Fatores associados à adequação do ganho de peso gestacional de adolescentes brasileiras

Resumo

O objetivo deste artigo é avaliar a adequação do ganho de peso gestacional total (GPT) segundo características maternas de adolescentes brasileiras. Estudo transversal e de base hospitalar. Foram incluídos 3.904 adolescentes com gestação de feto único e idade gestacional (IG) ao nascimento ≥ 37 semanas. Foi construído um modelo hierarquizado para analisar as variáveis dependentes e a adequação do GPT e das independentes: características sociodemográficas, assistenciais, obstétricas e comportamentais. As chances de GPT insuficiente foram maiores para as adolescentes do Norte (OR = 1,50; IC95%: 1,07-2,10) e Nordeste (OR = 1,68; IC95%: 1,27-2,21). O trabalho remunerado elevou as chances de GPT insuficiente (IC95%: 1,15-2,39) e excessivo (IC95%: 1,01-1,86). O índice de massa corporal pré-gestacional de sobrepeso ou obesidade associou-se ao GPT excessivo (OR = 1,86; IC95%: 1,19-2,92 e OR = 3,06; IC95%: 2,10-4,45, respectivamente), bem como a IG ≥ 42 semanas (OR = 2,23; IC95%: 1,03-4,81). Residir nas regiões Norte e Nordeste aumentou as chances de as adolescentes apresentarem GPT insuficiente. Exercer trabalho remunerado esteve associado a maior chance de GPT excessivo e insuficiente. Além disso, o sobrepeso ou obesidade pré-gestacional e IG ≥ 42 semanas ampliaram as chances de GPT excessivo.

Palavras-chave:
Ganho de peso na gestação; Gravidez na adolescência; Estado nutricional

Abstract

The scope of this article is to evaluate the adequacy of total gestational weight gain (GWG) according to maternal characteristics of Brazilian adolescents. It involved a cross-sectional, hospital-based study. A total of 3,904 teenagers with a single fetus gestation and gestational age (GA) at birth ≥ 37 weeks were included. A hierarchical model was built to analyze the dependent and independent variables adequacy of GWG: sociodemographic, care, obstetric and behavioral characteristics. The chances of insufficient GWG were higher for adolescents from the North (OR = 1.50, 95%CI: 1.07-2.10) and Northeast (OR = 1.68, 95%CI: 1.27-2.21). Paid work increased the chances of insufficient (95%CI: 1.15-2.39) and excessive (95%CI: 1.01-1.86) GWG. The pre-pregnancy body mass index of overweight or obese adolescents was associated with excessive GWG (OR = 1.86, 95%CI: 1.19-2.92 and OR = 3.06, 95%CI: 2.10-4.45, respectively), as well as GA ≥ 42 weeks (OR = 2.23, 95%CI: 1.03-4.81). Living in the North and Northeast regions increases the chances of adolescents having insufficient GWG. Having paid work was associated with a greater chance of excessive and insufficient GWG. Furthermore, pre-pregnancy excess weight or obesity and GA ≥ 42 weeks increased the chances of excessive GWG.

Key words:
Weight gain; Pregnancy in adolescence; Nutritional status

Introdução

A gravidez durante a adolescência é considerada um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Entre os motivos que justificam essa afirmação estão as possíveis repercussões negativas para a saúde materna e infantil, como a ocorrência de anemia, pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto e outros desfechos clínicos adversos^1-5. As principais causas de mortalidade entre meninas de 15 a 19 anos estão relacionadas às condições gestacionais e de parto. Nessas situações, as mães adolescentes possuem cinco vezes mais chances de morrer do que mulheres adultas⁶.

Somam-se a isso os possíveis impactos sociais e econômicos decorrentes da dificuldade de retomada aos estudos após o parto, diminuindo as chances de inserção no mercado de trabalho e ascenção social^7,8. Assim, a maternidade nessa fase da vida tem sido objeto de estudo de diversas áreas do conhecimento⁹.

No campo da Nutrição, a união desses dois momentos, gestação e adolescência, é delicada, por serem períodos de grandes transformações físicas e metabólicas. Nesse contexto, o ganho de peso gestacional total (GPT) é uma variável amplamente discutida na literatura por se configurar como um dos determinantes para os desfechos maternos e perinatais^10,11. Sabe-se que o GPT insuficiente ou excessivo está associado a resultados gestacionais desfavoráveis à saúde da mãe e do lactente, com repercussões a curto^12,13 e longo prazos¹⁴. Entre as complicações que podem ocorrer no curso da gravidez na adolescência e no parto estão o retardo do crescimento fetal, o baixo peso ao nascer, a pré-eclâmpsia e o parto prematuro⁶. As variações referentes ao GPT podem ser causadas por diversos fatores, entre eles os socioeconômicos, comportamentais e assistenciais¹⁵.

Apesar da relevância desse tema e de suas possíveis repercussões na saúde materna e infantil^1-5, a maioria das pesquisas que investigam os fatores associados à adequação do GPT se restringem às gestantes adultas, não havendo estudos populacionais com o grupo de adolescentes no Brasil. Assim, fazem-se necessários esforços para um maior entendimento sobre o GPT nessa população, principalmente nos países da América Latina e do Caribe¹, que possuem a segunda maior taxa mundial de recém-nascidos por mães adolescentes.

Portanto, o presente trabalho visa avaliar a adequação do GPT segundo características maternas de adolescentes brasileiras.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de base hospitalar e abrangência nacional realizado a partir dos dados da pesquisa Nascer no Brasil: Pesquisa Nacional sobre Parto e Nascimento, conduzida entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz (CAAE: 0096.0.031.000-10).

A seleção das puérperas para a pesquisa Nascer no Brasil foi realizada em três estágios, por amostragem probabilística complexa representativa. O primeiro estágio foi composto pelos hospitais com 500 ou mais partos anuais, estratificados por tipo de hospital (público, privado ou misto), macrorregiões geográficas do país (Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Norte e Nordeste) e localização (capital ou não capital). Em um segundo estágio, foi selecionado o período necessário para perfazer o total de 90 puérperas entrevistadas (mínimo de sete dias para cada hospital). E o terceiro foi composto pelo número de puérperas (90 por hospital), de modo que foram selecionados 266 hospitais de 191 municípios brasileiros, sendo 84 (31,6%) localizados na capital e 182 (68,4%) no interior do país, totalizando 23.894 puérperas entrevistadas.

Foram realizadas entrevistas face a face com as puérperas, durante a internação no serviço de saúde, por meio da aplicação de um questionário eletrônico padronizado. Os cartões de pré-natal foram digitalizados para armazenamento e extração de dados. Também foram coletadas informações dos prontuários da puérpera e do recém-nascido referentes à gestação atual. Mais detalhes sobre o desenho amostral são encontrados na publicação de Vasconcelos et al.¹⁶, e em relação ao método, em Leal et al.¹⁷.

Para o presente estudo, foram selecionadas todas as puérperas adolescentes com idades de 10 a 19 anos completos, com gestação de feto único e idade gestacional (IG) ao nascimento ≥ 37 semanas. Foram excluídas aquelas cujas informações não estivessem disponíveis ou viáveis para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional e do ganho de peso gestacional total (GPT) em quilogramas (kg) - Figura 1.

Figura 1
Fluxograma de seleção das puérperas adolescentes oriundas da pesquisa “Nascer no Brasil: Pesquisa Nacional sobre Parto e Nascimento”, Brasil 2011-2012.

A variável de desfecho (dependente) foi a adequação do ganho de peso gestacional total. Consideraram-se as recomendações do Institute of Medicine (IOM, 2009)¹⁸ para avaliação da adequação do GPT, segundo as faixas de ganho de peso de acordo com o estado nutricional pré-gestacional (IMC - kg/m²). Para a classificação do IMC pré-gestacional, foram utilizadas as curvas de IMC/idade para meninas de 5 a 19 anos da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2007)¹⁹, sendo sua classificação em escore Z, segundo proposta da Vigilância Alimentar e Nutricional no Brasil para adolescentes²⁰. Foi classificado “adequado” o GPT dentro das faixas recomendadas para cada IMC pré-gestacional, a saber: baixo peso (escore z < -2) = 12,5-18 kg; eutrofia (escore z ≥ -2 e ≤ 1) = 11,5-16,0 kg; sobrepeso (escore z > 1 e < 2) = 7,0-11,5 kg e obesidade (escore z ≥ 2) = 5,0-9,0 kg. Valores de GPT abaixo do recomendado foram classificados como “insuficiente”, e acima como “excessivo”. A variável GPT foi calculada pela diferença entre o último registro de peso, desde que até seis dias antes do parto, e o peso pré-gestacional (kg), registrado no cartão de pré-natal ou no inicial (até a 13ª semana gestacional completa) ou referido pela puérpera. Mais detalhes sobre a construção dessa variável são encontrados na publicação de Brandão et al. 2020²¹, e sobre a validade das informações antropométricas, em Araújo et al. 2017²².

Foi construído um modelo teórico estruturado, no qual as características maternas foram dispostas em níveis hierárquicos segundo sua relação com a adequação do ganho de peso gestacional, baseado na modelagem proposta por Stulbach et al. (2007)²³ com modificações. Para cada nível foram incluídas as variáveis a seguir, obtidas por meio de entrevista hospitalar com a puérpera, de consultas realizadas ao prontuário e ao cartão de saúde maternos, assim definidas:

Nível distal - características socioeconômicas: cor da pele autodeclarada (branca ou não branca); número de pessoas por cômodo da casa (≤ 4 ou > 4); região geográfica de residência (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul ou Centro-Oeste); nível de escolaridade (ensino fundamental incompleto, fundamental completo ou médio completo/mais); situação conjugal (sem companheiro ou com companheiro); classificação econômica (A/B, C ou D/E); trabalho remunerado (sim ou não) - se sim, qual a situação de trabalho (carteira assinada/empregadora/servidora pública ou sem carteira assinada/autônoma/cooperativa/outra); puérpera chefe de família (sim ou não);

Nível intermediário - história reprodutiva e obstétrica, comorbidades e variáveis assistenciais: primigesta (sim ou não); síndrome hipertensiva gestacional (sim ou não); diabetes mellitus gestacional ou crônica (sim ou não); diagnóstico de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) durante a gestação (sim ou não); número de consultas de pré-natal (< 3, 4 a 5 ou ≥ 6); local onde foi realizada a maioria das consultas de pré-natal (serviço público, privado ou misto); profissional que prestou assistência na maioria das consultas de pré-natal (médico ou enfermeiro); acompanhamento pelo mesmo profissional durante todo o pré-natal (sim - o tempo todo, sim - na maioria das consultas; não); gestação de risco (sim ou não); internação hospitalar na gestação (sim ou não); pré-natal adequado (sim ou não); insatisfação quanto a gravidez (sim, mais ou menos ou não); tentativa de interromper a gravidez (sim ou não); possui plano de saúde (sim ou não);

Nível proximal: classificação do IMC pré-gestacional (baixo peso, eutrofia, sobrepeso ou obesidade); suspeição de uso inadequado de álcool (não há suspeita de uso inadequado de álcool, há suspeita de uso inadequado de álcool ou não ingeriu bebidas alcoólicas durante a gestação); fumo em algum momento da gravidez (sim ou não); idade em anos (10 a 16 anos; 17 a 19 anos); idade gestacional ao nascimento (≥ 37 e < 42 semanas ou ≥ 42 semanas).

A puérpera considerada chefe de família foi aquela pessoa de referência para tomada de decisões na mesma¹⁶. A classe econômica foi baseada nos critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP/2010²⁴. A variável síndrome hipertensiva na gestação refere-se ao diagnóstico de hipertensão crônica, pré-eclâmpsia ou eclampsia²⁵. Considerou-se como pré-natal adequado a assistência de pré-natal iniciada até a 12ª semana gestacional, com realização de no mínimo seis consultas (corrigida para a idade gestacional no momento do parto), registro do cartão de pré-natal de pelo menos um resultado de cada um dos exames de rotina do pré-natal e recebimento de orientação para maternidade de referência²⁶. Para suspeição de uso de álcool foi utilizado o questionário TWEAK: Tolerance Worry Eye-opener Annoyed Cut-down, sendo consideradas positivas as puérperas que responderam de forma afirmativa a três ou mais perguntas do questionário a respeito do consumo de álcool²⁷. A classificação da idade materna em dois grupos (10 a 16 anos; 17 a 19 anos) se justifica em razão de alguns estudos indicarem uma maior diferença na classificação do IMC pré-gestacional em adolescentes mais jovens (< 16 anos) e porque adolescentes com mais de 16 anos têm características de gravidez semelhantes a adultos^28-30.

O IMC pré-gestacional foi imputado pelo método de chained equations (MICE)³¹, uma vez que para 17,5% das puérperas participantes da pesquisa não havia dados sobre estatura (15,5%), e para 4,4%, sobre peso pré-gestacional ou inicial. O modelo de predição de imputação múltipla do IMC pré-gestacional incluiu as seguintes variáveis maternas: região geográfica do país, fonte de pagamento do parto, escolaridade, cor da pele, idade, paridade e presença de diabetes ou hipertensão (crônica ou gestacional), peso pré-gestacional, peso ao final da gestação e estatura. Utilizou-se o método de fully conditional specification (FCS), no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 22), para obter dez conjuntos de dados imputados. Em seguida, os modelos foram elaborados com base nesses múltiplos conjuntos de dados imputados, usando as regras de Rubin para combinar estimativas de efeito e estimativas de erros padrão^31,32.

Todas as análises estatísticas foram realizadas nos softwares SPSS e R, versão 4.0.1, utilizando procedimentos para amostras complexas que englobam o peso amostral das puérperas e o efeito do desenho. Na análise bivariada, o teste qui-quadrado de Pearson foi utilizado na avaliação da associação entre as características maternas e o desfecho. Inicialmente, as variáveis que apresentaram p-valor ≤ 0,20 na análise bivariada foram selecionadas para construção de um modelo de regressão hierárquico multinomial. Em cada nível, as variáveis foram selecionadas pelo método backward, com critério de p < 0,05 para permanecer no modelo. Foram estimadas as odds ratio (OR) ajustadas com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), sendo consideradas com associação estatisticamente significativa com o desfecho as variáveis cujo p-valor fosse ≤ 0,05. Em cada nível, as variáveis foram controladas para as demais do mesmo nível e para as de nível superior. Assim, as estimativas obtidas em cada nível hierárquico dizem respeito aos efeitos da variável já ajustados para os possíveis fatores de confundimento.

Resultados

Foram excluídas do estudo 57 adolescentes, totalizando na amostra de 3.904 adolescentes (Figura 1). A maioria era não branca (72,4%), vivia com o companheiro (68,0%), não exercia trabalho remunerado (87,9%) e pertencia à classe econômica “C” (54,5%) (Tabela 1).

Tabela 1
Adequação do ganho de peso gestacional total de adolescentes, segundo características maternas do nível distal de hierarquização. Brasil, 2011-2012.

Características maternas	Total N (%)	Média de ganho de peso (kg)	Adequação do ganho de peso gestacional total*			p-valor**
			Insuficiente N (%)	Adequado N (%)	Excessivo N (%)
Cor da pele Branca Não branca	1079 (27,6) 2826 (72,4)	12,6 12	373 (34,6) 1074 (38,0)	303 (28,1) 867 (30,7)	402 (37,3) 885 (31,3)	0,092
Número de pessoas por cômodo da casa ≤ 4 > 4	3828 (98,2) 71 (1,8)	12,2 10,7	1412 (36,9) 32 (45,5)	1142 (29,8) 25 (36,1)	1274 (33,3) 13 (18,3)	0,138
Região do país Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste	513 (13,1) 1228 (31,5) 1479 (37,9) 418 (10,7) 266 (6,8)	11,5 11,8 12,5 12,5 12,9	227 (44,2) 518 (42,2) 481 (32,5) 135 (32,3) 86 (32,5)	155 (30,1) 320 (26,0) 483 (32,6) 133 (31,9) 79 (29,8)	132 (25,7) 390 (31,8) 516 (34,9) 149 (35,8) 100 (37,8)	0,002
Escolaridade (nível de ensino) Fundamental incompleto Fundamental completo Médio completo ou mais	1525 (39,2) 1680 (42,2) 685 (17,6)	12,1 12,3 12	566 (37,1) 624 (37,1) 253 (36,9)	436 (28,6) 501 (29,8) 229 (33,5)	522 (34,2) 555 (33,0) 203 (29,6)	0,467
Situação conjugal Sem companheiro Com companheiro	1251 (32) 2652 (68)	12 12,3	491 (39,3) 955 (36)	356 (28,5) 814 (30,7)	403 (32,3) 883 (33,3)	0,414
Trabalho remunerado Não Sim	3431 (87,9) 472 (12,1)	12,2 11,8	1245 (36,3) 201 (42,6)	1059 (30,9) 111 (23,4)	1127 (32,9) 160 (34,0)	0,036
Situação de trabalho Carteira assinada ou empregadora ou servidora pública Sem carteira assinada ou autônoma ou cooperativa ou outro	219 (46,3) 253 (53,7)	12,1 11,7	81 (37,1) 120 (47,4)	53 (24,5) 57 (22,5)	84 (38,5) 76 (30,1)	0,220
Chefe da família Sim Não	124 (3,2) 3745 (96,8)	12,8 12,1	38 (31) 1394 (37,2)	25 (20,5) 1134 (30,3)	60 (48,5) 1217 (32,5)	0,147
Classe socioeconômica D + E C A + B	1335 (34,4) 2114 (54,5) 431 (11,1)	11,6 12,6 11,6	542 (40,6) 716 (33,9) 176 (40,9)	378 (28,3) 646 (30,5) 137 (31,9)	415 (31,1) 752 (35,6) 117 (27,2)	0,064

• * Segundo recomendações do Institute of Medicine, 2009, para cada faixa de IMC pré-gestacional, este classificado de acordo com o escore z de IMC/idade das curvas de crescimento para meninas de 5 a 19 anos da Organização Mundial da Saúde, 2007. O total de ganho de peso foi considerado adequado, insuficiente ou excessivo quando dentro das margens do recomendado, abaixo ou acima, respectivamente. ** Teste qui-quadrado de Pearson.
• Fonte: Autores.

Observou-se que a maior concentração de adolescentes com ganho de peso insuficiente ocorreu no Norte (44,2%) e Nordeste (42,2%), comparadas às demais regiões do país. Apenas 26,0% das adolescentes residentes na região Nordeste apresentaram GPT adequado, e 30,1% no Norte (Tabela 1).

Quanto ao exercício do trabalho remunerado, foi verificado que as adolescentes que não trabalhavam apresentaram maior percentual de adequação do GPT (30,9%), enquanto as que trabalhavam tiveram mais insuficiência (42,6%) e excesso (34,0%) de ganho de peso (Tabela 1). Quando o trabalho remunerado foi analisado por região (dados não apresentados em tabelas), observou-se maior concentração de adolescentes que exerciam trabalho remunerado no Sudeste (44,0%), sendo que 50,3% delas apresentaram GPT insuficiente (OR = 3,36; IC95%: 1,86-6,07) e 31,9% excessivo (OR = 1,78; IC95%: 1,08-2,95).

No nível distal, as variáveis cor da pele, número de pessoas por cômodo da casa, chefe da família, classe econômica, trabalho remunerado e região do país mostraram-se associadas ao desfecho (Tabela 1). O mesmo ocorreu com as síndromes hipertensivas e o profissional que prestou assistência na maioria das consultas de pré-natal, no nível intermediário (Tabela 2).

Tabela 2
Adequação do ganho de peso gestacional total de adolescentes, segundo características maternas do nível intermediário de hierarquização. Brasil, 2011-2012.

Características maternas	Total N (%)	Média de ganho de peso (kg)	Adequação do ganho de peso gestacional total*			p-valor**
			Insuficiente N (%)	Adequado N (%)	Excessivo N (%)
Gestações anteriores Não Sim	2940 (75,4) 961 (24,6)	12,2 12,2	1088 (37,0) 356 (37,1)	866 (29,4) 304 (31,7)	986 (33,5) 300 (31,3)	0,532
Doença hipertensiva Não Sim	3628 (92,9) 276 (7,1)	12 13,8	1354 (37,3) 92 (33,4)	1096 (30,2) 74 (26,7)	1177 (32,5) 110 (39,8)	0,129
Diabetes mellitus gestacional ou crônica Não Sim	3718 (95,2) 186 (4,8)	12,1 13,5	1386 (37,3) 60 (32,5)	1113 (29,9) 57 (30,7)	1219 (32,8) 68 (36,8)	0,543
Diagnóstico positivo para o vírus da imunodeficiência humana durante a gestação Não Sim	3899 (99,9) 5 (0,1)	12,2 9,1	1443 (37) 3 (65,4)	1169 (30) 1 (22,3)	1287 (33) 1 (12,2)	0,332
Número de consultas de pré-natal < 3 4-5 > 6	460 (12,1) 867 (22,9) 2466 (65)	11 12 12,4	197 (42,8) 326 (37,7) 896 (36,3)	114 (24,8) 279 (32,2) 749 (30,4)	149 (32,4) 261 (30,1) 821 (33,3)	0,323
Local de realização da maioria das consultas de pré-natal Serviço público Serviço privado Serviço público e privado	3466 (90,1) 290 (7,6) 90 (2,3)	12,2 11,05 12	1293 (37,3) 96 (33) 34 (37,9)	1034 (29,8) 86 (29,5) 32 (35,4)	1139 (32,9) 109 (37,5) 24 (26,7)	0,431
Profissional que prestou assistência na maioria das consultas de pré-natal Médico Enfermeiro	2422 (64,3) 1344 (35,7)	12,3 11,8	816 (33,7) 590 (43,9)	734 (30,3) 375 (27,9)	871 (36) 378 (28,2)	<0,001
Acompanhamento pelo mesmo profissional durante todo o pré-natal Não Sim, na maior parte do tempo Sim, o tempo todo	526 (13,7) 1519 (39,6) 1789 (46,7)	12,8 11,3 11,8	177 (33,3) 552 (36,3) 689 (38,5)	148 (28,1) 456 (30) 545 (30,5)	203 (38,6) 511 (33,6) 555 (31)	0,247
Gestação de risco Não Sim	2081 (81,8) 464 (18,2)	12,2 12,4	778 (37,4) 153 (33,1)	602 (28,9) 138 (29,8)	701 (33,7) 172 (37,1)	0,293
Internação hospitalar na gestação Não Sim	329 (84,4) 608 (15,6)	12,1 12,6	1235 (37,5) 210 (34,6)	984 (29,9) 184 (30,3)	1073 (32,6) 213 (35,1)	0,653
Pré-natal adequado Não Sim	1861 (47,7) 2043 (52,3)	12 12,3	693 (37,2) 754 (36,9)	537 (28,8) 633 (31)	63 (33,9) 656 (32,1)	0,518
Tem plano de saúde Não Sim	3432 (88) 468 (12)	12,1 12,3	1290 (37,6) 155 (33,2)	1010 (29,4) 158 (33,9)	1132 (33) 154 (33)	0,277
Insatisfação com a gravidez Não Mais ou menos Sim	2435 (62,7) 1071 (27,6) 375 (9,7)	12,3 12 12,2	896 (36,8) 402 (37,5) 143 (38,2)	738 (30,3) 311 (29) 112 (29,9)	800 (32,9) 358 (33,5) 120 (31,9)	0,977
Tentativa de interromper a gravidez Não Sim	3768 (96,6) 133 (3,4)	12,1 12,5	1396 (37,1) 51 (38)	1124 (29,8) 44 (32,9)	1247 (33,1) 39 (29,1)	0,727

• * Segundo recomendações do Institute of Medicine, 2009, para cada faixa de índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional, este classificado de acordo com o escore z de IMC/idade das curvas de crescimento para meninas de 5 a 19 anos da Organização Mundial da Saúde, 2007. O total de ganho de peso foi considerado adequado, insuficiente ou excessivo quando dentro das margens do recomendado, abaixo ou acima, respectivamente; ** teste qui-quadrado de Pearson.
• Fonte: Autores.

Em relação ao IMC pré-gestacional, foi verificado que 65,4% das participantes iniciaram a gravidez eutróficas, 22,6% com sobrepeso, 10,6% com obesidade e 1,3% com baixo peso (Tabela 3).

Tabela 3
Adequação do ganho de peso gestacional total de adolescentes, segundo características maternas do nível proximal de hierarquização. Brasil, 2011-2012.

Características maternas	Total N (%)	Média de ganho de peso (kg)	Adequação do ganho de peso gestacional total*			p-valor**
			Insuficiente N (%)	Adequado N (%)	Excessivo N (%)
Idade 10 a 16 anos 17 a 19 anos	1138 (29,2) 2766 (70,8)	12,4 12,1	389 (34,2) 1058 (38,2)	344 (30,2) 825 (29,9)	405 (35,6) 883 (31,9)	0,164
Classificação do índice de massa corporal pré-gestacional*** Baixo peso (< -2) Sobrepeso (> +1 e < +2) Obesidade (≥ +2) Eutrofia (≥- 2 e ≤ +1)	52 (1,3) 882 (22,6) 415 (10,6) 2555 (65,4)	15,5 11,2 8,6 13	21 (40,5) 180 (20,5) 115 (27,8) 1130 (44,2)	18 (34) 285 (32,3) 87 (21) 780 (30,5)	13 (25,6) 417 (47,3) 213 (51,3) 644 (25,2)	< 0,001
Suspeição de uso inadequado de álcool durante a gestação Não há suspeita de uso inadequado de álcool Há suspeita de uso inadequado de álcool Não ingeriu bebidas alcoólicas durante a gestação	235 (6,2) 318 (8,4) 3249 (85,4)	12,8 11,1 12,2	73 (31) 146 (46,1) 1189 (36,6)	88 (37,2) 90 (28,3) 966 (29,7)	75 (31,8) 81 (25,6) 1094 (33,7)	0,046
Você fumou em algum momento da gravidez Não Sim	3534 (90,7) 363 (9,3)	12,2 11,9	1305 (36,9) 140 (38,6)	1056 (29,9) 112 (30,9)	1173 (33,2) 111 (30,5)	0,784
Idade gestacional ao nascimento ≥ 37 e < 42 semanas ≥ 42 semanas	3764 (96,4) 140 (3,6)	12,1 14	1409 (37,4) 38 (27,2)	1137 (30,2) 32 (23,3)	1218 (32,4) 69 (49,6)	0,044

• * Segundo recomendações do Institute of Medicine, 2009, para cada faixa de índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional, este classificado de acordo com o escore z de IMC/idade das curvas de crescimento para meninas de 5 a 19 anos da Organização Mundial da Saúde, 2007. O total de ganho de peso foi considerado adequado, insuficiente ou excessivo quando dentro das margens do recomendado, abaixo ou acima, respectivamente; ** teste qui-quadrado de Pearson; *** segundo as curvas de crescimento IMC/idade para meninas de 5 a 19 anos da Organização Mundial da Saúde, 2007.
• Fonte: Autores.

Quanto aos hábitos maternos, a maioria (85,4%) relatou não ter ingerido bebidas alcoólicas durante a gestação. Houve suspeita de uso inadequado de álcool para 8,4% das adolescentes (Tabela 3).

Observou-se que a maioria das adolescentes com suspeita de uso inadequado de álcool (46,1%) apresentaram ganho de peso insuficiente, em comparação às que não apresentaram essa suspeita (31,0%) ou que não ingeriram bebidas alcoólicas (36,6%) (Tabela 3). Quando esta variável foi avaliada por região geográfica, verificou-se uma diferença estatisticamente significante no Nordeste, uma vez que as adolescentes com suspeita de uso inadequado de álcool apresentaram chance significativamente menor de ganho excessivo de peso em relação àquelas que não ingeriram bebidas alcoólicas (OR = 0,42; IC95%: 0,21-0,84). Mais da metade (58,4%) das adolescentes dessa região com suspeita de uso inadequado de álcool apresentou ganho de peso insuficiente, 27,0% adequado e apenas 15,0% excessivo (dados não apresentados em tabelas).

Após ajuste do modelo hierárquico múltiplo entre variáveis do nível distal, verificou-se que as chances de apresentar ganho de peso gestacional insuficiente foram maiores para as adolescentes das regiões Norte (OR = 1,50; IC95%: 1,07-2,10) e Nordeste (OR = 1,68; IC95%: 1,27-2,21), em relação àquelas da região Sudeste do país. O trabalho remunerado foi associado a chance 66% maior de GPT insuficiente (IC95%: 1,15-2,39) e a 37% de excessivo (IC95%: 1,01-1,86). Nenhuma das variáveis do nível intermediário (Tabela 2) permaneceram associadas (p < 0,05) ao desfecho. No nível proximal, o IMC pré-gestacional permaneceu como variável explicativa, sendo as chances de GPT excessivo maior para as adolescentes que iniciaram a gestação com sobrepeso (OR = 1,86; IC95%: 1,17-2,92) e obesidade (OR = 3,06; IC95%: 2,10-4,45). A idade gestacional ≥ 42 semanas também esteve associada a uma maior chance (OR = 2,23, IC95%: 1,03-4,81) de ganho de peso gestacional excessivo (Tabela 4).

Tabela 4
Modelo hierarquizado dos fatores associados à adequação do ganho de peso gestacional de adolescentes, níveis distal, intermediário e proximal. Brasil, 2011-2012.

Variáveis	Adequação do ganho de peso gestacional
	Insuficiente		Excessivo
	OR¹	IC 95%¹	OR¹	IC95%#
Nível distal
Região do país
Sudeste	1		1
Norte	1,50	(1,07-2,10)	0,81	(0,57-1,15)
Nordeste	1,68	(1,27-2,21)	1,16	(0,82-1,65)
Sul	1,00	(0,69-1,46)	1,04	(0,75-1,45)
Centro-Oeste	1,09	(0,79-1,52)	1,19	(0,79-1,77)
Trabalho remunerado
Não	1		1
Sim	1,66	(1,15-2,39)	1,37	(1,01-1,86)
Nível intermediário*	---	---	---	---
Nível proximal**
Índice de massa corporal pré-gestacional
Baixo peso	0,84	(0,41-1,71)	0,96	(0,45-2,06)
Eutrófico	1		1
Sobrepeso	0,46	(0,30-0,73)	1,86	(1,19-2,92)
Obesidade	0,98	(0,68-1,41)	3,06	(2,10-4,45)
Idade gestacional ao nascimento
37-41 semanas	1		1
≥ 42 semanas	0,84	(0,47-1,50)	2,23	(1,03-4,81)

• ^# Seleção de variáveis pelo método “backward” partindo daquelas com p < 0,20 na análise bivariada. * Ajustado para variáveis estatisticamente significativas do nível distal (p-valor < 0,05); ** Ajustado para variáveis estatisticamente significativas dos níveis distal e intermediário (p-valor <0,05).
• Fonte: Autores.

As adolescentes das regiões Norte e Nordeste apresentaram médias de peso gestacional inicial (53,1 kg e 56,5 kg, respectivamente) e final (64,7kg e 68,3kg, respectivamente) inferiores às das participantes das demais regiões do país (Figura 2 - A). O mesmo ocorreu com o GPT total, em média as participantes do Norte ganharam 11,5 kg, as do Nordeste 11,8 kg, seguidas daquelas das regiões Sudeste (12,5 kg), Sul (12,5 kg) e Centro-Oeste (12,9 kg) (Figura 2 - B).

Figura 2
Curvas das médias de peso inicial e ao final da gestação (A) e médias de ganho de peso gestacional total (B) de adolescentes segundo regiões geográficas. Brasil, 2011-2012

Discussão

Os achados desta investigação indicam que residir nas regiões Norte e Nordeste do país constitui maior chance de GPT insuficiente para as adolescentes, que, de forma geral, iniciaram e finalizaram suas gestações com pesos inferiores aos das meninas de outras regiões geográficas do Brasil. Esse resultado pode ser explicado ao se considerar as desigualdades sociais existentes no país, sendo Norte e Nordeste as regiões que apresentam piores condições de renda e trabalho³³.

Destaca-se que a maioria das adolescentes do Nordeste com suspeita de uso inadequado de álcool durante a gestação apresentaram ganho de peso insuficiente. Trata-se de um dado preocupante, tendo em vista que o consumo excessivo de álcool (e outras drogas) pode interferir na absorção de nutrientes, além de comprometer seu consumo em quantidade e qualidade adequadas, resultando em desnutrição, principalmente devido à carência de micronutrientes^34-37. O comprometimento do estado nutricional materno pela ingestão de álcool pode prejudicar o suprimento nutricional para o feto e resultar em desfechos desfavoráveis, como restrição de crescimento intrauterino ou desordem do espectro fetal do álcool³⁷. Assim, estratégias de rastreio e intervenção voltadas à prevenção do uso de álcool por adolescentes grávidas, sobretudo aquelas residentes nas regiões mais desprivilegiadas do país, são necessárias para prevenir e combater os possíveis impactos dessa prática na saúde materna e infantil.

Outra variável que se mostrou explicativa para o ganho de peso insuficiente foi o exercício de trabalho remunerado, principalmente para as adolescentes da região Sudeste do país. Embora o ganho de peso insuficiente tenha sido mais prevalente nas adolescentes do Norte e do Nordeste, quando categorizamos pelo exercício do trabalho remunerado, é mais frequente nas adolescentes da região Sudeste. Metade delas apresentou GPT insuficiente, como se essa atividade contribuísse para piores resultados no ganho de peso, visto que esse mesmo fator se associa ao ganho de peso excessivo. Os achados de Silva et al. (2019)³⁸, em pesquisa realizada com gestantes em sua maioria adultas, identificaram que a inserção no mercado de trabalho esteve associada ao ganho de peso excessivo (71,6%), em comparação com aquelas não inseridas (51,8%). Outros estudos nacionais^23,39 que incluíram gestantes adultas e adolescentes não encontraram associação entre o trabalho e o ganho de peso gestacional. Esses resultados, que diferem dos nossos achados, devem ser vistos com cautela, uma vez que o presente estudo trata de uma população específica, incluindo apenas adolescentes. Assim, é relevante considerar que a inserção no mercado de trabalho, como gestante adolescente, também pode contribuir para um pior resultado quanto ao ganho de peso, possivelmente sobrecarregando fisiológica e metabolicamente essas meninas. Tal cenário pode ser observado especialmente nas camadas sociais menos favorecidas, com recursos financeiros limitados, sendo o trabalho remunerado uma forma de contribuição com as demandas familiares básicas, como alimentação e moradia⁴⁰.

Cabe ressaltar que mais da metade das adolescentes que trabalhavam se encontrava em situação de trabalho informal, e na maioria apresenta GPT insuficiente. No Brasil, pesquisas realizadas com estudantes da rede pública de São Paulo⁴¹ e do Ceará⁴² mostraram que os adolescentes apresentavam, com mais frequência, ocupações como ambulantes, auxiliares, babás, domésticas, empacotadores, repositores, entre outras atividades exercidas sem vínculo empregatício, com carga horária semanal elevada e desgastante (chegando a 60 horas semanais em alguns casos) e sem o aporte de qualquer proteção social ou direitos trabalhistas. Apesar de os resultados do presente estudo sobre trabalho informal e GPT insuficiente não terem apresentado diferença estatisticamente significante, eles nos levam a refletir sobre quais seriam as condições de trabalho dessas jovens mães e a supor que sejam semelhantes às relatadas por outros estudos relacionados ao tema, ou seja, que se expõem a trabalho desenvolvido de forma precária, sem as condições que propiciem uma alimentação adequada às demandas nutricionais exigidas durante a gestação.

A prevalência de eutrofia prévia à gravidez foi inferior à relatada por estudos que avaliaram apenas adolescentes^9,43, e superior às encontradas por pesquisas que incluíram adolescentes e adultas^44,45. Essa diferença possivelmente se deve, além das particularidades sociodemográficas e culturais, aos distintos métodos utilizados para avaliação do IMC pré-gestacional. Para apreciação do estado nutricional prévio à gestação do grupo de adolescentes, alguns autores^9,43 aplicaram as curvas de crescimento da OMS (2007)¹⁹ - que estabelece o IMC com pontos de corte próprios para esse grupo, com variação de acordo com a idade, até 19 anos. Outros autores^39,44,46 avaliaram as adolescentes segundo as classes de IMC recomendadas pelo IOM (2009)¹⁸ e pela OMS (1995)⁴⁷. Apesar de autores nacionais⁴⁸ recomendarem a classificação proposta pela OMS (2007)¹⁹, é importante o investimento em pesquisas epidemiológicas voltadas para a definição de um método específico para a população de adolescentes brasileiras, de modo que haja um critério de classificação apropriado para este grupo que possa ser aplicado na prática clínica.

No presente trabalho, as adolescentes cujo IMC pré-gestacional foi classificado como sobrepeso ou obesidade apresentaram mais chances de GPT excessivo, achados que vão ao encontro do relatado pela literatura nacional e internacional. Em estudo brasileiro que incluiu 98 mulheres com idade média de 25,4 anos, as participantes com excesso de peso prévio à gestação também apresentaram maior prevalência de ganho excessivo de peso gestacional (p = 0,001)⁴⁹. Da mesma forma, autores que estudaram os determinantes do ganho de peso gestacional semanal de 328 gestantes brasileiras relataram que o estado nutricional pré-gestacional de sobrepeso/obesidade foi um dos fatores associados ao ganho de peso excessivo (RP = 1,33; IC95%: 1,01-1,75)⁵⁰.

Além disso, em nossos resultados foi verificado que as gestantes adolescentes com ganho de peso gestacional excessivo apresentaram mais partos pós-termo, semelhante aos achados dos estudos de Slack (2019)⁵¹ e Heslehurst (2017)⁵², que apontam que mulheres com IMC elevado (obesidade) apresentam mais riscos de parto pós-termo. Sendo este um fator de risco evitável, que contribui para mortalidade perinatal e infantil⁵², nossos achados reforçam a importância da assistência pré-natal, principalmente para adolescentes que iniciam a gestação com sobrepeso/obesidade. Torna-se necessário o estabelecimento de estratégias que visem a promoção do ganho de peso mais próximo possível do recomendado, de maneira a reduzir resultados gestacionais desfavoráveis à saúde materna e infantil. É relevante mencionar a necessidade de investigações que busquem esclarecer a associação entre o ganho de peso excessivo e o parto pós-termo em adolescentes.

Constatou-se no presente estudo maior percentual de GPT excessivo nas adolescentes do grupo mais jovem, comparadas às com idades de 17 a 19 anos, e que o oposto ocorreu com o GPT insuficiente, ainda que esses dados não tenham sido significativamente diferentes. Rodrigues et al.⁵³, em estudo realizado no Rio de Janeiro sobre a magnitude e os fatores determinantes do ganho de peso gestacional insuficiente e excessivo, encontraram maiores chances de ganho de peso insuficiente em gestantes com mais idade (25 a 29 anos e ≥ 30 anos), comparativamente às mais jovens (18 a 24 anos), que apresentaram maiores chances de peso excessivo. Apesar desses dados se assemelharem aos nossos, diferem ao incluir adolescentes e adultas em sua amostra. Ao analisar nossos resultados, é relevante considerar a hipótese de competição materno-fetal por nutrientes quando a mãe ainda se encontra em crescimento, sendo este o responsável por parte do aumento de peso durante a gestação na adolescência⁵⁴. Nessa fase da vida, os hormônios sexuais da puberdade e do crescimento estão elevados, proporcionando a maturação dos órgãos sexuais. Durante esse processo, mudanças importantes ocorrem, como alterações na composição corporal, com o aumento da massa óssea e muscular e as consequentes alterações de peso e estatura^55,56. Nesse contexto, o ganho de peso materno pode não se refletir no crescimento fetal, uma vez que é bem documentado na literatura que o baixo peso ao nascer é um dos desfechos adversos associados à gravidez na adolescência^57,58.

Algumas possíveis limitações desta investigação são: a ausência de informações maternas relacionadas a consumo alimentar, atividade física, situação educacional atual e idade ginecológica; seu delineamento transversal, em que não é possível indicar relações temporais entre as variáveis dependentes e independentes; a não segmentação do GPT por trimestres gestacionais, bem como a coleta de dados do peso gestacional dos cartões das gestantes (coleta indireta), que pode ter limitado a precisão na análise do ganho de peso gestacional.

Apesar das limitações citadas, o presente estudo apontou que o fato de residir nas regiões Norte e Nordeste do país ampliam as chances de as adolescentes brasileiras apresentarem ganho de peso gestacional insuficiente, indicando o risco nutricional existente nessa população. O exercício de trabalho remunerado foi associado ao ganho de peso inadequado (excessivo e insuficiente). Além disso, o ganho de peso excessivo durante a gestação foi mais frequente naquelas que iniciam a gravidez com sobrepeso ou obesidade.

Nossos resultados reforçam a necessidade de a assistência nutricional às gestantes adolescentes ser oferecida de modo individualizado, considerando região de residência, estilo de vida e seu estado nutricional prévio à gestação. Para além da prática clínica, os presentes achados nos levam a refletir sobre a relevância das políticas públicas brasileiras serem formuladas de modo a reduzir as iniquidades sociais existentes no país, que refletem negativamente na saúde de populações vulneráveis, incluindo-se aqui as gestantes adolescentes, e consequentemente na saúde materno infantil.

A versão final da base de dados que constituíram os resultados apresentados podem ser acessados no link: https://doi.org/10.48331/scielodata.IL6KOL.

Agradecimentos

Aos coordenadores regionais e estaduais, supervisores, entrevistadores e equipe técnica do estudo, e às mães participantes que tornaram este estudo possível.

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• Financiamento

  Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq); ao Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde; à Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, à Fundação Oswaldo Cruz (Projeto INOVA); e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

Editado por

Editores-chefes:

Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jun 2022
• Data do Fascículo
  Jul 2022

Histórico

• Recebido
  17 Fev 2021
• Aceito
  03 Dez 2021
• Publicado
  05 Dez 2021