Efeitos positivos de um programa de educação em dor em pacientes com dor crônica: estudo observacional

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A educação em dor é uma ferramenta que auxilia os profissionais de saúde na abordagem biopsicossocial e no manejo da dor em pacientes com dor musculoesquelética. Os objetivos do estudo foram verificar os efeitos de um programa de educação em dor em pacientes com dor crônica musculoesquelética. Os desfechos avaliados foram dor, cinesiofobia, catastrofização, qualidade de vida, sensibilização central e percepção da doença.

MÉTODOS:

Estudo observacional, retrospectivo. Foram analisados os dados de 24 participantes com dor crônica, idade média de 57 anos, sendo 83% do sexo feminino. Os pacientes participaram de um programa de educação em dor, que abordou temas como aceitação, alarme da dor, sono, relaxamento, pensamentos negativos, retorno às atividades, relacionamentos e exercícios.

RESULTADOS:

Os participantes apresentaram mudanças significativas na representação cognitiva da doença mensurada pelo Illness Perception Questionnaire (Brief-IPQ) p<0,01), sensibilização central pelo CSI (p=0,05), catastrofismo (p<0,05), Dor (p<0,01), aspectos físicos pelo Questionário Short-Form Health Survey (SF-36) (p<0,05) e no escore total do mesmo instrumento (p<0,05).

CONCLUSÃO:

A educação em dor aplicada em grupo associada à fisioterapia usual apresentou efeitos significativos em relação à representação cognitiva da doença, sensibilização central, catastrofização e qualidade de vida nos pacientes com dor crônica musculoesquelética.

Descritores:
Dor crônica; Educação em saúde; Fisioterapia.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Pain education is a tool that helps health professionals in the biopsychosocial approach and in pain management in patients with musculoskeletal pain. The objectives of the study were to verify the effects of a pain education program in patients with chronic musculoskeletal pain. The evaluated outcomes were pain, kinesiophobia, catastrophizing, quality of life, central sensitization and perception of the disease.

METHODS:

Observational, retrospective study. Data from 24 participants with chronic pain, mean age 57 years, were analyzed, 83% of whom were female. Patients participated in a pain education program, which addressed topics such as acceptance, pain alarm, sleep, relaxation, negative thoughts, return to activities, relationships, and exercises.

RESULTS:

Participants showed significant changes in the cognitive representation of the disease measured by the Illness Perception Questionnaire (Brief-IPQ) (p<0.01), central sensitization by the CSI (p=0.05), catastrophism (p<0.05), pain (p<0.01), physical aspects by the Short-Form Health Survey (SF-36) (p<0.05) and in the total score of the same Instrument (p<0.05).

CONCLUSION:

The group applied pain education associated with usual physical therapy had significant effects in relation to the cognitive representation of the disease, central sensitization, catastrophizing and quality of life in patients with chronic musculoskeletal pain.

Keywords:
Chronic pain; Health education; Physical therapy specialty.

INTRODUÇÃO

Atualmente o termo dor é descrito como "uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial"¹. A dor crônica (DC) está relacionada a sintomas persistentes por mais de 12 semanas², o que pode levar à diminuição da mobilidade, alteração na flexibilidade, força muscular, necessidade de adaptação de marcha e postura, redução na funcionalidade geral e muitas vezes dificuldades nas atividades de vida diária².

A DC é uma das maiores causas de incapacidade no mundo, acometendo cerca de 14,2% da população mundial². Estudo recente mostrou que a DC acomete cerca de 39% da população adulta no Brasil³, gerando importante prejuízo físico e emocional, além de impacto socioeconômico, considerado um problema de saúde pública^2,3.

Estudos apontam que a DC é frequentemente associada a outros sintomas clínicos, incluindo fadiga, insônia, déficits cognitivos, cefaleia, depressão e ansiedade², relacionados à sensibilização central (SC), junto da qual ocorre a modificação no estado funcional dos neurônios decorrente de estímulos intensos ou repetitivos que provocam alterações no limiar de dor e causam hipersensibilidade mesmo em situações em que não há doença periférica ou estímulos nociceptivos⁴, demandando, por isso, uma abordagem multiprofissional³.

A educação em dor com base na neurociência⁵ é uma ferramenta que auxilia os profissionais de saúde na abordagem biopsicossocial e no manejo desses pacientes^5,6, capaz de interferir na percepção da dor com estratégias de enfrentamento com o objetivo de mudar crenças, medos e mitos do paciente sobre a dor^7,8.

A intervenção por meio do Explain Pain⁹ propõe o modelo biopsicossocial no tratamento da DC, visando educar os pacientes sobre a biologia e fisiologia da dor para mudar o conhecimento limitado da dor como lesão ou doença do tecido para um marcador que funciona como um alarme protetor.

Muitas ações que utilizam a educação em dor abordam informações sobre etiologia e fisiopatologia da dor, conhecimento que possibilita aos indivíduos maior compreensão sobre os fatores causais e agravantes, interferindo nas questões sociais e econômicas que favorecem a recuperação do paciente. Por isso, ao ensinar os pacientes que a dor nem sempre significa lesão ao tecido permite o controle da intensidade e traz benefícios, como melhora da função e qualidade do sono, retorno às atividades e prática de exercícios físicos¹⁰.

A educação em dor é uma modalidade de tratamento de baixo custo que vem sendo amplamente utilizada^6-8, porém ainda faltam mais estudos que investiguem a eficácia desta modalidade em pacientes com DC.

O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos positivos de um Programa de Educação em Dor (PED) em pacientes com DC recorrente de diversas etiologias.

MÉTODOS

Estudo observacional, retrospectivo, realizado no Centro de Terapias da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD) em São Paulo, de setembro de 2018 a setembro de 2019. Os dados foram coletados do prontuário eletrônico Tasy^® dos indivíduos que participaram do PED, sendo analisados os desfechos dor, cinesiofobia, catastrofização, qualidade de vida (QV), SC e percepção da doença.

Foram incluídos no estudo adultos de ambos os sexos, com diagnósticos médicos de lombalgia, cervicalgia, escoliose, osteoartrose de quadril e joelho e tendinopatia do manguito rotador. Os participantes elegíveis para o programa apresentavam DC por um tempo maior que 3 meses e relato de dor espalhada e migratória que ultrapassavam o tempo previsto de 6 meses nos protocolos de reabilitação institucional. Foram excluídos do estudo os participantes que não tiveram 100% da frequência no programa.

Programa de educação em dor

O PED foi aplicado através de sessões presenciais ministradas com o Microsoft PowerPoint^® e vídeos explicativos sobre neurociência disponíveis no YouTube Google^®. As sessões foram compostas por grupos de 2 a 5 pessoas, uma vez por semana, com duração de 1h, antes ou após a sessão de fisioterapia.

Os temas abordados no PED foram aceitação, dor como alarme, sono, relaxamento, pensamentos negativos, retorno às atividades prazerosas, relacionamentos e prática de exercícios físicos, sendo estes embasados no roteiro de educação em dor elaborado pelo Grupo de Pesquisa em Dor¹¹. Os participantes recebiam material de apoio contendo informações sobre o assunto do dia e alguns exercícios para fixação do tema abordado, que permitiam vivenciar novas experiências que seriam comentadas na sessão da semana seguinte.

Tratamento associado ao programa de educação em dor

Foi associado ao PED a fisioterapia usual, baseada em cinesioterapia com exercícios de alongamento, fortalecimento, propriocepção, conscientização corporal e respiração realizadas em sessões de 35 minutos, 2 vezes por semana durante 7 semanas.

Os participantes foram avaliados no início e no final do programa por meio dos questionários: Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), Questionário Short-Form Health Survey (SF-36), Questionário de Sensibilização Central (BP-CSI), Illness Perception Questionnaire (Brief-IPQ) e a Pain Catastrophizing Scale (BP-PCS).

Instrumentos de avaliação

O TSK é um dos instrumentos mais utilizados para avaliar a cinesiofobia^12,13. É um questionário autoaplicável composto de 17 questões que abordam a dor e intensidade dos sintomas. Os escores variam de um a quatro pontos, sendo que a resposta "discordo totalmente" equivale a um ponto, "discordo parcialmente", a dois pontos, "concordo parcialmente", a três pontos e "concordo totalmente", a quatro pontos. O escore final varia de 17 a 68 pontos, sendo que, quanto maior a pontuação, maior o grau de cinesiofobia. Sua versão em português brasileiro teve as propriedades de medida testadas em indivíduos com dor lombar crônica¹⁴. Apresentou excelente consistência interna de 0,95 e adequada reprodutibilidade intraexaminador de 0,80.

Para avaliar a QV em relação ao bem-estar físico, mental, psicológico, emocional e social, foi utilizado o SF-36 em sua versão brasileira^15,16, composto por 36 itens divididos em oito tópicos: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais, saúde mental e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e a de um ano atrás. O resultado varia de zero a 100, sendo zero o pior estado geral de saúde e 100 o melhor. Sua versão em português brasileiro teve as propriedades de medida testadas em indivíduos com artrite reumatoide¹⁶. Apresentou moderada consistência interna entre 0,30 e 0,50, reprodutibilidade satisfatória intraexaminador entre 0,44 e 0,85 e interexaminador entre 0,55 e 0,81. Em relação à validade de construto entre os componentes da SF-36, a capacidade funcional e dor foram os que apresentaram maior correlação com os parâmetros clínicos testados entre 0,11 e 0,51 e 0,14 e 0,50^15,16.

O Questionário de Sensibilização Central (BP-CSI) é composto por duas partes, sendo que a parte "A" contém 25 itens sobre sintomas presentes no dia a dia ou na maioria dos dias nos últimos 3 meses, que podem ser pontuadas em uma escala do tipo Likert temporal de 5 pontos, e quanto maior o valor, maior o grau de SC, podendo variar de zero a 100 pontos no total. A parte "A" avalia os sintomas de saúde atuais e a parte "B" avalia se o paciente já foi previamente diagnosticado com alguma das doenças incluídas na síndrome da sensibilidade central, bem como o ano de diagnóstico¹⁷. Este questionário foi traduzido e adaptado ao português brasileiro¹⁸ e teve suas propriedades de medida testadas em indivíduos com DC¹⁹. Apresentou excelente consistência interna de 0,91, reprodutibilidade intraexaminador de 0,84 e interexaminador de 0,91. A validade de construto foi moderada, variando entre os instrumentos concorrentes de 0,62 a 0,68.

O Brief-IPQ é um instrumento utilizado para fornecer uma avaliação em relação às percepções das doenças. Possui nove itens compostos por uma escala que varia de zero a 10 cada um. Os itens abordados são referentes a avaliação cognitiva da doença, representação emocional e compreensão da doença²⁰. Os escores variam de zero a 80 e quanto mais alto o escore maior a percepção de ameaça da doença. Teve suas propriedades de medida testadas através de análise fatorial exploratória, em que extraíram dois fatores, o primeiro denominado com consistência interna de 0,80 e o segundo o cognitivo com valor de 0,52, portanto, boa e moderada consistência interna respectivamente²⁰.

A PCS avalia o nível de pensamento catastrófico. É composta de 13 itens graduados em 5 pontos, no qual o paciente deve assinalar a opção que melhor descreve o seu pensamento ou sentimento em relação à dor, sendo que zero refere dor mínima, 1 dor leve, 2 dor moderada, 3 dor intensa e 4 dor muito intensa. O escore total é obtido pela soma de todos os itens, podendo variar de zero a 52. Quanto maior o escore, maior é o grau de catastrofização. O instrumento é composto por três subescalas: desesperanças, magnificação e ruminação²¹. Foi traduzida e adaptada para o português brasileiro²¹. Teve suas propriedades de medida testadas em indivíduos com dor lombar aguda, com boa reprodutibilidade de intraexaminador (0,80) e interexaminador (0,75). A análise Rash apresentou adequados coeficientes de reprodutibilidade de 0,95 para os itens e 0,90 indivíduos, mostrando que a escala é capaz de dividir os sujeitos em três níveis de catastrofização (leve, moderada e alta). A validade de construto foi de fraca a moderada com correlação entre os instrumentos concorrentes entre 0,02 e 0,40.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da instituição pelo parecer número 4.307.641, CAAE: 30009220.2.0000.0085.

Análise estatística

As características da amostra foram analisadas de maneira descritiva. Os efeitos do PED foram testados através do teste t de Student pareado, e representados com medidas de dispersão como média e desvio-padrão dos dados pré e pós-intervenção, e a média das diferenças pré, pós e intervalo de confiança das diferenças. Foram consideradas significativas mudanças com p<0,05. Todas as análises foram realizadas no Programa IBM SPSS Statistics²¹.

RESULTADOS

Foram analisados os dados de 24 participantes, média de idade de 57±3 anos, sendo 83% do sexo feminino, 50% tinham lombalgia, 9% cervicalgia, 21% osteoartrose de quadril, 8% tendinopatia do manguito rotador, 4% escoliose, 4% osteoartrose de joelho e 4% de outros diagnósticos. Foram excluídos 7 participantes que não tiveram 100% de frequência no programa.

Os indivíduos submetidos ao PED apresentaram mudanças significativas na representação cognitiva da doença mensurada pelo Brief-IPQ (p<0,01), sensibilização central pelo CSI (p=0,05), catastrofização (p<0,05), dor (p<0,01), aspectos físicos pelo SF-36 (p<0,05) e no escore total do mesmo instrumento (p<0,05) (Tabela 1).

Tabela 1
Efeitos do programa de educação em dor

Instrumentos	Antes da intervenção	Depois da intervenção	Média das diferenças	IC 95%
				Inferior	Superior
TSK	36,46 ± 7,73	35,83 ± 11,39	0,62 ± 8,31	-2,88	4,13
Brief-IPQ	39,08 ± 9,18	31,54 ± 13,59	7,54 ± 9,89	3,36	11,72
CSI	41,46 ± 16,05	37,46 ± 15,32	4,00 ± 9,66	-0,08	8,08
Catastrofização	23,42 ± 12,84	18,71 ± 14,34	4,71 ± 10,51	0,27	9,14
Capacidade funcional	40,63 ± 24,99	47,29 ± 25,32	-6,67 ± 18,33	-14,41	1,08
Dor	31,46 ± 13,21	45,79 ± 15,86	-14,33 ± 18,77	-22,26	-6,40
Vitalidade	49,42 ± 24,38	52,63 ± 20,99	-3,21 ± 18,86	-11,17	4,76
Aspectos emocionais	49,63 ± 42,89	60,58 ± 38,86	-10,96 ± 38,48	-27,21	5,29
Aspectos físicos	24,38 ± 29,02	40,29 ± 34,91	-15,92 ± 36,86	-31,48	-0,35
Saúde geral	59,92 ± 16,52	56,96 ± 22,48	2,96 ± 19,10	-5,11	11,02
Aspectos sociais	51,75 ± 28,26	52,29 ± 28,77	-0,54 ± 31,42	-13,81	12,73
Saúde mental	59,83 ± 20,85	60,50 ± 23,95	-0,67 ± 16,75	-7,74	6,41
Escore total SF-36	367 ± 126,41	416,33 ± 144,44	-49,33 ± 100,61	-91,82	-6,85

• TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia; CSI = Questionário de Sensibilização Central; Brief-IPQ = Illness Perception Questionnaire; DP = desvio-padrão; IC = intervalo de confiança.

A cinesiofobia, avaliada pela TSK, apresentou como resultados 36,46 no período pré-intervenção e 35,83 na pós-intervenção, mostrando discreta diminuição da cinesiofobia, porém sem diferença estatisticamente significativa. Em relação à percepção da doença, avaliada pelo Brief-IPQ, os pacientes demonstraram melhora, com redução da pontuação de 39,08 para 31,54 após a intervenção, resultado estatisticamente significativo. A sensibilização central, avaliada pelo questionário BP-CSI, apresentou redução de 41,46 para 37,46 após a intervenção. O pensamento catastrófico também diminuiu significativamente, com escore inicial de 23,42, que reduziu para 18,71 após a intervenção.

Em relação aos aspectos físicos, um dos domínios do SF-36, os pacientes apresentaram resultados estatisticamente significativos, evoluindo de 24,38 para 40,29 após a educação em dor. A QV, mensurada pelo SF-36, apresentou melhora estatisticamente significativa com aumento de 367,00 para 416,33. Os demais desfechos analisados não apresentaram alterações estatisticamente significativas.

A figura 1 apresenta a média das diferenças pré e pós-intervenção e a direção de todos os instrumentos avaliados no estudo.

Figura 1.
Média das diferenças de todos os instrumentos avaliados no estudo

DISCUSSÃO

Após a intervenção os pacientes tiveram mudanças significativas nos desfechos de representação cognitiva da doença, SC, catastrofização, dor, aspectos físicos e na QV.

A DC é um problema global que gera impacto significativo na vida das pessoas levando a prejuízos funcionais, problemas emocionais e alta demanda nos serviços de saúde com alto impacto na economia²². O entendimento desta condição é bastante complexo em termos de identificar a etiologia e adotar a conduta adequada e, apesar dos recursos farmacológicos disponíveis, muitos pacientes não apresentam os resultados esperados²³.

A maior parte dos pacientes incluídos neste estudo foi de mulheres (83%). Os dados corroboram os de outros estudos, como na revisão de estudos sobre a prevalência de DC na população brasileira, que encontrou média de 29,3 a 73,3%, com predominância em pacientes do sexo feminino, idade média de 54 anos e com a dor na coluna como queixa mais comum²⁴.

A lombalgia afeta uma parcela significativa da população mundial e possui características bastante heterogêneas, e há diversos estudos que descrevem as características biológicas, psicológicas e sociais que explicam as variações na apresentação da doença^25,26.

Há evidências de alta qualidade que apoiam o uso de intervenções biopsicossociais, com foco em estratégias de gerenciamento ativo que abordam domínios psicossociais e função física^26-28. A Educação em Dor com base em Neurociência (EBN) tem sido estudada como recurso terapêutico desde o final da década de 1990 em diferentes populações com DC com objetivo de modificar conceitos e alterar o conhecimento dos pacientes sobre seu estado de dor^9,29 ao abordar conceitos sobre a neurofisiologia da dor com a utilização de recursos simples e didáticos. Essa técnica ensina as pessoas sobre a biologia e fisiologia das suas experiências dolorosas, incluindo informações sobre SC, sensibilização periférica, alodínia, inibição, facilitação e neuroplasticidade, entre outros assuntos^9,29.

A literatura reforça que a educação em dor é uma modalidade de tratamento que vêm crescendo e se tornando mais popular, com as evidências mostrando bons resultados em relação à catastrofização, ansiedade, incapacidade e as restrições de movimento, corroborando os achados deste estudo, que evidenciou efeitos mais significativos em relação à diminuição da catastrofização e melhora dos aspectos físicos²⁹.

Os pacientes com DC apresentam queixas importantes em relação não somente às condições físicas como também emocionais e, após a educação em dor, apresentaram melhora também nesses desfechos, com mudança significativa não só nos domínios físicos, mas também na representação cognitiva da doença, evidenciada pelos resultados satisfatórios na avaliação da condição psicológica e do nível de dor relatado.

Evidências científicas apontam a SC como fator agravante em pacientes com DC^09,29 e a educação em dor ensina ao paciente sobre SC e seu papel na DC²⁹. As sessões presenciais em conjunto com material educacional gráfico, como cartilhas, são eficazes para alterar os aspectos cognitivos relacionados à dor e melhorar o estado de saúde em pacientes com vários tipos de dor musculoesquelética crônica²⁹. No presente estudo houve redução significativa na SC dos participantes, que associada às demais evidências foi um fator importante no conhecimento do mecanismo da DC.

Apesar de bem estabelecidos os benefícios da prática de exercícios, muitos pacientes com DC apresentam aumento da dor em resposta a essa atividade, podendo predispor estes indivíduos à inatividade física e, em longo prazo, à incapacidade³⁰. Na abordagem destes pacientes, é importante uma visão mais ampla que os esclareça quanto aos benefícios da atividade física para diminuir a sensação de ameaça que eles sentem com a prática de exercícios.

Um ensaio clínico randomizado³¹ concluiu que em curto prazo a educação em dor sozinha foi mais eficaz para dor e autoeficácia do que a combinação de educação em dor com exercícios em grupo para pacientes com dor lombar crônica. Uma revisão sistemática³² apontou que as técnicas de educação em dor associadas às usuais de intervenções terapêuticas proporcionam melhora da dor e incapacidade em pacientes com DC. Neste estudo as combinações das técnicas mostraram efeitos satisfatórios.

É importante que os terapeutas introduzam em seu programa de reabilitação biopsicossocial o gerenciamento do estresse e terapia por exercícios, explicando esses componentes do tratamento durante as sessões educacionais e como contribuirão para diminuir a hipersensibilidade do sistema nervoso central^29,30. Compreender as bases neurofisiológicas e psicobiológicas da DC é crucial para desenvolver estratégias adequadas e eficientes para avaliação e tratamento multidisciplinar da dor, pois já foi demonstrado que pacientes com DC apresentam processamento cerebral anormal da informação corporal e que estados emocionais negativos podem alterar significativamente o funcionamento do cérebro e amplificar o sofrimento associado à dor³³.

A DC continua sendo um problema de saúde global, porém ainda faltam estudos acerca da educação em dor, bem como faltam protocolos e treinamentos de profissionais da saúde para conscientização dos aspectos multifatoriais envolvidos³⁴. Embora o interesse pela educação em dor e treinamento clínico nos países em desenvolvimento tenha aumentado, as restrições dos governos e das administrações de saúde representam uma barreira significativa para a prática de mudanças³⁴. Por mais de uma década, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) tem trabalhado para reduzir o impacto negativo da falta de educação em dor por meio de programas de financiamento e formação para os países em desenvolvimento. O tratamento da dor como um direito humano é um importante objetivo moral subjacente a todas as atividades da IASP diretamente relacionadas aos que sofrem de dor¹.

Muitas ações que utilizam a educação em dor abordam informações sobre etiologia e fisiopatologia da dor, conhecimento que possibilita aos indivíduos maior compreensão sobre os fatores causais e agravantes, interferindo nas questões sociais e econômicas que favorecem a recuperação do paciente^10,35. Desta forma, ensinar os pacientes que a dor nem sempre significa dano ao tecido possibilita melhor controle da intensidade da dor, melhora da função e do sono, retorno às atividades e incentivo à prática de exercícios físicos³⁵.

Diferentes formas são utilizadas para as ações educativas na área da dor, envolvendo cartilhas, vídeos explicativos, filmes, encontros individualizados, atividades em grupo e palestras. Instrumentos impressos são mais utilizados, pois aumentam a comunicação entre os interessados, promovem padronização dos assuntos abordados e podem ser consultados sempre que necessário^36,37.

O estudo é uma reflexão para que os profissionais que prestam assistência aos pacientes com DC melhorem o entendimento dos pacientes sobre a dor, neurociência e SC. É importante que haja maior atenção no desenvolvimento de projetos de Educação em Dor que auxiliem os pacientes a entender, aceitar e lidar com a dor por meio da respiração, meditação, práticas para melhora da qualidade do sono, retorno às atividades prazerosas e atividades de vida diária, garantindo o bem-estar e a melhora da funcionalidade e QV.

Entre as limitações do estudo está o fato de não ser um ensaio clínico para analisar a efetividade do programa de educação em dor, porém demonstra que a combinação com a terapia usual pode ser segura e promover mudanças nos indivíduos com DC, sendo necessários estudos utilizando a terapia usual como grupo controle a fim de analisar a efetividade desta combinação.

A educação em dor é uma ferramenta de fácil aplicação, com boa aceitação por parte dos pacientes quando eles tomam consciência dos múltiplos aspectos que influenciam a sensação dolorosa^38,39. Este estudo reforça a necessidade de abordagem voltada à visão biopsicossocial no tratamento da DC que envolve não somente alterações biomecânicas ou alterações musculoesqueléticas, mas um amplo conjunto de disfunções que causam e mantém a dor.

CONCLUSÃO

A educação em dor aplicada em pacientes com DC musculoesquelética associada à fisioterapia usual apresentou efeitos positivos em relação à representação cognitiva da doença, SC, catastrofização, aspectos físicos e na QV.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jun 2021
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2021

Histórico

• Recebido
  29 Set 2020
• Aceito
  05 Abr 2021