Avaliação dos resultados funcionais após reparo artroscópico do manguito rotador com a técnica equivalente transóssea (suture bridge) ^☆

RESUMO

OBJETIVO:

Avaliar o resultado do tratamento artroscópico das lesões do manguito rotador (LMR) grandes e extensas dos tendões dos músculos supraespinal e infraespinal por meio da técnica suture bridge (SB).

MÉTODOS:

Entre 2010 e 2014, 37 pacientes com LMR submetidos a esse tratamento foram avaliados. Todos tinham seguimento mínimo pós-operatório de 12 meses e foram submetidos a cirurgia primária: 24 eram do sexo masculino e 13 do feminino. A média foi de 60 anos (45 a 75). O lado dominante foi acometido em 32 casos. Entre as lesões, 18 foram decorrentes de trauma. O movimento pré-operatório foi de 123°, 58°, T11. Por meio da ressonância magnética foi classificada a degeneração gordurosa de 36 pacientes de acordo com Goutallier. Os pacientes foram submetidos a reparo do manguito pela técnica de SB, com o uso de uma fileira medial de duas âncoras Corkscrew(r) com fibertape(r) ou fiberwire(r) na margem articular, associadas à fixação lateral sem nós com o uso de PushLocks(r) ou SwiveLocks(r).

RESULTADOS:

A média de idade foi de 60 anos e a degeneração gordurosa média foi de 2,6, de acordo com Goutallier. A amplitude média dos movimentos (pela American Academy of Orthopaedic Surgeons [AAOS]) pós-operatória foi de 148°, 55°, T9. Pelos critérios da University of California at Los Angeles (UCLA), 35 (94%) pacientes tiveram resultados excelentes e bons; um (2,7%) paciente apresentou resultado regular e um (2,7%), ruim.

CONCLUSÃO:

O reparo artroscópico da LMR grande e extensa pela técnica de SB trouxe resultados bons e excelentes em 94% dos pacientes operados.

Palavras-chave:
Manguito rotador; Artroscopia; Suturas

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To evaluate the results of arthroscopic treatment of large and extensive rotator cuff injuries (RCI) that involved the supra and infraspinatus muscles using the suture bridge (SB) technique.

METHODS:

Between July 2010 and November 2014, 37 patients with RCI who were treated with SB technique were evaluated. The study included all patients with a minimum follow-up of 12 months who underwent primary surgery of the shoulder. Twenty-four patients were male and 13 were female. The mean age was 60 years (45-75). The dominant side was affected in 32 cases. The most common cause of injury was trauma (18 cases). The mean preoperative motion was 123°, 58°, T11. Through magnetic resonance imaging, 36 fatty degenerations were classified according to Goutallier. Patients underwent rotator cuff repair with SB technique, which consists of using a medial row anchor with two Corkscrew^(r) fibertape^(r) or fiberwire^(r) at the articular margin, associated with lateral fixation without stitch using PushLocks^(r) or SwiveLocks^(r).

RESULTS:

The mean age was 60 years and mean fatty degeneration was 2.6. The mean range of motion (following the AAOS) in the postoperative evaluation was 148° of forward elevation, 55° in lateral rotation and medial rotation in T9. Using the criteria of the University of California at Los Angeles (UCLA), 35 (94%) patients had excellent and good results; one (2.7%), fair; and one (2.7%), poor.

CONCLUSION:

Arthroscopic repair of a large and extensive RCI using SB technique had good and excellent results in 94% of the patients.

Keywords:
Rotator cuff; Arthroscopy; Sutures

Introdução

O tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador (LMR) tem sido cada vez mais indicado e a técnica artroscópica é a mais difundida nos últimos anos,¹ devido à não desinserção do músculo deltoide, permite a avaliação completa da articulação do ombro e lesões do manguito rotador, avaliação de lesões associadas, pós-operatório mais confortável, retorno precoce às atividades laborativas e menor índice de infecção pós-operatória.^2;3

Desde a descrição da inserção dos tendões do manguito rotador por Apreleva et al. ⁴ o objetivo da reparação, independentemente da técnica, passou a ser a restauração anatômica das estruturas.⁵Existem variações técnicas da sutura artroscópica da LMR. Dentre elas, as mais usadas são: fileira única com sutura simples,⁶ dupla fileira⁷ e a técnica de suture bridge (SB). ⁸ Essa apresenta vantagens por proporcionar um melhor contato e coaptação do tendão ao osso e promover a cicatrização;⁹ fornece um reparo mais forte do que a técnica de dupla-fileira¹⁰ e produz um efeito de autoreforço que ajuda a sustentar a integridade estrutural e, potencialmente, a melhorar a biologia da cura.¹¹

O objetivo deste estudo é avaliar os resultados clínicos dos pacientes que foram submetidos ao reparo artroscópico do manguito rotador pela técnica de sutura transóssea equivalente, ou SB, e sua comparação com a literatura.

Casuística e métodos

De novembro de 2006 a novembro de 2014, 41 pacientes com LMR foram submetidos a tratamento cirúrgico artroscópico com a técnica de SB pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da nossa instituição. Os critérios de inclusão foram pacientes com lesões grande ou extensa que envolvem tendões dos músculos supraespinal e infraespinal segundo a classificação de Cofield¹² operados pela técnica de SB, que foram submetidos a cirurgia exclusivamente primária e com seguimento pós-operatório mínimo de um ano. Dos pacientes, 37 foram reavaliados. Quatro não se encaixaram nos critérios de inclusão.

Eram do sexo masculino 24 pacientes (64,8%) e 13 do feminino (35,1%). A média foi de 60 anos, variou de 45 a 75. O lado dominante foi acometido em 32 casos (86,4%). Entre as lesões, 18 (48,6%) foram decorrentes de trauma.

A amplitude média de movimento, na avaliação pré-operatória, foi de 123° na elevação, variou de 20° a 160°; rotação lateral de 58°, variou de 20° a 60°; e rotação medial de T11, variou de glúteo a T5. A degeneração gordurosa foi avaliada e classificada de acordo com Goutallier et al. ¹³ por meio da ressonância magnética (RNM) em 36 pacientes. Foi encontrado um valor médio de 2,60, variou de dois a quatro: foram 23 (63,8%) casos considerados grau 2, cinco (13,8%) grau 3 e oito (22,2%) grau 4. A RNM de um paciente não foi encontrada para avaliação.

Todos os pacientes são submetidos ao procedimento cirúrgico em posição de "cadeira de praia", sob anestesia geral associada a bloqueio do plexo braquial. É feita inspeção artroscópica da articulação antes da reparação do manguito e em seguida é abordado o espaço subacromial, no qual se fazem se o desbridamento bursal, a mobilização dos tendões e a cruentização do leito ósseo do tubérculo maior do úmero, seguidos do reparo do manguito pela técnica de SB, a qual consiste no uso de uma fileira medial de duas âncoras na margem articular, associadas com a fixação lateral sem nós, conforme descrito por Park et al. ⁸ fig. 1A e B). Na fileira medial, em todos os pacientes foram usadas âncoras Biocorkscrew(r) com fibertape(r) em 33 (89,1%) casos e fiberwire(r) em quatro (10,8%). Para a fixação lateral, foram usadas duas âncoras PushLocks(r) em 34 pacientes (89,18%) e SwiveLocks(r) nos outros quatro (10,8%).

Figura 1-
Técnica de sutura transóssea equivalente (suture bridge). A, esquema que mostra o reparo do manguito rotador; B, imagem intraoperatória do ombro após reparo.

A ressecção da porção lateral da clavícula foi feita em 13 pacientes (35,1%), tenotomia e tenodese do cabo longo do bíceps em 26 (70,2%) e 23 (62,1%), respectivamente. Em três pacientes (8,1%) ele estava ausente. A acromioplastia foi feita em 36 pacientes (97,2%). No paciente em que ela não foi feita havia a presença de uma lesão degenerativa grave dos tendões do manguito rotador. Em seis pacientes (16,2%) foi associado um ponto simples tendão-tendão para fechamento da lesão remanescente. Foi identificada lesão alta do subescapular em quatro pacientes (10,8%), suturada com um ponto simples.

O tempo médio de imobilização no período pós-operatório, com tipoia funcional, foi de sete semanas, variou de seis a doze.

O seguimento médio no período pós-operatório foi de 30 meses, variou de 12 a 63 meses. Os pacientes foram reavaliados com o critério proposto pela University of California at Los Angeles (UCLA). ¹⁴ A amplitude da mobilidade articular foi mensurada seguindo o critério da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). ¹⁵

Este trabalho foi devidamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e está registrado sob o CAAE 45987815.9.0000.5479.

Resultados

Após avaliação dos 37 pacientes operados, verificamos que a média da escala de UCLA¹⁴ foi de 33,7 pontos (variou de 16 a 35). Os resultados foram considerados excelentes em 30 (81%) dos casos e bons em cinco (13,5%). Em um caso (2,7%) o resultado foi regular, pois evoluiu com uma capsulite adesiva no pós-operatório, e em outro caso (2,7%) foi considerado ruim, pois o paciente apresentou uma nova ruptura, sintomática, comprovada por RNM fig. 2).

Figura 3-
Imagem intraoperatória do ombro que mostra uma lesão extensa do manguito rotador.

A amplitude média de movimento na avaliação pós-operatória foi de 148° (120°-160°) de elevação, 55° (20°-70°) de rotação lateral e T9 (L4-T5) de rotação medial, isto é, houve ganho em todas as direções do movimento, com aumento médio de 25° de elevação, 3° de rotação lateral e dois níveis vertebrais, mediais.

Discussão

O aumento da longevidade populacional associado à prática de atividade física fez com que o tratamento cirúrgico das LMR passasse a ser considerado também em pacientes mais idosos, o reparo por via artroscópica é apontado como consistentemente melhor.^{16;17;18;19;20}

Sabemos que existe uma associação entre o tamanho da lesão e a idade do paciente que foi estabelecida por Hattrup²¹ e isso realmente pôde ser observado em nosso estudo, no qual a média de idade dos pacientes foi de 60 anos. Cabe ressaltar aqui que as lesões em pacientes idosos, além de grandes, geralmente apresentam caráter degenerativo, com musculatura atrofiada e com tendões afilados e de má qualidade para sutura,²⁰ o que dificulta ainda mais o tratamento das LMR, o que é uma indicação do uso da técnica SB.⁸

Como já foi comentado, a técnica de SB⁸ foi desenvolvida com o objetivo de aumentar o contato e a coaptação do tendão ao osso para alcançar a cicatrização⁹ e com isso a cura da lesão. Além disso, essa técnica tem sido documentada por numerosos autores pela sua eficácia e efetividade na reparação de lesões grandes e extensas do manguito rotador.²² Esse foi um dos fatores que nos fizeram optar por usá-la em nossos pacientes. Salientamos que usamos como critério de inclusão as lesões grandes e extensas fig. 3 ).

Em relação à etiologia, ^{Miyazaki et al., 20 em 2015}, demonstraram significativa associação entre trauma e incidência de lesões grandes e extensas de Cofield,¹² como foi encontrado em nosso estudo, no qual 48,6% das lesões tiveram origem traumática.

A evolução das técnicas de reparo artroscópico tem diminuído a incidência de rerrupturas e de revisões para reparo do manguito rotador. Atualmente sabemos que o tratamento ideal tem de propiciar uma resistência suficiente para manter a lesão reparada com o movimento do ombro e com estabilidade suficiente para permitir a cicatrização do tendão ao osso, sem o aparecimento de uma nova lesão.²³

Ao usar a técnica artroscópica de SB obtivemos excelentes e bons resultados em 94,5% dos casos pela escala da UCLA.¹⁴ Tivemos, com a técnica proposta, apenas dois casos (5,4%) com resultados insatisfatórios, um caso (2,7%) com resultado regular e um caso (2,7%) ruim, em pacientes com 56 e 71 anos. Esses resultados comprovam a eficácia da técnica usada no reparo dessas lesões.

O grau aumentado da degeneração gordurosa levou à recorrência de ruptura do manguito rotador após reparo artroscópico em 31,8% no estudo de ^{Ozbaydar et al. 24 em 2005} e de 30% no estudo de ^{Godinho et al. 25 em 2010}. A maioria foi assintomática, pois os pacientes não tinham dor ou perda funcional.²⁶ Em nosso serviço não fizemos imagens de RNM pós-operatórias de rotina, foi solicitado o exame somente para um caso sintomático neste estudo, que evidenciou deiscência da sutura fig. 2). Acreditamos que houve falha da sutura porque, além de esse paciente não manter a imobilização (tipoia) como recomendado e não fazer reabilitação no pós-operatório, ele apresentava degeneração gordurosa grau 4 de acordo com Goutallier et al. ¹³ na RNM pré-operatória, estava acima da média de 2,6 encontrada neste estudo.

Figura 2-
Vista coronal ponderada em T2 com dois meses de pós-operatório em um paciente com UCLA insatisfatório, que mostra deiscênciada sutura.

Encontramos também cinco casos de pacientes com sinais de processo inflamatório capsular que sugeriam capsulite adesiva durante o procedimento artroscópico de inspeção articular, mas que não necessitaram de tratamento suplementar, nem no intra nem no pós-operatório.

Conclusão

O tratamento artroscópico da lesão do manguito rotador pela técnica de SB leva a 94,5% de resultados excelentes e bons quando avaliados pelo método funcional da UCLA.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade deCiências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2017

Histórico

• Recebido
  26 Fev 2016
• Aceito
  02 Maio 2016