Interfaz entre fisioterapia, bioética y educación: estado del arte

Resumen

La formación en fisioterapia debe incluir aspectos técnicos y éticos para que los profesionales puedan tomar decisiones prudentes y resolutivas. Este trabajo tiene como objetivo investigar y sintetizar las producciones científicas sobre la interfaz entre fisioterapia, bioética y educación. Se trata de un estudio exploratorio y descriptivo de revisión integradora. Los datos fueron recogidos a partir de la recolección de artículos científicos originales en las siguientes bases de datos: Biblioteca Virtual en Salud, PubMed, Scopus y Scientific Electronic Library Online. Para el análisis y la exposición de los datos se utilizó el análisis de contenido y la categorización temática. Existe escasez de estudios internacionales y nacionales; muchos de estos son descriptivos y pocos aportan contribuciones aplicadas de bioética en la toma de decisiones en salud, principalmente que contextualicen la sociedad y cultura brasileñas. Existen muchas referencias deontológicas en la fisioterapia, lo cual influye también en la formación académica que carece de reflexiones bioéticas más profundas.

Fisioterapia; Bioética; Educación superior

Resumo

A formação em fisioterapia deve englobar aspectos técnicos e éticos para que os profissionais possam tomar decisões prudentes e resolutivas. Este trabalho tem como objetivo investigar e sintetizar as produções científicas acerca da interface entre fisioterapia, bioética e educação. Trata-se de estudo exploratório e descritivo, de revisão integrativa. Os dados foram coletados mediante levantamentos de artigos científicos originais nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed, Scopus e Scientific Electronic Library Online. Para avaliação e exposição dos dados empregou-se análise de conteúdo e categorização temática. Há escassez de estudos internacionais e nacionais; muitos são descritivos e poucos trazem contribuições aplicadas de bioética em tomada de decisão em saúde, principalmente que contextualizem nossa sociedade e cultura. Existem muitas referências deontológicas na fisioterapia, o que influencia também a formação acadêmica, que carece de reflexões bioéticas mais profundas.

Fisioterapia; Bioética; Educação superior

Abstract

Training and education in physiotherapy should consider technical and ethical aspects so that professionals can make prudent and resolutive decisions. The present paper aims to investigate and synthesize scientific production about the interface between physiotherapy, bioethics and education. An exploratory and descriptive study in the form of an integrative review was performed. Data was collected through a survey of original scientific articles in the following databases: Virtual Health Library, PubMed, Scopus and Scientific Electronic Library Online. To analyze and exhibit the data the content analysis and thematic categorization methods were used. There is a shortage of both Brazilian and non-Brazilian studies. Many of these studies are descriptive and only a few include applied contributions from the field of bioethics in health decision making, with interpretations that contextualize Brazilian society and culture especially lacking. There are many deontological references in physiotherapy, which is reflected in training and education programs and lacks deeper bioethical reflections.

Physical Therapy Specialty; Bioethics; Education, higher

En la segunda mitad del Siglo XX, la Bioética surgió en el intento de lidiar con la compleja combinación de la revolución científica y de la crisis de valores advenida de las profundas transformaciones sociales. En el campo de las Ciencias Biomédicas, frente al escenario de gran desarrollo capitalista y biotecnocientífico, los valores individuales y la falta de criterios prudentes para la ciencia se tornaron factores de riesgo para la humanidad y para la Tierra. Surgieron entonces cuestionamientos y preocupaciones con relación al mantenimiento de la vida en el planeta ¹. Nuevos conflictos en la práctica clínica también demandaron una reflexión sobre los límites y posibilidades de la aplicación de las nuevas tecnologías ¹.

Como resultado de esta perspectiva, la Bioética es actualmente reconocida como un campo teórico, académico y de praxis que adviene de esa complejización del trabajo en salud y de la vida en el mundo complejo actual ¹. Como en cualquier otra profesión de salud, el ejercicio de la Fisioterapia pasó a estar atravesado por diversos conflictos éticos. Este hecho generó la necesidad de formar profesionales para atender a estas nuevas exigencias clínicas, que frecuentemente requieren, además de una técnica estricta, respuestas prudentes a las cuestiones éticas que resignifican el cuidado en salud.

El modelo de formación de la profesión tiene como principal característica el perfil curativo-rehabilitador, focalizado en las secuelas de traumas y lesiones musculoesqueléticas ^2-5. En 2001, las Directrices Curriculares Nacionales comenzaron a incluir la temática ética/bioética en la formación de los profesionales de salud, orientando el perfil del egreso y de los contenidos para que atendiesen al objetivo formativo de complejizar la mirada sobre el sujeto y su modo de vivir. Estas directrices fueron la expresión del compromiso que el cambio en la formación tendría al posicionar a la Universidad en su rol social en los campos de la salud y la educación ⁶.

En la actividad práctica, la toma de decisiones éticas y la virtud moral son dimensiones de la experiencia clínica, y no pueden ser separadas del proceso fisioterapéutico ⁷. Así, es imprescindible que la formación profesional también valore y contemple contenidos bioéticos, incorporándolos a la adquisición de competencias de los futuros profesionales. De esto se desprende que estos cambios educativos posibilitarán pensar en la transformación de las prácticas de salud. Este estudio propone responder a algunas preguntas orientativas: ¿Qué temas bioéticos están presentes en las discusiones de la Fisioterapia? ¿Cuántos trabajos estudiaron la formación bioética de los fisioterapeutas? ¿Existe una correlación estricta entre los campos de la Fisioterapia, la Bioética y la educación? El objetivo de esta revisión es investigar y sintetizar las producciones científicas sobre la interfaz entre estos campos.

Método

Se trata de un estudio exploratorio descriptivo que utiliza el método de revisión integrativa ⁸, modalidad que permite analizar el conocimiento ya establecido, integrando investigaciones con diferentes técnicas. Se realizó en mayo de 2015 recolectando artículos indexados en las bases de datos electrónicas Biblioteca Virtual en Salud (BVS), PubMed, Scopus y Scientific Electronic Library Online (SciELO). En enero de 2016, los datos de la recolección fueron actualizados. En esta fase, además de la investigadora, tuvo lugar la contribución de un bibliotecario que ayudó a delimitar los criterios de búsqueda adoptados y colaboró con la recolección bibliográfica.

Los términos de búsqueda utilizados, según los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), fueron, respectivamente en portugués, inglés y español: “Fisioterapia”, “Physical Therapy Speciality”, “Fisioterapia”; “Bioética”, “Bioethics”, “Bioética”; “Educação superior”, “Education, Higher”, “Educación superior”; y “Educação médica”, “Education, Medical”, “Educación médica”. La estrategia de búsqueda fue pensada intercambiando los términos de interés de forma tal que se consiguiese abarcar el mayor número posible de artículos englobados por el foco temático. En todas las combinaciones se utilizó el operador booleano “and”.

Así, se trabajó con las siguientes claves de búsqueda: “Fisioterapia” and “Bioética” and “Educación Superior”; “Educación Médica” and “Bioética” and “Fisioterapia”; “Bioética” and “Fisioterapia”. Se optó por utilizar como filtro de búsqueda “textos completos”, con la intención de valorar las producciones disponibles gratuitamente y, sobre todo, considerar que esas producciones son importantes para garantizar el acceso igualitario a la información. No hubo delimitación temporal en la búsqueda de los trabajos.

Como criterios de inclusión se destaca la disponibilidad irrestricta del artículo original indexado completo en portugués, inglés o español. Se excluyeron los artículos repetidos, los que no tenían un vínculo directo con el tema y otros tipos de producciones, como presentación de póster, anales de congresos, editoriales de revistas, comentarios enviados, disertaciones, tesis e informes breves. Luego de la recolección inicial, se encontraron 54 artículos. En la secuencia, se excluyeron los artículos duplicados. Seleccionados los estudios únicos, los títulos y resúmenes fueron evaluados, eligiéndose aquellos que correspondían al tema de interés. Cuando estos datos no fueron suficientes para comprender el estudio, se optó por la lectura integral del artículo. Después de una selección criteriosa, iniciamos la lectura en profundidad de los 21 artículos de la muestra y organizamos los resultados.

Se empleó la técnica de análisis de contenido ⁹, con categorización temática. En este abordaje cualitativo, las publicaciones fueron analizadas y organizadas, identificando temas comunes, patrones, semejanzas o disparidades y tendencias generales. Para la creación de las subcategorías advenidas de la categoría “bioética y práctica fisioterapéutica”, adoptamos los tres marcos del panorama histórico de la profesión descripto por Swisher ⁷. Para el análisis del número de publicaciones por países, temas y año, se usó un abordaje cuantitativo. En cuanto a la descripción de los temas pertinentes en cada revista de las publicaciones incluidas en este estudio, se realizó una búsqueda simple, según los nombres de las revistas de cada publicación, en el Portal de Revistas Científicas en Ciencias de la Salud.

Resultados y discusión

Se obtuvo inicialmente un total de 54 artículos: 16 encontrados en la BVS, 20 en PubMed, 11 en Scopus y 7 en SciELO (Tabla 1).

Tabla 1
Número de artículos por claves de búsqueda y bases de datos

Descriptores	BVS	PubMed	Scopus	SciELO	Total por clave de búsqueda
Fisioterapia and Bioética and Educación Superior	2	0	0	0	2
Educación Médica and Bioética and Fisioterapia	2	2	3	0	7
Bioética and Fisioterapia	12	18	8	7	45
Total por bases de datos	16	20	11	7	54

De acuerdo con el siguiente diagrama (Figura 1), de los artículos encontrados, 21 fueron excluidos por estar duplicados. De los 33 artículos restantes, 12 fueron excluidos por no enmarcarse en los criterios de elegibilidad definidos, restando como corpus el total de 21 artículos (Cuadro 1).

Figura 1
Diagrama de recolección bibliográfica

Cuadro 1
Sistematización del corpus

Autor	Año	País	Foco temático	Temas
Swisher LL 7	2002	EEUU	Conocimientos sobre ética en la bibliografía de Fisioterapia	Medicina Física y Rehabilitación
Renner AF, Goldim JR, Prati FM 10	2002	Brasil	Dilemas éticos de la práctica fisioterapéutica	Medicina Física y Rehabilitación
Waddington I, Roderick M, Bundred P 11	2002	Reino Unido	Problemas y cuestiones éticas de la confidencialidad en la relación profesional-paciente	Medicina Deportiva
Finch E, Geddes EL, Larin H 12	2005	Canadá	Cuestiones éticas en la toma de decisiones clínicas	Medicina Física y Rehabilitación
Nosse LJ, Sagiv L 13	2005	EEUU	Valores morales y ética	Medicina Física y Rehabilitación
Linker B 14	2005	Reino Unido	Código de ética	Historia de la Medicina
Scheirton LS, Mu K, Lohman H, Cochran TM 15	2007	EEUU	Análisis ético de casos clínicos y errores en la seguridad de los pacientes	Historia de la Medicina, cuidados médicos
Alves FD, Bigongiari A, Mochizuki L, Hossne WS, Almeida M 16	2008	Brasil	Bioética y formación en Fisioterapia	Medicina Física y Rehabilitación
Oliveira RR, Siqueira JE, Matsuo T 17	2008	Brasil	Conocimiento de estudiantes sobre células-tronco	Salud Pública, Medicina
Feijó AGS, Sanders A, Centurião AD, Rodrigues GS, Schwanke CHA 18	2008	Brasil	Ética en el uso de animales en la investigación científica	Medicina
Badaró AFV, Guilhem D 19	2008	Brasil	Bioética e investigaciones en Fisioterapia	Medicina Física y Rehabilitación
Amer Cuenca JJ, Martínez Gramage J 20	2009	Espanha	Bioética y formación en Fisioterapia	Terapia, Medicina Física y Rehabilitación, Enfermería
Covolan NT, Corrêa CL, Hoffmann-Horochovski MT, Murata MPF 2 1	2010	Brasil	Bioética, muerte, enfermar y morir, formación	Bioética y ética
Delany CM, Edwards I, Jensen GM, Skinner E 22	2010	EEUU	Dimensiones éticas específicas de la práctica de la Fisioterapia y conocimientos de ética	Medicina Física y Rehabilitación
Greenfield BH, Jensen GM 23	2010	EEUU	Fenomenología y contexto moral de la deficiencia, toma de decisiones éticas y clínicas en Fisioterapia	Medicina Física y Rehabilitación
Edwards I, Delany CM, Townsend AF, Swisher LL 24	2011	EEUU	Teoría de justicia, ética y práctica clínica del fisioterapeuta	Medicina Física y Rehabilitación
Edwards I, Delany CM, Townsend AF, Swisher LL 25	2011	EEUU	Toma de decisiones clínicas y éticas, desigualdades en salud e injusticia social	Medicina Física y Rehabilitación
Santuzzi CH, Scardua MJ, Reetz JB, Firme KS, Lira NO, Gonçalves WLS 26	2013	Brasil	Bioética y práctica profesional en la UCI	Medicina Física y Rehabilitación
Masson IFB, Baldan CS, Ramalho VR, Esteves Junior I, Masson DF, Peixoto BO e colaboradores 27	2013	Brasil	Ética en el uso de animales en la investigación científica	Bioética y Ética
Lorenzo CFG, Bueno GTA 28	2013	Brasil	Bioética e investigaciones en Fisioterapia	Medicina Física y Rehabilitación
Figueiredo LC, Gratão ACM, Martins EF 29	2013	Brasil	Código de Ética de Fisioterapia y autonomía profesional	Medicina Física y Rehabilitación

Con relación al país de publicación, diez artículos son brasileños, siete estadounidenses, tres británicos [en caso de que se confirme la información del cuadro: “dos británicos, un canadiense…”] y un español. En cuanto al año de publicación, constatamos que las producciones comenzaron a publicarse recién en 2002, siendo la más reciente la de 2013. Para analizar los datos de esta investigación, agrupamos focos temáticos similares, divididos en cuatro categorías centrales: Bioética y formación en Fisioterapia; Bioética e investigación en Fisioterapia; Bioética y práctica fisioterapéutica; valores morales y ética.

La categoría dedicada a la formación estuvo representada por los temas “formación ética del fisioterapeuta” ^16,20, “reflexiones sobre enfermar y el fin de la vida” ²¹ y “conocimientos sobre células tronco-embrionarias” ¹⁷. En la categoría sobre investigación se agruparon artículos que abordaban búsquedas bibliográficas sobre los temas “fisioterapia y bioética” ^7,19,28 y “experimentación animal en investigación” ^18,27. En la categoría práctica se incluyeron obras en las que el foco central era el trabajo profesional, estando representado por las subcategorías “ética deontológica e identidad profesional” ^14,29, “relación interpersonal fisioterapeuta-paciente” ^10,11,15,26, “toma de decisiones clínicas” ^12,22,23 y “desigualdad social y de salud” ^24,25. La categoría “valores morales y ética” estuvo representada sólo por un artículo ¹³.

Bioética y formación en Fisioterapia

En Brasil, la disciplina “Ética y Deontología” es obligatoria en la enseñanza superior en salud ¹⁶. No obstante, aún existen carreras de Fisioterapia que no incorporan la discusión sobre los juicios morales y éticos ²⁹ de forma aplicada a la realidad práctica enfrentada. Por consiguiente, los alumnos afrontan dificultades para tomar decisiones con relación a los dilemas éticos de la práctica clínica ¹⁶. La Deontología es la rama de la ética que estudia los deberes y las normas, proveyendo códigos morales propios para las categorías profesionales que sirven como normas de conducta a ser seguidas. La Bioética es la parte de la ética aplicada que se destina a las cuestiones referidas a la vida, y tiene herramientas para descubrir las implicancias teóricas generales de formas específicas de conducta y juicio moral ³⁰.

En una investigación comparativa entre dos instituciones de Fisioterapia, una con la disciplina sobre Bioética y la otra no, Alves y colaboradores ¹⁶ concluyeron que en ninguna de ellas los estudiantes se juzgan conocedores del código de ética profesional. Con relación al pudor y a la intimidad de los pacientes, todos se mostraron sensibles al tema, haciendo referencia a argumentos bioéticos. El desempeño fue similar en lo que atañe a la relación entre fisioterapeuta y paciente. No obstante, la institución que impartía la disciplina de Bioética se mostró significativamente superior en la preparación para la relación con otros profesionales de la salud.

La mitad de los alumnos participantes de la investigación no respetaría el derecho del paciente a decidir sobre su bienestar ¹⁶. Muchas de estas acciones de salud pueden usar la justificación de la beneficencia para defender actitudes paternalistas; es decir, con el propósito de beneficiar a otras personas, los profesionales actúan cercenando la autonomía del otro ³¹. Con relación al diagnóstico y al pronóstico, los alumnos de la universidad que no tiene la disciplina creyeron benéfico omitirlos en caso de probabilidad de empeoramiento del cuadro clínico del paciente, lo que parece ser una resultante de la tradición hipocrática de salud vinculada a la no maleficencia ¹⁶.

A pesar de las diferencias de formación, los resultados sugieren que otros mecanismos, formales (académicos) o no (relacionados con la comprensión del mundo del alumno), contribuyen a la capacitación bioética, considerándose características individuales como principios éticos, valores humanos, carácter moral y temperamento ¹⁶. Los conceptos de “ser humano”, “vida” y “ética” son actualmente referencias para la Fisioterapia, tanto en la clínica como en la docencia universitaria ²⁰. El sistema de valores personales comienza a constituirse en la infancia, pero existen índices de que puede modificarse con el ingreso en la vida adulta, específicamente en las prácticas relacionadas con los saberes aprendidos en la universidad. Por lo tanto, nuestra comprensión del mundo y de la vida está influenciada por el marco de referencia antropológica y moral que se correlaciona con la visión de la existencia individual y determina la toma de decisiones y la forma en que nos relacionamos ²⁰.

Un factor frecuentemente velado, que demanda una reflexión profunda durante la formación, se refiere al dualismo “vida y muerte” y a las angustias y sufrimientos que dificultan el enfrentamiento de la finitud de la vida por parte de los profesionales. Como la principal función de los profesionales es restaurar la salud y asegurar la calidad de vida, lidiar con la enfermedad, acompañar la terminalidad de la vida y presenciar la muerte de sus pacientes puede ser algo extremadamente difícil ²¹. En este sentido, es necesario enfatizar los presupuestos bioéticos en el proceso de enseñanza-aprendizaje para fundamentar el debate sobre los derechos y deberes individuales y colectivos en esa área ²¹.

La bibliografía señala que la formación también debe romper la barrera de estancamiento académico y favorecer una reflexión mejorada sobre los grandes marcos de la ciencia, como las cuestiones atinentes al uso de células tronco-embrionarias en la investigación y en la clínica. Aunque haya un progreso y un acelerado proceso de información, la reflexión ética y la enseñanza de la Bioética relacionadas con el tema, especialmente en las instituciones de formación, no acompañan tal ritmo ¹⁷ y existe una escasez en la literatura sobre el asunto.

Por consiguiente, es necesario introducir la Bioética en la formación de los fisioterapeutas ^{16,19,21,22,26}, en el intento de modificar y maximizar los contenidos educativos que son ofrecidos durante la carrera universitaria ²⁰. Más allá del código de ética deontológico, las nociones de Bioética son centrales para preparar a los graduandos con relación a los desafíos profesionales, mejorando el repertorio académico para enfrentar los dilemas éticos más complejos ¹⁶.

Bioética e investigación en Fisioterapia

La Bioética surgió en el escenario estadounidense en la década de 1970, con la publicación de las primeras reflexiones sobre el campo. En aquel país, las implicancias éticas de la Fisioterapia ya son estudiadas desde hace más de tres décadas ⁷. En Brasil, su desarrollo se inició en los años 1990, y recién en 2002 surgieron las primeras discusiones sobre las cuestiones éticas y su relación con la Fisioterapia ¹⁹. Aunque esté claro el creciente interés sobre el tema, el campo de la Fisioterapia no estuvo contemplado en el aumento de producciones científicas en el país ^19,28. Tanto en la Bioética como en la salud colectiva, la producción de trabajos que abordan el desarrollo de la profesión es incipiente ²⁸.

La escasez de publicaciones nacionales que articulen la reflexión bioética con las investigaciones de las prácticas fisioterapéuticas puede estar reflejando la dificultad de introducirla como disciplina en las currículas de grado ³² y de posgrado stricto-sensu³³. Es urgente, por lo tanto, la inclusión de la Bioética en la formación del fisioterapeuta, y en las discusiones de los profesionales del área, con el fin de contribuir a fortalecer la identidad de estos trabajadores ¹⁹ al incluir la esfera de la ética en las investigaciones en Fisioterapia.

En relación con la calidad de los artículos nacionales, se perciben escasos avances en el sentido de reflexionar sobre las discusiones y las corrientes bioéticas más contemporáneas, aplicables a la generación y potenciación de los conflictos en el contexto socioeconómico y cultural brasileño ²⁸. En Brasil, las investigaciones muestran que las discusiones sobre Bioética en Fisioterapia fundamentan su construcción histórica en los conceptos deontológicos y legales, restrictos al código de ética profesional ^19,28. La mayoría describe modelos clásicos y hegemónicos pertenecientes a la historia de la Bioética, algunos no tienen una definición conceptual relevante y presentan cierto grado de imprecisión. El modelo principialista, dominante en la Bioética Clínica, basado en los cuatro principios prima facie (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia), es aún hoy el más citado como fundamento para el razonamiento ético en la práctica fisioterapéutica ²⁸.

Otro punto observado es que la bibliografía sobre ética en salud presenta muchas producciones abocadas a temas como el trasplante de órganos, las decisiones en el fin de la vida y el tratamiento experimental, que son importantes en algunos aspectos de la rehabilitación ¹². No obstante, existen otras cuestiones de la cotidianidad profesional que no son muy discutidas ¹², como los conflictos éticos referidos al cuidado ofrecido a los pacientes.

Otra preocupación señalada por la bibliografía se refiere a la reflexión sobre el empleo indiscriminado de animales no humanos en investigaciones científicas, lo que conduce a abusos y a vulnerabilidades de esos seres. La ética en el uso de animales, inserta en la Bioética, introduce reflexiones sobre los límites de la utilización de los animales no humanos por parte del hombre. En esta perspectiva, Feijó y colaboradores ¹⁸ y Masson y colaboradores ²⁷ investigaron indicadores éticos del uso de animales en la investigación científica y en la educación en Brasil, para fines de prácticas didáctico-científicas. Defiende la teoría de las tres “R”: reducir el número de animales usados (reduce), reducir su dolor y sufrimiento (refine) y sustituirlos por la parte biológica específica a ser investigada o por modelos no vivos y/o computarizados (replace) ^18,27.

Aunque el conocimiento de la ética haya crecido de forma constante entre 1970 y 2000, Swisher ⁷ concluyó que existen lagunas en el conocimiento actual. Son necesarias, así, más investigaciones para solucionar problemas éticos relacionados con pacientes de Fisioterapia, con la variedad de abordajes éticos, con los factores que afectan al juicio moral, a la sensibilidad, la motivación y el coraje; y con las dimensiones culturales de la práctica ética en la fisioterapia.

Bioética y práctica fisioterapéutica

Para comprender la trayectoria de la profesión, Edwards y colaboradores ²⁴ destacan tres marcos relevantes, partiendo de los códigos de ética de Fisioterapia y de la evolución de sus temáticas. Los primeros códigos hacían foco en la identidad profesional, los subsiguientes hacían énfasis en el paciente y en las obligaciones profesionales en relación con éste, y el más reciente trajo un nuevo énfasis relacionado con las desigualdades en la salud y en la injusticia social. De manera similar, es posible percibir tres marcos en la evolución del conocimiento de ética en Fisioterapia: ética abocada a la identidad profesional (1970-1979), ética centrada en el paciente (1980-1989) y ética centrada en el paciente y en el desarrollo de la sociedad (1990-2000) ⁷. Tomando estos panoramas históricos, se estructuraron subcategorías referidas a los estudios sobre ética en la práctica fisioterapéutica.

Ética deontológica e identidad profesional

La función del fisioterapeuta surgió luego de la Primera Guerra Mundial para recuperar a los combatientes, siendo desempeñada mayoritariamente por mujeres. En 1935, la American Physiotherapy Association, que organiza la profesión en EE. UU., elaboró el código de ética y conducta. El código trajo notoriedad profesional y, al principio, atribuía a los médicos la responsabilidad del diagnóstico, la prescripción y el pronóstico, quedando los fisioterapeutas sometidos a estos profesionales ¹⁴. En aquella época, se concentraron los esfuerzos singularmente en la promoción de una sólida relación con el médico ¹⁴. Así, tal código trata prioritariamente la relación fisioterapeuta-médico, en lugar de fisioterapeuta-paciente.

Regulada en Brasil en 1969, la Fisioterapia publicó su primer código de ética profesional en 1978. En aquel momento aun no existía un gran enfoque bioético, siendo frecuentes las discusiones deontológicas ²⁹. El código inicial se refería más a la autonomía del profesional, no del paciente, retratando concepciones corporativistas y legalistas y colocando al terapeuta como el lado más fuerte de la relación terapeuta-paciente ²⁹.

Con la limitación de la ética al estudio del cumplimiento de deberes, los conocimientos de Bioética no pueden ser considerados integrados a la práctica ²⁹. Además, la beneficencia descripta en los códigos puede representar una visión desvirtuada del paternalismo, siendo prerrogativa para que los profesionales, según el patrón de normalidad establecido por los códigos, se perciban en el derecho de intervenir en cualquier anormalidad de ese patrón, aunque contraríe la voluntad del paciente ²⁹.

Relación interpersonal fisioterapeuta-paciente

Algunos trabajos destacaron cuestiones prácticas vivenciadas por los fisioterapeutas: la correlación entre los errores cometidos por los profesionales y la dimensión moral en la seguridad del paciente; los dilemas éticos presentes en la práctica del fisioterapeuta brasileño; la relación ética en las unidades de cuidados intensivos (UCI); y la confidencialidad entre profesionales y jugadores de clubes profesionales de fútbol inglés.

Scheirton y colaboradores ¹⁵ analizaron errores cometidos en la práctica de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales norteamericanos y su impacto en la seguridad del paciente. Percibieron que varios presentan una dimensión moral y son poco investigados. Son errores morales: omitir información; falsificar facturación no atribuida al profesional ejecutor; encubrir error de medición o registro realizado por otro colega; cubrir un abuso cometido por otro profesional. Además, observaron también cierta falta de efectividad comunicacional en el proceso de derivación de pacientes y de quiebre del secreto profesional.

Una falla ética puede involucrar el quiebre de la confianza de los pacientes en relación a la profesión como un todo, lo que configura una amenaza. Así, para seguridad del paciente se debe manifestar y reflexionar sobre tales errores en la práctica clínica ¹⁵. La falta de material sobre problemas éticos en Fisioterapia dificulta la preparación de los alumnos para la práctica profesional e impide que los fisioterapeutas aprendan con experiencias relatadas ¹⁰. El respeto a las personas es considerado un principio bioético universalmente aceptado. En casos de imprudencia en la conducción del tratamiento, aunque en algunos casos no haya daño físico, pueden existir daños psicológicos, debiendo el fisioterapeuta asumir el error y pedir disculpas al paciente, propiciando la continuidad de la relación y la recuperación de la confianza ¹⁵.

En el área de la salud, un dilema ético es la situación en la cual el profesional está ante dos alternativas de tratamiento o conducción del caso, ambas justificables técnicamente, pero con algún cuestionamiento moral o social ³⁴. En Brasil, los problemas éticos más comunes se relacionan con: el límite de actuación profesional; falta de recursos financieros; eficiencia y competencia de la terapia; y exposición u omisión de la verdad para favorecer reacciones optimistas en casos de pronóstico desfavorable ¹⁰. Los problemas relatados por los fisioterapeutas representan más bien situaciones cotidianas antes que grandes dilemas emblemáticos, como la eutanasia o las decisiones de la ingeniería genética ¹⁰, corroborando importantes investigaciones internacionales ^35,36.

La investigación nacional sobre los problemas éticos reveló una gran abstención de parte de los profesionales, interpretada como falta de compromiso; negativas en experiencias prácticas conflictivas entre algunos participantes y respuestas inadecuadas en cuanto a los dilemas vivenciados, mostrando la incapacidad para detectar impasses éticos y reflexionar adecuadamente sobre ellos ¹⁰.

Con estas conquistas y la autonomía profesional en nuevos escenarios de actuación, como la UCI, surgieron otras cuestiones importantes. Ejemplo de ello son las situaciones difíciles que involucran una gravedad extrema e inestabilidad de los casos, la necesidad de enfrentar la muerte y el sufrimiento personal del paciente y de los familiares, y la exposición de la privacidad del paciente ²⁶. Ante esta complejidad, es necesario comprometer al fisioterapeuta en los debates que implican dilemas éticos en la UCI, posibilitando discusiones sobre ética y humanización de la asistencia intensiva, en conjunto con otros profesionales ²⁶.

Sobre otro escenario de actuación, el deporte, Waddington, Roderick y Bundred ¹¹ investigaron la confidencialidad entre los profesionales médicos o los fisioterapeutas y los jugadores de clubes profesionales de fútbol inglés, y destacaron la falta de un código de ética que oriente las conductas. Percibieron conflicto de intereses en relación a la divulgación de informaciones, por parte de los funcionarios, los medios de comunicación o incluso los patrocinadores, transmitidas por los médicos y fisioterapeutas a los gestores de los clubes, motivados por el vínculo contractual entre ellos.

Aunque exista una intensa demanda por resultados, lo que genera desgastes físicos y psicológicos, trabajar en esta área también debe requerir de parte del profesional un aparato ético para que la confidencialidad sea considerada un presupuesto fundamental de la relación médico/fisioterapeuta-paciente, garantizando la confiabilidad de las informaciones privadas o íntimas.

Toma de decisiones clínicas

La falta de comprensión sobre el proceso de decisión clínica basada en la ética conduce a una eficacia cuestionable de la práctica de los cuidados en salud, así como a dificultades en la formación de los profesionales en las diferentes disciplinas de rehabilitación ¹². Frente al reconocimiento de la complejidad y la multiplicidad de conflictos éticos, surgen algunas investigaciones que proponen reflexiones más profundas sobre la toma de decisiones clínicas, es decir, sobre cómo dar respuestas eficientes a los diversos dilemas de la práctica cotidiana.

Delany y colaboradores ²² defienden la idea de que los profesionales deben comprender y equilibrar las necesidades de los pacientes, de sus familias y de los otros profesionales, y trabajar dentro de los límites y oportunidades ofrecidas por las políticas de salud y por los sistemas institucionales y las estructuras.

Una investigación canadiense ¹² indagó sobre los escenarios en los que los fisioterapeutas consideran valores éticos importantes para tomar decisiones. Aunque todos relataron situaciones de incomodidad ética en sus prácticas, los entrevistados no mostraron tener conocimiento o métodos de análisis éticos apropiados, siendo incapaces de identificar conflictos entre los principios éticos específicos implicados ¹².

Como propuesta aplicada, algunos autores defienden un modelo de ética denominado active engagement model, que pretende integrar dimensiones clínicas y éticas de la práctica con el conocimiento teórico y la bibliografía sobre ética ²². Este modelo presenta tres pasos prácticos: escuchar activamente, pensar reflexivamente y razonar críticamente. Se concentra en las competencias, actitudes y acciones necesarias para producir un sentido de acción moral para la Fisioterapia ²².

El aumento de la incidencia de la enfermedad de riesgo y accidentes despertó un interés mayor acerca del significado ético de la rehabilitación a largo plazo, la naturaleza del cuidado clínico y las cualidades curativas de la Fisioterapia en relación a la noción de deficiencia ³⁷. En este contexto, es necesario que los fisioterapeutas desarrollen habilidades que ayuden a comprender los cambios y desafíos físicos, cognitivos, emocionales y morales que le siguen a la deficiencia ²³. Los pacientes sufren trasformaciones en sus habilidades y en su identidad física, con modificaciones en sus roles sociales, incluyendo el ámbito familiar ²³.

Al brindar atención, los profesionales deben observar, descubrir e interpretar el significado de las vivencias de los pacientes y los valores involucrados en la toma de decisiones clínicas éticas. Esto significar ir más allá de las propuestas principialista, deontológica y consecuencialista, que son abordajes tradicionalistas de la Bioética Clínica ²³ y que no proveen una deliberación moral que ayude a escoger un principio u otro en casos de dilemas éticos ³⁸. La toma de decisión ética tiende a ser racionalista, individual y orientada por el hecho aislado ²³.

Greenfield y Jensen ²³ defienden la fenomenología para una reflexión ética que incluya a todos los involucrados, incluyendo a la familia y a los miembros de la comunidad local, con el objetivo de descubrir los múltiples significados de la experiencia de la enfermedad vivenciada. La propuesta va al encuentro del concepto de salud vigente y de la Clasificación Internacional de Funcionalidad, Incapacidad y Salud (CIF), sistema pregonado por la Organización Mundial de Salud que describe, evalúa y mide la salud y la incapacidad tanto a nivel individual como comunitario, generando una imagen más amplia y significativa de la salud para la toma de decisiones ³⁹.

La ética fenomenológica remite al diálogo, involucrando la reflexión y la escucha de los pacientes, con cierta humildad, sensibilidad y flexibilidad ²³. Esta relación mutua implica co-responsabilización en el cuidado, en los objetivos terapéuticos y para los resultados esperados, favoreciendo un ambiente de empatía, respeto y apoyo emocional al paciente. Como unión entre ética y clínica, los autores señalan que la fenomenología es una herramienta para que los educadores desarrollen habilidades de razonamiento narrativo en los alumnos. Esto porque fomenta una práctica reflexiva y una comprensión de las perspectivas del paciente, pudiendo ser trabajada en conjunto, con los alumnos y con el profesor/instructor o en pequeños grupos ²³.

Desigualdades sociales y de salud

El paradigma reciente de la ética en Fisioterapia se correlaciona con la creciente evidencia sobre la relevancia de los determinantes sociales de la salud, tendencias epidemiológicas para la prestación de servicios y la mayor participación profesional en la reforma de los cuidados de salud en diferentes contextos internacionales. Estas dimensiones sociales de nuestras obligaciones éticas son puestas de manifiesto en los actuales códigos de ética ²⁴.

Este marco introduce la importancia del fisioterapeuta como agente moral, con capacidad (individual o en grupo) para actuar moralmente y transformar situaciones más amplias, de naturaleza social y global, como la desventaja social y la injusticia. De esta forma, la profesión está dando voz al consenso emergente de que su actuación va más allá del encuentro entre el terapeuta individual y el paciente para el tratamiento y pasa a tener, como alcance de actuación, cuestiones sociales y éticas más amplias, que determinan la salud ²⁴. La justicia entonces está directamente relacionada con el desarrollo del arbitrio moral en la sociedad, manifestándose en el área de la salud por la interrelación entre profesionales y pacientes ²⁴.

Desde este punto de vista, Edwards y colaboradores ^24,25 sostienen que las teorías éticas de la justicia son necesarias tanto en la práctica clínica como para la ética en Fisioterapia. No obstante, entre los cuatro principios de la ética principialista, el de la justicia es considerado el más complejo y multidimensional, habiendo cierta escases en cuanto a referencias teóricas e investigaciones en la bibliografía de la profesión. Este hecho genera disparidad, pues varias de las necesidades de la sociedad continúan siendo expresadas en la literatura profesional como los encuentros con las desigualdades en la salud e injusticias sociales en el desarrollo de su práctica ²⁴.

Aludiendo a la adopción mundial de la CIF y a su contribución al enfoque biopsicosocial en la práctica fisioterapéutica los autores incentivan a pensar en la existencia de la equivalente “amplitud” biopsicosocial subyacente a los abordajes éticos utilizados en Fisioterapia ²⁴. En esta dirección, defienden el abordaje de los cuidados de salud que implique una comprensión de la relación de la salud con las desventajas sociales, considerando, de forma preventiva, las necesidades de salud de los pacientes como una expresión de las necesidades de salud de las comunidades o poblaciones a las que pertenecen ²⁴.

Para determinar cómo pueden los fisioterapeutas, de forma más eficaz, minimizar las desigualdades en la salud y la injusticia social, es imprescindible un nuevo enfoque sobre el principio ético de justicia, fundamental para el cuidado y el halo entre el reconocimiento de los determinantes sociales y el principio ético de justicia ^24,25. En esta perspectiva, los autores sostienen lo que denominan capability approach to justice, entendida como un “abordaje de las capacitaciones” ²². Pensada por Amartya Sen (en el campo de la Economía) y Martha Nussbaum (del campo de la Filosofía), es referida como una perspectiva informacional más amplia para juzgar desigualdades en la salud y ubica en la idea de “funcionamientos” la variable focal para la valoración social. Los funcionamientos se relacionan con las realizaciones de la persona, considerando no sólo su bienestar, sino, por encima de todo, la libertad de perseguirlo ²⁴.

El abordaje puede ayudar al arbitrio moral de los fisioterapeutas para enfrentar situaciones de desigualdades en salud y de injusticia social en la práctica clínica ²⁴. Esta perspectiva nos dispone a ayudar a cualquiera de nuestros pacientes para mejorar su funcionalidad y, con ella, su nivel de elección y de oportunidad para mayores libertades.

Valores morales y ética

El primer relato del uso de teorías de valores y de instrumentos de evaluación en el estudio de las estructuras y las prioridades valorativas de los fisioterapeutas fue desarrollado por Nosse y Sagiv ¹³ con 565 fisioterapeutas americanos. Según ellos, se cree en la literatura profesional que los valores personales influyen las elecciones comportamentales. Los resultados indicaron que cuando los fisioterapeutas piensan en sus valores en el contexto de su vida en general, asocian el éxito profesional basado en la competencia con seguridad, en vez de ser un medio para alcanzar la satisfacción personal. El valor asociado a la benevolencia fue el más importante, y los asociados al poder fueron los menos importantes ¹³. La benevolencia se refiere a preservar y mejorar el bienestar de personas con las cuales se mantiene un contacto regular lo cual, para los fisioterapeutas, incluye a los clientes, colegas de profesión, amigos y familiares ¹³.

Por la insipiencia de la producción en la bibliografía asociada a la escasa robustez de los datos, se señala la necesidad de que se den investigaciones futuras, también englobando a la realidad brasileña, para que se puedan conocer los valores morales de los fisioterapeutas que actúan en la asistencia. Se puede imaginar que este conocimiento será capaz de fomentar acciones más contextualizadas y reprogramar las agendas de formación y capacitación de estos profesionales.

Para responder a los diversos problemas éticos que permean la práctica fisioterapéutica y comprender la complejidad y multidimensionalidad del cuidado, no basta actuar según principios determinados por la sociedad y por la categoría profesional. Es necesario implementar una formación comprometida en ir más allá de los conocimientos deontológicos, hecho reconocido por el Ministerio de Educación en las directrices curriculares ²⁸. Las acciones dirigidas por una moralidad respaldada por las leyes pueden representar, de cierta forma, una heteronomía del profesional, no siendo capaz de deliberar moralmente de manera tal de englobar a todos los contextos expuestos en la práctica y también de acoger creencias ajenas desde el punto de vista individual y colectivo.

En una investigación realizada anteriormente, que estudió la visión del estudiante de Fisioterapia, el código de ética sería responsable de proveer directrices para la resolución de conflictos, lo cual sostenemos no es una exclusividad de este instrumento deontológico, que representa normas jurídicas para regular imperativos de conducta ³¹. No se encontró un trabajo que reflexione acerca del nuevo código de ética profesional de 2013. Como el alcance del análisis aquí propuesto abarca artículos publicados hasta aquel mismo año, entendemos que esta es una explicación posible de dicha ausencia. Sería importante este paralelismo entre propuestas reflexivas antiguas y la nueva para analizar hasta qué punto la Bioética fue incorporada en el nuevo código, así como para analizar el escenario actual en la formación y en la asistencia.

En el ámbito de la ética en investigación, tampoco se encontraron artículos en el campo de la Fisioterapia que discutiesen sistemas regulatorios de investigaciones brasileñas, como la Comisión Nacional de Ética en Investigación y los comités de ética en investigación con seres humanos. Percibimos además una falta de material sobre problemas éticos de la Fisioterapia nacional, lo que dificulta la preparación de los alumnos para la práctica profesional e impide que los fisioterapeutas aprendan con las experiencias relatadas ¹⁰. En este contexto, es importante observar que varios problemas retratados internacionalmente no tienen correlación con nuestra realidad sociocultural.

Las investigaciones que proponen discutir abordajes bioéticos son en gran parte de origen descriptivo, con escasas propuestas de aplicabilidad práctica para el área de la Fisioterapia. Se hacen necesarios más estudios que correlacionen práctica y ética tanto en la formación como en la asistencia. Esto debe incluir reflexiones sobre el cuidado en salud frente a las debilidades físico-emocionales, contextualizadas en sus disparidades e injusticias sociales.

Hay relatos de que los alumnos de Fisioterapia enfrentan dificultades en la toma de decisiones en relación a los problemas éticos de la práctica clínica ¹⁶, lo que, a nuestro modo de ver, también puede ser explicado por la tendencia a sobrevalorar la formación técnica en desmedro de los contenidos éticos y humanísticos ³¹. Con la – aun presente – tradición biomédica en la formación en Fisioterapia, más de una vez los contenidos se encuentran descontextualizados de las acciones. Así, surge la gran dificultad: ¿cómo esperar que los estudiantes se muestren maduros y preparados para enfrentar los diversos dilemas que la práctica les impone si son pocos los momentos en que son instados a tal reflexión en la formación?

Aunque algunos trabajos hayan retratado la formación ética de los fisioterapeutas ^16,17,20,21, ninguno de estos propone el relato de experiencias de enseñanza-aprendizaje, propuestas de enseñanza y discusiones curriculares. Se hace referencia a que la disciplina de “Ética y Deontología” forma parte de las currículas de Fisioterapia, pero la Bioética y sus reflexiones aplicadas aún demandan esfuerzos para una verdadera implementación en los proyectos pedagógicos de las carreras. Para atender a las demandas actuales, es necesario que el cuidado en salud acompañe el ritmo de los avances del conocimiento bioético y de la propia historia de la profesión – de la Deontología al cuidado y posteriormente a las cuestiones sociales.

Es indispensable superar el foco puesto en la rehabilitación física. No se puede negar que, con la extensión profesional en el área de la salud colectiva, se ha avanzado mucho en la discusión sobre el concepto ampliado de salud y sus determinantes sociales. No obstante, creemos que las discusiones bioéticas que amplían la mirada y el juicio moral ante la escasez de recursos, las tecnologías de salud, la autonomía del paciente, las cuestiones de la sociedad, de los animales no humanos y del planeta como un todo, aun no forman parte de las discusiones estimuladas en el aula, teniendo en cuenta el número de artículos encontrados en la bibliografía.

No es menos importante el hecho de que expandir nuestra erudición sobre la muerte y la finitud garantiza una mayor preparación para lidiar con nuevas demandas de salud. Actualmente, con los avances de los cuidados paliativos, los profesionales necesitan de capacitación para ese escenario que provee asistencia a los pacientes terminales. La formación debe ofrecer momentos de reflexión crítica sobre tales cuestiones, para que los fisioterapeutas estén preparados para ofrecer un cuidado digno y humanizado.

Consideraciones finales

Al delinear la investigación en relación a la interfaz entre Fisioterapia, Bioética y Educación, recogimos la producción actual en el escenario nacional e internacional, y esperamos que esta revisión incite a investigaciones futuras y pueda permitir una mejor comprensión de la realidad de la Bioética en la formación del fisioterapeuta. Los datos encontrados justifican la necesidad urgente de inserción de estos profesionales en el ámbito de la Bioética, lo que requiere acciones a nivel del grado, el posgrado y como formación permanente. Defendemos la Bioética como contenido transversal que debe ser incorporado en esos espacios formativos.

Si nuestros valores personales determinan nuestra comprensión del mundo y nuestras acciones y si tales valores pueden ser modificados con la formación, creemos que este proceso es extremadamente relevante para forjar el carácter del futuro profesional, que sabrá realizar no sólo razonamientos clínicos, sino también éticos, como parte integrante de las habilidades profesionales.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Sep-Dec 2017

Histórico

• Recibido
  16 Jul 2016
• Revisado
  7 Jul 2017
• Acepto
  21 Ago 2017