Recomendações de longa data da Academia Americana de Pediatria,11. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Nutritional
needs of low-birth-weight infants. Pediatrics. 1977; 60:519-30.
,
22. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Nutritional
needs of the preterm infant. In: Kleinman RE, ed. Pediatric Nutrition handbook. 6th
ed. Elk Grove Village, Illinois: American Academy of Pediatrics; 2009. p.
79-112. da Sociedade Canadense de Pediatria33. Nutrient needs and feeding of premature infants. Nutrition Committee,
Canadian Paediatric Society. CMAJ. 1995; 152:1765-85. e da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição
Pediátrica44. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi
T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European
Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85-91.
,
55. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R, et al., Parenteral
Nutrition Guidelines Working Group. Guidelines on paediatric parenteral nutrition of
the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),
Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2005;41:S1-87. afirmam que o tratamento nutricional de neonatos prematuros, principalmente de
prematuros extremos (PE), auxilia no crescimento a uma taxa próxima à do crescimento
intrauterino. Contudo, a restrição do crescimento extrauterino (RCEU) continua a ser
prevalente, ocorrendo com a maioria dos prematuros extremos.66. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright
LL, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants.
Pediatrics. 1999;104:280-9.
7. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, et
al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research
Network. Pediatrics. 2010;126:443-56.
-
88. Cole TJ, Statnikov Y, Santhakumaran S, Pan H, Modi N, on behalf of
the Neonatal Data Analysis Unit and the Preterm Growth Investigator Group. Birth
weight and longitudinal growth in infants born below 32 weeks' gestation: a UK
population study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013. A RCEU é normalmente definida como tendo uma medida de crescimento (peso,
comprimento ou perímetro cefálico) < 10º percentil do crescimento intrauterino
esperado para a idade pós-menstrual (IPM), no momento da alta99. Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction
remains a serious problem in prematurely-born neonates. Pediatrics.
2003;111:986-90.; a IPM de 36 semanas ou IPM de 40 semanas (idade equivalente a termo) são
geralmente utilizadas para comparar a incidência da RCEU entre unidades de terapia
intensiva neonatais.
Sabe-se que vários fatores contribuem para essa observação. Talvez o principal deles
seja o desenvolvimento de déficits significativos de proteína e energia
durante as primeiras semanas de vida, o que é difícil de ser revertido.1010. Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth
retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants?
Pediatrics. 2001;107:270-3. Adicionalmente, esses déficits aumentam conforme a idade
gestacional diminui. As práticas nutricionais comuns durante os últimos 20 anos, como a
ingestão média de calorias e proteína, também parecem estar correlacionadas com o
crescimento.1111. Olsen IE, Richardson DK, Schmid CH, Ausman LM, Dwyer JT. Intersite
differences in weight growth velocity of extremely premature infants. Pediatrics.
2002;110:1125-32.
12. Bloom BT, Mulligan J, Arnold C, Ellis S, Moffitt S, Rivera A, et al.
Improving growth of very low birth weight infants in the first 28 days. Pediatrics.
2003;112:8-14.
-
1313. Shan HM, Cai W, Cao Y, Fang BH, Feng Y. Extrauterine growth
retardation in premature infants in Shanghai: a multicenter retrospective review. Eur
J Pediatr. 2009;168:1055-9. Outros fatores associados de forma independente à RCEU incluíram: restrição do
crescimento intrauterino; RCIU ou pequeno para a idade gestacional (PIG); sexo
masculino; necessidade de ventilação mecânica no primeiro dia de vida e necessidade
prolongada de suporte respiratório; e tempo de internação e desenvolvimento de
morbidades neonatais, como displasia broncopulmonar (DBP), enterocolite necrosante (ECN)
e sepse tardia.66. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright
LL, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants.
Pediatrics. 1999;104:280-9.
,
99. Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction
remains a serious problem in prematurely-born neonates. Pediatrics.
2003;111:986-90.
,
1313. Shan HM, Cai W, Cao Y, Fang BH, Feng Y. Extrauterine growth
retardation in premature infants in Shanghai: a multicenter retrospective review. Eur
J Pediatr. 2009;168:1055-9.
Durante os últimos 10-15 anos, os esforços na tentativa de desenvolver orientações
padronizadas de alimentação começaram a mostrar algum sucesso a respeito da redução da
incidência da RCEU. Essas orientações fornecem uma assistência nutricional intensa por
meio da combinação de nutrição parenteral e enteral precoces, seguida da redução
progressiva da nutrição parenteral, já que os volumes da nutrição enteral aumentam de
forma constante para nutrição enteral total.1414. Ehrenkranz RA. Early aggressive nutritional management for very low
birth weight infants: what is the evidence? Semin Perinatol.
2007;31:48-55.
15. McCallie KR, Lee HC, Mayer O, Cohen RS, Hintz SR, Rhine WD. Improved
outcomes with a standardized feeding protocol for very low birth weight infants. J
Perinatol. 2011;31:S61-7.
-
1616. Ehrenkranz RA. Periviable Birth Workshop: obstetrical & neonatal
considerations. Ongoing NICU issues: nutrition, prevention of bronchopulmonary
dysplasia & nosocomial infection. Semin Perinatol. 2013: in
press. Em comparação aos controles históricos, os benefícios dessa abordagem incluíram
uma recuperação prematura do peso ao nascer, realização precoce da nutrição enteral
plena, redução na duração da nutrição parental (NP) e melhoria da antropometria na IPM
ou alta de 36 semanas.1414. Ehrenkranz RA. Early aggressive nutritional management for very low
birth weight infants: what is the evidence? Semin Perinatol.
2007;31:48-55.
,
1717. Dinerstein A, Nieto RM, Solana CL, Perez GP, Otheguy LE, Larguia AM.
Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases
postnatal growth failure in very low birth weight infants. J Perinatol.
2006;26:436-42. Adicionalmente, as orientações padronizadas de alimentação têm sido associadas a
um menor nível de ECN e sepse tardia,1515. McCallie KR, Lee HC, Mayer O, Cohen RS, Hintz SR, Rhine WD. Improved
outcomes with a standardized feeding protocol for very low birth weight infants. J
Perinatol. 2011;31:S61-7.
,
1818. Patole SK, de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on
incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and
meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2005;90:F147-51. ambos associados à RCEU.
Os objetivos do trabalho de Lima et al., nesta edição do Jornal de Pediatria,1919. Lima PA, de Carvalho M, da Costa AC, Moreira ME. Variables associated with extrauterine growth restriction in very low birth weight infants. J Pediatr (Rio J). 2014;90:22-7. foram determinar a frequência da RCEU em neonatos com muito baixo peso ao nascer (MBPN, < 1500 g PN), atendidos em quatro centros neonatais no Rio de Janeiro, e avaliar a influência de variáveis perinatais selecionadas, práticas clínicas e morbidades neonatais sobre a incidência da RCEU. As curvas de crescimento de Fenton2020. Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatr. 2003;3:13. , 2121. Fenton TR, Sauve RS. Using the LMS method to calculate zscores for the Fenton preterm infant growth chart. Eur J Clin Nutr. 2007;61:1380-5. foram utilizadas para identificar os neonatos adequados para a idade gestacional (AIG) e PIG; neonatos AIG apresentaram um PN com escore z > -1,29 (10º percentil) para a IG, e os neonatos PIG apresentaram um PN com escore z < -1,29 (10º percentil) para a IG. Para suas análises, a RCIU e a RCEU foram definidas pelo peso ou perímetro cefálico (PC), com escores z < -2 para a IG correlacionada no nascimento para a RCIU e na alta hospitalar para a RCEU, e a RCEU foi utilizada como a variável de resultado principal. As análises univariada e de regressão logística foram utilizadas para identificar variáveis que foram associadas a peso com escores z < -2 e perímetro cefálico com escores z < -2 no momento da alta hospitalar.
Em geral, dos 570 neonatos com MBPN incluídos na população estudada, 49% eram homens e 33% eram PIG ao nascer. Na alta hospitalar, 26% apresentaram RCEU a respeito do peso, e 5% do PC. Contudo, 54,2% dos neonatos PIG apresentaram RCEU no momento da alta a respeito do peso, e 7,4% a respeito do PC, ao passo que apenas 12,3% dos neonatos AIG apresentaram RCEU no momento da alta a respeito do peso, e 4% do PC. Em comparação, definindo RCEU como medidas antropométricas < 10º percentil, Clark et al.99. Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely-born neonates. Pediatrics. 2003;111:986-90. relataram uma incidência de RCEU de 28% para peso, e 16% para PC em neonatos com IG entre 23-34 semanas. Shan et al.1313. Shan HM, Cai W, Cao Y, Fang BH, Feng Y. Extrauterine growth retardation in premature infants in Shanghai: a multicenter retrospective review. Eur J Pediatr. 2009;168:1055-9. relataram uma incidência de 56,8% para peso em neonatos com IG com < 37 semanas, e Stoll et al.77. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010;126:443-56. relataram uma incidência de 79% para peso em neonatos com IG entre 22 a 28 semanas. Deve-se destacar que a utilização de diferentes curvas de crescimento intrauterino por esses investigadores contribuiu para a variabilidade na incidência da RCEU.
Análises univariadas demonstraram que hipertensão materna, sexo masculino, PIG ao nascer, síndrome do desconforto respiratório (SDR) e tempo de internação foram associados significativamente ao escore z do peso na alta hospitalar. A respeito do escore z do PC na alta hospitalar, análises univariadas identificaram associações significativas à ventilação mecânica, uso de oxigênio à 36ª semana, persistência do canal arterial [PCA] e tempo de internação.
Análises de regressão logística foram realizadas utilizando o escore z < -2 para peso e escore z < -2 para PC, correlacionados à IG no momento da alta hospitalar como resultados. Tempo de internação, SDR, PCA e PIG ao nascer continuaram no modelo final de peso, ao passo que tempo de internação, uso de oxigênio à 36ª semana e PIG ao nascer continuaram no modelo final de PC.
Portanto, as variáveis perinatais, práticas clínicas e morbidades neonatais
identificadas por Lima et al.1919. Lima PA, de Carvalho M, da Costa AC, Moreira ME. Variables
associated with extrauterine growth restriction in very low birth weight infants. J
Pediatr (Rio J). 2014;90:22-7. como contribuintes para o desenvolvimento da RCEU são semelhantes às
identificadas por outros investigadores.66. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright
LL, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants.
Pediatrics. 1999;104:280-9.
,
99. Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction
remains a serious problem in prematurely-born neonates. Pediatrics.
2003;111:986-90.
,
1313. Shan HM, Cai W, Cao Y, Fang BH, Feng Y. Extrauterine growth
retardation in premature infants in Shanghai: a multicenter retrospective review. Eur
J Pediatr. 2009;168:1055-9. Deve-se considerar, então, que, caso tentemos reduzir a incidência e gravidade
da RCEU, precisamos saber se ou como a influência dessas variáveis identificadas e
contribuintes podem ser reduzidas ou aliviadas. Infelizmente, hipertensão materna, sexo
masculino e PIG ao nascer não podem ser modificados. Contudo, vários desses fatores são
modificáveis. Por exemplo, a utilização de corticosteroides pré-natais para estimular a
maturação pulmonar reduzirá a incidência e gravidade da SDR. Portanto, deve reduzir a
necessidade de ventilação mecânica no primeiro dia de vida e pode contribuir para uma
redução na duração total da ventilação mecânica. A administração de corticosteroides
pré-natais também facilita o tratamento da PCA. A implementação de orientações
padronizadas de alimentação que forneçam assistência nutricional parental e enteral
precoce intensa tem mostrado redução na incidência da RCEU, melhorando o crescimento,
atingindo etapas nutricionais precoces, reduzindo a incidência de DBP, ECN e infeção
tardia, mediando a gravidade de doenças graves e reduzindo o tempo de internação.1313. Shan HM, Cai W, Cao Y, Fang BH, Feng Y. Extrauterine growth
retardation in premature infants in Shanghai: a multicenter retrospective review. Eur
J Pediatr. 2009;168:1055-9.
14. Ehrenkranz RA. Early aggressive nutritional management for very low
birth weight infants: what is the evidence? Semin Perinatol.
2007;31:48-55.
15. McCallie KR, Lee HC, Mayer O, Cohen RS, Hintz SR, Rhine WD. Improved
outcomes with a standardized feeding protocol for very low birth weight infants. J
Perinatol. 2011;31:S61-7.
16. Ehrenkranz RA. Periviable Birth Workshop: obstetrical & neonatal
considerations. Ongoing NICU issues: nutrition, prevention of bronchopulmonary
dysplasia & nosocomial infection. Semin Perinatol. 2013: in
press.
17. Dinerstein A, Nieto RM, Solana CL, Perez GP, Otheguy LE, Larguia AM.
Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases
postnatal growth failure in very low birth weight infants. J Perinatol.
2006;26:436-42.
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1818. Patole SK, de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on
incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and
meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2005;90:F147-51. Portanto, embora a RCEU possa ser inevitável para alguns PEs, os fatores que
contribuem para seu desenvolvimento estão certamente livres para serem atacados.
Para melhorar os resultados, como redução na incidência de RCEU, é importante entender as variáveis que contribuem para os resultados locais. Lima et al. devem ser elogiados por realizarem tal estudo.1919. Lima PA, de Carvalho M, da Costa AC, Moreira ME. Variables associated with extrauterine growth restriction in very low birth weight infants. J Pediatr (Rio J). 2014;90:22-7. Apesar da utilização de corticosteroides pré-natal ter sido uma das variáveis perinatais coletadas neste estudo, não foi encontrada diferença significativa em sua utilização em nenhuma das análises univariadas ou de regressão logística, talvez devido ao seu vasto uso pelos colegas obstetras. Adicionalmente, indicando que as práticas nutricionais foram "padronizadas em protocolos clínicos com níveis iguais de adesão" nas quatro unidades neonatais estudadas, sugere-se que eles já estão cientes da importância das assistências nutricionais parental e enteral precoces e combinadas na redução da incidência de RCEU.
References
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2American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Kleinman RE, ed. Pediatric Nutrition handbook. 6th ed. Elk Grove Village, Illinois: American Academy of Pediatrics; 2009. p. 79-112.
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3Nutrient needs and feeding of premature infants. Nutrition Committee, Canadian Paediatric Society. CMAJ. 1995; 152:1765-85.
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4Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85-91.
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5Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R, et al., Parenteral Nutrition Guidelines Working Group. Guidelines on paediatric parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:S1-87.
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6Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics. 1999;104:280-9.
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7Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010;126:443-56.
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8Cole TJ, Statnikov Y, Santhakumaran S, Pan H, Modi N, on behalf of the Neonatal Data Analysis Unit and the Preterm Growth Investigator Group. Birth weight and longitudinal growth in infants born below 32 weeks' gestation: a UK population study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013.
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9Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely-born neonates. Pediatrics. 2003;111:986-90.
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10Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics. 2001;107:270-3.
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11Olsen IE, Richardson DK, Schmid CH, Ausman LM, Dwyer JT. Intersite differences in weight growth velocity of extremely premature infants. Pediatrics. 2002;110:1125-32.
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12Bloom BT, Mulligan J, Arnold C, Ellis S, Moffitt S, Rivera A, et al. Improving growth of very low birth weight infants in the first 28 days. Pediatrics. 2003;112:8-14.
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13Shan HM, Cai W, Cao Y, Fang BH, Feng Y. Extrauterine growth retardation in premature infants in Shanghai: a multicenter retrospective review. Eur J Pediatr. 2009;168:1055-9.
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14Ehrenkranz RA. Early aggressive nutritional management for very low birth weight infants: what is the evidence? Semin Perinatol. 2007;31:48-55.
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15McCallie KR, Lee HC, Mayer O, Cohen RS, Hintz SR, Rhine WD. Improved outcomes with a standardized feeding protocol for very low birth weight infants. J Perinatol. 2011;31:S61-7.
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16Ehrenkranz RA. Periviable Birth Workshop: obstetrical & neonatal considerations. Ongoing NICU issues: nutrition, prevention of bronchopulmonary dysplasia & nosocomial infection. Semin Perinatol. 2013: in press.
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17Dinerstein A, Nieto RM, Solana CL, Perez GP, Otheguy LE, Larguia AM. Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants. J Perinatol. 2006;26:436-42.
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18Patole SK, de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F147-51.
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19Lima PA, de Carvalho M, da Costa AC, Moreira ME. Variables associated with extrauterine growth restriction in very low birth weight infants. J Pediatr (Rio J). 2014;90:22-7.
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20Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatr. 2003;3:13.
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21Fenton TR, Sauve RS. Using the LMS method to calculate zscores for the Fenton preterm infant growth chart. Eur J Clin Nutr. 2007;61:1380-5.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
jan-feb 2014