Hospitalizações por asma: impacto de um programa de controle de asma e rinite alérgica em Feira de Santana (BA)

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the impact of the Programa de Controle da Asma e Rinite Alérgica em Feira de Santana (ProAR-FS, Program for the Control of Asthma and Allergic Rhinitis in Feira de Santana) on the frequency of hospitalizations for asthma in patients monitored at a referral center for one year. METHODS: This was a historical control study involving 253 consecutive patients with asthma, ages ranging from 4 to 76 years. We compared the frequency of hospital admissions and visits to the emergency room (ER) in the 12 months prior to and after their admission to the ProAR-FS. During the program, patients received free treatment, including inhaled medications and education on asthma. Demographic and socioeconomic aspects were also assessed. RESULTS: There was a significant reduction in the number of hospitalizations (465 vs. 21) and of visits to the ER (2,473 vs. 184) after their admission to ProAR-FS (p < 0.001 for both). Of the 253 patients who had been hospitalized and had had ER visits within the year prior to the admission to ProAR-FS, only 16 were hospitalized and 92 visited the ER during the follow-up year, representing a reduction of 94% and 64%, respectively. CONCLUSIONS: Implementing a referral center for the treatment of asthma and rhinitis in the Unified Health Care System, with the free distribution of inhaled corticosteroids and the support of an education program, is a highly effective strategy for the control of asthma.

Hospitalization; Asthma; Rhinitis; Health services; Public health

ARTIGO ORIGINAL

Hospitalizações por asma: impacto de um programa de controle de asma e rinite alérgica em Feira de Santana (BA)^*

Heli Vieira Brandão^I; Constança Margarida Sampaio Cruz^II; Ivan da Silva Santos Junior^III; Eduardo Vieira Ponte^IV; Armênio Guimarães^V; Álvaro Augusto Cruz^VI

^IProfessora Auxiliar. Disciplina de Pediatria, Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana (BA) Brasil

^IIProfessora do Corpo Permanente do Curso de Pós-Graduação de Medicina e Saúde Humana. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) Brasil

^IIIMédico. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador (BA) Brasil

^IVMédico. Programa de Controle da Asma e Rinite Alérgica da Bahia, Feira de Santana (BA) Brasil

^VProfessor Titular. Curso de Pós-Graduação de Medicina e Saúde Humana, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) Brasil

^VIProfessor Adjunto. Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o impacto do Programa de Controle da Asma e Rinite Alérgica em Feira de Santana (ProAR-FS) na frequência de hospitalizações por asma em pacientes acompanhados por um ano em um centro de referência.

MÉTODOS: Estudo de controle histórico de 253 pacientes com asma, entre 4 e 76 anos idade, e admitidos consecutivamente. Comparou-se a frequência de internações e de atendimentos em emergência nos doze meses anteriores e posteriores à sua inclusão no ProAR-FS. Durante o programa, os pacientes receberam atendimento gratuito, incluindo medicação inalatória e educação em asma. Os aspectos demográficos e socioeconômicos também foram avaliados.

RESULTADOS: Houve redução significativa no número de internações (463 vs. 21) e de atendimentos em emergência (2.473 vs. 184) após a matrícula no ProAR-FS (p < 0,001 para ambos). Dos 253 pacientes internados e atendidos na emergência no ano anterior à participação no ProAR-FS, apenas 16 foram novamente internados e 92 foram atendidos na emergência durante o ano de acompanhamento, correspondendo a uma redução de 94% e 64%, respectivamente.

CONCLUSÕES: A implementação de um ambulatório de referência para o tratamento de asma e rinite no Sistema Público de Saúde, com o fornecimento de corticoide inalatório e o suporte de um programa de educação, é uma estratégia muito efetiva para o controle da asma.

Descritores: Hospitalização; Asma; Rinite; Serviços de saúde; Saúde pública.

Introdução

As frequentes hospitalizações por asma refletem elevada morbidade e indicam um importante problema de saúde pública.^(1,2) O inadequado controle da doença tem levado a um aumento do número de atendimentos de emergência, de internações e de óbitos. O tratamento adequado da asma com a utilização de corticoide inalatório proporciona o controle da doença e evita exacerbações, internações e mortes.^(3,4) Estudos demonstram que ainda faltam estratégias e planejamento em políticas públicas para a atenção ambulatorial ao paciente asmático no Sistema Único de Saúde,^(5,6) e isso tem consequências desastrosas para o sistema de saúde e para os pacientes.

Apesar do cenário desfavorável, programas de saúde têm conseguido reduzir as hospitalizações por crises de asma, quando conseguem oferecer uma abordagem diagnóstica e terapêutica adequada, complementada por atividade educacional e medidas de reabilitação.^(7-12) Programas de educação em asma associados a medicamentos representam um dos pilares de sucesso da efetividade de programas de asma e demonstram reduzir as exacerbações e as internações por asma, assim como os custos com a doença.⁽¹³⁾ O Programa de Controle da Asma e Rinite Alérgica em Feira de Santana (ProAR-FS) foi avaliado através de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde após o primeiro ano de funcionamento no município e demonstrou a redução em 42% nas hospitalizações por asma.⁽¹²⁾

O presente estudo teve o objetivo de avaliar o impacto da implantação do ProAR-FS nas hospitalizações por asma em pacientes acompanhados por um ano no centro de referência do programa.

Métodos

O ProAR-FS, implantado em 2004, vem oferecendo gratuitamente medicações inalatórias e um programa de educação em asma para o paciente asmático, assim como a capacitação para os profissionais de saúde, com o objetivo de proporcionar o controle da asma leve e moderada nas Unidades Básicas de Saúde e no Programa de Saúde da Família. Os pacientes com asma grave são encaminhados para um centro de referência, onde recebem acompanhamento e tratamento especializados.

Este estudo foi observacional, longitudinal e ambispectivo com controle histórico. Os mesmos pacientes foram utilizados para avaliar a efetividade da assistência ao paciente asmático comparando informações referentes ao número de atendimentos em emergência por crise de asma e de internações hospitalares no ano anterior ao acompanhamento no ProAR-FS com o número de internações e de visitas a emergência nos 12 meses posteriores à matricula no ProAR-FS. Foram avaliados todos os 253 pacientes admitidos consecutivamente no centro de referência e residentes no município de Feira de Santana (BA).

Foram incluídos os pacientes com diagnóstico de asma que tiveram, no mínimo, uma internação por crise de asma nos 12 meses anteriores à matrícula no programa. Foram excluídos os tabagistas e os portadores de doença pulmonar que não a asma. Os pacientes foram acompanhados por um período de 12 meses.

As informações referentes ao período anterior à admissão no centro de referência em Feira de Santana foram colhidas retrospectivamente de acordo com o protocolo padronizado de atendimento implantado na criação do ambulatório. Durante os 12 meses de acompanhamento prospectivo, foram aplicados questionários específicos da pesquisa, com questões referentes a dados demográficos (gênero, idade na admissão no programa, naturalidade, bairro), socioeconômicos (renda familiar em salários mínimos, escolaridade), antropométricos (peso, altura), relacionados à asma (idade da primeira crise, gravidade, frequência das internações e de atendimentos de emergência nos 12 meses anteriores à matrícula no ambulatório), relacionados à assistência (uso de medicação profilática, número de consultas de retorno no acompanhamento, tratamento fisioterápico) e relacionados à saúde global (comorbidades associadas, como rinite alérgica, hipertensão arterial e diabetes).

O diagnóstico e a classificação da gravidade da asma foram realizados por um pneumologista na primeira consulta do paciente no programa e seguiram os critérios da Global Initiative for Asthma.⁽¹⁴⁾ O diagnóstico de rinite alérgica seguiu os critérios da Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.⁽¹⁵⁾ A asma grave foi caracterizada por sintomas diários contínuos e sintomas noturnos quase diários, limitação das atividades, exacerbações frequentes e/ou VEF₁ ou PFE menor ou igual a 60% do previsto.⁽¹⁶⁾

Durante o acompanhamento por um ano, foi utilizada uma ficha padrão do ambulatório para a coleta de informações referentes a atendimentos de emergência e internações por crise de asma. Os portadores de rinite grave foram encaminhados a um otorrinolaringologista. Os pacientes e os pais das crianças acompanhadas foram inseridos no programa de educação em asma, que oferece informações sobre a doença, seus fatores desencadeantes, o uso adequado das medicações, o reconhecimento das crises e a utilização de um plano de ação para as exacerbações da asma. Os pacientes com a forma moderada e grave foram encaminhados para atendimento com um fisioterapeuta, que os auxiliou na realização de manobras de desinsuflação pulmonar e no uso adequado da musculatura respiratória, reforçando a utilização correta das medicações inalatórias. As medicações para o tratamento da asma e da rinite alérgica foram dispensadas no local do atendimento e eram compostas por corticoides inalatórios (beclometasona, budesonida), broncodilatadores (salbutamol, formoterol), corticoides tópicos nasais (beclometasona, budesonida), anti-histamínicos e corticoides orais, nas doses recomendadas pelo médico assistente. A dispensação das medicações foi realizada pela farmácia, com uma ficha contendo a identificação, o tipo de medicação, a data, a quantidade dispensada e as unidades subsequentes dispensadas com a entrega do frasco vazio.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências.

Análise estatística

Para o cálculo da amostra, foi utilizado o programa PEPI (Sagebush Press, Salt Lake City, UT, EUA). Os indicadores de benefício da intervenção do estudo foram medidos pela comparação das frequências e dos números absolutos de internações e consultas de emergência nos 12 meses anteriores e posteriores ao acompanhamento no centro de referencia do ProAR-FS. Para a comparação de frequências e dos números absolutos de hospitalizações e atendimentos de emergência antes e após o ProAR-FS, foram utilizados os testes de McNemar e de Wilcoxon, respectivamente. As análises estatísticas foram realizadas através do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

As características demográficas e clínicas da população estão ilustradas na Tabela 1. A amostra foi composta por 253 pacientes (107 crianças, 44 adolescentes e 102 adultos). A frequência de crianças e adolescentes do sexo masculino em relação ao sexo feminino foi de 2,6:1 (63,6% vs. 36,4%), enquanto, nos adultos, essa relação favoreceu o sexo feminino numa proporção de 4:1 (80,4% vs. 19,6%). Escolaridade até o ensino fundamental foi o mais comum nas mães de crianças e adolescentes (64,7%) e entre pacientes adultos com asma (78,2%). A renda familiar mais observada foi de até um salário mínimo (75,5%). Asma grave foi significativamente mais frequente nos adultos (66,7%), e apenas 7,5% da amostra total utilizou corticoide inalatório antes do programa. A coexistência de rinite alérgica e asma ocorreu em 219 pacientes (86,3%), e 139 (63,5%) fizeram uso de medicação para tratamento da rinite (corticoide tópico nasal e/ou anti-histamínico).

Todos os 253 pacientes foram internados e atendidos na emergência por crise de asma antes da matrícula no ProAR-FS. A redução no número de internações foi de 95,5% (465 vs. 21), e a redução no número de atendimentos de emergência foi de 92,6% (2.473 vs. 184). A redução de internações e de atendimentos de emergência em crianças, adolescentes e adultos foi significativa (p < 0,001; Tabela 2). Observou-se, também, uma redução significativa (p < 0,001) no número de internações e de atendimentos na emergência em todo o espectro de gravidade da asma, com internações devido à asma grave caindo de 215 para 13 e com atendimentos de emergência caindo de 1.515 para 116 (Tabela 3). Numa análise por paciente, dos 253 pacientes internados e atendidos em serviços de emergência no ano anterior à matrícula no ProAR-FS, apenas 16 foram internados e 96 tiveram atendimento de emergência durante o acompanhamento, representando uma redução de 93,7% e de 62,1%, respectivamente (p < 0,001).

Discussão

A redução nas hospitalizações por asma é a principal meta dos programas para o controle da asma. As experiências anteriores em alguns países, inclusive no Brasil, indicam que o acesso ao tratamento oferecido por programas dessa natureza reduz as internações.^(9-12) Num dos estudos, foi possível demonstrar que políticas de assistência ao paciente asmático podem reduzir a mortalidade por asma.⁽¹⁷⁾ No presente trabalho, observamos uma grande redução no número de internações e de atendimentos de emergência no ano posterior à admissão dos pacientes no ProAR-FS, em todas as faixas etárias, refletindo o grande impacto do manejo adequado no controle dos sintomas do paciente asmático.

O difícil acesso às medicações adequadas e o acompanhamento irregular do asmático no Sistema Único de Saúde têm sido apontados como causas da superutilização dos serviços de emergência e do grande número de internações por asma. No presente estudo, o percentual de utilização de corticoide inalatório para o controle da asma antes da admissão no ProAR foi muito baixo (7,5%), inferior ao observado em outros estudos nacionais.^(5,18) Com o fornecimento gratuito de medicações para asma e para rinite, a proporção de pacientes em uso de corticoide inalatório elevou-se para 94,7%, contribuindo para uma redução de internações em 94%, percentual semelhante ao encontrado em um estudo de caso-controle em crianças asmáticas utilizando corticoide inalatório e inseridas em um programa de educação em asma.⁽¹⁹⁾ Uma das diferenças entre o ProAR-FS e outros programas de controle da asma é o tratamento concomitante da rinite, com o fornecimento de corticoide tópico nasal, além da abrangência de todas as faixas etárias e de todo o espectro de gravidade da asma e da rinite.

Neste estudo, a coexistência de rinite alérgica foi superior a 80% nas duas faixas etárias, o que está de acordo com estudos que indicam que a presença de sintomas nasais com a asma varia entre 30% e 80% podendo alcançar 99% em pacientes atópicos.⁽²⁰⁾ Estudos demonstraram a inter-relação entre rinite e asma e que o tratamento adequado da rinite alérgica melhora o controle da asma, com a redução dos sintomas e menor risco de visitas à emergência e de internações.^(21-25) De fato, 35 crianças do ProAR-FS com asma leve (23,6% da amostra de crianças e adolescentes) e rinite persistente, em uso exclusivo de corticoide nasal, não foram internadas, e houve redução de 84,2% da frequência de visitas à emergência durante o acompanhamento no ProAR-FS. Evidências científicas sugerem que o tratamento da rinite com corticoide tópico nasal previne a hiperatividade brônquica associada à exposição a alérgenos e pode evitar as exacerbações dos sintomas em pacientes com asma leve.⁽²³⁾

Outra observação importante deste estudo é que houve predominância de hospitalizações em crianças do sexo masculino e em adultos do sexo feminino. Apesar de haver predominância de hospitalizações em adultos do sexo feminino, não houve diferença estatisticamente significante no número de hospitalizações entre os dois gêneros durante o acompanhamento no ProAR-FS. Outro ponto importante a ser destacado é relativo ao alto impacto positivo deste modelo de programa ter ocorrido numa população com predominância de educação máxima até o ensino fundamental e de renda máxima de até um salário mínimo, consagrando a sua eficiência e exequibilidade entre os que mais necessitam de apoio de políticas de saúde.

O estudo tem um componente retrospectivo, estando sujeito a viés de memória e aferição com relação aos eventos ocorridos no período anterior à admissão no ProAR-FS, assim como a vieses comuns a estudos observacionais de intervenção, por não haver controle de outras variáveis potencialmente confundidoras, como ocorre no ensaio clínico randomizado. No entanto, buscou-se validar as informações verbais pela verificação do relatório de alta hospitalar, com confirmação da validade da informação.

Conclui-se que a atuação do ambulatório do centro de referência do ProAR-FS, com cuidados pela equipe de saúde, distribuição gratuita de corticoide inalatório e nasal, combinada a um programa de educação para pacientes com asma e para seus familiares, associou-se a acentuada redução da utilização de recursos de saúde por asma numa coorte ambulatorial de pacientes com passado de internações.

Agradecimentos

À Secretária Municipal de Saúde de Feira de Santana, à Coordenação Estadual do ProAR da Bahia e aos profissionais do centro de referência: Vera Gardênia Ferreira, Camila Portugal, Daniela do Amaral, Isabela Caribé, Fabiana Dias, Rosa Argentina Sarkis, Luciana Alves Amorim, Maria Raimunda Palmeira, Edgar Adolfo Costa e Murilo Cerqueira.

Recebido para publicação em 2/12/2008.

Aprovado, após revisão, em 17/3/2009.

Apoio financeiro: Nenhum.

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Trabalho realizado na Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências, Salvador (BA) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Set 2009
• Data do Fascículo
  Ago 2009

Histórico

• Aceito
  17 Mar 2009
• Recebido
  02 Dez 2008