Fraturas com arrancamento do anel apofisário ("limbus") póstero-superior da vértebra L5, associado com hérnia discal pré-marginal em atletas

Resumos

The number of sport related injuries has raised as the increasing number of adolescents practicing competitive sports. Lumbar pain is a frequent complaint among young athletes. It is usually related to the contracture of paravertebral muscles and fractures (spondylolysis) caused by excessive practicing and incorrect techniques. However, other etiologies can cause lumbar pain, such as infectious processes, tumor and fractures. Avulsion fractures of the apophysial ring are uncommon lesions which rarely happen in the posterior superior area of the L5 vertebra. The literature shows that the most susceptible place to injuries is the posterior inferior area of the L4 vertebra. This paper presents two cases of young athletes with this unusual lesion. The objective of this work is to discuss the possible etiology and the best diagnostic and treatment procedures for this pathology.

Avulsion fractures of spine; spine lesions in athletes; apophysis ring lesions

ARTIGO ORIGINAL

Fraturas com arrancamento do anel apofisário ("limbus") póstero-superior da vértebra L5, associado com hérnia discal pré-marginal em atletas

Eduardo Barros Puertas^I; Marcelo Wajchenberg^II; Moisés Cohen^III; Mario Néia Isoldi^IV; Luciano Miller Reis Rodrigues^V; Paulo Satiro de Souza^V

^IDoutor em Ortopedia e Chefe do Grupo de Coluna

^IIMédico assistente do Grupo de Coluna e do CETE

^IIIDoutor em Ortopedia e Chefe do CETE

^IVOrtopedista especialista em Medicina do Esporte do CETE

^VMédico assistente do Grupo de Coluna Vertebral

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O aumento de adolescentes praticando esportes de forma cada vez mais competitiva tem causado o aumento de lesões relacionadas à prática desportiva. A dor lombar é uma queixa freqüente entre os atletas, geralmente relacionada a contraturas da musculatura paravertebral e fraturas ( espondilólise ) devido ao excesso de treinamento e aplicação de técnicas incorretas. Porém, outras etiologias podem causar a dor lombar, como processos infecciosos, tumorais e fraturas.

As fraturas com arrancamento do anel apofisário são lesões incomuns e raramente ocorrem na região póstero-superior da vértebra L5. Os relatos da literatura mostram que o local mais acometido é a região póstero-inferior da vértebra L4. Apresentamos dois casos de atletas jovens com esta incomum lesão. O objetivo deste trabalho é discutir a possível etiologia, os melhores métodos para o diagnóstico e possíveis formas de tratamento desta patologia.

Descritores: Fratura com arrancamento, anel apofisário, hérnia discal pré-marginal.

INTRODUÇÃO

A dor na região lombar é uma queixa freqüente dos atletas, porém na maioria das vezes o diagnóstico fornecido para o atleta é de lombalgia relacionada com contratura da musculatura paravertebral. A radiografia simples, na maioria das vezes, adiciona poucas informações ao examinador, porém alterações sutis podem justificar a necessidade de outros exames, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. A espondilólise é a lesão óssea mais frequente na coluna vertebral lombar dos atletas, acometendo principalmente a vértebra L5, porém outras patologias são importantes no diagnóstico diferencial, como os processos infecciosos, tumorais e fraturas.

As fraturas com arrancamento posterior do anel apofisário são raras⁽⁴⁾, com poucos relatos na literatura. O primeiro relato desta patologia foi realizado por Lowrey⁽⁸⁾ em 1973, com o tratamento cirúrgico de um adolescente com ciatalgia, causada por compressão radicular. O local mais acometido por esta lesão é a região posterior do planalto inferior da vértebra de L4^(6,7). Apresentamos dois casos de atletas, sendo um jogador de futebol e um praticante de levantamento de peso, com fratura em arrancamento do anel apofisário póstero-superior da vértebra L5, associado à hérnia discal pré-marginal.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Caso 1

A.L.D.T., 17 anos, do sexo masculino, praticante de levantamento de peso, realizava treinamentos diários (5 vezes por semana). Procurou atendimento médico referindo dor lombar há 2 meses, com intensificação dos sintomas e incapacidade funcional após realizar exercício de agachamento com carga excessiva. O paciente não referia qualquer sintoma irradiado para os membros inferiores Ao exame físico inicial, notava-se intenso espasmo da musculatura lombosacra, com encurtamento da musculatura isquiotibial e relativa flacidez da musculatura abdominal. Não havia qualquer alteração do exame neurológico. O exame radiográfico evidenciou fratura, com deslocamento posterior de pequeno fragmento ósseo do planalto superior da vértebra L5. Tal fragmento pôde ser melhor visibilizado através da tomografia computadorizada . Neste exame evidenciou-se também hérnia discal centro lateral esquerda.

O paciente foi tratado com medicação analgésica e antiinflamatória, uso de órtese lombar, reabilitação fisioterápica e afastamento da sua atividade física durante três meses. Após este período houve completa melhora dos sintomas e retomada progressiva do treinamento, estando assintomático há 7 meses.

Caso 2

B.C.L., 22 anos, do sexo masculino, jogador de futebol, procurou atendimento médico referindo dor lombar com intensa ciatalgia irradiada para o membro inferior esquerdo, com incapacidade para a prática esportiva. O atleta permaneceu com os sintomas por dois meses até procurar o nosso serviço. Ao exame físico notava-se intenso espasmo da musculatura paravertebral lombosacra, com encurtamento da musculatura isquiotibial. A manobra de Lasègue era positiva quando realizada no membro inferior esquerdo, notando-se discreta hipotrofia da musculatura quadriciptal e diminuição do reflexo patelar à esquerda. As radiografias realizadas não demonstravam, com clareza, alterações ósseas. A tomografia óssea permitiu a visibilização de fragmento ósseo, avulsionado do planalto superior da vértebra L5, deslocado posteriormente, em direção ao forâmen de conjugação esquerdo. O fragmento ósseo estava consolidado na parede posterior da vértebra de L5, notando-se também área de esclerose na região da avulsão . A imagem sagital (reconstrução) permitiu a perfeita localização da lesão óssea . A ressonância magnética possibilitou a visibilização do disco intervertebral L4-L5, que apresentava sinais de degeneração e desidratação em imagens sagitais ponderadas em T2, além de volumosa hérnia discal centro lateral esquerda, com compressão radicular à esquerda.

O paciente foi tratado com medicação analgésica e antiinflamatória esteróide, órtese lombar, fisioterapia e repouso durante dois meses, sem que houvesse qualquer sinal clínico de melhora, notando-se aumento da apreensão e ansiedade do atleta. Foi indicada cirurgia para ressecção da hérnia discal, através de laminotomia unilateral, do lado esquerdo, realizando a curetagem do fragmento ósseo e foraminectomia, além da ressecção da hérnia discal. A cirurgia foi realizada sem intercorrências. O paciente teve alta hospitalar 24 horas após o ato cirúrgico, realizando sessões de hidroterapia a partir do quarto dia após a cirurgia. Durante o primeiro mês após a realização do tratamento cirúrgico o paciente permaneceu assintomático, apresentando somente sinais de encurtamento da musculatura isquiotibial. O atleta tornou a jogar futebol, competitivamente, no final do terceiro mês de tratamento.

DISCUSSÃO

A fratura com arrancamento do anel apofisário é uma patologia de difícil diagnóstico e com poucos relatos na literatura^{(1,4,5,6,7,8)}. O local mais acometido, segundo vários autores, é a região póstero-inferior da vértebra L4^{(1,3,5,6,7,8)}.Apresentamos, através do relato de dois casos, a presença desta lesão na região póstero-superior da vértebra L5, em atletas, um jogador de futebol e um praticante de levantamento de peso.

Entre as localizações incomuns desta lesão é importante mostrar através do relato de um caso ocorrido com um jogador de futebol que teve um deslocamento posterior do anel apofisário no planalto superior da vértebra S1, causando intensa lombociatalgia, devido à compressão da raiz de S1 à esquerda⁽³⁾.

Descreve-se, através do relato de um caso, o mecanismo de lesão em um adolescente, que praticava levantamento de peso, ressaltando a importância do movimento de flexão forçada associada à compressão axial⁽⁷⁾, na etiologia da avulsão de fragmento da margem póstero-inferior do corpo vertebral da vértebra L4. Em outro caso houve o aparecimento de uma espícula óssea no planalto inferior da vértebra de L3, em uma ginasta de 14 anos de idade, ressaltando a associação entre a prática esportiva e a fratura apofisária nas vértebras lombares⁽⁵⁾.

Vários termos foram utilizados para classificar esta lesão, como persistência epifisária, osso límbico, avulsão óssea posterior e nódulo cartilagíneo intra-ósseo póstero-marginal lombar ⁽⁶⁾. Sugeriram o nome de defeito paradiscal, enfatizando a presença da hérnia discal primariamente, causando de forma secundária o arrancamento do fragmento ósseo⁽⁴⁾ Observamos a presença de hérnia discal nos dois casos apresentados, estando sintomática em um dos pacientes. Acreditamos que a hérnia discal tem papel primário na fisiopatologia da fratura por arrancamento do anel apofisário.

Para explicar a fisiopatologia da lesão entendemos que microtraumas repetitivos, em atletas jovens, principalmente através de flexão e extensão abrupta e o carregamento de peso⁽⁹⁾, poderiam desencadear lesões da cartilagem epifisária e sobrecarga do disco intervertebral. O disco intervertebral do adolescente e adulto jovem tem um turgor aumentado, devido à hidratação e presença de polisacárides no núcleo pulposo⁽⁶⁾. Este núcleo exerce maior pressão sobre o ânulo fibroso, circunferencialmente e sobre as placas terminais, cranial e caudalmente. O ânulo fibroso é aderido ao planalto vertebral superior e inferior através das fibras de Sharpey e algumas fibras do ligamento longitudinal posterior . O aumento da pressão do núcleo pulposo sobre o ânulo fibroso pode desencadear a hérnia discal e a avulsão do fragmento ósseo da placa terminal. Houve o relato deste mecanismo através de ilustração⁽⁶⁾.

A ossificação da cartilagem da placa terminal vertebral (anel apofisário ) inicia-se ao redor dos 5 anos tendo sua ossificação completa por volta dos 18 anos de idade^(1,9), podendo em alguns indivíduos persistir até os 25 anos⁽⁴⁾. Alguns autores sugerem que defeitos na ossificação do anel apofisário, como descrito na doença de Schmorl, estariam relacionados com esta patologia⁽⁹⁾.

O diagnóstico desta patologia é difícil, pois a história clínica e o exame físico podem conduzir aos diagnósticos de lombalgia muscular e hérnia discal, devido a presença de ciatalgia. As radiografias simples podem demonstrar alterações sutis e não auxiliar o diagnóstico. A tomografia computadorizada permite excelente visibilização do fragmento ósseo⁽⁹⁾ avulsionado do planalto vertebral, principalmente através da reconstrução bidimensional. Porém este exame não permite a perfeita visibilização de hérnia discal e dos tecidos neurais. A ressonância magnética permite a avaliação do tecido cartilagíneo, discal e do grau de compressão das raízes nervosas, possibilitando adequado planejamento cirúrgico quando necessário⁽⁹⁾.

O tratamento desta patologia, está relacionado com o grau de compressão do tecido neural e da resposta ao tratamento incruento^. O tratamento cirúrgico deve ser realizado quando o tratamento incruento for inefetivo⁽³⁾ durante várias semanas. O tratamento cirúrgico consiste na realização de ampla laminectomia (bilateralmente), com discectomia e remoção do fragmento ósseo fraturado⁽²⁾. Acreditamos que pode ser realizada laminotomia somente no lado da compressão radicular preservando as articulações facetárias para evitar instabilidades, conforme realizado no caso 2. A liberação da raiz comprimida e a foraminectomia podem ser realizadas através de pequena incisão, com mínima lesão da estrutura ligamentar e muscular, utilizando os recursos do microscópio, através de técnica mínima invasiva. Este procedimento é muito importante para atletas, que necessitam retornar as suas atividades físicas o mais rápido possível.

Durante o tratamento dos atletas é importante a abordagem multiprofissional, com integração entre o médico, fisioterapeuta, preparador físico, patrocinadores, sendo necessário um aporte psicológico, pois o afastamento da atividade esportiva pode gerar conflitos de ordem econômica, social e emocional.

CONCLUSÕES

A fratura com arrancamento do anel apofisário é uma patologia incomum e raramente acomete o planalto póstero-superior da vértebra L5, conforme relatado em nosso trabalho. A fratura do anel apofisário tem estreita relação com microtraumatismos repetitivos que ocorrem durante a prática desportiva. A lesão descrita através do relato de dois casos está associada à presença de hérnia discal marginal em pacientes adolescentes e adultos jovens.

A fratura com arrancamento do anel apofisário é uma patologia que deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial das lombalgias e lombociatalgias em atletas. A história clínica e o exame físico são inconclusivos, sendo necessários exames subsidiários para o diagnóstico da lesão. A tomografia computadorizada permite a visibilização do fragmento ósseo avulsionado e a ressonância magnética permite visibilizar o disco intervertebral e estruturas nervosas.

O tratamento desta lesão depende do quadro clínico do paciente e da resposta ao tratamento clínico, sendo importante a abordagem multiprofissional, considerando as peculiaridades e os anseios dos atletas.

Trabalho realizado no Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP -EPM

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Set 2005
• Data do Fascículo
  Mar 2002