Desenvolvimento e validação do protocolo de avaliação da voz do deficiente auditivo (PAV-DA)

Resumo

Introdução:

A voz de indivíduos com deficiência auditiva tem sido amplamente descrita e pode estar comprometida em todos os níveis do sistema fonatório.

Objetivo:

Desenvolver e validar uma ferramenta para avaliar a voz dessa população.

Método:

A ferramenta foi submetida às etapas de validação sugeridas pelo Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. A amostra do estudo foi composta por 78 indivíduos brasileiros com implantes cocleares (grupo experimental) e 78 indivíduos com audição normal (grupo controle) divididos em grupos por faixa etária – crianças de 3 a 5 anos; crianças de 6 a 10 anos e adultos de 18 a 46 anos. Os participantes do estudo realizaram uma gravação de voz da vogal /a/ sustentada, fala encadeada e conversa espontânea, que foi avaliada por três especialistas em voz com o instrumento proposto. Este instrumento consistem em escalas visuais analógicas dos aspectos suprassegmentares da voz, coordenação pneumofonoarticulatória, ressoância, fonação, parâmetro adicional e impressão geral da qualidade vocal.

Resultados:

A avaliação por um comitê de especialistas e um teste-piloto estabeleceram a validade de conteúdo. Medidas de confiabilidade mostraram excelente reprodutibilidade teste-reteste para a maioria dos parâmetros. A análise com a curva ROC mostrou que a avaliação perceptivo-auditiva com a vogal sustentada não diferenciou significantemente os indivíduos com implante coclear daqueles com audição normal e o parâmetro “velocidade de fala” não diferenciou os grupos. Para a fala encadeada e conversa espontânea, a maioria dos parâmetros diferenciou o grupo experimental do grupo controle, com uma área sob a curva ≥ 0,7. Os valores de corte com máxima especificidade e sensibilidade foram 30,5 para desvio discreto, 49,0 para desvio moderado e 69,5 para desvio intenso.

Conclusões:

O protocolo de avaliação de voz do deficiente auditivo é uma ferramenta confiável e útil para avaliar as particularidades da voz de indivíduos com deficiência auditiva e implante coclear e pode ser utilizada em pesquisas e contextos clínicos para padronizar a avaliação e facilitar a troca de informações entre os serviços.

PALAVRAS-CHAVE
Voz; Qualidade da voz; Distúrbios auditivos; Perda de audição; Estudos de validação

Abstract

Introduction:

The voice of individuals with hearing impairment has been widely described, and can be compromised in all levels of the phonatory system.

Objective:

To develop and validate an instrument for evaluating the voice of this population.

Methods:

The instrument underwent the validation steps suggested by the Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. The study sample consisted of seventy-eight Brazilian people with cochlear implants (experimental group) and 78 individuals with normal hearing (control group), divided in groups by age range — children from 3 to 5 years; children from 6 to 10 years and adults from 18 to 46 years. The study sample participated in a voice recording of the sustained vowel /a/, connected speech and spontaneous conversation, in which three voice specialists rated using the proposed instrument. It consists of visual-analog scales of suprasegmental aspects, respiratory-phonatory coordination, resonance, phonation, additional parameters and general vocal perception.

Results:

Evaluation by an expert committee and a pilot test established content validity. Reliability measures showed excellent test-retest reproducibility for the majority of the parameters. Analysis with the ROC curve showed that perceptual evaluation with the sustained vowel did not strongly differentiate individuals with cochlear implants from those with normal hearing, and the parameter “speech rate” did not differentiate the groups at all. For the connected speech and spontaneous conversation, the majority of the parameters differentiated the experimental group from the control group with an area under the curve ≥0.7. The cutoff values with maximum specificity and sensitivity were 30.5 for mild, 49.0 for moderate and 69.5 for intense deviation.

Conclusions:

The protocol for the evaluation of voice in subjects with hearing impairment, PEV-SHI, is a reliable and useful tool for assessing the particularities of the voice of individuals with hearing impairment treated with cochlear implants and can be used in research and clinical settings to standardize evaluation and facilitate information exchange among services.

KEYWORDS
Voice; Voice quality; Hearing disorders; Hearing loss; Validation studies

Introdução

A produção da voz ocorre pela integração dos sistemas respiratório, fonatório e articulatório^1,2 e também envolve mecanismos altamente complexos relacionados aos sistemas nervoso central e periférico, como o monitoramento auditivo.³ Pode ser descrita por meio de avaliação perceptivo-auditiva, acústica, aerodinâmica e imagem laríngea.³ A avaliação perceptivo-auditiva é considerada o padrão-ouro na avaliação da voz e possibilita a caracterização e quantificação das características vocais perceptivas.^4,5

As características vocais dos indivíduos com deficiência auditiva podem variar de acordo com o tipo, a gravidade, o início da perda auditiva e o tratamento de escolha. Uma lista de atributos perceptivos usados para caracterizar a voz desses indivíduos nos últimos 10 anos inclui: impressão geral negativa da qualidade da voz;^6-8 rugosidade;⁶ tensão;^6,9 distúrbios de ressonância;^7,10,11 pitch agudo;⁷ instabilidade;^7,12 e características suprassegmentais alteradas, como inteligibilidade, articulação¹⁰ e entonação.¹³ A respiração, fonação, ressonância e as características suprassegmentais estão intimamente relacionadas. Por exemplo, muitas das referências à nasalidade na fala de surdos podem se referir não apenas à característica real da ressonância nasal, mas à má articulação de nasais, à falta de distinções orais/nasais, à variação do pitch ou a qualquer combinação desses parâmetros.¹⁴ Essas características percebidas podem ser justificadas pela falta de monitoramento auditivo da voz, o que dificulta o desenvolvimento do controle fonatório e a capacidade de regular e variar o uso da voz em diferentes situações.^3,15

Portanto, além das limitações sociais, educacionais e de linguagem, a deficiência auditiva pode causar desvio específico da comunicação relacionada à fala e à voz, interferir na inteligibilidade de fala e comprometer de maneira crucial a integração social do indivíduo.³ Portanto, é importante que a avaliação da produção de voz compreenda todos esses elementos.

Os estudos que realizaram a avaliação perceptivo-auditiva da voz de indivíduos com deficiência auditiva usaram protocolos e escalas direcionadas à população global com problemas vocais, como a escala GRBAS (G - Grade; R - Roughness; B - Breathiness; A - Asthenia; S – Strain)¹⁶ e o Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V).¹⁷ Essas escalas, no entanto, concentram-se na produção da voz, principalmente no nível glótico, e, portanto, não abordam outras características pertinentes da voz na população com deficiência auditiva, como os possíveis desvios de ressonância e as características suprassegmentais da voz. Além disso, a falta de padronização do processo de avaliação entre os estudos, como a escala a ser usada e os métodos de avaliação, pode levar a resultados não confiáveis e conflitantes.

Para uma avaliação adequada, é importante que o instrumento considere todos os parâmetros relevantes para estudar uma população específica. Além disso, a escala deve permitir uma discriminação confiável entre a voz normal e a voz da população-alvo.¹⁸ Portanto, a validação de um instrumento que aborda as características vocais singulares dos portadores de deficiência auditiva pode trazer importantes orientações para os fonoaudiólogos em relação à investigação da produção vocal e reabilitação da comunicação oral desses indivíduos. O objetivo deste estudo foi desenvolver um instrumento para avaliar a voz de indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear e estabelecer sua validade para fins clínicos e científicos.

Método

O comitê de ética da Universidade de Brasília - Faculdade de Ciências da Saúde aprovou este estudo sob o processo número 16887713.4.0000.0030. Todos os participantes, pais ou responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Participantes

Este estudo envolveu 156 indivíduos, 78 com implantes cocleares (Grupo Experimental - GE) e seus pares ouvintes (Grupo Controle - GC) divididos em grupos por faixa etária: 52 crianças de 3 a 5 anos (G1); 54 crianças de 6 a 10 anos (G2) e 50 adultos de 18 a 46 anos (G3). Metade dos participantes de cada grupo compunha o GE e metade o GC. Todos os participantes eram falantes nativos de português do Brasil. O GE incluiu indivíduos com perda auditiva sensorioneural bilateral, de grau severo a profundo, usuários de implante coclear, com ausência de distúrbios associados, participantes de um programa de reabilitação e com experiência de uso do dispositivo de pelo menos um ano. Este estudo não considerou outros critérios, como o surgimento da perda auditiva, implante unilateral ou bilateral ou uso de prótese auditiva contralateral, uma vez que seu objetivo foi desenvolver um instrumento para a população geral com implantes cocleares. O GC foi composto por indivíduos com audição nol. Para verificar a audição normal, os participantes do GC foram submetidos à audiometria tonal limiar. Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram o uso profissional da voz; estágio da menopausa para mulheres; fumante atual ou ex-fumante; uso regular de bebidas alcoólicas; cirurgia laríngea pregressa; e estar com infecção pulmonar ou das vias aéreas superiores no dia da sessão de gravação.

Etapas da validação

Os critérios recomendados pelo Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust ¹⁹ conduziram o processo de desenvolvimento e validação do instrumento. As etapas de validação incluem a descrição do modelo conceitual e de mensuração, determinam medidas de confiabilidade, validade de conteúdo, validade de construto, interpretabilidade e descrição do respondente e encargos de administração.

Modelo conceitual e de mensuração

O Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo (PAV-DA), traduzido para o inglês como Protocol for the Evaluation of Voice in Subjects with Hearing Impairment (PEV-SHI) (^{Apêndice A}) foi desenvolvido através de consenso por três fonoaudiólogos, com base nas características perceptivas estudadas na literatura, que se destacam na voz de indivíduos com deficiência auditiva. As tarefas de fala selecionadas foram a vogal /a/ sustentada, fala encadeada (números de 1 a 10) e conversa espontânea. Uma Escala Visual Analógica (EVA) de 100 mm ou 200 mm segue cada parâmetro. Para a linha de 100 mm, a parte mais à esquerda refletia a ausência de desvio e a extremidade direita da escala refletia o julgamento do desvio mais intenso. Para os parâmetros entoação, velocidade de fala, pitch e loudness usou-se uma linha de 200 mm, pois a natureza do desvio pode virar para lados opostos. Por exemplo, o pitch pode ser muito grave ou muito agudo. Portanto, na escala de 200 mm, o ponto médio foi definido como adequado, com possíveis desvios à esquerda ou à direita desse ponto médio, permitiu que o avaliador visualizasse toda a amplitude do desvio na EVA. Características suprassegmentais e a coordenação respiratória-fonatória foram avaliadas apenas na conversa espontânea. Os parâmetros selecionados e suas respectivas definições foram:

• Aspectos suprassegmentais da qualidade vocal:

  • Inteligibilidade: quão compreensível é fala;

  • Articulação: A produção correta dos sons da fala;

  • Entonação: O padrão melódico e variação de frequência na fala;

  • Velocidade de fala: quão rápida ou lenta é a fala produzida dentro de uma sentença.

• Coordenação pneumofonoarticulatória: Coordenação entre respiração e fala.

• Ressonância: o modo como a voz é projetada no espaço. Pode ter uma característica isolada ou mista. Os avaliadores selecionaram mais de um item no protocolo no caso de ressonância mista. O termo “excessivamente” foi usado para expressar desequilíbrio e predomínio da ressonância em uma determinada região do trato vocal. A ressonância foi classificada como:

  • Excessivamente laríngea: foco baixo de ressonância, a voz parece estar presa na garganta;

  • Excessivamente faríngea: o foco da ressonância não é tão baixo. É mais centrado na orofaringe, o que dá à voz uma característica metálica;

  • Excessivamente hiponasal: Uso insuficiente da cavidade nasal, que causa uma percepção de obstrução nasal. Esse parâmetro deve ser desconsiderado na avaliação da vogal /a/ sustentada;

  • Excessivamente hipernasal: Uso excessivo da cavidade nasal, que causa uma voz percebida como anasalada;

  • Excessivamente anterior: foco de ressonância oral, que causa uma percepção de uma voz infantil em adultos. No caso de crianças, suas vozes não correspondem às suas idades. Parece que a pessoa coloca a língua anteriormente durante a fala;

  • Excessivamente posterior: O foco de ressonância está no espaço oral posterior, lembra alguém falando com uma batata quente na boca.

• Fonação:

  • Tensão (Strain): Esforço fonatório excessivo;

  • Soprosidade: escape de ar audível na voz;

  • Rugosidade: Irregularidade na fonte sonora;

  • Instabilidade: Qualidade de emissão instável em relação à frequência e/ou intensidade. A mesma emissão pode ter instabilidade em curto ou longo prazo. Ambos devem ser considerados;

  • Pitch: Correlato perceptivo da frequência fundamental. Um pitch médio não é nem muito grave nem muito agudo e varia de acordo com sexo e idade. O desvio pode ocorrer para o grave ou para o agudo;

  • Loudness: Correlato perceptivo da intensidade. Um loudness médio não é nem muito forte nem muito fraco, considerando as características ambientais. O desvio pode

  • ocorrer para o forte ou para o fraco.

• Parâmetro adicional: Qualquer outra característica vocal relevante que o avaliador possa notar e que não seja abordada no protocolo.

• Percepção vocal geral: Impressão global, integrada do desvio da voz, após avaliação de todos os parâmetros separadamente. A impressão geral da voz envolve todos os aspectos abordados no instrumento..

Validade do conteúdo

O estabelecimento da validade de conteúdo consistiu em duas etapas. Na primeira, um comitê de especialistas composto por fonoaudiólogos que não estavam envolvidos no desenvolvimento do protocolo julgou a versão inicial do PAV-DA em relação à sua clareza, a parâmetros e à forma de avaliação. Todas as sugestões foram analisadas e uma versão parcial foi determinada. Na segunda, dois fonoaudiólogos com 20 anos de treinamento fizeram um teste-piloto, baseado na análise de cinco amostras de voz de cada tarefa de fala de indivíduos usuários de implante coclear com o instrumento. Ambos participaram do comitê de especialistas. Após o teste-piloto, foram feitos ajustes, que determinaram a versão final do PAV-DA.

Coleta de dados e avaliação perceptivo-auditiva

Após a determinação da versão final do PAV-DA, três especialistas em voz que não participaram das etapas anteriores deste estudo classificaram as amostras de voz com o instrumento. O uso de um número ímpar de avaliadores é importante para evitar potenciais empates na avaliação e esse número de avaliadores foi selecionado com base na prática comum na avaliação perceptivo-auditiva da voz.^20–25

Os três avaliadores tinham ampla experiência em fazer avaliação perceptiva em vozes normais e alteradas, e um deles tinha experiência em trabalhar com distúrbios de voz em indivíduos com implantes cocleares. Os avaliadores participaram de treinamentos prévios, com o objetivo de conhecer o protocolo e ter o mesmo entendimento dos parâmetros avaliados em cada tarefa de fala. As avaliações foram feitas separadamente por faixa etária e por tarefas fonatórias. Os avaliadores conheciam a idade e o sexo de cada amostra de voz, mas não se elas pertenciam a um participante do GE ou do GC. Os avaliadores também não estavam familiarizados com os pacientes. Cada avaliador fez a tarefa individualmente e os dados foram tabelados. Se a diferença entre o escore dado pelos três avaliadores para um determinado parâmetro estivesse dentro de uma margem de dez pontos, a média dos três escores era considerada. Para os parâmetros cuja diferença ultrapassou 10. pontos, a avaliação foi realizada por consenso. Os avaliadores reuniram-se em reuniões adicionais para nova análise, discussão e classificação desses parâmetros.

As amostras de voz foram gravadas com o software Sony Sound Forge 10.0, com taxa de amostragem de 44.100 Hz, 16 bits e canal Mono. Usou-se o microfone de cabeça AKG C512, o pré-amplificador M-audio Fast Track Pro e um notebook. O procedimento foi feito em uma sala acusticamente tratada, com o microfone posicionado a 45°, a uma distância de 3 cm da boca do participante.

Confiabilidade

Para estabelecer a confiabilidade do PAV-DA, os avaliadores repetiram a avaliação perceptivo-auditiva de 20% das amostras de voz em ordem aleatória. O Coeficiente de Correlação Interclasses (CCI) foi usado para verificar a reprodutibilidade teste-reteste. A escala de correlação adotada está presente na figura 1.

Figura 1
Valores de corte do PAV-DA na EVA (VN, variabilidade Normal; DI, Discreto; MO, Moderado; IN, Intenso).

Validade do construto

A validade de construto foi determinada em duas etapas. Primeiro, comparando os escores do GE e GC com a Análise de Variância (Anova). Além disso, análises de eficiência, sensibilidade e especificidade foram feitas com a curva ROC. Quanto mais próxima de 1,0 for a área sob a curva (AUC), maior será a diferenciação entre o GE e o GC. Segundo, correlacionando-se os escores do PAV-DA com um critério clínico externo. Para isso, em outra ocasião, os avaliadores classificaram as amostras de voz de acordo com o grau geral (G) da escala GRBAS. Esse escore foi comparado ao escore da impressão geral da voz do PAV-DA.

Interpretabilidade

Os valores de corte foram determinados com base no escore do Grau geral (G) da disfonia e nos níveis de especificidade e sensibilidade dados pela curva ROC para diferenciar a voz de um indivíduo com deficiência auditiva da voz de um ouvinte com o uso do escore da impressão geral da voz do PAV-DA para as três amostras de voz. Além dos valores de corte, determinou-se o grau de severidade do desvio vocal, que pode variar de uma variabilidade normal da qualidade vocal a desvio discreto, desvio moderado ou desvio intenso.

Encargos

Os encargos administrativos e relacionados aos participantes incluíram uma descrição completa de qualquer demanda que envolvesse a administração do PAV-DA, incluindo tempo, treinamento e recursos necessários.

Resultados

Protocolo de avaliação de voz do deficiente auditivo (PAV-DA).

Validade do conteúdo

Após a análise de todas as sugestões feitas pelo comitê de especialistas e pelos testes-piloto, a versão final do PAV-DA foi determinada. Mudanças na versão inicial incluíram mudanças na definição e ordem de apresentação dos parâmetros; mudança na terminologia; e unificação dos parâmetros articulação e instabilidade, os quais foram anteriormente desdobrados em mais parâmetros. A versão final é clara, compreensível e contém conteúdo adequado para a população-alvo.

Confiabilidade

A tabela 1 ilustra os resultados do CCI para os três grupos juntos, mostra excelente confiabilidade para todas as tarefas e excelente reprodutibilidade teste-reteste. Para os grupos separadamente, apenas um parâmetro apresentou correlação fraca: para o G1 na vogal sustentada e para G3 na fala encadeada houve correlação fraca para o parâmetro tensão. A correlação foi boa ou, na maioria dos casos, excelente para todos os parâmetros em todas as tarefas nos grupos separadamente.

Tabela 1
Coeficiente de Correlação Interclasses - CCI por parâmetro/tarefa para todos os grupos juntos

Todos os grupos	Vogal sustentada			Fala encadeada			Conversa espontânea
	CCI	p-valora		CCI	p-valora		CCI	p-valora
Inteligibilidade	-	-		-	-		99,7%	< 0,001
Articulação	-	-		-	-		99,4%	< 0,001
Entonação	-	-		-	-		99,0%	< 0,001
Velocidade de fala	-	-		-	-		94,8%	< 0,001
Coordenação	-	-		-	-		97,9%	< 0,001
Laríngea	94,5%	< 0,001		90,2%	< 0,001		98,2%	< 0,001
Faríngea	97,2%	< 0,001		89,9%	< 0,001		96,1%	< 0,001
Hiponasal	-	-		91,1%	< 0,001		95,4%	< 0,001
Hipernasal	89,8%	0,001		95,0%	< 0,001		96,1%	< 0,001
Anterior	86,7%	0,003		79,6%	< 0,001		88,2%	< 0,001
Posterior	96,8%	< 0,001		88,3%	< 0,001		97,6%	< 0,001
Tensão (Strain)	76,6%	0,021		93,3%	< 0,001		97,2%	< 0,001
Soprosidade	85,4%	0,004		94,0%	< 0,001		64,5%	0,003
Rugosidade	82,4%	0,008		86,5%	< 0,001		94,6%	< 0,001
Instabilidade	87,7%	0,002		91,4%	< 0,001		98,0%	< 0,001
Pitch	98,5%	< 0,001		94,0%	< 0,001		88,2%	< 0,001
Loudness	97,9%	< 0,001		94,1%	< 0,001		94,9%	< 0,001
Impressão geral	86,7%	0,003		98,1%	< 0,001		99,2%	< 0,001

• ^a
  p < 0,05.

Validade do construto

A comparação dos escores entre o GE e o GC com Anova mostrou diferenças significativas na maioria dos parâmetros. A tarefa com resultados menos significativos foi a vogal sustentada, seguida pela fala encadeada e conversa espontânea (tabelas 2 e 3).

Tabela 2
Comparação do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo - Parâmetros PAV-DA entre o GE1 e o GC1, e entre o GE2 e o GC2 para todas as emissões

		Grupo 1									Grupo 2
		Vogal sustentada			Fala encadeada			Conversa espontânea			Vogal sustentada			Fala encadeada			Conversa espontânea
		Média	p-valor		Média	p-valor		Média	p-valor		Média	p-valor		Média	p-valora		Média	p-valor
Inteligibilidade	GE	-	-		-	-		69,4	< 0,001a		-	-		-	-		80,7	< 0,001
	GC	-			-			0,6			-			-			2,7
Articulação	GE	-	-		-	-		68	< 0,001a		-	-		-	-		77	< 0,001
	GC	-			-			10,6			-			-			16,2
Entonação	GE	-	-		-	-		0,6	0,926		-	-		-	-		44,3	< 0,001
	GC	-			-			1,2			-			-			0,2
Velocidade de fala	GE	-	-		-	-		-9,9	0,061		-	-		-	-		-2,5	0,416
	GC	-			-			-0,3			-			-			0,6
Coordenação	GE	-	-		-	-		49,7	< 0,001a		-	-		-	-		46,6	< 0,001
	GC	-			-			24,2			-			-			27,4
Laríngea	GE	37,3	0,05a		49,2	< 0,001a		51,7	< 0,001a		43,4	0,028a		50,2	< 0,001		40,5	< 0,001
	GC	33,7			30,9			27,5			35,3			20,3			24,8
Faríngea	GE	27,3	< 0,001a		37,6	< 0,001a		51,4	< 0,001a		42,6	0,088		54,9	< 0,001		46,9	< 0,001
	GC	18			22,3			22,3			34,9			19,9			25,2
Hiponasal	GE	-	-		34	< 0,001a		33,3	< 0,001a		-	-		26,6	< 0,001		30,4	< 0,001
	GC	-			4,8			6,4			-			4,2			15,4
Hipernasal	GE	26,1	0,005a		41,8	< 0,001a		55,9	< 0,001a		45,2	0,15		51,4	< 0,001		48,9	< 0,001
	GC	15,7			19,8			20,3			37,8			19,3			25,4
Anterior	GE	12,2	0,074		28,1	< 0,001a		38,1	< 0,001a		12,9	0,915		24,7	< 0,001		16,3	0,017
	GC	7,6			10,6			7,7			13,4			9,2			6,3
Posterior	GE	22,7	0,017a		38,6	< 0,001a		25,3	< 0,001a		24,2	0,031a		28	< 0,001		18,9	< 0,001
	GC	13,5			2,9			0,4			10,8			0			1,4
Tensão (Strain)	GE	35,3	0,005a		48,6	< 0,001a		53,8	< 0,001a		44,3	0,119		56,2	< 0,001		50,4	< 0,001a
	GC	30,1			25,9			23,3			36,7			20,2			26
Soprosidade	GE	24,3	0,005a		27	0,115		35,4	< 0,001a		34,9	0,366		31,9	< 0,001		32,1	< 0,001a
	GC	33,5			23,2			22			32,2			20,2			22,1
Rugosidade	GE	23,4	0,675		30,2	0,002a		33,3	< 0,001a		37,5	0,015a		32	< 0,001		36,1	< 0,001a
	GC	24,4			22,6			21,1			28,9			19,9			22,6
Instabilidade	GE	37,5	0,001a		46,6	< 0,001a		51,1	< 0,001a		44,8	0,005a		46	< 0,001		53,6	< 0,001a
	GC	28			21,7			16			31,1			18,1			20,2
Pitch	GE	11,8	0,05a		17,6	0,003a		28,5	< 0,001a		5,2	0,787		14,8	0,015		10,3	0,038a
	GC	4,6			3			2,2			3,9			3,4			2,4
Loudness	GE	0,1	0,007a		1,7	0,091		6	0,075		12,8	0,16		12,6	0,001		4,1	0,062
	GC	-9			-4,7			1,2			5,2			-1,5			-3,4
Impressão geral	GE	38,8	0,235		52,7	< 0,001a		69,8	< 0,001a		48,5	0,083		60,8	< 0,001		77,9	< 0,001a
	GC	36,3			27,6			25			41			24,1			27,1

• ^a
  p < 0,05.
  GE, Grupo Experimental; GC, Grupo Controle.

Tabela 3
Comparação do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo - Parâmetros do PAV-DA entre o GE3 e o GC3, e entre o GE e o GC para todas as emissões

		Grupo 3									Todos
		Vogal sustentada			Fala encadeada			Conversa espontânea			Vogal sustentada			Fala encadeada			Conversa espontânea
		Média	p-valor		Média	p-valor		Média	p-valor		Média	p-valor		Média	p-valor		Média	p-valor
Inteligibilidade	GE	-	-		-	-		15,9	0,001a		-	-		-	-		55,7	< 0,001a
	GC	-			-			0			-			-			1,1
Articulação	GE	-	-		-	-		33,2	< 0,001a		-	-		-	-		59,6	< 0,001a
	GC	-			-			0			-			-			9,1
Entonação	GE	-	-		-	-		9,4	0,08		-	-		-	-		17,6	< 0,001a
	GC	-			-			-0,6			-			-			0,3
Velocidade de fala	GE	-	-		-	-		-3,4	0,271		-	-		-	-		-5,4	0,021a
	GC	-			-			0,9			-			-			0,4
Coordenação	GE	-	-		-	-		33	< 0,001a		-	-		-	-		43,3	< 0,001a
	GC	-			-			11,2			-			-			21,1
Laríngea	GE	35,4	0,33		33,4	0,009a		35,2	< 0,001a		38,6	0,005a		44,4	< 0,001a		42,7	< 0,001a
	GC	32,4			22,8			22,4			33,9			24,8			25
Faríngea	GE	26	0,015a		28,2	< 0,001a		23,8	0,011a		31,9	< 0,001a		40,2	< 0,001a		41	< 0,001a
	GC	17,3			12,1			13,4			23,4			18,3			20,4
Hiponasal	GE	-	-		25,8	< 0,001a		27	< 0,001a		-	-		28,9	< 0,001a		30,3	< 0,001a
	GC	-			2,4			0,5			-			3,8			7,5
Hipernasal	GE	23,6	0,233		32,4	< 0,001a		41,2	< 0,001a		31,5	0,011a		41,9	< 0,001a		48,9	< 0,001a
	GC	17,3			4,8			13,6			23,6			14,8			19,9
Anterior	GE	6	0,945		7,5	0,848		7,7	0,366		10,4	0,54		20,3	< 0,001a		21,2	< 0,001a
	GC	6,2			6,8			4,4			9,1			8,9			6,2
Posterior	GE	18,7	0,014a		30	< 0,001a		37	< 0,001a		21,9	< 0,001a		32,4	< 0,001a		27	< 0,001a
	GC	7,1			4,1			4,6			10,5			2,3			2,1
Tensão (Strain)	GE	40,9	0,002a		37,3	< 0,001a		41,3	< 0,001a		40	< 0,001a		47,4	< 0,001a		48,7	< 0,001a
	GC	31,4			18,1			19,8			32,8			21,5			23,1
Soprosidade	GE	24,4	0,198		8,3	0,298		17	0,04a		27,8	0,045a		22,5	0,004a		28,3	< 0,001a
	GC	28,9			5,5			10,2			31,6			16,5			18,2
Rugosidade	GE	37,9	0,051		21,2	0,108		31,8	0,003a		32,7	0,021a		27,8	< 0,001a		33,7	< 0,001a
	GC	31,5			16,2			19,8			28,2			19,6			21,2
Instabilidade	GE	46,2	0,003a		25,2	0,001a		43,2	< 0,001a		42,7	< 0,001a		39,5	< 0,001a		49,3	< 0,001a
	GC	35,6			10			18,1			31,5			16,8			18,1
Pitch	GE	9	0,157		4,1	0,452		7,9	0,302		8,7	0,038a		12,3	0,001a		15,9	< 0,001a
	GC	0,8			-0,8			1,8			3,2			1,9			2,2
Loudness	GE	7,3	0,002a		0,9	0,299		8,8	0,007a		6,5	< 0,001a		5	< 0,001a		6,3	< 0,001a
	GC	-10,6			-2,2			-2,5			-4,8			-2,8			-1,5
Impressão geral	GE	45,1	0,004a		47,2	< 0,001a		52,9	< 0,001a		44	0,001a		53,5	< 0,001a		66,9	< 0,001a
	GC	36,5			21,5			20,1			37,9			24,5			24,1

• ^a
  p < 0,05.
  GE, Grupo Experimental; GC, Grupo Controle.

A eficiência do PAV-DA, dada pela Área Sob a Curva (AUC) da curva ROC, demonstrou que a maioria dos parâmetros é adequada para diferenciar indivíduos com deficiência auditiva de indivíduos com audição normal, principalmente para a fala encadeada e a conversa espontânea. A tabela 4 apresenta a AUC para cada parâmetro para os grupos separados e para os grupos juntos. A tabela 5 ilustra os valores de corte e os níveis mais altos de sensibilidade e especificidade para cada parâmetro impressão geral da qualidade vocal e no parâmetro.

Tabela 4
Área Sob a Curva (AUC) por parâmetro/tarefa para o Grupo 1 (G1), Grupo 2 (G2), Grupo 3 (G3) e todos os grupos juntos

	Vogal sustentada					Fala encadeada					Conversa espontânea
	G1	G2	G3	Todos		G1	G2	G3	Todos		G1	G2	G3	Todos
Inteligibilidade	-	-	-	-		-	-	-	-		0,962	0,973	0,7	0,873
Articulação	-	-	-	-		-	-	-	-		0,996	0,962	0,94	0,939
Entonação	-	-	-	-		-	-	-	-		0,503a	0,913	0,567a	0,659a
Velocidade de fala	-	-	-	-		-	-	-	-		0,369b	0,418b	0,39b	0,396b
Coordenação	-	-	-	-		-	-	-	-		0,945	0,92	0,83	0,878
Laríngea	0,672a	0,678a	0,592a	0,639a		0,931	0,954	0,693a	0,846		0,959	0,913	0,892	0,899
Faríngea	0,826	0,642a	0,692a	0,685a		0,859	0,945	0,798	0,856		0,978	0,936	0,712	0,842
Hiponasal	-	-	-	-		0,914	0,827	0,802	0,845		0,86	0,836	0,792	0,823
Hipernasal	0,713	0,63a	0,557a	0,613a		0,868	0,923	0,81	0,859		0,966	0,927	0,918	0,93
Anterior	0,628a	0,49b	0,445b	0,51a		0,805	0,749	0,53a	0,673a		0,893	0,639a	0,533a	0,682a
Posterior	0,682a	0,66a	0,66a	0,668a		0,89	0,86	0,77	0,842		0,789	0,738	0,881	0,8
Tensão (Strain)	0,724	0,634a	0,748	0,691a		0,924	0,975	0,919	0,927		0,975	0,942	0,93	0,945
Soprosidade	0,301b	0,589a	0,386b	0,412b		0,643a	0,792	0,607a	0,625a		0,914	0,799	0,665a	0,761
Rugosidade	0,468b	0,703	0,659a	0,593a		0,744	0,912	0,6a	0,739		0,918	0,916	0,731	0,848
Instabilidade	0,757	0,713	0,742	0,726		0,914	0,942	0,774	0,84		0,996	0,992	0,914	0,97
Pitch	0,615a	0,526a	0,62a	0,591a		0,704	0,652a	0,574a	0,644a		0,798	0,598a	0,579a	0,661a
Loudness	0,715	0,636a	0,737	0,682a		0,608a	0,713	0,57a	0,626a		0,593a	0,624a	0,684a	0,635a
Impressão geral	0,586a	0,629a	0,738	0,65a		0,949	0,953	0,914	0,934		0,986	0,978	1	0,989

• AUC ≥ 0,7; AUC > 0,5 < 0,7; AUC ≤ 0,5.
• ^a
  AUC > 0,5 < 0,7.
• ^b
  AUC ≤ 0,5.

Tabela 5
Valores de corte, sensibilidade e especificidade por parâmetro/tarefa para todos os grupos juntos

Todos	Vogal sustentada				Fala encadeada				Conversa espontânea
	VC	S	E		VC	S	E		VC	S	E
Inteligibilidade	-	-	-		-	-	-		19,5	74,0%	100%
Articulação	-	-	-		-	-	-		29,5	80,5%	98,7%
Entonação	-	-	-		-	-	-		15	58,4%	89,7%
Velocidade de fala	-	-	-		-	-	-		15	18,2%	93,6%
Coordenação	-	-	-		-	-	-		32,5	80,5%	90,0%
Laríngea	35,5	61,0%	64,1%		35,5	70,1%	92,3%		31,5	75,3%	94,9%
Faríngea	20,5	81,8%	53,8%		30,5	70,1%	91,0%		34,5	70,1%	97,4%
Hiponasal	-	-	-		16,5	72,7%	91,0%		18,5	76,6%	83,3%
Hipernasal	26,5	58,4%	66,7%		27,5	71,4%	97,4%		31	88,3%	94,9%
Anterior	33,5	9,1%	97,4%		27	44,2%	94,9%		28,5	42,9%	98,7%
Posterior	19,5	55,8%	76,9%		17,5	71,4%	96,2%		22	61,0%	97,4%
Tensão (Strain)	32,5	74,0%	61,5%		29,5	85,7%	88,5%		34,5	87,0%	98,7%
Soprosidade	60,5	1,3%	100%		23,5	51,9%	70,5%		30,5	51,9%	94,9%
Rugosidade	26,5	66,2%	52,6%		27,5	55,8%	87,2%		25,5	76,6%	82,1%
Instabilidade	32,5	75,3%	60,3%		29,5	68,8%	92,3%		28,5	92,2%	96,2%
Pitch	16,5	39,0%	88,5%		17,5	44,2%	87,2%		24	41,6%	94,9%
Loudness	7,5	37,7%	88,5%		11,5	31,2%	97,4%		16,5	26,0%	98,7%
Impressão geral	44,5	49,4%	78,2%		39,5	80,5%	97,4%		33,5	97,4%	93,6%

• VC, valor de corte; S, sensibilidade; E, especificidade.

Em relação à correlação entre os escores do PAV-DA com um critério clínico externo, há correlações significativas e positivas entre os escores do parâmetro G da escala GRBAS e o escore da impressão geral da voz do PAV-DA, indicam que, à medida que a percepção vocal geral aumenta na EVA, ela aumenta na Escala Numérica (EN) e vice-versa. A maioria das correlações foi classificada como boa e excelente. Essa análise não foi feita para a fala encadeada e conversa espontânea para o G3, uma vez que não houve variabilidade de respostas na EN (tabela 6).

Tabela 6
Correlação entre o parâmetro "percepção vocal geral" do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo - PAV-DA com o grau geral (G) da escala GRBAS

Grupo (G)		Vogal sustentada			Fala encadeada			Conversa espontânea
		Corr (r)	p-valor		Corr (r)	p-valor		Corr (r)	p-valor
G1	Experimental	83,7%	< 0,001a		82,6%	< 0,001a		94,3%	< 0,001a
	Controle	74,1%	< 0,001a		79,3%	< 0,001a		71,9%	< 0,001a
G2	Experimental	95,7%	< 0,001a		93,8%	< 0,001a		94,5%	< 0,001a
	Controle	91,5%	< 0,001a		82,4%	< 0,001a		81,6%	< 0,001a
G3	Experimental	77,5%	< 0,001a		62,6%	0,001a		87,3%	< 0,001a
	Controle	34,2%	0,094		- x -	- x -		- x -	- x -
Todos	Experimental	84,5%	< 0,001a		80%	< 0,001a		94%	< 0,001a
	Controle	67,8%	< 0,001a		73%	< 0,001a		63,9%	< 0,001a

• ^a
  p < 0,05.
  Corr, correlação.

Interpretabilidade

Para determinar a interpretabilidade do PAV-DA, a curva ROC foi usada para definir os valores de corte com base no parâmetro impressão geral da qualidade vocal e no parâmetro G da escala GRBAS. Os valores de corte na EVA foram obtidos pela correlação entre a EVA e a NS (tabela 7). A regra máxima de eficácia foi usada para estimar os valores de corte, consideraram-se os maiores valores de sensibilidade e especificidade, que foram concomitantemente combinados com os maiores valores de eficiência. Os valores de corte foram obtidos por grupo e tarefa. Em alguns casos, a análise não foi feita porque não houve variabilidade de respostas na EN (tabela 7).

Tabela 7
AUC, valores de corte, sensibilidade e especificidade para o parâmetro desvio vocal geral do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo - PAV-DA

Grupo (G)	Tarefa de fala	Desvio	AUC	VC	S	E
G1	Vogal sustentada	Discreto	0,936	34,5	81,8%	100%
		Moderado	0,997	43	100%	94,4%
		Intenso	- x -	- x -	- x -	- x -
	Fala encadeada	Discreto	1	28,0	100%	100%
		Moderado	0,995	42	95,5%	100%
		Intenso	1	75	100%	100%
	Conversa espontânea	Discreto	1	36	100%	100%
		Moderado	0,98	53,5	96%	100%
		Intenso	1	71	100%	100%
G2	Vogal sustentada	Discreto	0,978	35,5	95,2%	100%
		Moderado	1	52,5	100%	100%
		Intenso	0,968	69	100%	91,3%
	Fala encadeada	Discreto	1	37	95,7%	100%
		Moderado	1	54	100%	100%
		Intenso	0,982	72	100%	94,4%
	Conversa espontânea	Discreto	0,976	30,5	100%	100%
		Moderado	1	50	100%	100%
		Intenso	0,957	78	89,5%	100%
G3	Vogal sustentada	Discreto	0,957	37,5	52,6%	100%
		Moderado	0,843	- x -	- x -	- x -
		Intenso	1	- x -	- x -	- x -
	Fala encadeada	Discreto	- x -	26,5	95,7%	100%
		Moderado	1	49,5	80%	100%
		Intenso	0,989	70,5	100%	100%
	Conversa espontânea	Discreto	0,728	- x -	- x -	- x -
		Moderado	- x -	47,0	100%	100%
		Intenso	- x -	69,5	100%	95,7%
Todos	Vogal sustentada	Discreto	0,893	37,5	67,7%	100%
		Moderado	0,939	43,5	100%	81%
		Intenso	0,987	69	100%	97,3%
	Fala encadeada	Discreto	0,978	31,5	94,4%	100%
		Moderado	0,942	49,5	85,5%	100%
		Intenso	0,987	72,5	100%	97%
	Conversa espontânea	Discreto	1	30,5	100%	100%
		Moderado	0,998	49,9	96,7%	100%
		Intense	0,997	69,5	100%	95,5%

• AUC, área sob a curva; VC, valor de corte; S, sensibilidade; E, especificidade.

Encargos

Os encargos dos respondentes referem-se ao procedimento de gravação das amostras de voz. Neste estudo, o PAV-DA foi usado para avaliar a voz de 156 indivíduos, divididos entre o GE e o GC por faixa etária. O indivíduo precisava comparecer ao local da gravação, onde recebia instruções para fazer as três tarefas. O tempo de gravação foi de aproximadamente dez minutos. O PAV-DA foi considerado inadequado para indivíduos com deficiência auditiva que apresentavam baixo desenvolvimento da linguagem e não conseguiam fazer as tarefas de fala. Os encargos de administração incluíram um ambiente silencioso, equipamento de gravação (computador, placa de som e microfone), fones de ouvido, o PAV-DA impresso, lápis e régua. O tempo para análise pelos avaliadores foi de cerca de dois minutos para cada tarefa de fala. Para completar o PAV-DA, o avaliador precisava estar familiarizado com todas as definições e instruções para completar a análise com o protocolo. O avaliador também precisava ser experiente na avaliação de vozes normais e alteradas, e com a fala e a voz de indivíduos com implantes cocleares.

Discussão

A avaliação perceptivo-auditiva da qualidade vocal é um elemento fundamental na avaliação clínica da voz. O uso de instrumentos não específicos, no entanto, pode não abordar algumas características relevantes de uma determinada população. A população com deficiência auditiva é um exemplo de indivíduos com características vocais específicas que excedem as alterações a nível glótico. Um instrumento que aborda todos os atributos potenciais da voz é, portanto, de grande importância para caracterizar com precisão a voz dessa população.

O processo de validação foi feito em etapas.¹⁹ Com base no processo de desenvolvimento, revisão e teste-piloto, a validade de conteúdo foi estabelecida. Pela definição de validade de conteúdo,^26,27 o PAV-DA aborda de forma relevante e representativa as vozes de indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear e é adequado por seus elementos de instruções, parâmetros e pontuação.

Nas etapas seguintes, foi feita a avaliação perceptivo-auditiva com o PAV-DA para extração das medidas psicométricas de confiabilidade, eficiência, sensibilidade, especificidade e valores de corte.

As medidas de confiabilidade, extraídas através do CCI com base na repetição da avaliação perceptivo-auditiva de 20% da amostra, mostraram boa e excelente confiabilidade para a maioria dos parâmetros (tabela 1). O PAV-DA tem boa reprodutibilidade teste-reteste e, portanto, é considerado um instrumento confiável.¹⁹

A comparação do GE com o GC com o uso de Anova (tabelas 2 e 3) evidenciou diferenças significativas para a maioria dos parâmetros. A tarefa com diferenças menos significativas foi a vogal sustentada. Com a análise de variância isolada não é possível determinar se esses resultados foram devido às características de voz das populações ou à sensibilidade do PAV-DA, uma vez que esse teste compara as médias entre as populações.²⁸ As medidas fornecidas pela curva ROC (tabela 4) complementaram e corroboraram essa análise. A curva ROC representa a relação entre a sensibilidade e a especificidade de um dado teste.²⁹ A AUC mede o desempenho (eficiência) do teste; nesse caso, a sua precisão para identificar indivíduos com deficiência auditiva. Quanto mais próxima a AUC estiver de 1,0, melhor será a capacidade do instrumento de fazer uma classificação adequada quanto ao que se propõe avaliar. Um teste que não é capaz de discriminar entre indivíduos com ou sem um certo distúrbio tem uma AUC de 0,5.²⁹ Nesse estudo, os parâmetros com AUC ≤ 0,5 foram considerados inadequados para distinguir entre usuários de IC e indivíduos ouvintes. Valores entre 0,5 e 0,7 foram considerados aceitáveis e valores ≥ 0,7 foram considerados adequados. Houve casos de AUC ≤ 0,5 para parâmetros isolados do PAV-DA em todos os grupos.

Em relação à vogal sustentada, houve ocorrência de AUC ≤ 0,5 para os parâmetros soprosidade (G1); ressonância anterior (G2 e G3); e soprosidade (G3 e todos) (tabela 4). A vogal sustentada é um teste de eficiência glótica,³⁰ essencialmente avalia a capacidade de um indivíduo de controlar as forças aerodinâmicas do fluxo de ar pulmonar e as forças mioelásticas da laringe³¹ e não sofre interferência das características suprassegmentais da voz. A estabilidade é uma característica importante a ser avaliada e, de fato, esse foi o único parâmetro do PAV-DA que apresentou AUC ≥ 0,7 para todos os grupos nessa tarefa (tabela 4). Os parâmetros que menos diferenciaram o GC do GE foram soprosidade e ressonância anterior. A maioria dos parâmetros restantes apresentou AUC > 0,5 e < 0,7 para a vogal sustentada.

O PAV-DA foi mais eficiente para diferenciar a população com IC da população com audição normal para as tarefas que envolvem fala. Embora os parâmetros pitch e loudness tenham uma AUC aceitável na fala encadeada e conversa espontânea para a maioria dos grupos (tabela 4), esses parâmetros têm grande relevância clínica, são facilmente interpretados e são usados rotineiramente na avaliação da voz.¹⁷ A soprosidade é uma característica esperada em crianças e mulheres devido à configuração laríngea.³² O mesmo ocorre com a rugosidade na voz masculina.³³ Embora esses parâmetros não diferenciem fortemente o GE do GC, eles são importantes para o PAV-DA, uma vez que são características de voz esperadas para determinada idade e sexo, independentemente da perda auditiva.

O mesmo ocorre com os parâmetros ressonância e entonação. A ressonância apresentou uma AUC ≥ 0,7 para dois grupos na fala encadeada e para um grupo na conversa espontânea (tabela 4). Indivíduos com perda auditiva tendem a apresentar distúrbios de ressonância, uma vez que a falta de monitoramento auditivo os leva a usar ajustes inadequados do trato vocal durante a produção da voz. Uma ressonância mista é uma característica comum.³ Por essa razão, o PAV-DA procurou abordar todos os tipos possíveis de ressonância. O distúrbio de entonação é uma característica percebida da voz em indivíduos com perda auditiva.^34,35 Entretanto, esse parâmetro diferenciou o GE do GC com AUC >0,5< 0,7 para três grupos e AUC ≥ 0,7 para um grupo. Para todos os grupos, a AUC para o parâmetro velocidade de fala foi ≥ 0,5 e, portanto, ela foi excluída do protocolo.

A sensibilidade e especificidade de um instrumento referem-se à sua capacidade de detectar corretamente indivíduos com ou sem um distúrbio, respectivamente.³⁶ Os resultados apresentados na tabela 5 sugerem que o PAV-DA é suscetível a erros, principalmente na vogal sustentada. Esses erros ocorrem quando um indivíduo com audição normal é classificado como um indivíduo com deficiência auditiva (falso positivo) e vice-versa (falso negativo).

Para determinar a validade do construto, usou-se uma escala simples para avaliação perceptivo-auditiva, com poder de discriminação de diferentes graus de desvio vocal e um parâmetro robusto (G da escala GRBAS) e uma escala unidimensional (imoressão geral do pav-da).^5,33 Isso também permitiu a correspondência entre a EVA e a EN (escala numérica)^{5,20,33,37,38} e a compreensão dos limites entre as vozes normais e alteradas entre o GE e o GC. Os achados mostraram correlação significativa e positiva entre os escores do parâmetro G da escala GRBAS e o score da impressão geral da voz do PAV-DA (tabela 6).

O valor de corte é um número a partir do qual o resultado de um teste é classificado como positivo (presença de desvio, distúrbio ou doença que está sendo testado) ou negativo (ausência do que está sendo testado). Se o resultado encontrado for menor do que o valor de corte, o resultado do teste é classificado como negativo e vice-versa.³⁹ A depender do grupo e da tarefa, o PAV-DA apresentou diferentes valores de corte para diferenciar o GC do GE, com AUC próximo de 1,0 e valores satisfatórios de sensibilidade e especificidade (tabela 7). Esse poder discriminatório pode assegurar o uso confiável dessas medidas em contextos clínicos e científicos.²⁹ Como demonstrado pelos resultados da tabela 7, os valores de corte variam com a tarefa da fala, o parâmetro^5,33 e a faixa etária. Na prática, entretanto, sugere-se que o avaliador use os valores de corte mais robustos para diferenciar a voz de indivíduos com deficiência auditiva, proporcionando maior confiabilidade ao uso desse instrumento para a população usuária de implante coclear. Esses resultados foram obtidos para todos os grupos juntos na conversa espontânea (tabela 7). Para o PAV-DA, portanto, o valor de 30,5 corresponde ao ponto de corte entre a variabilidade normal e o desvio discreto; o valor de 49,0 corresponde ao ponto de corte entre o desvio vocal discreto e o moderado; e o valor de 69,5 corresponde ao ponto de corte entre o desvio moderado e o intenso (fig. 1).

Os resultados discutidos nesta seção mostram que a vogal sustentada não diferenciou as vozes dos indivíduos com implantes cocleares daqueles com audição normal de forma tão robusta quanto a fala encadeada e a conversa espontânea. Mesmo assim, a vogal pode ser usada, com cautela, na avaliação com o PAV-DA, considerando-se que essa tarefa tem grande importância para a compreensão global do comportamento vocal.^30,40

Alguns dos benefícios do uso do PAV-DA para a população-alvo sobre as ferramentas perceptivo-auditivas existentes incluem: avaliação da voz levando-se em conta um único instrumento para todos os elementos da produção vocal (respiração, fonação, ressonância e aspectos suprassegmentais);^1–3 a possibilidade de desvendar a ressonância e avaliar a predominância de um ou mais focos de ressonância; avaliar a instabilidade; ter uma EVA como um parâmetro adicional; avaliar a percepção vocal geral depois de levar em conta todos os parâmetros.

Embora este estudo de validação tenha sido feito com usuários de IC, o PAV-DA também pode ser de grande contribuição para outros grupos de indivíduos com deficiência auditiva, como usuários de próteses auditivas ou outros dispositivos implantáveis. Recomenda-se a extração de medidas psicométricas para outros grupos com perda auditiva, uma vez que os valores de corte estabelecidos neste estudo correspondem a usuários de IC da faixa etária estudada. Estudos futuros incluem também o uso do PAV-DA em indivíduos com deficiência auditiva durante os estágios da puberdade e envelhecimento. O PAV-DA está passando por uma adaptação transcultural para a língua inglesa.

O PAV-DA é uma ferramenta confiável e útil para avaliar as particularidades da voz em indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear e pode ser usado em pesquisas para padronizar a avaliação e facilitar a troca de informações entre os serviços. Também pode ser usado como parte da avaliação clínica dos pacientes, que deve abranger todos os aspectos da comunicação oral, desde habilidades auditivas, desenvolvimento da linguagem e funções orofaciais até produção de voz. Finalmente, ele pode ser útil na definição de metas terapêuticas e acompanhamento do paciente.

Conclusão

O conteúdo do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo (PAV-DA) é adequado para a população-alvo. Tem boa reprodutibilidade teste-reteste e é sensível e confiável para todas as faixas etárias estudadas, especialmente para a fala encadeada e conversa espontânea. Os valores de corte com sensibilidade e especificidade máximas foram os encontrados para a população geral na conversa espontânea e esses podem ser usados como valores de referência na aplicação do PAV-DA. Os valores de corte a serem considerados são, portanto, de 0 a 30,5 variabilidade normal da qualidade vocal, de 30,6 a 49 desvio leve, de 50 a 69,5 desvio moderado e acima de 69,5 desvio intenso. O uso do PAV-DA requer captura adequada de som, experiência clínica e familiaridade do avaliador com a voz de indivíduos com deficiência auditiva.

• Errata no ‘‘Development and validation of the protocol for theevaluation of voice in patients with hearing impairment(PEV-SHI)’’
  No artigo ‘‘Development and validation of the pro-tocol for the evaluation of voice in patients with hearing impairment (PEV-SHI)’’, publicado na Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86(6):748-62, com o DOI número https://doi. org/10.1016/j.bjorl.2019.05.007, no título do artigo, onde se lê: Development and validation of the protocol for the evaluation of voice in patients with hearing impairment (PEV-SHI)
  Deverá ser:
  Development and validation of the protocol for the evaluation of voice in subjects with hearing impairment (PEVSHI)
• ✰
  Como citar este artigo: Coelho AC, Brasolotto AG, Bahmad Jr F. Development and validation of the protocol for the evaluation of voice in patients with hearing impairment (PEV-SHI). Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86:748–62.
• A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.

Apêndice A. Versão original e validada doProtocolo para Avaliac¸ão de Voz em Indivíduoscom Deficiência Auditiva (PAV-DA)

Protocolo de avaliação de voz do deficiente auditivo (PAV-DA) Apresentação e instruções Este protocolo é uma ferramenta para a avaliação perceptivo-auditiva da voz de deficientes auditivos. Seu principal objetivo é descrever a severidade de atributos perceptivo-auditivos da voz dessa população. Deverá será preenchido a partir de três amostras de fala: Vogal sustentada /a/ com duração de 3 a 5 segundos; Fala encadeada - contagem de números de 1 até 10 e; Fala espontânea com duração média de 30 segundos. Sugere-se o tema "me conte sobre um dia especial para você" para adolescentes e adultos. Pra crianças sugere-se dramatizações de histórias infantis conhecidas. Caso não seja possível devido o nível de desenvolvimento da linguagem, o avaliador fica livre para coletar a amostra de fala que for possível. Os parâmetros para a avaliação são: Aspectos suprasegmentares da voz a) Inteligibilidade: O quanto a fala é compreensível. b) Articulação: Produção correta dos sons da fala. c) Entonação: Padrão de melodia e variação da frequência na fala. Coordenação pneumofonoarticulatória: Coordenação entre respiração e fala. Foco de ressonância: A forma como a voz é projetada no espaço. Pode ter característica isolada ou mista. No caso de ressonância mista, o avaliador pode marcar mais de um item no protocolo. A ressonância pode ser classificada como: a) Excessivamente laríngea: foco de ressonância baixo, a voz parece estar presa na garganta. b) Excessivamente faríngea: foco não tão baixo, mais centrado na orofaringe, dando uma característica metálica à voz. c) Excessivamente hiponasal: uso insuficiente da cavidade nasal, dando sensação de obstrução nasal. c) Excessivamente hipernasal: uso excessivo da cavidade nasal, dando sensação de voz fanhosa. d) Excessivamente anterior: foco ressonantal oral, dando uma sensação de voz infantilizada em adultos, e uma voz que não corresponde a idade em crianças, dando a impressão de língua anteriorizada. e) Excessivamente posterior: som posteriorizado, dando uma sensação de batata quente na boca. Fonação a) Tensão: Esforço fonatório excessivo. b) Soprosidade: Escape de ar audível na voz. c) Rugosidade: Irregularidade na fonte sonora. d) Instabilidade: Qualidade instável da emissão em termos de frequência e/ou intensidade. A instabilidade pode ser de curto ou longo prazo dentro de uma mesma emissão, sendo que ambas devem ser consideradas. e) Pitch: Correlação perceptiva da frequência fundamental. Entende-se por pitch médio aquele que não evidencia característica nem muito grave nem muito agudo para determinado sexo e idade. O desvio pode ser para o grave ou para o agudo. f) Loudness: Correlação perceptiva da intensidade. Entende-se por loudness média aquela que não evidencia característica nem muito forte nem muito fraca para determinado sexo e idade, levando em consideração as características do ambiente. O desvio pode ser para o forte ou para o fraco. Parâmetro adicional: Qualquer outra característica vocal relevante que o avaliador perceba e que não é abordado no instrumento. Impressão geral da voz: Impressão global, integrada do desvio da voz, após avaliação de todos os parâmetros separadamente. A impressão geral da voz envolve todos os aspectos abordados no instrumento: aspectos suprasegmentares, coordenação pneumofonoarticulatória, foco de ressonância, fonação e parâmetro adicional (se houver). Cada um desses parâmetros é acompanhado de uma escala visual analógica de 100 mm ou de 200 mm, dependendo de sua natureza. Para a escala de 100 mm o avaliador deverá indicar o grau de desvio da normalidade utilizando uma pequena marcação (risco), considerando a linha como crescente, ou seja, quando mais à direita, maior o desvio. Na escala de 200 mm, o ponto médio foi definido como médio ou adequado, com desvios possíveis para direita ou para esquerda deste ponto intermediário. A pontuação será medida com uma régua em mm e deverá ser anotada à direita de cada parâmetro. Comentários ou parâmetros adicionais podem ser acrescentados no fim do protocolo. Uma ficha de avaliação deverá ser preenchida para cada tarefa fonatória.

Protocolo de avaliação de voz do deficiente auditivo (PAV-DA)
Apresentação e instruções
Este protocolo é uma ferramenta para a avaliação perceptivo-auditiva da voz de deficientes auditivos. Seu principal objetivo é descrever a severidade de atributos perceptivo-auditivos da voz dessa população. Deverá será preenchido a partir de três amostras de fala:
Vogal sustentada /a/ com duração de 3 a 5 segundos;
Fala encadeada - contagem de números de 1 até 10 e;
Fala espontânea com duração média de 30 segundos. Sugere-se o tema "me conte sobre um dia especial para você" para adolescentes e adultos. Pra crianças sugere-se dramatizações de histórias infantis conhecidas. Caso não seja possível devido o nível de desenvolvimento da linguagem, o avaliador fica livre para coletar a amostra de fala que for possível.
Os parâmetros para a avaliação são:
Aspectos suprasegmentares da voz
a) Inteligibilidade: O quanto a fala é compreensível.
b) Articulação: Produção correta dos sons da fala.
c) Entonação: Padrão de melodia e variação da frequência na fala.
Coordenação pneumofonoarticulatória: Coordenação entre respiração e fala.
Foco de ressonância: A forma como a voz é projetada no espaço. Pode ter característica isolada ou mista. No caso de ressonância mista, o avaliador pode marcar mais de um item no protocolo. A ressonância pode ser classificada como:
a) Excessivamente laríngea: foco de ressonância baixo, a voz parece estar presa na garganta.
b) Excessivamente faríngea: foco não tão baixo, mais centrado na orofaringe, dando uma característica metálica à voz.
c) Excessivamente hiponasal: uso insuficiente da cavidade nasal, dando sensação de obstrução nasal.
c) Excessivamente hipernasal: uso excessivo da cavidade nasal, dando sensação de voz fanhosa.
d) Excessivamente anterior: foco ressonantal oral, dando uma sensação de voz infantilizada em adultos, e uma voz que não corresponde a idade em crianças, dando a impressão de língua anteriorizada.
e) Excessivamente posterior: som posteriorizado, dando uma sensação de batata quente na boca.
Fonação
a) Tensão: Esforço fonatório excessivo.
b) Soprosidade: Escape de ar audível na voz.
c) Rugosidade: Irregularidade na fonte sonora.
d) Instabilidade: Qualidade instável da emissão em termos de frequência e/ou intensidade. A instabilidade pode ser de curto ou longo prazo dentro de uma mesma emissão, sendo que ambas devem ser consideradas.
e) Pitch: Correlação perceptiva da frequência fundamental. Entende-se por pitch médio aquele que não evidencia característica nem muito grave nem muito agudo para determinado sexo e idade. O desvio pode ser para o grave ou para o agudo.
f) Loudness: Correlação perceptiva da intensidade. Entende-se por loudness média aquela que não evidencia característica nem muito forte nem muito fraca para determinado sexo e idade, levando em consideração as características do ambiente. O desvio pode ser para o forte ou para o fraco.
Parâmetro adicional: Qualquer outra característica vocal relevante que o avaliador perceba e que não é abordado no instrumento.
Impressão geral da voz: Impressão global, integrada do desvio da voz, após avaliação de todos os parâmetros separadamente. A impressão geral da voz envolve todos os aspectos abordados no instrumento: aspectos suprasegmentares, coordenação pneumofonoarticulatória, foco de ressonância, fonação e parâmetro adicional (se houver).
Cada um desses parâmetros é acompanhado de uma escala visual analógica de 100 mm ou de 200 mm, dependendo de sua natureza. Para a escala de 100 mm o avaliador deverá indicar o grau de desvio da normalidade utilizando uma pequena marcação (risco), considerando a linha como crescente, ou seja, quando mais à direita, maior o desvio. Na escala de 200 mm, o ponto médio foi definido como médio ou adequado, com desvios possíveis para direita ou para esquerda deste ponto intermediário. A pontuação será medida com uma régua em mm e deverá ser anotada à direita de cada parâmetro. Comentários ou parâmetros adicionais podem ser acrescentados no fim do protocolo. Uma ficha de avaliação deverá ser preenchida para cada tarefa fonatória.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2020
• Data do Fascículo
  Nov-Dec 2020

Histórico

• Recebido
  21 Fev 2019
• Aceito
  25 Maio 2019