Elementos traço e complicações obstétricas na gestação na adolescência

Trace elements and obstetric complications in teenage pregnancy

COMUNICAÇÃO COMMUNICATION

Elementos traço e complicações obstétricas na gestação na adolescência

Trace elements and obstetric complications in teenage pregnancy

Milena Lima de Moraes^I; Lívia Belcastro de Almeida^II; Raquel Espírito Santo^II; Renata de Faria Barbosa^III; Maria das Graças Tavares do Carmo^I,II

^IUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Nutrição Josué de Castro, Programa de Pós-Graduação em Nutrição. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Nutrição Josué de Castro, Curso de Nutrição. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Física, Laboratório de Instrumentação Nuclear. Av. Brigadeiro Trompowski, s/n., CT-Bloco I, Ilha do Fundão, 21941-590, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: M.G.T. CARMO. E-mail: <[e-mail]>

RESUMO

Minerais estão relacionados com todas as etapas de crescimento e diferenciação celular. Quando a gestação coincide com a adolescência a demanda nutricional necessária para ótimo desenvolvimento e crescimento materno e fetal aumenta consideravelmente. Apesar de existirem muitos estudos sobre as funções destes micronutrientes, pouco se sabe sobre suas atuações no resultado da gestação. Este trabalho objetivou revisar na literatura o papel do cobre, ferro, e zinco no resultado da gestação, em especial de gestantes adolescentes, focando intercorrências como baixo peso ao nascer, partos pré-termo, pré-eclampsia, abortos, dentre outras complicações associadas à gestação na adolescência. Os estudos já realizados são limitados, há a necessidade de promovê-los em países em desenvolvimento, onde a deficiência de micronutrientes e intercorrências possuem altos índices. Os benefícios da suplementação de minerais na redução da prevalência de déficits e na melhora dos estoques maternos têm sido demonstrados, mas dados sobre os benefícios potenciais para o feto são pouco conclusivos.

Termos de indexação: Cobre. Complicações na gravidez. Ferro na dieta. Gestação na adolescência. Zinco.

ABSTRACT

Minerals are associated with all stages of growth and cellular differentiation. When gestation coincides with adolescence, the nutritional requirements for optimal development of the mother and fetus increase significantly. Although there are many studies on the function of micronutrients, little is known about their influence on pregnancy outcome. This work aimed to review studies that investigated the influence of copper, iron and zinc on pregnancy outcome, especially in teenagers, focusing on intercurrences such as low birth weight, preterm births, pre-eclampsia, miscarriages and other complications associated with teenage pregnancy. There are only a few studies on this topic and a need to promote them in developing countries, where high rates of micronutrient deficiencies and intercurrences are common. The efficacy of mineral supplementation in reducing deficiency rates and improving maternal reserves has been demonstrated but data on potential benefits for the fetus are not very conclusive.

Indexing terms: Copper. Pregnancy complications. Iron dietary. Pregnancy in adolescence. Zinc.

INTRODUÇÃO

A gestação já é bem reconhecida como um período vulnerável, durante o qual a saúde da mãe e do concepto correm risco¹. O estado nutricional da mulher está crescentemente sendo reconhecido como um fator determinante do desfecho da gestação. Muitos estudos têm estabelecido a importância da adequada nutrição durante este período em relação a resultados como o baixo peso ao nascer^2-4. Apesar da nutrição materno-fetal ser tradicionalmente focada para transferência de macronutrientes, o papel dos micronutrientes é vital para o crescimento e diferenciação celular. Mas, pouco ainda são os estudos sobre minerais na gestação, principalmente com mães adolescentes.

Novas evidências sugerem que a deficiência de micronutrientes pode ser uma importante causa do baixo peso ao nascer^5-7. Dados representativos da prevalência de deficiência de vários micronutrientes em mulheres em idade reprodutiva têm sido mostrados, e tem-se observado que múltiplas deficiências de micronutrientes são mais comuns que deficiências isoladas, e que baixas ingestões e uma pobre biodisponibilidade apontam para a alta prevalência de complexas e múltiplas deficiências^8-10.

Escassos são os estudos que correlacionam o estado nutricional de elementos traço e a gestação, uma vez que há poucas referências na literatura, mas com dados que estimulam a pesquisa da temática, já que, quanto mais se conhecer sobre o papel dos nutrientes para o binômio mãe-filho maior será a influência sobre os desfechos obstétricos.

Os elementos traço só tiveram sua importância reconhecida na saúde humana pela Organização Mundial da Saúde em 1973 com a elaboração do documento que estabeleceu suas importâncias, requerimentos e metabolismo em seres humanos, sendo atualizado de 1988 a 1990, em colaboração com a Organização de Alimentação e Agricultura das Nações Unidas e com a Agência Internacional de Energia Atômica, evidenciando as relações dos elementos traço na nutrição e saúde humana¹¹.

A gravidez na adolescência é um grave problema de saúde, no mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde, adolescentes de 15 a 19 anos tornam-se mães de cerca de 15 milhões de crianças, anualmente; e pelo menos sessenta mil adolescentes morrem em decorrência de complicações na gravidez e no parto¹².

Do ponto de vista biológico as consequências da gravidez para a adolescente são: maior incidência de Síndrome Hipertensiva da Gravidez (SHG), anemia, complicações do parto pela desproporção cefalo-pélvica, diabetes gestacional, determinando aumento da mortalidade materna e infantil^13-17. No tocante aos problemas com o recém-nato, a gravidez na adolescência está associada a taxas mais elevadas de Baixo Peso ao Nascer (BPN)¹⁸, parto pré-termo, doenças respiratórias, trauma obstétrico, além de maior frequência de doenças perinatais e mortalidade infantil¹⁶.

Gestantes adolescentes apresentam maior risco nutricional, pois na adolescência ocorre normalmente um aumento dramático no crescimento e desenvolvimento físico, além da mudança do estilo de vida e hábitos alimentares, que na gravidez ainda é acompanhado com maior necessidade de nutrientes para suportar o crescimento e desenvolvimento fetal¹⁹.

Nos últimos anos nosso grupo de pesquisa tem estudado diversos aspectos relacionados à importância de alguns nutrientes para o processo gestacional adolescente, dentre eles, dos elementos traço. Pois, apesar de a importância destes micronutrientes ser bem conhecida, ainda são poucos os estudos que associam o papel desses elementos com a morbimortalidade da população materno-infantil, principalmente tratando-se de gestantes adolescentes. Dentre os inúmeros minerais importantes no processo de crescimento e desenvolvimento dar-se-á ênfase ao cobre, ferro e zinco.

Realizou-se pesquisa nas bases de dados MedLine, Science Direct e SciELO. Com período de abrangência de 1973 a 2006. Foram selecionados os estudos que analisaram os elementos cobre, ferro e zinco e seu envolvimento no processo gestacional e adolescência. Sendo também incluídos resultados de estudos recentes de nosso grupo de pesquisa.

Cobre

É um micronutriente essencial para diversas funções orgânicas, como a mobilização do ferro para síntese de hemoglobina²⁰. Como há aumento significativo do peso corpóreo na adolescência e gestação também haverá maior necessidade de síntese de hemoglobina para atender todo corpo e o feto.

O cobre faz parte de várias proteínas como a eritrocupreína, a hepatocupreína e a cerebrocupreína. Ainda, este é componente das seguintes metaloenzimas: citocromo C-oxidase (papel importante na fosforilação oxidativa, essencial para integridade estrutural do tecido vascular e ósseo); tirosinase (essencial na síntese de melanina); ferroxidase I e a ferroxidase II (catalisam a oxidação do íon ferroso em férrico); superóxido desmutase (de catalisadora de proteção); dopa-β-hidroxilase (ação no sistema adrenérgico, no cérebro, nas terminações nervosas e na medula adrenal)²⁰.

O cobre tem importância no desenvolvimento fetal e embrionário tanto pelas funções descritas anteriormente como nos mecanismos de defesa imunológica, em enzimas, na formação da resistência óssea e crescimento²¹. Estudos evidenciam defeitos de desenvolvimento possivelmente devido à inadequada nutrição, incluindo microelemento cobre, durante o desenvolvimento fetal e embrionário em humanos²². Foi documentado que a gestação é associada com o aumento da retenção de cobre, o que pode ser parcialmente devido à diminuição da excreção de cobre biliar induzida por mudanças hormonais, típicas durante a gestação²³.

Observou-se que, em países desenvolvidos, há uma significante correlação entre o baixo teor de cobre na água e a ocorrência de defeitos no tubo neural de recém-natos²⁴. Em outro estudo foi observado que a baixa concentração sérica de cobre em mulheres grávidas durante a metade da gestação foi associado com um risco aumentado de anencefalia²⁵.

Um estudo da Finlândia sugeriu uma possível participação do cobre em prematura ruptura de membrana e partos pré-termo²⁶. Outro estudo transversal mensurou a concentração plasmática de cobre, sendo esta positivamente correlacionada ao perímetro cefálico dos neonatos²⁷. Em um estudo observacional polonês, encontrou-se que a concentração de cobre no plasma de pré-termos era significativamente maior que em a termos²⁸. Contudo, a mensuração de cobre sérico no momento do nascimento foi negativamente associada com peso ao nascer em outro estudo transversal²⁹. Estes conflitos provenientes destes trabalhos com humanos, necessitam de estudos futuros para melhor entendimento.

Durante a gestação a concentração sérica materna de cobre é aumentada devido ao aumento dos níveis de ceruloplasmina, resultante da elevação de estrogênio⁶. Alebic-Juretic & Frkovic³⁰ ao investigarem, em mulheres, a concentração de cobre no plasma materno em relação a várias doenças durante a gestação, observaram uma redução na concentração de cobre plasmático em condições patológicas diagnosticadas durante o primeiro trimestre da gestação. Nenhuma diferença significante foi encontrada na concentração de cobre no plasma no segundo trimestre de gestação em condições patológicas. Foi observado no terceiro trimestre, sem significância estatística, um aumento no cobre plasmático materno em algumas condições patológicas (retardo de crescimento intrauterino e parto pré-termo).

Em estudo recente do nosso grupo³¹ comparando mães adolescentes com adultas, observou-se que os teores de cobre na porção placentária fetal, tanto de adultas como de adolescentes, foram significativamente maiores que na porção da placenta materna, no entanto, os teores de cobre na placenta fetal de adultas (mediana=2,8µg/g; n=40) mostrou-se significativamente maior que na placenta fetal de adolescentes (mediana=0,8µg/g; n=40 p<0,05). A partir destes dados sugere-se que as adolescentes não promovem o mesmo acúmulo de cobre na placenta fetal que as adultas, visto que também estão em fase de crescimento e assim como seus conceptos precisam maiores demandas desses minerais.

Ferro

Os adolescentes incorporam duas vezes a quantidade de alguns minerais, dentre eles estão o ferro e o zinco. Adolescentes de ambos os sexos têm altas necessidades de ferro devido ao crescimento intenso na formação de tecidos. As funções do ferro resultam de sua habilidade de participar das reações de oxidação e redução, tais como transporte e armazenamento de oxigênio, síntese de enzimas ferro-dependentes, que são requeridas para o transporte de oxigênio para a produção celular de energia, conversão de ribose a desoxirribose, co-fator de algumas reações enzimáticas e inúmeras outras reações metabólicas essenciais^32,33.

O ferro é o elemento essencial da hemoglobina, proteína responsável pelo transporte do oxigênio dos glóbulos vermelhos do sangue. O ferro também é encontrado na mioglobina, inclusive é um componente ativo dos citocromos (enzimas) envolvidos no processo de respiração celular e de muitas enzimas no cérebro necessitam de ferro para serem ativas^32,33.

O pouco ferro leva à produção precária de hemoglobina, seguida de liberação comprometida de oxigênio ao útero, placenta e feto em desenvolvimento. Entre as consequências da anemia por deficiência de ferro durante a gestação estão o baixo peso ao nascer e o aumentado risco cardiovascular quando adulto⁶.

Em estudo que avaliou a ingestão de ferro em gestantes adolescentes, obtiveram-se como resultados valores bastante inferiores aos 27mg diários de ferro recomendados para adolescentes grávidas³⁴. Esse desequilíbrio entre ingestão e necessidade de ferro durante o período gestacional tem sido responsabilizado pela elevada prevalência de anemia e deficiência de ferro encontrada nesse grupo populacional⁵.

Estudo realizado por Fujimori et al.³⁵ revelou que a ferro-depleção afetava 25,0% das gestantes adolescentes no primeiro trimestre, passando a afetar 48,4% no segundo e 60,6% no terceiro trimestre. Corroborando com este achado um estudo com mulheres em idade reprodutiva revelou que grande parte delas possuía reserva mínima de ferro, que girava em torno de 200 a 300mg³⁶.

Em estudo transversal com 168 gestantes, objetivando avaliar o estado nutricional e a prevalência de anemia durante a gestação e correlacioná-los com o peso do recém-nascido, variáveis antropométricas maternas apresentaram correlação com o peso ao nascer, todavia não houve relação entre o estado nutricional de ferro das gestantes e o peso de nascimento³⁷.

Contudo, Shobeiri et al.³⁸ em outro estudo com quinhentas gestantes indianas observaram que as mães que apresentavam maiores níveis de hemoglobina exibiam uma menor porcentagem de filhos com baixo peso ao nascer. Ainda, alguns estudos sugerem que a suplementação de ferro pode reduzir a prevalência de partos pré-termos e baixo peso ao nascer ao combater casos de anemia^{39, 40}.

Numa comparação entre o status de ferro de 356 puérperas de bebês com retardo de crescimento intrauterino com 356 puérperas de bebês adequados para idade gestacional, Rondó & Tomkins⁴¹ observaram que níveis maiores de hematócrito e hemoglobina foram das mães de filhos com retardo de crescimento intrauterino. A baixa concentração de ferritina em gestantes jovens já foi associada com aumento da vascularização da placenta no parto⁴².

Já existem estudos demonstrando os benefícios da suplementação de ferro na redução da prevalência de anemia e melhora dos estoques maternos, mas dados sobre os benefícios potenciais para o feto são pouco conclusivos.

Recentemente comparou-se o teor de ferro do plasma materno e do cordão de quarenta mães adolescentes com de quarenta mães adultas, ambos foram maiores em adolescentes que em adultas. Além disso, observou-se que a porção da placenta fetal de adolescentes apresentou menor teor de ferro que de adultas³¹. Estudos sobre o transporte de ferro através da placenta de adolescentes são necessários, a fim de se observar se há diferenças quantitativas e qualitativas no transporte de ferro placentário de adolescentes em comparação com adultas.

Zinco

O zinco é o segundo microelemento mais encontrado no organismo humano. Encontra-se envolvido no metabolismo (síntese e degradação) de proteínas, carboidratos e lipídeos, sendo essencial nos processos de diferenciação e replicação celulares, assim como na função fagocitária e de imunidade celular. Este mineral constitui muitas enzimas envolvidas em processos metabólicos, tais como a síntese e degradação de ácidos nucleicos e no metabolismo dos micronutrientes⁴³. Além disso, o zinco é um importante estabilizador da membrana celular, o que favorece a integridade da célula e do órgão e exerce ainda papel fundamental no processo de expressão genética, na mobilização de vitamina A, na maturação sexual, fertilidade e reprodução⁴³.

Tem-se mostrado a importância do zinco no resultado da gestação. A deficiência de zinco foi associada com complicações da gravidez e parto, e também com retardo de crescimento e anormalidades congênitas em fetos⁴⁴.

Há diminuição do zinco circulante devido ao aumento da transferência do zinco da mãe para o feto no decorrer da gestação⁴⁵. Muitos estudos globalmente têm documentado relação entre baixas concentrações de zinco durante a gravidez e baixo peso ao nascer^46,47. Segundo Masters et al.⁴⁸, a deficiência de zinco durante a gestação pode resultar em má formação fetal e outros efeitos adversos em ratos.

As concentrações de zinco foram significantemente reduzidas durante o começo da gestação em mulheres com complicações como parto anormal ou hemorragia. Mulheres que também tiveram parto pré-termo ou pós-termo também tiveram menores níveis de zinco⁴⁹.

Encontrou-se que os níveis de zinco leucocitário eram significantemente menores em mães com bebês pequenos para idade gestacional comparadas com mães com bebês normais⁵⁰. Contudo o zinco plasmático era similar em ambos os grupos.

Outros consistentes achados propõem o relacionamento entre o status marginal de zinco e o peso ao nascer^29,45,51. Em humanos, a suplementação de zinco foi bem associada com redução de complicações na gestação^52,53.

A suplementação de zinco foi associada com redução na incidência de bebês grandes para idade e de pequenos para idade, partos pré-termo e hemorragia vaginal na Alemanha⁵⁴. Simmer et al.⁵³ demonstraram que a suplementação de zinco foi benéfica para mulheres grávidas com alto risco de parir bebês pequenos (como as adolescentes). Cherry et al.⁵⁵ também demonstraram evidências de interação entre o peso materno e a suplementação de zinco num ensaio duplo-cego entre gestantes adolescentes com baixa ingestão. A prematuridade foi reduzida no grupo de adolescentes suplementadas e o comprimento ao nascer também foi melhor comparado ao grupo controle.

Dois ensaios duplo-cegos objetivavam comprovar os benefícios da suplementação de zinco. No primeiro, filhos de mães suplementadas tinham melhor peso ao nascer e maior perímetro cefálico, os valores de prematuridade também foram menores, ainda, mulheres com Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 26 foram mais beneficiadas⁴⁹. No segundo, nenhuma diferença significativa foi encontrada no grupo suplementado com relação ao placebo⁵⁶, contudo estas eram mulheres saudáveis, de classe média, e deviam ter aporte adequado de zinco na dieta. Esses achados sugerem que os benefícios da suplementação de zinco podem ser limitados em certos grupos.

Em estudo recente³¹, observou-se que os teores de Zn na placenta fetal foram menores nas adolescentes do que nas mães adultas. Sugere-se que o menor acúmulo de zinco na placenta fetal se dá nas adolescentes já que estas também se encontram em fase de crescimento e necessitam mais de zinco do que adultas para algumas funções, como para síntese de enzimas associadas à síntese de DNA e RNA.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Mais estudos são necessários em países em desenvolvimento onde a deficiência de micronutrientes e intercorrências como baixo peso ao nascer têm maiores índices. Muitos estudos têm demonstrado os benefícios da suplementação de minerais na redução da prevalência, déficits e melhora dos estoques maternos, mas dados sobre os benefícios potenciais para o feto são pouco conclusivos. Ainda são poucos os estudos focando gestantes adolescentes, grupo este associado à elevada prevalência de parto pré-termo, baixo peso ao nascer e síndromes hipertensivas gestacionais. Condições estas que atualmente estão crescentemente sendo ligadas aos papéis dos minerais no resultado da gestação.

Ressalta-se a importância de estudos sobre estes elementos em gestantes adolescentes, já que maus resultados obstétricos requerem mais cuidados hospitalares, o que aumenta os gastos no sistema de saúde, que em países em desenvolvimento já é deficiente.

Sugere-se a execução de estudos futuros pesquisando a transferência materno-fetal de minerais em gestante adolescente em comparação com gestantes adultas, para melhor avaliar se essa transferência ocorre na mesma proporção nos dois grupos e sobre a participação dos minerais nas intercorrências gestacionais em adolescentes.

COLABORADORES

M.L. MORAES participou da busca bibliográfica, da análise crítica sobre o tema, da orientação e da redação do artigo. L.B. ALMEIDA e R.E. SANTO participaram da busca bibliográfica, da análise crítica sobre o tema e da redação do artigo. R.F. BARBOSA orientou os trabalhos e participou da revisão do artigo. M.G.T. CARMO participou da coordenação das reuniões de discussão sobre o tema, orientação e revisão do artigo.

Recebido em: 17/4/2008

Versão final reapresentada em: 10/9/2009

Aprovado em: 17/3/2010

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Aceito
  17 Mar 2010
• Revisado
  10 Set 2009
• Recebido
  17 Abr 2008