| 1. Identificação |
Nome, registro hospitalar, data de nascimento, idade, gênero, nacionalidade, naturalidade, procedência, grau de instrução, ocupação, etnia, estado civil, se tem filhos (quantos e a idade deles), com quem reside, número do telefone e nome do responsável pelo relato dos dados coletados |
| 2. Informações sobre a doença e o tratamento |
Diagnóstico médico, protocolo de quimioterapia; ciclo, dia e intervalo da quimioterapia; finalidade do tratamento (cura, paliação, concomitante com radioterapia); queixas; conhecimento sobre doença/tratamento; realização de tratamento prévio da doença e reações adversas, bem como medidas e efetividade das condutas adotadas; antecedentes familiares de câncer; antecedentes pessoais que representam risco para complicações ao longo do tratamento; antecedentes cirúrgicos; e medicamentos de uso habitual (prescritos por equipe médica ou automedicação) |
| 3. Hábitos de saúde |
Antecedentes sociais (tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas) e alérgicos, controle de saúde (periodicidade dos exames de rotina, avaliação odontológica, cuidado corporal e higienização das mãos) e hábitos relacionados às necessidades psicobiológicas e psicossociais (alimentação, hidratação, eliminação urinária e intestinal, função sexual e reprodutiva, locomoção e mobilidade, padrão de sono, atividade física, recreação, e lazer e habitação) |
| 4. Exame físico |
Peso, altura, Índice de Massa Corporal, superfície corporal, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio, temperatura, acessos vasculares, presença de dispositivos, avaliação da cavidade oral, integridade cutânea, dor, status performance, risco para queda e úlcera por pressão e campo para a descrição de outras alterações observadas no decorrer do exame físico |
| 5. Aspectos psicossociais |
Comunicação, atividade laboral, mantenedor, suporte familiar/amigos, religião/crença, como a pessoa se percebe diante da doença e do tratamento, autoestima, mudanças nas Atividades de Vida Diária, expectativa quanto ao tratamento e à consulta de enfermagem, interesse em participar do tratamento |
| 6. Exames laboratoriais e de imagem |
Hemoglobina, hematócrito, leucócitos, neutrófilos, plaquetas, função renal (creatinina e ureia), enzimas hepáticas, ecocardiograma prévio, avaliação da função pulmonar e campo aberto para o registro de exames não relacionados e pertinentes, conforme protocolo de quimioterapia |
| 7. Diagnósticos de Enfermagem |
Campo aberto para a descrição pelo profissional, de acordo com os problemas levantados |
| 8. Intervenções de Enfermagem |
Campo aberto para a descrição pelo profissional, de acordo com as evidências existentes na literatura ou protocolos institucionais |
| 9. Encaminhamentos |
Constituído por algumas áreas (Fisioterapia, Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia, Serviço Social e Estomaterapia) em formato de checklist e uma opção denominada "outro" com espaço para especificação de outras especialidades, além de contemplar um campo para a descrição da justificativa (motivo) da solicitação |
| 10. Extravasamento |
Local da punção, material utilizado no procedimento, medicamento extravasado, horário da instalação e do extravasamento, sinais e sintomas apresentados, ações tomadas, encaminhamento para o cirurgião vascular, avaliação do extravasamento tendo como base a escala de Common Terminology Criteria for Adverse Events, versão 4.0 |
