III Plano diretor para o desenvolvimento da epidemiologia no Brasil 2000-2004
Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
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Apoio
Centro Nacional de Epidemiologia/Fundação
Nacional de Saúde/Ministério da Saúde
CENEPI/FUNASA/MS
Revisão
Ana Tereza de Andrade
Diretoria da Abrasco 2000-2003
José Carvalho de Noronha - UERJ - Presidente
Francisco Eduardo Campos - UFMG - Vice Presidente
Jairnilson Paim - UFBA - Vice Presidente
Márcia Furquim de Almeida - USP - Vice Presidente
Paulo Mangeon Elias - USP - Vice Presidente
Paulo Marchiori Buss - FIOCRUZ - Vice Presidente
Secretaria Executiva
Péricles Silveira da Costa - Secretário Executivo
Álvaro Hideyoshi Matida - Secretário Executivo
Conselho 2000 - 2003
Depto. de Medicina Social / FMC
Santa Casa de São Paulo (Regina Maria Marsiglia)
Escola de Saúde Pública / SES-RS
(Ricardo Burg Ceccin)
Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva CCS / UFRJ
(Roberto A. Medronho)
Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva
PE / DSC / CpqAM / FIOCRUZ (Lia A. Giraldo)
Núcleo de Estudos de Saúde Pública
CEAM / UNB (Ana Maria Costa)
Comissão de Epidemiologia
Coordenadora:
Maria do Carmo Leal - ENSP/FIOCRUZ
Componentes:
Chester L. Galvão César - FSP/USP
Gulnar de Azevedo e Silva Mendonça - IMS/UERJ
José da Rocha Carvalheiro - CIP/SES/SP
José Eluf Neto - DMP/FM/USP
Lígia Kerr Pontes - DSC/FM/UFCE
Luiz Augusto Facchini - DMC/UFPel
Maria da Glória Teixeira - ISC/UFBA
Maria Fernanda Lima e Costa - DMPS/FM/UFMG
RELATORES
DOS GRUPOS DE TRABALHO
Grupo de Ensino
Marilisa Berti de Azevedo Barros - Unicamp
Luiz Roberto Oliveira - Unesp
Diana Maul de Carvalho - UFRJ
Grupo de Pesquisa
Lígia Regina Kerr Pontes - UFCE
Michael Reicheinhein - IMS/UERJ
César Victora - UFPel
Ricardo Arraes Ximenes - UFPE
Grupo de Políticas, Programas e Serviços de Saúde
Zulmira Maria de Araújo Hartz - FIOCRUZ
Henrique Leonardo Guerra - CPqRR/MG
Marcos Drumond - Proaim/SP
Coordenação Editorial
Gulnar de Azevedo e Silva Mendonça - IMS/UERJ
Maria da Glória Teixeira - ISC/UFBA
Álvaro Hideyoshi Matida - Abrasco
Apresentação
Este plano diretor vem dar seqüência ao processo iniciado pelos dois planos anteriores para o desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. Sua elaboração se deu em algumas etapas que tiveram como marco o Seminário realizado em Brasília, de 02 a 04 de agosto de 2000, organizado pela Comissão de Epidemiologia da Abrasco e promovido pelo Cenepi/Ministério da Saúde (Anexo 1 Anexo 1 ). Neste seminário participaram 59 epidemiologistas representativos dos programas de ensino e pesquisa do país e dos serviços de saúde das esferas municipal, estadual e federal (Anexo 2 Anexo 2 ).
Os participantes do seminário receberam inicialmente o II Plano Diretor e o documento elaborado por epidemiologistas que participaram da definição dos planos anteriores e que teve como objetivo tecer comentários sobre a aplicação do mesmo no período a que foi proposto.
Durante o seminário, os participantes, após apresentação dos temas estratégicos definidos a partir de inserções de atuações específicas (ensino, pesquisa e serviços), foram divididos em grupos de trabalho. Esses grupos avaliaram e elaboraram propostas que foram levadas para um relatório, propiciando a versão preliminar do plano, avaliada pela Comissão de Epidemiologia e por todos os participantes do Seminário Nacional. Assim, foi possível ser concluída a versão final do plano.
A continuidade deste trabalho, iniciado em 1990 por iniciativa da Comissão de Epidemiologia da Abrasco, vem estimulando o desenvolvimento nacional da epidemiologia a partir da soma de esforços na organização de estratégias de criação e implementação de ações de intervenção coordenadas. O registro sistemático dessas ações demonstra a consolidação e expansão da epidemiologia, tanto na área acadêmica quanto nos serviços de saúde. Embora ainda permaneçam algumas lacunas e pontos de maior fragilidade, a comparação entre os planos permite constatar que os ganhos alcançados foram muitos.
Esperamos, assim, que as sugestões e propostas aqui contidas possam embasar e estimular o trabalho dos epidemiologistas de forma agregadora nos diversos campos de atuação dentro da perspectiva de fortalecimento da saúde pública e da garantia de compromisso com melhores condições de vida para a população brasileira.
Comissão de Epidemiologia da Abrasco
O Ensino da Epidemiologia
Para discutirmos o ensino e o Plano Diretor da Epidemiologia em sua totalidade, torna-se necessário considerar o contexto mais amplo das políticas de saúde e de educação do país, no qual as questões aqui levantadas se inserem.
No âmbito da saúde, devemos assumir o compromisso com a construção do SUS, servindo de eixo norteador do Plano Diretor de Epidemiologia, especialmente no que diz respeito aos processos de municipalização e reorganização dos serviços. Afinal, a complexidade das situações de saúde no país, na maioria dos exemplos causadas pelas medidas macroeconômicas de ajustes, vem sendo agravada pela extrema iniqüidade social, gerando demandas e desafios à organização dos serviços e à formação de profissionais.
No processo de reorganização dos serviços, observam-se várias mudanças na legislação, programas e normas (NOBs) relativas à saúde. Esse fato tem provocado uma intensa reordenação das ações de estados e municípios e diferenciadas demandas ao ensino da Saúde Pública e da Epidemiologia, haja vista a proposta do Programa de Saúde da Família que, propiciando mudanças na reorganização dos serviços, tem gerado novas necessidades de formação, envolvendo progressivamente um conjunto cada vez maior de instituições formadoras.
As políticas de recursos humanos apresentam lacunas no campo das profissões que geram obstáculos às propostas de incremento na área de formação dos recursos humanos. Entre elas, destacam-se: a ausência de definições de carreira, os baixos níveis salariais e o reduzido número de oportunidades efetivas de formação e aprimoramento profissional questões que, seguramente, fazem parte desse contexto.
No âmbito da educação, também devem-se considerar alguns cenários adversos, no que diz respeito às diretrizes e financiamento do ensino de pós-graduação lato sensu e stricto sensu (capacitação e doutorado/mestrado), tais como: a nova LDB, as normas de reconhecimento das universidades, a política de financiamento da Capes, que sinaliza reforço ao doutorado, desincentivo dos programas de mestrado e proposta de mestrado profissionalizante.
Em relação ao ensino da Epidemiologia em todos os níveis de formação, reafirma-se a desejável indissociabilidade do ensino, pesquisa e práticas de serviços. De outro lado, é possível identificar avanços recentes da Epidemiologia, especialmente quanto à análise de situações de saúde, de séries temporais e espaciais e desenvolvimento de metodologias de avaliação apontando para a incorporação de novos conteúdos na reformulação do ensino.
As inovações tecnológicas, não somente na área da informática e da informação, como dos processos pedagógicos (PBL etc.) e novas modalidades de ensino, como cursos seqüenciais, ensino à distância e semipresenciais, também compõem o contexto de nossos problemas e propostas.
Por último, é preciso considerar que todo processo de ensino deve apontar para cenários futuros da atuação profissional, além de responder às exigências do presente.
Tendo em vista a diversidade da natureza dos aspectos que envolvem o ensino da epidemiologia e suas diferentes formas de inserção, foram levantados alguns aspectos, sendo identificados problemas nos três níveis do ensino da epidemiologia. Em seguida, apresentamos as proposições de caminhos para solucioná- los.
Nível da pós-graduação - Stricto sensu
O ensino de pós-graduação stricto sensu é o mais bem diagnosticado e acompanhado pela área. O amplo processo de avaliação da PG em Saúde Coletiva, desenvolvido nos anos 1995 e 1996, gerou significativa consolidação de dados e possibilitou importante aprofundamento no entendimento das características do ensino e produção científica da área. Reunião específica sobre "Ensino e pesquisa de Epidemiologia nos cursos de pós-graduação estrito senso", realizada em 1996, atendendo à proposta do 2º Plano Diretor, apontou as questões mais prementes.
O Comitê de Avaliação da Área de Saúde Coletiva da Capes, de 1996/971 1 A avaliação periódica a que os programas de PG são submetidos, sob responsabilidade do Comitê de Avaliação da Área da Saúde Coletiva da Capes, resulta em relatórios que sintetizam os aspectos de progresso e de insuficiências. , reconhece o crescimento quantitativo e qualitativo da área. Entre os aspectos levantados no relatório, verificaram-se: maior proporção de docentes com doutoramento; número de orientandos por orientador, por vezes excessivo; aumento do volume de produção científica, mas ainda insuficiente publicação em revistas Qualis A e B; concentração da produção em alguns docentes; insuficiente produção e publicação dos alunos; delimitação e consolidação de linhas temáticas ainda insuficientes; redução do tempo médio de defesa de teses, mas ainda excessivamente prolongado; grande heterogeneidade do dinamismo dos cursos na atualização científica de docentes e na renovação dos quadros; aumento das atividades de intercâmbio entre instituições nacionais e internacionais, mas em níveis ainda insuficientes; poucas iniciativas de monitoramento da qualidade dos cursos; necessidade de registrar como indicadores a publicação das teses defendidas e o número de bolsas-sanduíche efetivadas.
Verificou-se, também, aprimoramento no processo de avaliação da Capes. Procedimentos e critérios têm sido discutidos em reuniões do representante da Área de Saúde Coletiva da Capes com os coordenadores dos programas de Saúde Coletiva, em processo não usual em outras áreas científicas. Considera-se a necessidade de avançar nesse processo participativo e crítico.
Problemas
Proposições
Nível da especialização/capacitação e residência pós-graduação lato sensu
Durante os anos de 1992-1995, ocorreu um acúmulo significativo de experiências nas modalidades de ensino de capacitação/especialização no interior da programação de capacitação em epidemiologia do Cenepi/MS. Instituições de todas as regiões brasileiras, contando com apoio para ampliação de infra-estrutura, ofereceram vários cursos com durações, conteúdos e estratégias de ensino diferenciados.
O processo de avaliação do programa permitiu identificar as principais distorções e apontar caminhos para redirecionar e aprimorar as estratégias de capacitação. Mais recentemente, multiplicaram-se programas de capacitação em DST/AIDS, patrocinados por convênios das universidades com o Ministério da Saúde, envolvendo colaboração importante da disciplina de epidemiologia. Dados da Unidade de Treinamento da Coordenação Nacional de DST/AIDS registram a realização, em 1996, de 61 cursos de treinamento e capacitação em Epidemiologia e Vigilância Epidemiológica, com 957 vagas, oferecidos por 9 instituições; de 37 com 718 vagas, em 1997; e de 20 cursos com 539 vagas, em 1998.
A atual proposta de criação, pelo Cenepi-MS, de uma Rede de Formação para o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde, deverá imprimir um novo e significativo avanço no desenvolvimento da disciplina no país, com inovações no processo formativo e impactos na pesquisa e práticas epidemiológicas.
Com esse acúmulo significativo de experiências, avançou-se na compreensão da necessidade de maior participação dos serviços de saúde (fonte principal da clientela) junto às instituições formadoras, sobretudo no que diz respeito à definição de prioridade de cursos, de seleção de conteúdos e estratégias de ensino. Também está amplamente reconhecido o papel central da seleção da clientela para o sucesso dos cursos, merecendo-se destacar os seguintes aspectos: tipo de inserção, perfil, potencial e oportunidade de aplicação efetiva das práticas e conceitos desenvolvidos nos programas de capacitação.
Quanto à formação em programas de residência, detecta-se que continua a crise apontada nos planos anteriores, persistindo, em geral, pouca demanda para as vagas disponíveis. No entanto, a questão da Residência se reatualiza com os incentivos do governo aos programas de Saúde da Família e à demanda por formações específicas. Considera-se que os programas de residência médica exclusiva e os de residência ampliada para outros profissionais de saúde merecem análises diferenciadas pelo contexto atual e especificidade de problemas.
Problemas
Proposições
Nível da graduação
Desde a Primeira Reunião Nacional sobre Ensino e Pesquisa em Epidemiologia, realizada em 1984, o ensino de epidemiologia não tem sido objeto de uma discussão mais detalhada e atualizada de seus conteúdos, tendo em vista o processo de reformas em curso, seja no campo da saúde ou da educação. Contudo, deve-se ressaltar que, nos últimos anos, o interesse pela área nas escolas médicas tem sido crescente. Tal interesse se deve, em grande medida, à extensiva divulgação nessas escolas de temas que se relacionam com a epidemiologia clínica, a medicina com base em evidência e estudos de metanálise.
Além de relevante desenvolvimento técnico-científico da Epidemiologia, alguns temas específicos vêm despertando interesse, não somente nos órgãos de ensino médico, mas na população, na medida em que são amplamente difundidos pelos veículos de comunicação existentes, entre os quais se destacam as questões relativas aos fatores de risco por doenças crônicas. O atual perfil sanitário do nosso país é marcado por uma forte presença de antigas e novas endemias e a ocorrência de epidemias, apontando para a relevância do conhecimento epidemiológico na determinação de cada um desses quadros.
Na área da informação, a utilização do EPI-Info tem possibilitado a dinamização de grandes bancos de dados de base nacional, seja aprimorando a coleta e uso pelos serviços na instância municipal, proporcionando maior acesso e uso de análises, seja facilitando o ensino da epidemiologia e da estatística, ampliando o acesso à informação e comunicação pela Internet. Por último, as novas tecnologias de ensino e as reformas curriculares em andamento, também colocam novas possibilidades e desafios ao ensino da epidemiologia nos programas de graduação.
Problemas
Proposições
A Pesquisa em Epidemiologia
O desenvolvimento da pesquisa epidemiológica no Brasil mostra uma vitalidade que pode ser expressa de diferentes maneiras. Uma delas é o crescente número de novos cursos de pós-graduação credenciados e em funcionamento na última década, inclusive fora da região Sudeste, tradicionalmente detentora da maior parcela de cursos de pós-graduação.
Outra maneira pela qual se pode observar o crescimento da área é o aumento do número de grupos de pesquisadores em atuação, passível de ser captado por meio do Diretório de Grupos de Pesquisa do Brasil (DGPB), do CNPq. Entre 1995 e 2000, os grupos de pesquisa em saúde coletiva aumentaram em 115%, enquanto o número total de grupos cresceu 60% (DGPB, 2000, dados preliminares). Hoje, a Saúde Coletiva é a 8ª área do conhecimento quanto ao número de grupos de pesquisa. Observou-se, também, o estabelecimento e diversificação de linhas de pesquisa em diferentes regiões, evidenciando um processo de descentralização da pesquisa epidemiológica no país.
Um outro modo de se avaliar os novos rumos da epidemiologia é verificando o importante aumento do número de publicações científicas, resultantes de pesquisas na área de saúde. Estudo realizado na América Latina2 2 Pellegrini Filho A, Goldbaum M, Silvi J. Production of scientific articles on health in six Latin American countries, 1973-1992. Rev Panam Salud Publica 1997; 2(2): mostrou que Argentina, Brasil, Chile, Cuba, México e Venezuela são responsáveis por 90% de toda a literatura científica produzida na América Latina e Caribe na área de saúde.
No Brasil, a área de saúde pública em particular, é responsável por 60,7% de toda a produção científica. Entre os artigos publicados por autores residentes nos países em questão, nos periódicos internacionais importantes de epidemiologia3 3 American Journal of Epidemiology, American Journal of Public Health, American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, Bulletin of the World Health Organization, Epidemiology and Infection, International Journal of Epidemiology, Journal of Clinical Epidemiology, Medical Care, Preventive Medicine, Public Health Reports and Transaction of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene , 66% foram de autores brasileiros, e toda a produção levantada no período, 61,7% concentrou-se no segundo período de estudo (1983-1992 versus 1973-1982), revelando o importante crescimento da pesquisa em toda a região.
Outro levantamento4 4 Viacava F, Ramos CL. Difusão da produção científica dos cursos de pós-graduação em Saúde Coletiva. Ciência Saúde Coletiva 1997; 2(1/2). , realizado a partir dos dados de avaliação da Capes das pós-graduações em Saúde Coletiva, registrou um total de 4.891 publicações científicas nesta área, no período de 1990 a 1995, revelando um crescimento da produção científica neste período. A medida da produção das pós-graduações é, sem dúvida, um importante indicador, uma vez que a maior parte da produção científica brasileira ocorre nesse âmbito.
Embora esse estudo não tenha discriminado a área , sabe-se que a epidemiologia tem um importante peso. Vale ressaltar que boa parte da produção analisada ocorreu em periódicos científicos ou livros publicados no país (37,4%) e resumos em congressos nacionais (30,3%). Dessa forma, abre-se aqui a necessidade de uma discussão breve sobre os veículos de difusão de conhecimento científico na área de saúde coletiva no Brasil.
Da produção científica brasileira em epidemiologia publicada no período de 1995 a 1997, periódicos nacionais representaram 44,0%, periódicos estrangeiros 26,9%, livros completos, 6,3% e capítulos de livros, 22,7% (DGPB, 1997). As principais bases de dados internacionais, que incluem a área da epidemiologia, são o Medline e o Lilacs. O primeiro, embora tenha uma cobertura ampla, comparada a outras bases, confere uma atenção especial às revistas médicas da América do Norte5 5 Coimbra Jr CEA. Produção científica brasileira em saúde pública e as bases bibliográficas internacionais. Cad Saúde Pública 1999; 15: 883-8. .
A produção científica brasileira pode e deve, cada vez mais, ser divulgada em revistas internacionais importantes e indexadas em bases de dados como o Medline. Entretanto, não se pode restringir a publicação a este tipo de periódico, uma vez que muitos trabalhos de relevância têm como público-alvo a comunidade nacional.
Dessa forma, periódicos científicos nacionais da área de saúde pública merecem ser prestigiados com o objetivo de obterem sua indexação em bases de dados da América Latina, hoje consagradas por sua qualidade e importância, como a Lilacs e, mais recentemente, o projeto SciELO. O grande objetivo destas bases/projetos é maximizar a disseminação da produção científica brasileira em diferentes áreas do conhecimento.
Um dos indicadores de aumento de produção sem o correspondente aumento de veículos de difusão é que revistas científicas nacionais mais importantes sofrem uma grande sobrecarga de trabalho. O intenso fluxo de material aos seus editores não é avaliado e divulgado em tempo adequado.
A incorporação de resultados de pesquisas pelos prestadores de serviços de saúde e a população em geral persiste como problema timidamente enfrentado. A transferência de conhecimentos não é um ato mecânico e raramente é incorporada rapidamente.
O conhecimento que se destina àqueles primeiros tem ocorrido por meio de uma importante colaboração entre a academia e os serviços, mostrando que as instituições de ensino e pesquisa podem auxiliar na solução dos problemas levantados nos serviços. A divulgação do conhecimento adquirido em veículos adequados facilitaria sua utilização na prática dos serviços. Além disso, a população leiga pode ser alcançada se conhecimentos gerados através das pesquisas da área forem divulgados na imprensa voltada a esse público-alvo.
Os trabalhos científicos permitem verificar a diversidade de temas abordados, confirmando as observações dos planos anteriores. Nota-se a presença dos temas tradicionais, como as doenças transmissíveis (26,6% das linhas de pesquisa registradas no DGPB) e saúde materno-infantil (19,5%). A eles se incorporam os estudos sobre doenças crônicas (13,4%) e serviços de saúde (7,1%). Entretanto, temas importantes, embora presentes na agenda de pesquisa, ainda representam uma baixa proporção de atividade na área, como por exemplo, as causas externas (2,8%) e a saúde mental (3,3%).
Além das investigações temáticas, registram-se pesquisas de natureza metodológica e conceitual, incluindo pesquisa em epidemiologia, ciências sociais (5,6%) e bioestatística (3,5%). Uma aproximação da epidemiologia com as áreas básicas, tais como imunologia, genética, clínica e outras, como a geografia e a antropologia, também tem se constatado, permitindo uma maior interdisciplinaridade na abordagem dos objetos de estudo.
O aumento da produção de conhecimento em geral, de novos cursos e de doutores e pesquisadores no Brasil não foi acompanhado de um implemento de recursos injetados pelos governos federal e estaduais nessas áreas. Ao contrário do que se esperava, houve uma redução nos recursos destinados à ciência, à tecnologia e às universidades públicas brasileiras, com exceção do Estado de São Paulo. Nota-se, ainda, uma importante defasagem entre o número de bolsas destinadas a pesquisadores e estudantes e o dinamismo da área, além da relativa perda do poder aquisitivo das bolsas concedidas. Grupos já consolidados, assim como aqueles emergentes, também não estão recebendo financiamento que atenda a suas necessidades e especificidades.
As fundações de pesquisa estaduais, salvo exceções como a Fapesp, nem sempre cumprem seu papel e, muitas delas, não destinam ou fazem uso político das verbas que deveriam à ciência e à tecnologia, de acordo com as constituições estaduais. Além disso, essas fundações não são sensibilizadas para as necessidades específicas da área de saúde coletiva.
Ao mesmo tempo, observa-se um incremento do financiamento de pesquisa pelos serviços de saúde. Esse fato reflete uma maior integração serviço-academia que é benéfica para ambas as partes. Um risco dessa forma de contratação é deixar de compatibilizar a autonomia do pesquisador com as necessidades da instituição interessada. Essa forma de financiamento não deve, em nenhum momento, impedir que pesquisas não vinculadas aos serviços continuem a receber financiamento de outras fontes.
Observa-se, nesse momento, a criação de vários fundos visando o financiamento da pesquisa científica e tecnológica. Os fundos setoriais recém-aprovados e os que ainda estão em constituição desde que não impliquem em cortes nos recursos tradicionais à disposição das instituições e pesquisadores alimentam expectativas de novos recursos para o setor.
É motivo de preocupação para os epidemiologistas a não participação da comunidade científica nos debates sobre a constituição da agência nacional de fomento à pesquisa na área da saúde, ora em tramitação no Ministério da Saúde e no Congresso Nacional. Essa circunstância pode pôr a perder os aspectos positivos eventualmente incluídos na proposta de uma agência dessa natureza, pois representa a exclusão daqueles que serão seus usuários.
A esse cenário positivo, dando uma idéia dos avanços alcançados pela epidemiologia, devem-se, entretanto, acrescentar problemas que impõem obstáculos ao pleno crescimento da disciplina. A ausência de políticas explícitas de desenvolvimento científico e tecnológico em saúde afeta a orientação e o financiamento da pesquisa, constituindo-se em entrave para a consolidação dos avanços já alcançados. Isso leva à dificuldade de expansão da formação do quadro de pesquisadores, impedindo, a curto prazo, mecanismos de inserção deste nos espaços próprios para seu crescimento e para garantir conseqüência à sua capacidade de trabalho.
Apesar de ser quase consensual que a epidemiologia deve centrar-se no estudo da distribuição e dos determinantes de estados e eventos relacionados à saúde em populações, com vistas à prevenção ou controle, existe um razoável grau de desacordo entre epidemiologistas com relação às bases conceituais e metodológicas para abordar tais questões. A própria complexidade do fenômeno saúde-doença, que torna possível enfocá-lo desde os seus determinantes macro-sociais aos seus mecanismos micromoleculares, fundamenta a dificuldade na formação dos consensos necessários.
Um outro aspecto sobre o qual se observam divergências entre os epidemiologistas é a própria aplicabilidade do conhecimento epidemiológico. Nos extremos, enquanto alguns privilegiam o potencial da disciplina para os estudos causais fundamentais, outros enfatizam sua aplicação imediata em questões como o fortalecimento dos serviços de saúde. Vistos positivamente, esses antagonismos constituem estímulos para o desenvolvimento conceitual e metodológico da disciplina e estão na base da sua estimulante diversidade.
Tendo em vista as características deste plano, buscou-se um eixo de organização das prioridades científicas da disciplina que, respeitando a diversidade das linhas de investigação epidemiológica em curso no país, permitisse estimular alguns elementos unificadores e de comunicação entre elas. Tais eixos temáticos, para serem aceitáveis pela comunidade de epidemiologistas, devem estar em consonância com as necessidades de novos conhecimentos que não somente contribuam para a solução dos grandes problemas de saúde da população brasileira, mas também permitam que sejam compartilhadas as grandes questões universais referentes à saúde da população humana. Nesta perspectiva três eixos foram identificados:
Desigualdade em saúde. Tema tradicional e consistente nas mais diversas linhas da investigação epidemiológica, desde quando praticamente todos os eventos epidemiológicos apresentam padrões que se caracterizam pela sua distribuição desigual entre os vários grupos sociais. A sua importância cresce com a ampliação ou, pelo menos, a não redução das desigualdades nas sociedades ocidentais e, em especial, na sociedade brasileira, mesmo quando eventualmente ocorrem melhorias globais nos níveis de vida.
A complexificação das organizações sociais modernas aumentou as possibilidades de expressão das desigualdades em saúde, que se apresentam nas mais diversas dimensões (classes sociais, grupos étnicos e culturais, gêneros etc.). Está claro que a dinâmica dos fenômenos epidemiológicos está em grande parte definida pela conformação que assumem tais desigualdades. Há evidente necessidade de se ampliar a documentação de seus efeitos na saúde e o entendimento de seus mecanismos causais, objetivando a construção de práticas de saúde orientadas para a busca da eqüidade.
Ambiente e qualidade de vida. A epidemiologia tem sua origem associada à compreensão da importância do ambiente na saúde e aos movimentos voltados às transformações ambientais que tivessem impacto sobre a saúde humana. Nos países subdesenvolvidos, os problemas ambientais tradicionais responsáveis pela ocorrência de altas taxas de doenças infecciosas se associam a um conjunto novo de problemas decorrentes do processo crescente e pouco regulamentado de introdução de processos tecnológicos com alto impacto sobre o ambiente e, muitas vezes, sobre a saúde.
Cada vez fica mais clara a importância dos fatores ambientais, não somente sobre a qualidade de vida na atualidade, mas também, a longo prazo, na própria sobrevivência da espécie humana. Grande parte das investigações epidemiológicas envolve dimensões ambientais no seu sentido lato. Portanto, recolocar esses conhecimentos no centro dos debates sobre as perspectivas da vida e da saúde humana é uma obrigação e um compromisso histórico da epidemiologia.
Avaliação do impacto das tecnologias nos níveis de saúde. A vida nas sociedades modernas é caracterizada pela presença crescente de novas tecnologias, muitas delas supostamente direcionadas para produzir benefícios à saúde. Com freqüência, muitas dessas tecnologias têm sido criticadas por não produzirem efeitos ou mesmo por seus possíveis efeitos negativos sobre a saúde. Alguns paradigmas contemporâneos maximizam o papel de tais tecnologias e tentam inclusive nos impor a idéia de que as melhorias nas condições de saúde são, em grande medida, resultante da sua incorporação ao cotidiano da vida das sociedades e, portanto, separadas dos contextos sociais, econômicos e políticos. Tudo isso no sentido de aumentar as expectativas de utilização e justificar os altos e crescentes custos que acarreta.
A epidemiologia dispõe de vários recursos investigativos para desempenhar a função de desenvolver métodos avaliativos e produzir informações que permitam separar criteriosamente as tecnologias apropriadas daquelas inúteis ou perigosas.
Política de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e Financiamento à Pesquisa
Problemas
Proposições
Divulgação da Produção de Conhecimentos
Problemas
Proposições
Questões Gerais
Problemas
Proposições
A Epidemiologia nas Políticas, Programas e Serviços de Saúde
As questões analisadas pelo II Plano Diretor continuam atuais, bem como muitos dos problemas apontados continuam a merecer uma atenção especial no sentido da busca de soluções. No entanto, são também incontáveis os avanços ocorridos muitos deles já apontados pelo II Plano, quando comparado com o anterior atestando principalmente o expressivo desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, seja na formação de recursos humanos, na pesquisa, seja nos serviços de saúde.
A consolidação da área pode ser avaliada pela densidade crescente dos congressos de epidemiologia , pelos cursos de especialização desenvolvidos em várias regiões do país, pelo número de epidemiologistas completando sua formação, tanto no país quanto no exterior, bem como pela crescente produção científica. Essa consolidação da área também se refletiu nos serviços de saúde, ainda que de forma tímida e aquém do possível e do desejável.
O processo de descentralização e municipalização dos serviços de saúde tem representado novos espaços para o desenvolvimento da área de epidemiologia em serviços. Mais recentemente, a partir da edição das normas operacionais de 1993 e de 1996, conta-se com novas condições de gestão no âmbito da administração municipal em saúde, com a redefinição dos papéis do nível estadual de gestão do SUS, com modificações organizacionais e com a implementação de políticas de financiamento de serviços no âmbito do Ministério da Saúde.
Algumas modificações importantes ocorreram no nível estadual de gestão do SUS. Os setores de vigilância epidemiológica e sanitária e a área de informação em saúde, que tradicionalmente desempenhavam as tarefas de atuação direta em prevenção e controle de riscos e agravos, em produção, consolidação e análise de dados de interesse em saúde desagregados para o nível local, redefinem suas atribuições e passam a exercer novos papéis relacionados à normatização e regulamentação, capacitação de pessoal e programação regional e estadual de ações e serviços, coordenando o pacto entre gestores para sua implantação.
Dessa forma, também se modificam os padrões de utilização da informação epidemiológica no nível estadual de gestão do SUS, passando esta a exercer de forma crescente o papel de suporte à decisão em planejamento, para o estabelecimento de prioridades e para a formulação e implementação de políticas de saúde.
A essas iniciativas se somaram experiências inovadoras da aplicação do conhecimento epidemiológico na reorganização da oferta de serviços e da rede de unidades, inclusive, em alguns municípios, também no desenvolvimento de sistemas locais de saúde que têm como unidade operacional os distritos sanitários.
Em decorrência desses processos, práticas relativas à aplicação da epidemiologia aos serviços, antes realizadas por profissionais dos níveis regional e central das secretarias estaduais de saúde, foram incorporadas às atividades e tarefas dos grupos profissionais de atuação municipal.
Além disso, as exigências do registro de dados e de alimentação dos sistemas de informação em saúde, tanto os relativos à produção de serviços ambulatoriais e hospitalares do SUS quanto os da área de vigilância epidemiológica, para o cumprimento dos requisitos da descentralização, têm oferecido novas oportunidades para o crescimento desta área nas secretarias municipais de saúde.
Entre os avanços ocorridos no período referente aos dois Planos Diretores, merece destaque a área de informações epidemiológicas com a maior disponibilidade de dados, principalmente via Internet.
No âmbito dos sistemas de informações para o registro de dados da assistência ambulatorial e hospitalar, as modificações introduzidas nas tabelas de procedimentos, a implantação da 10ª Revisão da CID e a ampliação da cobertura de informatização desses sistemas nos níveis estadual e municipal têm propiciado o aumento da sua utilização como fonte de dados para o estudo e a caracterização de situações de saúde e para o acompanhamento e a avaliação de serviços e intervenções.
O grande avanço com relação a essa questão foi talvez a maior facilidade de acesso aos grandes bancos de dados, inclusive por meios eletrônicos. Essa área de informação em saúde, não somente informação epidemiológica, tem obtido avanços importantes .
Iniciativas têm sido implementadas em conjunto pelo Ministério da Saúde, Opas, Abrasco e Universidades, das quais se destacam a RNIS (Rede Nacional de Informações em Saúde), a Ripsa (Rede Interagencial de Informações para a Saúde), a implantação do IVR (Índice de Valorização de Resultados) e a intensificação das atividades de capacitação de profissionais para as áreas de informação e informática em saúde podem modificar em prazo relativamente curto o panorama habitual de baixa utilização dessas fontes de dados e promover maior integração entre as áreas de vigilância em saúde e de assistência e gerência de rede de unidades, tradicionalmente distintas e desarticuladas nas instâncias de gestão do SUS.
Com relação à realização de inquéritos, devem ser ressaltados a PNAD-SAÚDE 98, que se centrou na utilização de serviços de saúde; Pesquisa Nacional de Saúde da Mulher e da Criança, promovido pela Benfam/DST-AIDS; Inquérito Epidemiológico de Doença de Chagas, realizado pelo Instituto Brasileiro de Medicina Tropical; Análise da Cobertura Vacinal de Febre Amarela na Amazônia Legal; Elegibilidade da água de consumo humano por meio de programa apoiado pela OPS e CDC. Avançou-se, no entanto, muito pouco na realização de inquéritos de saúde de base populacional nos diferentes âmbitos estadual, regional e federal.
Com relação às discussões metodológicas, relativas à abordagem das desigualdades, ressalta-se o seminário realizado pela Abrasco sobre Condições de Vida e Saúde, em que foram discutidos diversos aspectos referentes a essa questão. Também foi realizada uma oficina de trabalho sobre o tema no IV Congresso de Epidemiologia, cujos resultados ainda não foram divulgados. A Abrasco publicou uma coletânea Desigualdade em Saúde compilada a partir de palestras realizadas no III Congresso de Epidemiologia.
Muita coisa ainda precisa ser feita e são muitas as dificuldades operacionais para avaliar as desigualdades em saúde. A produção de conhecimento sobre o tema, em nosso meio, é muito escassa frente à dimensão do problema e, até o momento, o Cenepi pouco avançou nessa perspectiva.
Nos níveis descentralizados, observaram-se diversos avanços tais como a utilização de informações para diagnóstico local de saúde, tanto pela criação de sistemas locais de mortalidade quanto pelo desenvolvimento e aplicação de metodologias apropriadas, como as desenvolvidas nos programas assessorados pela Cooperação Italiana, pelas propostas dos Silos, Territorialização e outras.
Cresceram também os programas de vigilância de óbitos infantis vinculados a programas de 'Enfoque de Risco', que exemplificam bem a interface entre conceitos e métodos da epidemiologia e programas e administração dos serviços de saúde.
A área de doenças não transmissíveis e os problemas de saúde na terceira idade merecem atenção crescente dos serviços de saúde, com incorporação de técnicos e desenvolvimento de programas.
Emergem estudos epidemiológicos de saúde bucal, visando a subsidiar e avaliar programas, particularmente o de fluoretação da água de abastecimento. Surgiram também os primeiros estudos, em nosso meio, que avaliam a poluição do ar e os riscos à saúde, subsidiando medidas de controle ou pelo menos formas de atenuar os riscos, como a monitorização da qualidade do ar e o rodízio de veículos.
Na área da vigilância à saúde, grande avanço talvez ocorra com o Sistema de Vigilância Epidemiológica e Ambiental para o Sistema Único de Saúde (Vigisus), que o Ministério da Saúde vem implementando. Esse empreendimento incorpora questões amplas referentes à reestruturação dos serviços, equipamentos, formação de recursos humanos e pesquisas, contando com substancial financiamento, inclusive do Banco Mundial. A maior flexibilidade de utilização dos recursos dessa proposta deverá imprimir maior agilidade executiva às secretarias estaduais e municipais e ampliar a articulação entre os setores de produção científica e acadêmica e a rede de serviços de saúde.
A experiência vivida em eventos inusitados, como o de Caruaru, demonstrou avanço, no sentido de reconhecer que os serviços de epidemiologia, em articulação com serviços acadêmicos e com centros de pesquisa, podem responder de forma mais efetiva aos problemas emergentes.
Apesar da área da avaliação vir sendo identificada como de grande importância, o seu desenvolvimento ainda é tímido, principalmente quando se refere à interface entre epidemiologia e serviços de saúde.
O maior desenvolvimento vem sendo realizado pelas disciplinas de administração e planejamento. Contudo, têm sido oferecidas disciplinas e cursos de avaliação de serviços de saúde nas universidade e publicados artigos específicos sobre essa questão, inclusive com número temático sobre a 'epidemiologia na avaliação dos serviços de saúde'.
Do ponto de vista institucional, constata-se que é de fundamental importância a existência de um Órgão Central de Epidemiologia para o SUS, tendo em vista a permanente necessidade de equacionamento dos complexos problemas de saúde da população brasileira.
No entanto, as atribuições do Cenepi não vêm sendo executadas a contento, devido à insuficiência de recursos e às dificuldades decorrentes de sua inserção institucional.
Reconhece-se, assim, ser urgente a necessidade de fortalecer o Órgão Central de Epidemiologia do SUS, com a mobilização da competência técnico-científica no campo da epidemiologia no país.
Não foi possível identificar ações desenvolvidas no sentido das propostas constantes no II Plano com relação ao "fortalecimento da articulação entre os setores de Planejamento, Administração e Epidemiologia nos Serviços de Saúde"6 6 II Plano Diretor para o Desenvolvimento da epidemiologia no Brasil, 1995-1999. Rio de Janeiro: Abrasco, 1995. . Assim, é fundamental a conclusão do processo em curso de descentralização da ECD (Portaria 1399/99). Certamente, essa articulação vem ocorrendo de várias maneiras sem, contudo, haver uma sistematização e uma divulgação de experiências concretas que pudessem estimular sua ampliação.
A criação de conselhos de saúde nos níveis estadual e municipal de gestão do SUS e o desenvolvimento do exercício dos seus papéis de deliberação sobre diretrizes setoriais, de acompanhamento e de avaliação da gestão, têm ampliado o uso das informações epidemiológicas, exigindo dos serviços a preparação e a análise de informações que subsidiem esses processos. Isso se reflete, também, no desenvolvimento da área de epidemiologia em serviços.
Aspectos políticos das relações entre governo e sociedade, definidos como controle social do SUS e representados por esses conselhos de saúde, influem de forma crescente na análise de situações. Nessa vertente, as contribuições metodológicas e práticas da epidemiologia são evidentes.
Apesar dos avanços acima referidos, a transição vivida pelos serviços públicos de saúde, e principalmente a crise econômica, vêm levando a um esvaziamento do setor, fazendo com que, de uma forma contraditória, a consolidação da área de epidemiologia tenha um impacto menor do que o esperado nos serviços.
Esses problemas já haviam sido mencionados no II Plano Diretor, que fez referência à "descontinuidade dos investimentos nos serviços de saúde e a falta de uma política adequada de recursos humanos" levando "a uma baixa fixação, ou mesmo, à evasão de profissionais capacitados".
Várias questões ligadas à epidemiologia nos serviços de saúde ainda merecem reflexão e uma ampla discussão na busca de propostas viáveis. O II Plano Diretor identificou três áreas da prática epidemiológica voltadas para a atuação dos serviços de saúde: estudo da situação de saúde; vigilância de doenças e agravos à saúde e avaliação dos serviços de saúde.
Constatando-se, no entanto, o avanço do desenvolvimento da epidemiologia nos últimos anos, seja nas formulações/normatizações da política nacional de saúde, seja nas práticas conduzidas pelos diferentes programas no âmbito do sistema de saúde, especialmente nos municípios, considerou-se que a divisão nas áreas utilizadas no II Plano Diretor não contemplaria a complexidade dos questionamentos atuais.
Dessa forma, foi proposto o seguinte agrupamento de áreas relativas à epidemiologia nos programas, políticas e serviços de saúde:
Sistemas de Informação de Interesse Epidemiológico
Problemas
Proposições
Buscar estabelecer fluxos de repasse dos dados de interesse do sistema de saúde com outros setores, tais como segurança pública e trânsito, tanto para a melhoria de qualidade dos sistemas de informação epidemiológica quanto para uso em ações intersetoriais.
Desenvolvimento e Utilização de Metodologias Apropriadas para Análise das Situações e das Intervenções em Saúde
Problemas
Proposições
Práticas Epidemiológicas nos Programas e Serviços de Saúde
Políticas de Recursos Humanos
Problemas
Proposições
Vigilância em Saúde
Problemas
Proposições
Definição de critérios mínimos na estruturação e qualificação de equipes para gestão do sistema de vigilância epidemiológica.
Avaliação em Saúde
Problemas
Proposições
Inserção nas Políticas Intra e Inter-setoriais
Problemas
Pouca participação do Cenepi nas formulações, implantação e /ou implementação de projetos nacionais de inegável importância epidemiológica, como o do Cartão SUS.
Proposições
-
Análise da situação de saúde da população para subsidiar a formulação e implementação de políticas.
-
Vigilância e controle de doenças e agravos à saúde, visando à redução da morbi-mortalidade
-
Avaliação do impacto das ações e programas de saúde para subsidiar a organização e gestão dos serviços de saúde.
-
Desenvolvimento de recursos humanos na área.
-
Fomento à pesquisa estratégica em epidemiologia.
-
Manutenção e aprimoramento dos sistemas nacionais de informações de base epidemiológica.
-
Disseminação das informações para o sistema e a sociedade.
Finalizando, vale ressaltar que o país tem uma produção científica e de práticas epidemiológicas rica, criativa e plural, que abrange os campos teórico, metodológico e aplicado, em diversas áreas específicas, como: doenças crônico-degenerativas, acidentes, ambiente, trabalho, endemias, doenças infecto-parasitárias, doenças imunológicas, violência, saúde mental, análises de risco, desiguadades sociais e epidemiologia molecular.
Nesse sentido, há que se divulgar os resultados dos estudos e práticas epidemiológicas nos programas e serviços (incluindo experiências bem sucedidas da vigilância), que possam ser catalogados e disponibilizados por meio impresso, magnético e digital.
Essas experiências compiladas deveriam ter versões completas, organizadas num banco para utilização em treinamentos e capacitações. A Abrasco deve abrir espaços nos congressos para apresentação e debate das experiências que obtiverem resultados mais expressivos, cujos resumos padronizados devem igualmente ser divulgados em sua linha editorial.
Temos de reconhecer que a epidemiologia brasileira é vigorosa e que está em condições de assumir, no âmbito de sua competência, as políticas públicas para o setor nos campos da pesquisa, do ensino e práticas assistenciais.
Anexos
Seminário: III Plano Diretor para o
Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil
02 a 04 de agosto de 2000, Brasília - DF
Expositores
O Ensino da Epidemiologia
Maria Lúcia F. Penna - IMS/Uerj
Marilisa Berti de Azevedo Barros - Unicamp/SP
Moisés Goldbaum - DMP/FM/USP
A Pesquisa em Epidemiologia
César Victora - DMS/FM/UFPel
Maurício Barreto - ISC/UFBA
Reinaldo Guimarães - IMS/UERJ
A Epidemiologia nos Serviços de Saúde
Cláudio Pompeiano de Noronha - SMS/RJ
Jarbas Barbosa da Silva Jr. - Cenepi/FNS/MS
José Cássio de Moraes - Santa Casa/SP
Participantes
Alethéa Fagundes Sperb, Divisão de Controle Epidemiológico/GO
Amaury Lellis Del Fabbro, DMS/Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/SP
Ana Brito, Núcleo de Informação Científica/CpqAM
Carlos Henrique Mudado Malleta, Superintendência de Vigilância Sanitária/MG
Célia Bataglin, Coordenação de Vigilância Epidemiológica/PR
César Victora, Depto. de Medicina Preventiva/UFPel
Chester Luiz Galvão Cesar, Depto. de Epidemiologia/USP
Cláudio Pompeiano Noronha, Depto. de Epidemiologia/SMS/RJ
Diana Maul de Carvalho, Depto. de Medicina Preventiva/UFRJ
Eduardo Maia Freese de Carvalho, Depto. de Saúde Coletiva/CpqAM/PE
Expedito Albuquerque Luna, Coordenação de Vigilância Epidemiológica/Funasa
Fabiano Pimenta, Cenepi/Funasa
Fábio Gomes, Cenepi/Funasa
Fernando A. Proietti, Depto. de Medicina Preventiva/UFMG
Guilherme Franco Neto, Coordenação Regional/Funasa
Gulnar Azevedo Mendonça, Instituto de Medicina Social/Uerj
Henrique Leonardo Guerra, Centro de Pesquisas Renée Rachou/CPqRR/MG
Jarbas Barbosa, Diretor do Cenepi/Funasa
José Cássio de Moraes, Depto. de Medicina Social/FCMSC/SP
José da Rocha Carvalheiro, Coordenador dos Institutos de Pesquisa/SP
José Eluf Neto, Depto. de Medicina Preventiva/USP
José Maria Pacheco de Souza, Faculdade de Saúde Pública/USP
José Wellingtons de Oliveira, Cenepi/Funasa
Lia Giraldo, Depto. de Saúde Coletiva/CpqAM/PE
Lígia Regina S. Kerr Pontes, Mestrado em Saúde Pública/UFCe
Lorene Louise Pinto, AMP/Famed/UFBA/Sesab
Luiz Augusto Facchini, Depto. de Medicina Social/UFPel
Luiz Roberto Oliveira, Depto. de Saúde Pública/Unesp
Luiza de Marilac Meireles Barbosa, Depto. de Epidemiologia/SES/Ce
Marcos Drumond, Proaim/SP
Maria Angélica de Salles Dias, Coordenação de Vigilância Epidemiológica/MG
Maria Cristina Boaretto, Secretaria Municipal de Saúde/RJ
Maria da Glória Teixeira, Instituto de Saúde Coletiva/BA
Maria do Carmo Leal, Depto. de Epidemiologia/Ensp/Fiocruz/RJ
Maria Fernanda Lima e Costa, Depto. de Medicina Preventiva/CPqRR/MG
Maria Lúcia Carneloso, Depto. de Epidemiologia/SES/GO
Maria Lúcia Penna, Instituto de Medicina Social/Uerj
Maria Regina Fernandes, Coade/Cenepi/Funasa
Marlene Tavares B. de Carvalho, Depto. de Epidemiologia/SES/BA
Marilisa Berti de Azevedo Barros, Depto. de Medicina Preventiva e Social/FCM/Unicamp
Maurício Gomes Pereira, Depto. de Saúde Coletiva/UNB
Maurício Lima Barreto, Instituto de Saúde Coletiva/UFBA
Michael Reicheinhein, Instituto de Medicina Social/UERJ
Moisés Goldbaum, Depto. de Medicina Preventiva/USP
Myriam Debert Ribeiro, Depto. de Medicina Preventiva/Unifesp
Naomar de Almeida Filho, Instituto de Saúde Coletiva/UFBA
Otaliba Libâno de Morais Neto, Depto. de Medicina Tropical/UFGO/DTPS
Paulo Roberto de Almeida Barbosa Depto. de Doenças Imunopreviníveis/SES/RJ
Pedro Miguel dos Santos Neto, RH/Vigisus/Cenepi/Funasa/MS
Pedro Tauil, Depto. de Saúde Coletiva/UNB
Reinaldo Guimarães, Instituto de Medicina Social/Uerj
Ricardo Ximenes, UFPE
Rita Barradas Barata, Depto. de Medicina Social/FCMSC/SP
Roseli Cerqueira, Cenepi/Funasa
Sérgio Koifman, Depto. de Epidemiologia/Ensp/Fiocruz
Therezinha de Almeida Aquino, Depto. de Epid. e Vigilância da Saúde/SMS/RE
Vera Gattás, Cenepi/Funasa
Waltair Maria Martins Pereira, Depto. de Epidemiologia/SES/PA
Zulmira Maria de Araújo Hartz, Fiocruz
Bárbara Marques, Secretária - Abrasco
Anexo 1
Anexo 2
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
15 Jun 2005 -
Data do Fascículo
Dez 2000