Resumos
OBJETIVO
Avaliar a cobertura do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), o cumprimento da normativa de utilização da suplementação e a associação com fatores sociodemográficos em crianças de seis a 18 meses de idade, atendidas em 35 centros de saúde de Florianópolis, Santa Catarina.
MÉTODOS
Estudo transversal com dados secundários obtidos do sistema de informações em saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis (Infosaúde). Obtiveram-se informações sociodemográficas e sobre a suplementação com sulfato ferroso de todas as crianças cadastradas no PNSF em Florianópolis em 2010. Utilizou-se o software STATA 11.0 nas análises.
RESULTADOS
A cobertura do PNSF em crianças foi igual a 6,3% (IC95% 5,9-6,7), entre as quais a normativa da idade de início e a periodicidade da suplementação foi cumprida apenas em 2,4% (IC95% 1,5-3,7) dos casos. Não houve associação com o sexo da criança, a escolaridade e a cor da pele materna, nem com a distância do domicílio ao centro de saúde.
CONCLUSÕES
O estudo mostrou cobertura baixa e inadequação no cumprimento das normativas do PNSF, sendo urgente a adoção de medidas que melhorem essa estratégia.
anemia; deficiência de ferro; criança; política de saúde; programas nacionais de saúde; avaliação em saúde
OBJECTIVE
To evaluate the National Program of Iron Supplementation (PNSF) coverage, the compliance with the directions for of using of this supplementation and the association with sociodemographic factors in children aged six to 18 months old and registered in 35 public health centers of Florinópolis (Southern Brazil).
METHODS
Cross-sectional study using secondary data obtained from the health information system of the Health Department of Florianópolis, Santa Catarina, Brazil (Infosaúde). Data on ferrous sulfate supplementation and sociodemographic variables were obtained of all children registered in PNSF in Florianópolis in 2010. STATA 11.0 software was used in the analyses.
RESULTS
The PNSF covered 6.3% (95%CI 5.9-6.7) of the children; the compliance with the directions regarding age at the onset of supplementation and its frequency was adequate only in 2.4% of the cases (95%CI 1.5-3.7). There was no association with the child's gender, maternal education level and ethnicity or the distance from home to the health center.
CONCLUSIONS
This study showed low coverage and inadequate compliance with the PNSF directions. Measures to improve this strategy are urgent.
anemia; iron deficiency; child; health policy; national health programs; health evaluation
OBJETIVO
Evaluar la cobertura del Programa Nacional de Suplementación de Ferro (PNSF), el cumplimiento de la normativa de utilización de la suplementación y la asociación con factores sociodemográficos en niños de 6 a 18 meses atendidos en 35 centros de salud informatizados de Florianópolis, Santa Catarina (Brasil).
MÉTODOS
Estudio transversal con datos secundarios obtenidos del sistema de informaciones en salud de la Secretaría Municipal de Salud de Florianópolis (Infosaúde). Se obtuvieron informaciones sociodemográficas y sobre la suplementación con sulfato ferroso de todos los niños registrados en el PNSF en Florianópolis, en 2010. Se utilizó el software STATA 11.0 en los análisis.
RESULTADOS
La cobertura del PNSF en niños fue igual a 6,3% (IC95% 5,9-6,7), entre los que la normativa de la edad de inicio y la periodicidad de la suplementación se cumplió en solamente un 2,4% (IC95% 1,5-3,7) de los casos. No hubo asociación con el sexo del niño, la escolaridad y el color de la piel materna, tampoco con la distancia del domicilio al centro de salud.
CONCLUSIONES
El estudio mostró cobertura baja e inadecuación en el cumplimiento de las normativas del PNSF, siendo urgente la adopción de medidas que mejoren esa estrategia.
anemia; deficiencia de hierro; niño; política de salud; programas nacionales de salud; evaluación en salud
Introdução
A anemia é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um processo patológico, no qual a concentração de hemoglobina no sangue encontra-se anormalmente baixa, como resultado da deficiência de um ou mais nutrientes essenciais. A causa principal decorre da deficiência de ferro, caracterizando a chamada anemia ferropriva( 11. World Health Organization. Nutritional anaemias: report of a WHO scientific group [Technical Report Series nº 405]. Geneva: WHO; 1968. ).
Segundo estimativa da OMS, a anemia ferropriva atinge, em nível mundial,
aproximadamente 47,4% das crianças em idade pré-escolar(
22. World Health Organization. Centers for Disease Control and
Prevention Atlanta. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global
database on anaemia. Geneva: WHO; 2008.
). No Brasil, a doença constitui um grave problema de saúde pública,
atingindo uma em cada duas crianças menores de cinco anos de idade
(54,9%)(
22. World Health Organization. Centers for Disease Control and
Prevention Atlanta. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global
database on anaemia. Geneva: WHO; 2008.
). Estudos realizados em diversas regiões do país demonstram elevada
prevalência de anemia, especialmente entre as crianças menores de dois anos de
idade(
33. Monteiro CA, Szarfarc SC, Mondini L. Secular trends in child
anemia in S. Paulo city, Brazil (1984-1996). Rev Saude Publica 2000;34 (Suppl
6):62-72.
4. Neuman NA, Tanaka OY, Szarfarc SC, Guimarães PR, Victora CG.
Prevalence and risk factors for in Southern Brazil. Rev Saude Publica
2000;34:56-63.
5. Lima AC, Lira PI, Romani SA, Eickmann SH, Piscoya MD, Lima MC.
Determinant factors of haemoglobin levels in 12 months old infants in the South
of the Zona da Mata of Pernambuco. Rev Bras Saude Mater Infant
2004;4:35-43.
6. Brasil - Ministério da Saúde - Centro Brasileiro de Análise e
Planejamento [homepage on the Internet]. PNDS 2006: dimensões do processo
reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [cited
2013 May 24]. Available from:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnds_crianca_mulher.pdf
Available from:
http://bvsms.saud...
-
77. Castro TG, Silva-Nunes M, Conde WL, Muniz PT, Cardoso MA. Anemia
and iron deficiency among schoolchildren in the Western Brazilian Amazon:
prevalence and associated factors. Cad Saude Publica
2011;27:131-42.
). Nessa faixa etária, a anemia está associada a várias consequências
negativas à saúde, podendo ocasionar desde a debilidade do sistema imunológico
até prejuízos no desenvolvimento cognitivo e motor(
88. Lozoff B. Explanatory mechanisms for poorer developmental in
iron-deficient anemic infants. In: Grantham-McGregor SM, editor. Nutrition,
health and child development: research advances and policy recommendations.
Washington: Pan American Health Organization; 1998. p. 162-78.
).
Dentre as estratégias recomendadas para a sua prevenção, destaca-se a
suplementação profilática de ferro(
99. Shibukawa AF, Silva EM, Ichiki WA, Strufaldi MW, Puccini RF.
Prophylaxis for iron deficiency anemia using ferrous sulfate among infants
followed up at a primary healthcare unit in the municipality of Embu-SP
(2003/2004). Sao Paulo Med J 2008;126:96-101.
), que, no Brasil, deu origem ao Programa Nacional de Suplementação
de Ferro (PNSF). Esse programa normatiza que toda criança de seis até 18 meses
de idade receba a suplementação de 25mg de ferro elementar na forma de xarope de
sulfato ferroso uma vez por semana(
1010. Brasil - Ministério da Saúde [homepage on the Internet].
Portaria nº 730, de 13 de maio de 2005. Institui o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro, destinado a prevenir a anemia ferropriva e dá outras
providências. Brasília: Ministério da Saúde; 2005 [cited 2013 May 24]. Available
from:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-730.htm
Available from:
http://dtr2001.sa...
). Dessa forma, o PNSF apresenta-se como uma estratégia com potencial
de contribuição na melhoria do status de ferro nos primeiros
anos de vida.
Entretanto, para que o programa atinja as metas almejadas, é necessário conhecer primeiramente se as suas ações são efetivamente executadas, conforme as normas estabelecidas. As avaliações dos diferentes indicadores de efetividade (oferta, utilização, cobertura e/ou impacto) desse tipo de programa são fundamentais e servem de base para tomada de decisões políticas, planejamento e reordenação de prioridades( 1111. Santos IS. Evaluation of nutritional programs's impact. Rev Nutr 2009;22:141-50. ). Assim, apesar da importância inquestionável de se avaliarem os diferentes indicadores dos programas de saúde e nutrição, poucos foram os estudos localizados na literatura que avaliaram tais indicadores quanto ao PNSF( 1212. Sousa CM, Mesquita LC, Souza SR, Alberto NS, Lima ME. Coverage of the program health of iron in the community of Teresina - PI, in the period of 2006-2008. Revista Interdisciplinar NOVAFAPI 2009;2:9-13. , 1313. Azeredo CM, Cotta RM, Silva LS, Franceschini SC, Sant'Ana LF, Ribeiro RC. Implementation and impact of the National Iron Supplementation Program in the city of Viçosa, State of Minas Gerais. Cien Saude Colet 2011;16:4011-22. ). Desse modo, este estudo objetivou avaliar a cobertura do PNSF quanto às crianças de seis a 18 meses de idade, atendidas em 35 centros de saúde da rede pública de Florianópolis, Santa Catarina, em 2010, assim como o cumprimento da normativa de utilização da suplementação de ferro em crianças cadastradas no programa, estabelecendo sua relação com fatores sociodemográficos.
Método
Este estudo foi realizado em Florianópolis, capital do Estado de Santa Catarina,
sul do Brasil. De acordo com o censo populacional realizado pelo IBGE em 2010, a
cidade possui uma população de aproximadamente 421.240 habitantes(
1414. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
[homepage on the Internet]. Censo 2010. Santa Catarina [cited 2012 Apr 20].
Available from:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/tabelas_pdf/total_populacao_santa_catarina.pdf
Available from:
http://www.ibge.g...
). Nesse ano, a rede pública de saúde de Florianópolis
disponibilizava, para atendimento da população, 49 centros de saúde (CS),
distribuídos em cinco distritos sanitários de saúde (centro, continente, leste,
norte e sul)(
1515. Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal de
Saúde [homepage on the Internet]. Centros de saúde por distritos sanitários,
áreas, modelo de atenção, número de micro-áreas e população [cited 2012 Apr 18].
Available from:
http://esfflop.blogspot.com.br/2011/01/centros-de-saude-por-distritos.html
Available from:
http://esfflop.bl...
). O delineamento escolhido foi do tipo transversal, utilizando-se
como fonte de informações uma base de dados secundários, o sistema Infosaúde
(versão 3.4.5.45). Esse sistema foi criado em 2002 pelo Departamento de
Informática da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis e armazena os
prontuários individuais de todos os pacientes atendidos nos CS informatizados do
município. No início de 2010, do total de CS de Florianópolis (n=49), 35 já
estavam informatizados com o Infosaúde(
1616. Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal de
Saúde. Departamento de Informática [homepage on the Internet]. Sistemas de
Informação [cited 2011 Jul 10]. Available from:
http://www.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/index.php?cms=sistemas+de+informacao&menu=0
Available from:
http://www.pmf.sc...
). As informações desta pesquisa foram obtidas dos 35 CS
informatizados e localizados nos cinco distritos sanitários de saúde do
município: centro (5/6), continente (9/11), leste (4/9), norte (6/11) e sul
(11/13). A população atendida nos 35 CS corresponde a 80% do total de residentes
do município(
1717. Prefeitura Municipal de Florianópolis . Secretaria Municipal de
Saúde [homepage on the Internet]. População de Florianópolis - 2010 [cited 2012
Apr 22]. Available from:
http://www.pmf.sc.gov.br/sistemas/saude/unidades_saude/populacao/uls_2010_index.php
Available from:
http://www.pmf.sc...
) e a distribuição por sexo e faixa etária dessa população é similar
à dos que residem em áreas não cobertas pelo Infosaúde.
Incluíram-se todas as crianças cadastradas no PNSF em Florianópolis em 2010. Para obtenção das informações de interesse, entre julho e outubro de 2011 revisaram-se os prontuários eletrônicos de todas as crianças cadastradas no programa. O acesso aos prontuários foi realizado diretamente no Departamento de Informática da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis.
Dois indicadores foram considerados como variáveis dependentes do estudo. O primeiro foi a cobertura do PNSF, obtida mediante a divisão do número total de crianças cadastradas no PNSF em 2010 pelo número total de crianças na faixa etária de seis a 18 meses de idade, atendidas e cadastradas nos 35 CS informatizados nesse ano.
O segundo indicador avaliado foi o cumprimento da normativa de utilização da
suplementação de ferro. Esse indicador foi elaborado considerando-se a idade em
que a criança recebeu o primeiro frasco de sulfato ferroso e a periodicidade de
recebimento dos demais frascos do suplemento. Segundo o PNSF, todas as crianças
de seis até 18 meses de idade devem receber um frasco de 60mL de xarope de
sulfato ferroso a cada três meses para atender à prescrição recomendada de 5mL
uma vez por semana (25mg de ferro elementar)(
1010. Brasil - Ministério da Saúde [homepage on the Internet].
Portaria nº 730, de 13 de maio de 2005. Institui o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro, destinado a prevenir a anemia ferropriva e dá outras
providências. Brasília: Ministério da Saúde; 2005 [cited 2013 May 24]. Available
from:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-730.htm
Available from:
http://dtr2001.sa...
). Dessa forma, a variável "cumprimento da normativa de utilização"
foi estabelecida em três categorias:
-
Adequado: início da suplementação até os seis meses de idade (+15 dias) e retirada de um frasco do suplemento a cada três meses (+15 dias). Para ser classificado nessa categoria, foi adicionada uma margem de erro no período de +15 dias, tanto para a idade da criança no início da suplementação, quanto para a periodicidade de recebimento dos demais frascos de sulfato ferroso, devido a eventuais atrasos no agendamento das consultas no CS
-
Inadequado: início da suplementação após os nove meses de idade e/ou retirada de um frasco do suplemento a cada seis meses ou mais. Os intervalos de tempo para as duas condições foram definidos considerando-se que permitiriam o aparecimento da anemia, seja porque o leite materno não supriria mais a necessidade de ferro da criança, seja porque o tempo sem suplementação seria extenso o suficiente para permitir a aparição da doença( 1818. Canadian Paediatric Society. Nutrition Committee. Meeting the iron needs of infants and young children: an update. Can Med Assoc J 1991;144:1451-4. , 1919. World Health Organization. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: WHO; 1998. ).
-
Intermediário: crianças nas demais situações, ou seja, início da suplementação após os 6,5 meses e até os nove meses de idade e retirada do suplemento em períodos de tempo maiores que 3,5 meses e menores que seis meses.
Para elaborar essa variável, a idade da criança no início da suplementação foi estimada por meio da diferença entre a data de recebimento do primeiro frasco de sulfato ferroso e a data de nascimento. A adequação na periodicidade de recebimento dos demais frascos de sulfato ferroso, por sua vez, foi estabelecida com base nas datas de entrega de cada frasco do suplemento (presente no prontuário eletrônico da criança) e no número de frascos recebidos. A partir dessas informações, estimou-se o tempo médio de entrega dos frascos para cada criança.
As variáveis independentes analisadas foram: o sexo da criança (feminino ou
masculino); cor da pele materna (branca ou não branca); escolaridade materna em
anos de estudo (zero a oito; nove a 11; 12 ou mais anos de estudo); área
geográfica do CS (centro, continente, leste, norte e sul); e distância do
domicílio ao CS. Esta variável foi mensurada utilizando-se o sistema de
mapeamento do Google maps
(
2020. Google Maps [homepage on the Internet]. Serviço de pesquisa e
visualização de endereços, mapas e imagens [cited 2012 Mar 15]. Available from:
http://maps.google.com.br/
Available from:
http://maps.googl...
), com base no endereço de residência da criança e no endereço do CS
no qual a criança foi cadastrada. Quando o endereço da criança não foi
localizado pelo Google maps, utilizou-se uma ferramenta
adicional, o Busca CEP
(
2121. Correios [homepage on the Internet]. Busca CEP [cited 2012 Mar
16]. Available from: http://www.buscacep.correios.com.br/
Available from:
http://www.buscac...
), estimando-se a distância ao CEP mais próximo. A distância do
domicílio ao CS foi agrupada em três categorias: <1, 1-3 e > 3km.
Os dados correspondentes às variáveis dependentes e independentes foram inseridos em uma planilha do Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Corp., Estados Unidos), os quais foram checados duas vezes para identificar possíveis erros de digitação. Após a conferência, codificaram-se todas as informações. Utilizou-se o software STATA 11.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) para análise estatística. O número de CS incluídos e a população coberta pelos mesmos foram considerados para estimar os pesos amostrais e o conjunto de comandos "survey" (svy) do STATA foi utilizado em todas as análises. Na análise descritiva, apresentaram-se os dados como prevalência com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), adotando-se o teste estatístico do qui-quadrado para verificar possíveis associações entre as variáveis, no caso das análises bivariadas. Consideraram-se como estatisticamente significativos os valores de p<0,05.
O projeto obteve autorização formal da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), em conformidade com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde( 2222. Brasil - Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196, de 10 de maio de 1996. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: Diário Oficial da União; 1996. ).
Resultados
Durante o ano de 2010, cadastraram-se 13.197 crianças com idades entre seis e 18
meses, nos 35 CS informatizados com o Infosaúde. Destas, 834 foram cadastradas
no PNSF(
1616. Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal de
Saúde. Departamento de Informática [homepage on the Internet]. Sistemas de
Informação [cited 2011 Jul 10]. Available from:
http://www.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/index.php?cms=sistemas+de+informacao&menu=0
Available from:
http://www.pmf.sc...
), o que corresponde a uma cobertura de 6,3% (IC95% 5,9-6,7).
A Tabela 1 mostra que, entre as crianças cadastradas no PNSF, pouco mais da metade eram do sexo masculino. Com relação às características maternas, quase 80% das mães foram classificadas como brancas e menos de 10% possuíam 12 ou mais anos de estudo. Quanto à área geográfica do CS, observou-se maior número de crianças cadastradas em CS pertencentes aos distritos sanitários sul e centro da ilha. Em termos de distância do domicílio ao CS, pouco mais de um terço das crianças residiam a menos de 1km do CS, enquanto 22,2% residiam a mais de 3km de distância.
Características das crianças cadastradas no Programa Nacional de Suplementação de Ferro segundo variáveis sociodemográficas, em Florianópolis, Santa Catarina, 2010
Quando avaliada a idade da criança no início da suplementação (Tabela 1), menos da metade iniciou a suplementação com até seis meses de idade (+15 dias), enquanto quase um terço iniciou com mais de nove meses. Quanto à continuidade da suplementação, mais de 80% das crianças receberam os frascos de sulfato ferroso com intervalos de tempo de mais de seis meses e, em apenas 7,3% dos casos, as crianças receberam a suplementação dentro dos intervalos de tempo estabelecidos pelo PNSF.
Apenas em 2,4% (IC95% 1,5-3,7) das crianças cadastradas no PNSF houve cumprimento adequado à normativa do programa para idade da criança quanto ao início da suplementação e à periodicidade de recebimento dos frascos de sulfato ferroso (Gráfico 1). Em 90,2% (IC95% 87,9-92,1), o cumprimento da normativa foi inadequado e, em 7,5% dos casos (IC95% 5,8-9,4), intermediário. No caso de cumprimento inadequado da normativa, em 8,4% o problema foi a idade de início da suplementação (>9 meses), em 62,3%, a periodicidade inadequada no recebimento dos frascos de sulfato ferroso (intervalos de tempo maiores de seis meses) e, em 19,5%, foram as duas condições.
Cumprimento da normativa de utilização do Programa Nacional de Suplementação de Ferro em Florianópolis, Santa Catarina, 2010, segundo a idade da criança ao início da suplementação e periodicidade de recebimento dos frascos de sulfato ferroso
Ao se analisar a associação das variáveis socioeconômicas e demográficas com o cumprimento da normativa de utilização da suplementação de ferro, obteve-se associação estatisticamente significante apenas com a área geográfica do CS. Nos distritos sanitários continente e leste, nenhuma criança apresentou cumprimento adequado da normativa e baixo percentual de adequação foi observado nos distritos do centro, norte e sul. O percentual de inadequação oscilou entre 85 a 92% (valor p<0,001) (Tabela 2).
Associação de variáveis sociodemográficas com o cumprimento da normativa de utilização pelas crianças cadastradas no Programa Nacional de Suplementação de Ferro, em Florianópolis, Santa Catarina, 2010
Por outro lado, ao se avaliar a associação das mesmas variáveis com a adequação da idade da criança no início da suplementação, houve maior percentual de inadequação em crianças cadastradas nos CS do distrito sanitário leste, enquanto a adequação foi maior nos distritos norte e sul. Nenhuma das outras variáveis investigadas esteve associada a esse desfecho (Tabela 3).
Associação de variáveis sócio-demográficas com a adequação da idade ao início da suplementação pelas crianças cadastradas no Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), em Florianópolis, Santa Catarina, 2010
Semelhantemente, ao se avaliar a associação das variáveis de exposição com a adequação na periodicidade de recebimento da suplementação (Tabela 4), somente a área geográfica do CS esteve associada a esse desfecho, sendo que o percentual de adequação foi maior nos CS do distrito sanitário norte (valor p=0,001).
Associação de variáveis sociodemográficas com a adequação na periodicidade de recebimento dos frascos de sulfato ferroso pelas crianças cadastradas no Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), em Florianópolis, Santa Catarina, 2010
Discussão
Este é o primeiro trabalho localizado na literatura científica que avaliou o PNSF
em um município do Estado de Santa Catarina. A implantação do PNSF em
Florianópolis ocorreu em 2008(
2323. Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal de
Saúde [homepage on the Internet]. Vigilância alimentar e nutricional [cited 2012
Apr 28]. Available from:
http://portal.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/index.php?cms=vigilancia+alimentar+e+nutricional
Available from:
http://portal.pmf...
) e os dados levantados neste estudo identificaram que, no município,
existe uma cobertura muito baixa do programa, abrangendo apenas 6,3% do total de
crianças na faixa etária de seis a 18 meses de idade. Esse resultado mostra-se
aquém da expectativa do Ministério da Saúde, cuja previsão de cobertura esperada
para 2010 em municípios com mais de cem mil habitantes seria de, pelo menos,
60%(
1010. Brasil - Ministério da Saúde [homepage on the Internet].
Portaria nº 730, de 13 de maio de 2005. Institui o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro, destinado a prevenir a anemia ferropriva e dá outras
providências. Brasília: Ministério da Saúde; 2005 [cited 2013 May 24]. Available
from:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-730.htm
Available from:
http://dtr2001.sa...
).
Dados divulgados no endereço eletrônico da Coordenação Geral de Alimentação e
Nutrição (CGAN) mostram que o Brasil, como um todo, apresentou aumento gradual
na cobertura do PNSF(
2424. Brasil - Ministério da Saúde - PNAN [homepage on the Internet].
Programa Nacional de Suplementação de Ferro: quantitativo da população assistida
[cited 2012 Apr 29]. Available from:
http://nutricao.saude.gov.br/ferro_relatorio.php?ferro_tipo_relatorio=3
Available from:
http://nutricao.s...
). Em 2006, um ano após a implantação do programa, a cobertura
nacional em crianças foi de 19,4% (apenas 11 dos 27 estados apresentaram
resultados acima desse valor); em Santa Catarina, foi de 2,4%. Já em 2010, a
cobertura nacional passou para 27,2% (16 estados com resultados acima da média
nacional) e somente os Estados de Santa Catarina (6,7%), São Paulo (9,5%) e
Amapá (3,2%) permaneceram com cobertura inferior a 10%(
2424. Brasil - Ministério da Saúde - PNAN [homepage on the Internet].
Programa Nacional de Suplementação de Ferro: quantitativo da população assistida
[cited 2012 Apr 29]. Available from:
http://nutricao.saude.gov.br/ferro_relatorio.php?ferro_tipo_relatorio=3
Available from:
http://nutricao.s...
).
Como parte de uma política pública de caráter universal, é preocupante o reduzido número de crianças cobertas pelo PNSF, considerando-se a elevada prevalência de anemia nessa faixa etária no Brasil (22,2 a 54,0%)( 2525. Vieira RC, Ferreira HS. Prevalence of anemia in Brazilian children in different epidemiological scenarios. Rev Nutr 2010;23:433-44. ), inclusive em regiões com melhor desenvolvimento socioeconômico, como sul e sudeste, motivo pelo qual não existiria justificativa para a baixa cobertura identificada.
Entre os possíveis motivos para a baixa cobertura, pode-se destacar a reduzida
oferta do suplemento pelos CS. Dados divulgados pela CGAN(
2424. Brasil - Ministério da Saúde - PNAN [homepage on the Internet].
Programa Nacional de Suplementação de Ferro: quantitativo da população assistida
[cited 2012 Apr 29]. Available from:
http://nutricao.saude.gov.br/ferro_relatorio.php?ferro_tipo_relatorio=3
Available from:
http://nutricao.s...
) mostram que, em 2010, um total de 15.816.579 frascos de sulfato
ferroso foram distribuídos aos 5.556 municípios brasileiros para atender a
2.423.824 crianças de seis a 18 meses, que deveriam ser cobertas pelo PNSF
(média de 7,0 frascos/criança; DP=4,1). Observando-se a quantidade de crianças
realmente cobertas pelo programa naquele ano (n=658.642) e considerando-se que
cada uma tivesse recebido os cinco frascos preconizados pelo PNSF, haveria um
excedente de mais de 12,5 milhões de frascos, os quais deveriam ter sido usados
para cumprir as metas do programa em nível nacional. Entretanto, apesar desse
excedente, em Santa Catarina distribuíram-se pouco mais de 140 mil frascos para
atender às 87.201 crianças de seis a 18 meses (média de 1,6 frascos/criança).
Assim, em nível nacional, a oferta do suplemento parece não ser fator limitante
para a cobertura do PNSF, ao contrário do que os dados indicam para Santa
Catarina.
Os resultados desta pesquisa mostram ainda que as dificuldades limitam-se não apenas à cobertura do PNSF, mas também ao cumprimento da normativa de utilização da suplementação de ferro. Menos da metade das crianças cobertas pelo programa em Florianópolis iniciaram a suplementação com até 6,5 meses de idade (média de idade de 7,7 meses; DP=3,1) e apenas 7,3% receberam um frasco de sulfato ferroso a cada três meses. Embora não tenham sido localizados outros estudos em Santa Catarina e no Brasil para comparação desse resultado, a OMS( 1919. World Health Organization. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: WHO; 1998. ) destaca a importância da suplementação preventiva a partir do sexto mês de vida, devido à necessidade aumentada de ferro que a criança apresenta para seu crescimento e desenvolvimento. Dependendo das práticas de amamentação, entre os quatro e seis meses ocorre o esgotamento das reservas orgânicas de ferro e um aporte inadequado do mineral durante esse período torna a criança vulnerável à anemia( 1818. Canadian Paediatric Society. Nutrition Committee. Meeting the iron needs of infants and young children: an update. Can Med Assoc J 1991;144:1451-4. , 1919. World Health Organization. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: WHO; 1998. ).
Segundo Schultink et al
(
2626. Schultink W, van der Ree M, Matulessi P, Gross R. Low compliance
with an iron-supplementation program: a study among pregnant women in Jakarta,
Indonesia. Am J Clin Nutr 1993;57:135-9.
) e Batista Filho e Ferreira(
2727. Batista Filho M, Ferreira LO. Prevention and treatment of
iron-deficiency anemia: new focuses and perspectives. Cad Saude Publica
1996;12:411-15.
), a ineficiência dos programas de suplementação com ferro deve-se,
em muitos casos, a dificuldades relacionadas à operacionalização desse tipo de
estratégia - incluindo o abastecimento, a distribuição e a falta de prescrição
do suplemento por parte dos profissionais de saúde - assim como à falta de
adesão(
1313. Azeredo CM, Cotta RM, Silva LS, Franceschini SC, Sant'Ana LF,
Ribeiro RC. Implementation and impact of the National Iron Supplementation
Program in the city of Viçosa, State of Minas Gerais. Cien Saude Colet
2011;16:4011-22.
). No caso específico do PNSF, desde a sua concepção, consideraram-se
medidas para melhorar a adesão e minimizar os efeitos colaterais do suplemento,
incluindo a elaboração de um produto com melhores características sensoriais do
que as de outros suplementos tradicionalmente usados na rede básica de
saúde(
1010. Brasil - Ministério da Saúde [homepage on the Internet].
Portaria nº 730, de 13 de maio de 2005. Institui o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro, destinado a prevenir a anemia ferropriva e dá outras
providências. Brasília: Ministério da Saúde; 2005 [cited 2013 May 24]. Available
from:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-730.htm
Available from:
http://dtr2001.sa...
). Além disso, desde 2011, e ainda em fase de estudo, formas
alternativas ao esquema convencional de suplementação têm sido sugeridas, por
exemplo, a oferta de ferro juntamente com outros micronutrientes (em pó), como
uma possível estratégia para reduzir os efeitos colaterais e aumentar a adesão
ao programa(
2828. De-Regil LM, Suchdev PS, Vist GE, Walleser S, Peña-Rosas JP.
Home fortification of foods with multiple micronutrient powders for health and
nutrition in children under two years of age. Cochrane Database Syst Rev
2011;(9):CD008959.
,
2929. Brasil - Ministério da Saúde - Política Nacional de Alimentação
e Nutrição [homepage on the Internet]. Workshop de fortificação caseira no
Brasil [cited 2012 May 01]. Available from:
http://nutricao.saude.gov.br/workshop_fortificacao.php
Available from:
http://nutricao.s...
).
Por fim, destaca-se que o uso de dados secundários pode ser apontado como uma
limitação deste estudo. Porém, como os achados quanto à cobertura foram
similares aos fornecidos pela CGAN(
2424. Brasil - Ministério da Saúde - PNAN [homepage on the Internet].
Programa Nacional de Suplementação de Ferro: quantitativo da população assistida
[cited 2012 Apr 29]. Available from:
http://nutricao.saude.gov.br/ferro_relatorio.php?ferro_tipo_relatorio=3
Available from:
http://nutricao.s...
), pode-se considerar que as informações provenientes do Infosaúde
constituem uma fonte de dados confiável para a realização de pesquisas em nível
populacional. Entretanto, o uso de dados secundários não permitiu avaliar outros
aspectos relacionados à baixa cobertura ou à falta de cumprimento das normativas
do PNSF. Finalmente, considerando-se que 71% dos CS estavam informatizados em
2010 e que a distribuição da população por sexo e faixa etária foi similar nas
áreas cobertas e não cobertas pelo Infosaúde, considera-se reduzida a
probabilidade de viés de seleção nos resultados deste estudo, podendo ser os
mesmos extrapolados às demais crianças de seis a 18 meses, mesmo não tendo sido
avaliados todos os CS do município.
Para finalizar, este trabalho mostrou não apenas baixa cobertura do PNSF, mas também baixo percentual de crianças quanto ao cumprimento da normativa de início e/ou de periodicidade da suplementação. A falta de associação com a distância do domicílio ao CS, com a escolaridade e com a cor da pele materna sugere que nem o acesso aos serviços de saúde nem as condições socioeconômicas foram fatores que parecem ter afetado a correta execução dessa estratégia em Florianópolis. Desse modo, pode-se concluir que as dificuldades estariam relacionadas a problemas na distribuição e/ou falta de prescrição do suplemento por parte dos profissionais de saúde, embora novas pesquisas sejam necessárias para investigar tais aspectos. Sugere-se, assim, a necessidade de o PNSF aperfeiçoar as estratégias de capacitação e sensibilização dos profissionais da saúde, envolvendo os Agentes Comunitários de Saúde como elemento fundamental para a adesão das famílias ao programa.
Agradecimentos
À Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, Santa Catarina, e, em especial, ao setor de Informática, pela disponibilização do acesso ao Infosaúde. Ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UFSC, ao Programa de Apoio ao Plano de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (REUNI) e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pela bolsa de mestrado para a realização desta pesquisa.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Set 2013
Histórico
-
Recebido
08 Mar 2013 -
Aceito
29 Abr 2013