Tela Cadastro
Nada a referir. |
Classificação Internacional de Doenças (CID10). |
Nome social; Ocupação; Vínculo trabalhista; Estado civil; Motivo da internação e Diagnóstico secundário. |
- Forma de inserção da "data de nascimento" e "nacionalidade";
- Adicionadas opções aos itens "Sistema orgânico como causa da internação" e "Procedência". |
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ANAMNESE
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Tela 1
Ambiente; Terapêutica; Regulação (imunológica, neurológica); Aprendizagem; Segurança emocional. |
Nada a referir. |
- Opções para selecionar "doenças prévias diagnosticadas por profissionais de saúde de acordo com os sistemas orgânicos";
- Espaço para descrever "internações e cirurgias prévias com data e motivo";
- Item para descrever "histórico familiar relacionado com a doença";
- Inserido em "hábitos de vida as opções: "Tabagista passivo" e "Uso de drogas ilícitas";
- Espaço para relatar "Esquecimentos relacionados com o uso das medicações", bem como "Quem administra a medicação" e "Qual o conhecimento do paciente e familiar sobre a indicação dos medicamentos";
- Acrescentado item sobre "Vacinação". |
- "Etilismo" substituído por "Consumo de bebidas alcoólicas" com opções de seleção;
- Inserida janela em "Medicamentos em uso" que permite inserir o nome e posologia. |
Tela 2
Comunicação; Orientação no tempo e espaço; Percepção sensorial; Sono e Repouso; Hidratação; Oxigenação; Integridade física; Regulação (vascular); Integridade cutaneomucosa. |
Nada a referir. |
- Incluídas informações quanto ao estado de despertar "Acorda descansado", "Apresenta sono durante as atividades do dia" e se "Há relato de apresentar comportamento não usual durante o sono";
- Em "Nutrição e ingesta hídrica", adicionados itens: "Preferência alimentar", "Ingesta hídrica" e "Engasgo ou tosse com a alimentação/ingesta hídrica";
- Em "Oxigenoterapia", incluído item relativo a "dificuldade prévia para respirar";
- Item que investiga o "Histórico de edema". |
- Adicionadas opções ao item "Tem dificuldade para dormir";
- Termo "Oxigenoterapia" substituído por "Oxigenação e Regulação vascular";
- No item "Déficit prévio no autocuidado
- Higiene oral", foram substituídas as opções "não" e "sim" por "Não independente", "Totalmente dependente" e "Parcialmente dependente". |
Tela 3
Eliminação; Motilidade/ Locomoção; Mecânica corporal; Exercício e atividade física; Recreação; Lazer; Criatividade; Aprendizagem; Autoestima/autoconfiança/autorrespeito; Autoimagem; Autorrealização; Liberdade/Participação; Aceitação; Atenção; Espaço. |
Nada a referir. |
- Espaço para descrever "Características da urina" e "Características das fezes";
- Incontinência fecal com opção de "data de início";
- Foram incluídos no tópico "Motilidade/locomoção prévia" itens a respeito do "Histórico de quedas"; "Auxílio na deambulação"; "Marcha" e "Consciência quanto à sua limitação". |
Inseridas opções nos itens "Eliminação urinária prévia" e "O que gosta de fazer". |
Tela 4
Gregária/amor; Sexualidade; Ambiente/abrigo; NPE (religiosa ou teológica/ética ou de filosofia de vida). |
Nada a referir. |
- Inserido item para "Exames preventivos" em dia, com opção de data do último e observações. |
Nada a referir. |
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EXAME FÍSICO
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Tela 1
Regulação (neurológica); Integridade física; Comunicação; Orientação no tempo e espaço; Segurança emocional/amor/ aceitação. |
- Escala de Ramsay;
- Dispositivos de assistência no crânio;
- Pressão intracraniana (PIC);
- Pressão de perfusão cerebral (PPC); |
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) |
Nada a referir. |
Tela 2
Sono e repouso; Percepção (olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa, dolorosa); Regulação térmica. |
Cateteres SwanGanz e Combitube excluídos do item "Dispositivos de assistência no segmento da COONG e região cervical". |
- No item referente a "Dor", inserida em "tipo" a opção "latejante" e campo para descrever observações;
- Incluída no campo "Boca" a opção "ausência de dentes". |
- Modificados os itens "Face", "Cabelos", "Pálpebras", "Globo ocular", "Acuidade visual", "Ouvidos", "Nariz", "Seios paranasais", "Boca" e "Região cervical", com opções de "sem comprometimento" e "comprometimento - Cite". |
Tela 3
Integridade cutaneomucosa; Mecânica corporal; Regulação (crescimento celular, hidrossalina, eletrolítica). |
- Excluída a opção "Ausência de dentes" no item "Habilidade para realizar a higiene bucal";
- Excluído Cateter SwanGanz dos Dispositivos de assistência no tórax. |
- "Tipo de banho" adicionado as opções "aspersão" e "leito";
- Adição de "Características", "Frequência" e "Quantidade" ao item "Vômito". |
Nada a referir. |
Tela 4
Oxigenação |
- Saturação Venosa de Oxigênio (SVO2);
- Capnografia (ETCO2) |
Nada a referir. |
Nada a referir. |
Tela 5
Regulação (vascular); Motilidade. |
- Pressão venosa central (PVC);
- Pressão intra-arterial (PIA);
-SwanGanz;
- Balão intra-aórtico (BIA);
- Campo referente a Arritmias. |
- Campo para selecionar os "Pulsos verificados", bem como a "Simetria";
- No item "Ausculta Cardíaca", adicionadas as opções "bulhas hipofonéticas" e "hiperfonéticas";
- No item "Percussão abdominal", adicionada a opção "aumentado";
- Inserido item referente a "Manobra de descompressão súbita do abdômen". |
- Quanto a "Marca-passo", alteradas as opções para "ausente/ presente e local";
- Termo "Timpanismo" substituído por "Percussão". |
Tela 6
Eliminação |
- No item "Diálise", excluídas as informações sobre tipo, outros, início, término e volume instalado;
- Excluído item "Balanço hídrico". |
- Incluído campo para avaliar "Odor da urina" e "Sinal de Giordano";
- No item "Eliminação intestinal", incluídas em aspecto as opções "melena" e "sangue vivo";
- Incluído item para descrever a "Cor das fezes". |
O termo "Sinal de McBurney" substituído por "Sinal de Blumberg", tendo sido alteradas as opções "presente" por "positivo" e "ausente" por "negativo". |
Tela 7
Sexualidade; Exercício e atividade física/ locomoção; Mecânica corporal; Regulação (vascular); Integridade física. |
BIA, duplo lúmen, PIA, SwanGanz e cateter venoso por dissecção venosa excluídos do item "Dispositivos de assistência nos membros". |
- Adicionada no item "Genitálias" a opção "corrimento vaginal normal do ciclo menstrual";
- Incluído campo para descrever a "Mobilidade" com auxílio (muleta, bengala, andador e outros), bem como o "Uso de órteses e próteses". |
- Modificado o sistema de Avaliação do edema nos membros para o sistema de cruzes (+/4+);- Substituído o termo "Úlcera por pressão" por "Lesão por pressão". |
Tela 8
Terapêutica |
Nada a referir. |
- Adicionado campo para "Dosagem dos medicamentos" em Terapêutica: Medicamentos intermitentes;- Adicionado campos para "Via de administração" e "dosagem" em "Terapêutica: Antimicrobianos, antifúngicos ou antivirais". |
Nada a referir. |
Tela 9
Regulação (hormonal); Terapêutica. |
Excluídos os itens "Intervenções específicas múltiplas na UTI" e "fora da UTI". |
- No item "Insulinoterapia", inseridas as opções "regular" ou "NPH" para selecionar;
- Inserido espaço para "data de realização" em "Exames laboratoriais", bem como campo para os resultados laboratoriais de "bilirrubina", "urina" e "fezes". |
- Substituído o termo "bólus de insulina" ou "ml/h" por "unidades";
- Alterada unidade de medida para os exames: "Cálcio", "Magnésio", "Sódio", "Potássio", "Plaquetas", "uréia" e "creatinina". |
Tela10
Gregária/liberdade/ participação/ amor/ aceitação; Autoestima/autoconfiança/ autorrespeito; Recreação/ lazer; Terapêutica/ Aprendizagem; Autorrealização; Espaço; Regulação (crescimento celular); Ambiente; Necessidades Psicoespirituais. |
Excluídas as opções "BIA", "cateter de duplo lúmen", "cateter de monitorização de PIA", "cateter de monitorização de PIC", "cateter de SwanGanz", "TOT" e "TNT" do item "Perda acidental de dispositivos de assistência". |
Nada a referir. |
Nada a referir. |
