUA).

Resultados

A média de idade das pacientes foi comparável à dos controles (32,7 ± 5,3 vs. 31,7 ± 6,7 anos), bem como a distribuição da etnia e do nível socioeconômico (tabela 1). A idade do início e o tempo da doença, assim como os dados clínicos e laboratoriais sobre o estado da doença e o tratamento medicamentoso também estão demonstrados na tabela 1. De um modo geral, as pacientes encontravam-se clinica e laboratorialmente estáveis na ocasião da entrevista e aplicação dos questionários.

Tabela 1
Características demográficas, clínicas e laboratoriais de pacientes com dermatomiosite e indivíduos saudáveis

Não houve diferença entre as pacientes e o grupo controle em relação às características ginecológicas (tabela 2).

Tabela 2
Síndrome metabólica e parâmetros laboratoriais de pacientes com dermatomiosite e indivíduos saudáveis

A pontuação do FQS foi menor nas pacientes, quando comparada com a do grupo controle [60 (42-72) vs. 88 (66-87); p = 0,021) (tabela 3). Além disso, nenhuma paciente respondeu bom/excelente (FSQ), enquanto que no grupo controle, essa resposta foi observada em 26,1% dos casos.

Tabela 3
Comparação de pacientes com DM com ou sem síndrome metabólica

Todos os domínios do FSFI (desejo sexual, excitação sexual, lubrificação vaginal, orgasmo e satisfação sexual) estavam diminuídos nas pacientes comparadas com os controles saudáveis (p < 0,05, tabela 3). Um escore de pontuação do FSFI inferior a 26,55 foi encontrado em um número significativo de pacientes em comparação com os controles (14,7% vs. 60,9, p = 0,036).

A análise da função sexual evidenciou maiores índices de dispareunia (65,2 vs. 7,7%, p < 0,001) nas pacientes, não houve diferenças em relação à idade da coitarca e porcentagens de sinusorragia (tabela 3).

Discussão

A DM e a PM são doenças crônicas com potencial para afetar todos os aspectos da vida dos pacientes, inclusive o funcionamento sexual. Dentro desse contexto, o presente trabalho avaliou a função sexual e as alterações ginecológicas em mulheres adultas com DM/PM. Nossos resultados demonstraram maior comprometimento da função sexual nas pacientes, auxiliaram no delineamento do real impacto dessa disfunção nessas miopatias.

Como vantagens do presente estudo, analisamos as pacientes com critérios de exclusão rigorosos. Além disso, para a avaliação sexual, usamos ferramentas de avaliação das características sexuais validadas para o português do Brasil.2929 Abdo CHN. Elaboração e validação do quociente sexual – Versão feminina: uma escala para avaliar a função sexual da mulher. Rev Bras Med. 2006;63:477-82.,3030 Pacagnella RC, Vieira EM, Rodrigues OM, Souza C. Cross-cultural adaptation of the female sexual function index. Cad Saude Pub. 2008;24:416-26. Este estudo é parte de uma ampla pesquisa que avaliou saúde reprodutiva em DM/PM, particularmente reserva folicular.3232 de Souza FH, Shinjo SK, Yamakami LY, Viana VS, Baracat EC, Bonfá E, et al. Reduction of ovarian reserve in adult patients with dermatomyositis. Clin Exp Rheumatol. 2015;33:44-9.,3333 de Souza FH, da Silva CA, Yamakami LY, Viana VST, Bonfá E, Shinjo SK. Reduced ovarian reserve in patients with adult polymyositis. Clin Rheumatol. 2015;34:1795-9. Assim, uma limitação foi o número reduzido de pacientes com miopatias inflamatórias, devido aos rigorosos critérios de exclusão, como o uso atual de contraceptivo hormonal que nitidamente interfere na avaliação da reserva ovariana.3232 de Souza FH, Shinjo SK, Yamakami LY, Viana VS, Baracat EC, Bonfá E, et al. Reduction of ovarian reserve in adult patients with dermatomyositis. Clin Exp Rheumatol. 2015;33:44-9.,3333 de Souza FH, da Silva CA, Yamakami LY, Viana VST, Bonfá E, Shinjo SK. Reduced ovarian reserve in patients with adult polymyositis. Clin Rheumatol. 2015;34:1795-9. Além disso, pela amostra reduzida de pacientes com DM/PM, este estudo não permitiu identificar se a disfunção sexual observada nessas pacientes foi associada com a atividade da doença ou com o tratamento usado. Também não avaliou a função sexual dos parceiros das mulheres com DM/PM.

Uma sexualidade adequada relaciona-se a um equilíbrio entre o estímulo sexual (seja ele tátil, visual, auditivo, olfatório ou gustativo), o ciclo sexual propriamente dito (desejo, excitação, orgasmo e prazer, resolução e satisfação sexual) e a capacidade do indivíduo de participar do intercurso de forma satisfatória. Muitos fatores estão envolvidos em uma sexualidade saudável, inclusive os fisiológicos, psicológicos e socioculturais, além de percepções subjetivas, qualquer alteração em um ou mais desses aspectos pode causar impacto negativo na sexualidade de um indivíduo.1515 Hill J, Bird H, Thrope R. Effects of rheumatoid arthritis on sexual activity and relationships. Rheumatology (Oxford). 2003;42:280-6.,1616 Elst P, Sybesma T, van der Stadt RJ, Prins AP, Muller WH, den BA. Sexual problems in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 1984;27:217-20.

A interação entre os contraceptivos hormonais e o funcionamento sexual de suas usuárias é incerta e controversa na literatura. Mudanças no fluxo menstrual, alterações no peso corporal, inibição da ovulação e da produção fisiológica e variável dos hormônios sexuais, sintomas relacionados ao ciclo menstrual, acne e outras condições hiperandrogênicas relacionadas à pele, geram perdas ou danos indiretos para a sexualidade.3434 Schaffir J. Hormonal contraception and sexual desire: a critical review. J Sex Mar Ther. 2006;32:305-14.

35 Gambrel RD, Bernard DM. Changes in sexual dives of patients on oral contraceptives. J Reprod Med. 1976;17:165-71.
-3636 Sanders S, Graham C. A prospective study of the effects of oral contraceptives on sexuality and well-being and their relationships with discontinuation. Contraception. 2001;64:51-8. Na nossa casuística as pacientes em uso de contraceptivos foram excluídas.

De forma comparativa, nosso estudo demonstra que a função sexual avaliada tanto pelo FSQ quanto pelo FSFI em portadoras de DM/PM com doença estável estava comprometida de uma forma significativa. Em relação ao FSFI, as pacientes apresentaram piores escores em todos os subitens (desejo sexual, excitação sexual, lubrificação vaginal, orgasmo e satisfação sexual). Além disso, as pacientes apresentaram significativamente mais dispareunia do que o grupo controle.

Problemas sexuais foram identificados em muitas doenças reumatológicas, pelas mais diversas razões, em índices que variaram de 27% a 67%1111 Febronio MV, Pereira RM, Bonfá E, Takiuti AD, Pereira EA, Silva CA. Inflammatory cervicovaginal cytology is associated with disease activity in juvenile systemic lupus erythematosus. Lupus. 2007;16:430-5.,1515 Hill J, Bird H, Thrope R. Effects of rheumatoid arthritis on sexual activity and relationships. Rheumatology (Oxford). 2003;42:280-6.2222 Abdel-Nasser AM, Ali EI. Determinants of sexual disability and dissatisfaction in female patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2006;25:822-30. Por exemplo, a presença de limitação física, fadiga e dor está relacionada às alterações da sexualidade do indivíduo, assim como idade, estado civil, escolaridade, baixa renda e fatores psicológicos.1111 Febronio MV, Pereira RM, Bonfá E, Takiuti AD, Pereira EA, Silva CA. Inflammatory cervicovaginal cytology is associated with disease activity in juvenile systemic lupus erythematosus. Lupus. 2007;16:430-5.,1919 Helland Y, Kjeken I, Steen E, Kvien TK, Hauge MI, Dagfinrud H. Rheumatic diseases and sexuality: disease impact and self-management strategies. Arthritis Care Res. 2011;63:743-50.2222 Abdel-Nasser AM, Ali EI. Determinants of sexual disability and dissatisfaction in female patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2006;25:822-30.

A disfunção sexual nas pacientes analisadas no presente estudo não esteve relacionada com qualquer variável demográfica ou presença de alterações ginecológicas. Além disso, este estudo é uma extensão de estudos prévios, nos quais não foram identificadas alterações anatômicas e funcionais urogenitais nessas pacientes.3232 de Souza FH, Shinjo SK, Yamakami LY, Viana VS, Baracat EC, Bonfá E, et al. Reduction of ovarian reserve in adult patients with dermatomyositis. Clin Exp Rheumatol. 2015;33:44-9.,3333 de Souza FH, da Silva CA, Yamakami LY, Viana VST, Bonfá E, Shinjo SK. Reduced ovarian reserve in patients with adult polymyositis. Clin Rheumatol. 2015;34:1795-9.

Por outro lado, em pacientes com miopatias inflamatórias adquiridas, a presença de fraqueza muscular e a incapacidade funcional podem restringir ou impedir o desempenho sexual e levar à dificuldade de encontrar uma posição confortável para o intercurso, assim como manter determinadas posições sexuais por um tempo prolongado, e a presença de mialgia pode ter impacto negativo na satisfação sexual. Tanto a dor percebida durante a atividade sexual quanto a antecipação da mialgia podem também influenciar negativamente o desejo e a satisfação sexual. Vale ressaltar que as pacientes envolvidas no estudo encontravam-se estáveis do ponto de vista clínico e laboratorial. Ainda assim, tinham elevada frequência de disfunção sexual.

Outro elemento fundamental que leva à disfunção sexual é o uso de corticosteroides, geralmente em altas doses. Isso pode afetar o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e levar a uma diminuição nos níveis dos hormônios esteroides sexuais.3737 Paredes RG. Hormones and sexual reward. Vitam Horm. 2010;82:241-62. As alterações corporais provocadas pelo uso de corticosteroides e relacionadas à própria doença podem levar a distúrbios da imagem corporal e baixa autoestima.3737 Paredes RG. Hormones and sexual reward. Vitam Horm. 2010;82:241-62. Quase três quartos das nossas pacientes usavam corticosteroides em baixas doses no momento do estudo (média de 10 mg/dia). Assim, a alta frequência de disfunção sexual encontrada no presente estudo não parece ser justificada pelo uso de corticosteroides.

Um melhor conhecimento no impacto que as doenças crônicas têm sobre a qualidade de vida pode levar a atendimentos mais centrados nas necessidades das pacientes. Nosso estudo mostrou o impacto negativo que DM/PM têm sobre a vida sexual das pacientes, levantou a questão de como podemos incluir esse aspecto no seu cuidado. Comunicação e aconselhamento sobre a sexualidade podem levar a uma melhor aceitação da doença pela paciente e melhorar o resultado terapêutico.

Como limitações do estudo, não foram avaliados número de filhos, paridade, escolaridade, percepção da autoestima w história de abuso sexual, os quais poderiam interferir nos resultados obtidos. Dessa forma, estudos adicionais de uma forma mais detalhada serão necessários para reforçar os resultados encontrados.

Em conclusão, este foi o primeiro estudo que identificou disfunção sexual nas pacientes com DM/PM. Uma abordagem multidisciplinar é essencial para paciente com miopatias inflamatórias idiopáticas com o intuito de fornecer medidas de prevenção e cuidados para sua vida sexual e propiciando uma melhor qualidade de vida das pacientes e de seus parceiros.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Mar-Apr 2017

Histórico

  • Recebido
    13 Out 2015
  • Aceito
    29 Ago 2016
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