O aleitamento materno influencia o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus na criança? Uma análise das evidências atuais

Resumos

OBJETIVO:

Realizar uma análise crítica da literatura para avaliar a influência da amamentação no risco de desenvolvimento de diabetes mellitus.

FONTE DOS DADOS:

Revisão não sistemática nas bases de dados SciELO, LILACS, MEDLINE, Scopuse BVS, selecionando-se 52 referências mais relevantes. Especificamente sobre o tema, foram analisadas 21 (sendo 9 para diabetes tipo 1 e 12 para diabetes tipo 2).

SÍNTESE DOS DADOS:

A duração, a exclusividade do aleitamento materno e uso precoce do leite de vaca têm sido apresentados como fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes. Acredita-se que o leite humano contenha substâncias que promovem a maturação do sistema imunológico protegendo contra o diabetes tipo 1. Além disso, ele possui substâncias bioativas, que promovem o equilíbrio energético e a saciedade, prevenindo o ganho de peso excessivo da criança e protegendo, consequentemente, contra o aparecimento do diabetes tipo 2. Apesar dos benefícios anteriormente citados não terem sido constatados por alguns pesquisadores, a imprecisão no relato dos hábitos dietéticos da infância e a presença de fatores interferentes têm sido responsabilizadas pela falta de identificação dos efeitos benéficos.

CONCLUSÃO:

Diante das evidências científicas pautadas em grande parte dos estudos, acredita-se que a ausência da amamentação seja um possível fator de risco modificável para diabetes tipo 1 e tipo 2. Estratégias que visem à promoção e ao suporte ao aleitamento materno devem ser adotadas por profissionais de saúde devidamente treinados como forma de prevenir a manifestação da doença.

Aleitamento materno; Glicemia; Diabetes mellitus tipo 1; Diabetes mellitus tipo 2

OBJECTIVE:

The aim of this study was to perform a review to investigate the influence of breastfeeding as a protective agent against the onset of diabetes in children.

SOURCES:

Non-systematic review of SciELO, LILACS, MEDLINE, Scopus, and VHL databases, and selection of the 52 most relevant studies. A total of 21 articles, specifically on the topic, were analyzed (nine related to type 1 diabetes and 12 to type 2 diabetes).

DATA SYNTHESIS:

The duration and exclusivity of breastfeeding, as well as the early use of cow's milk, have been shown to be important risk factors for developing diabetes. It is believed that human milk contains substances that promote the maturation of the immune system, which protect against the onset of type 1 diabetes. Moreover, human milk has bioactive substances that promote satiety and energy balance, preventing excess weight gain during childhood, thus protecting against the development of type 2 diabetes. Although the above mentioned benefits have not been observed by some researchers, inaccuracies on dietary habit reports during childhood and the presence of interfering factors have been considered responsible for the lack of identification of beneficial effects.

CONCLUSION:

Given the scientific evidence indicated in most published studies, it is believed that the lack of breastfeeding can be a modifiable risk factor for both type 1 and type 2 diabetes. Strategies aiming at the promotion and support of breastfeeding should be used by trained healthcare professionals in order to prevent the onset of diabetes.

Breastfeeding; Blood glucose; Type 1 diabetes mellitus; Type 2 diabetes mellitus

Introdução

O diabetes mellitus (DM) está entre as principais causas de morbimortalidade. Sua prevalência mundial tem aumentado rapidamente, especialmente entre os países em desenvolvimento.¹ No Brasil, em 2010, a prevalência geral estimada, incluindo DM tipos 1 (DM1) e 2 (DM2) entre adultos, foi de 6,4% (aproximadamente 12 milhões). Destaca-se, no entanto, que o aumento da prevalência da doença é verificado em todo o mundo. Havia 371 milhões de diabéticos no mundo em 2012. Estima-se que, em 2030, cerca de 552 milhões de pessoas terão diabetes. Isto equivale a um diabético a cada 10 adultos, significando que, para se chegar a esse número, surgirão três novos casos a cada 10 segundos.² Embora o DM1 seja menos comum que o tipo 2, está aumentando a cada ano, tanto nos países desenvolvidos quantos naqueles em desenvolvimento. A prevalência mundial de DM1 é de 0,1% a 0,3%, sendo que 78.000 novos casos aparecem a cada ano, especialmente entre jovens (< 5 anos de idade).² O DM2 acomete cerca de 7% da população geral.²

Os diabéticos apresentam risco aumentado de desenvolver doenças cardiovasculares, neuropatias e nefropatias, com diminuição da qualidade de vida e da sobrevida.³ Segundo a Federação Internacional do Diabetes, esta doença causou 4,8 milhões de mortes em 2012.² Devido à magnitude do problema e ao seu impacto na saúde pública, a identificação de medidas capazes de prevenir sua ocorrência é de grande interesse. Acredita-se que o leite materno seja capaz de exercer impacto positivo na saúde por prevenir a manifestação de doenças como o diabetes.⁴

No DM1, a destruição autoimune das células β pancreáticas é transmitida geneticamente. Entretanto, verifica-se que nem todos os indivíduos que possuem o gene desenvolvem a doença. Tal fato sugere a existência de fatores ambientais capazes de controlar sua manifestação. Acredita-se que o uso precoce do leite de vaca, um alimento altamente alergênico,⁵ e a ausência do aleitamento materno sejam responsáveis pelo desencadeamento do processo autoimune citado anteriormente.⁶ A destruição das células β ocorre, em média, durante 10 anos, coincidindo com o pico de incidência da doença, que ocorre na faixa etária entre 10 e 14 anos.⁷

A relação entre aleitamento materno e DM1 foi demonstrada em estudo de caso-controle envolvendo 1.390 pré-escolares. No referido estudo, observou-se que receber o leite materno por cinco meses ou mais atuou como fator de proteção contra o diabetes (OR: 0,71; IC 95%: 0,54-0,93).⁸ Dessa forma, uma proporção considerável do risco de diabetes foi explicada por exposição modificável, sendo potencialmente passível de prevenção. O efeito protetor do leite humano tem sido associado às suas propriedades anti-infecciosas e pelo fato de o seu emprego evitar a exposição precoce a outros agentes etiológicos presentes em outros tipos de leite.^{9 - 11} Contudo, alguns pesquisadores contestam tal relação.^{12 , 13}

Indivíduos amamentados apresentam menores taxas de obesidade e DM2 que aqueles alimentados com fórmulas infantis.^{14 , 15} Os benefícios averiguados são proporcionais à duração do aleitamento.^{16 , 17} Tais efeitos têm sido atribuídos à regulação do apetite e menor ganho de peso em crianças amamentadas e/ou aos efeitos dos nutrientes ou constituintes bioativos presentes no leite humano.¹⁸ A amamentação como prática protetora do DM2 também tem sido demonstrada em diversos outros estudos,^{19 - 21} mas não em todos.^{18 , 22} A divergência nesses resultados pode refletir a existência de vieses e fatores interferentes.

Diante do exposto, foi realizada uma análise crítica dos estudos publicados sobre o assunto, com o objetivo de esclarecer a influência do aleitamento materno no risco de desenvolvimento do DM1 e DM2. Esta análise visou, também, à identificação de possíveis estratégias dietéticas passíveis de serem implementadas precocemente, para prevenir a manifestação da doença.

Metodologia

Foi realizada uma revisão de literatura a partir de um levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicas: Scientific Eletronic Library On-line (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Sciverse Scopus (Scopus) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Na busca, foram priorizadasas publicações sobre o tema realizadas nos últimos dez. Contudo, estudos considerados importantes e utilizados como referência desses artigos mais atuais foram buscados para complementar a revisão. As seguintes palavras-chave e seus respectivos correspondentes, em inglês, foram empregadas para pesquisa: aleitamento materno (breastfeeding), leite do peito (breast milk); lactação (lactation); alimentação na infância (early infant feeding); alimentação complementar (complementary feeding); diabetes mellitus (diabetes mellitus); diabetes tipo 1 (type 1 diabetes) e diabetes tipo 2 (type 2 diabetes). Utilizando o termo "breastfeeding" foram identificados 29.069 trabalhos publicados. Contudo, durante o refinamento por meio da inclusão dos termos "diabetes mellitus", foram obtidos apenas 52 artigos. Desses, foram analisados 21 (sendo, nove para diabetes tipo 1, e 12 para diabetes tipo 2). Os demais artigos encontrados foram descartados por não tratarem especificamente do assunto em questão.

O aleitamento materno e a manifestação de diabetes mellitus tipo 1

Borch-Johnsen et al., em 1984, foram os primeiros a apontar que o aleitamento materno parecia ter um efeito protetor contra o DM1, evitando ou retardando o aparecimento dessa doença. Propõe-se que a presença de agentes antimicrobianos, anti-inflamatórios e substâncias que promovem a maturação do sistema imunológico no leite humano exerçam efeito protetor contra o DM1.²³

Em animais propensos ao diabetes, a oferta prolongada e exclusiva do leite materno protegeu-os contra o diabetes autoimune, enquanto que a ingestão de alimentos sólidos aboliu completamente esse efeito protetor. Verificou-se que o aleitamento esteve correlacionado aos altos níveis de células T e baixos níveis de citocinas inflamatórias, tais como interferon-γ, interleucina-4 e interleucina-10.²⁴ Estudos epidemiológicos em humanos também indicam a existência de relação similar.^{25 - 28} Os resultados desses estudos sugerem que a alimentação adequada durante os primeiros meses de vida previne a manifestação da doença. Entretanto, esses efeitos positivos não foram identificados por alguns autores.^{13 , 29}

Verifica-se que a exposição precoce ao leite de vaca aumenta a chance de adquirir DM1 quando comparada à adoção do aleitamento materno exclusivo até, pelo menos, quatro meses após o nascimento.³⁰

Em estudo de meta-análise (17 estudos de caso-controle), foi avaliada a relação entre a alimentação na infância e o risco de DM1. Observou-se um efeito fraco entre nunca ter sido amamentado (OR:1,13; IC 95%: 1,04-1,23), um efeito moderado para fórmulas infantis (OR: 1,38; IC 95%:1,18-1,61), o uso do leite de vaca antes dos três meses de idade (OR:1,61; IC 95%: 1,31-1,98) e o risco de manifestação da doença. Verificou-se, ainda, que o efeito constatado para as populações com baixa prevalência de aleitamento materno era semelhante ao de nunca terem sido amamentadas. Destaca-se que tais efeitos não foram vistos em populações com altas taxas de aleitamento, assim como não foi observada a associação entre ter sido amamentado e nunca ter recebido leite materno com DM1 em populações nas quais a prevalência de amamentação é baixa. Desta forma, em pesquisas do tipo caso-controle, as diferenças na prevalência de diabetes e de aleitamento nas populações precisam ser avaliadas e consideradas no delineamento de cada estudo.³¹

Em meta-análise recente, compreendendo 43 estudos (dois coortes e 41 casos-controle) e uma amostra total de 9.874 pacientes com DM1, observou-se que o aleitamento materno exclusivo por mais que duas semanas reduz em 15% o risco da doença, tendo sido identificada pouca redução em resposta ao aleitamento materno (exclusivo ou não exclusivo) por mais de três meses. É possível que essa diferença possa ter ocorrido em função da acurácia das informações fornecidas pelas mães e obtidas por recordatórios, e do início do aleitamento comparado às fases posteriores. Considera-se a dificuldade de memória em relação à prática alimentar no início da vida como um importante fator de viés que pode afetar os resultados dos estudos.³²

Evidências atuais de outra meta-análise (27 estudos de caso-controle e um coorte) mostram sete estudos indicando que a realização do aleitamento materno por um curto período ou a sua falta pode ser um dos principais fatores de risco para o DM1. Os resultados de outras cinco pesquisas também indicaram que, em comparação com crianças saudáveis, as diabéticas não foram amamentadas, ou o foram por um curto período de tempo. Além disso, em cinco estudos, constatou-se um aumento do risco de DM1 em associação à introdução precoce de leite de vaca e de outros substitutos do leite humano. Entretanto, em outros cinco verificou-se associação fraca ou nenhuma associação da doença e o curto período de aleitamento ou introdução precoce do leite de vaca. Em um estudo foi observada associação inversa entre aleitamento e o risco de DM1.³³

É importante ressaltar que, em todas as meta-análises citadas, os autores colocam que a fraca associação algumas vezes encontrada entre aleitamento e DM1 pode refletir a existência de problemas metodológicos relacionados à fidedignidade dos dados analisados nos estudos. A falta de informações ou detalhamento sobre a duração do aleitamento materno, se o mesmo foi exclusivo ou não, o uso de fórmulas infantis e de leite de vaca, bem como a idade de introdução de alimentos complementares, são alguns já relatados.

Em estudo realizado em Campina Grande, com 128 crianças e adolescentes, verificou-se que 84,4% dos diabéticos foram expostos ao leite de vaca antes dos quatro meses de idade, enquanto que, no grupo controle, esse percentual foi de 64,1%. Em análise multivariada, foi constatada associação significativa entre exposição precoce ao leite de vaca e diabetes (OR: 4,09; IC 95%: 1,19-14,04).³⁰ Em outro estudo, envolvendo 200 crianças diabéticas do tipo 1 (dois a seis anos) na Arábia Saudita, foi demonstrada a associação entre DM1 vs consumo prolongado de leite de vaca (OR = 4,3), curta duração do aleitamento materno (OR = 3,5) e consumo excessivo de leite de vaca (OR = 2,4).³⁴

Acredita-se que a albumina bovina sérica seja um dos possíveis fatores responsáveis pelo desencadeamento do processo autoimune envolvido na manifestação do DM1. Anticorpos para esta proteína foram encontrados em pacientes recentemente diagnosticados com a doença. Evidências epidemiológicas importantes indicam ainda a existência de forte correlação entre o consumo de leite de vaca e a incidência de DM1 em vários países.³⁵ Isto gera, então, poucas dúvidas de que o consumo de leite de vaca é também um "gatilho" para a manifestação do diabetes.

Na tabela 1 são apresentados os resumos de estudos que investigaram a existência de associação entre diabetes mellitus tipo 1 e a duração do aleitamento materno.

Tabela 1
Estudos nos quais foi investigada a existência de associação entre diabetes mellitus tipo 1 e aleitamento materno

Estudo	Desenho	Amostra	Idade na	Tipo e tempo	Método de	Ajuste para	Resultados
			avaliação	de amamentação	coleta de	fatores
					dados	interferentes
Collado-Mesa	Descritivo,	Cuba	?	Não avaliado,	Casos	-	Ausência de associação
& Díaz-Díaz12	retrospectivo	n = 263		-2 meses e	registrados
				3-44 meses	em banco
				(não informa	de dados
				se foi exclusivo)	nacional
Macedo et al.10	Caso-controle,	Brasil	?	O tempo de	Pacientes	-	Associação inversa verificada
	retrospectivo	n = 124		amamentação	com		para o gênero feminino.
		(sendo 47		foi analisado	diagnóstico		Tempo médio de aleitamento
		diabéticos		antes da	prévio		materno exclusivo no grupo
		e 77 sem		introdução do	acompanhados		de estud o= 2,1 meses
		a doença)		em ambulatório			versus controle = 3,7 meses;
				leite de vaca			p = 0,0449
Rosenbauer	Caso-controle,	Alemanha	11-14 anos	Leite materno:	Casos	Consumo	Aleitamento
et al.28	retrospectivo	n = 760		= 5 meses	registrados	complementar	materno
		casos/1871		versus	em banco	de leite de vaca,	=5 semanas atuou
		controles		< 2 semanas	de dados	história familiar	como fator de
					nacional	de DM1, nível	proteção contra
						socioe-conômico,	o DM1 (OR: 0,71
						idade materna,	(IC: 054-0,93)
						peso ao nascer,
						paridade
Viner et al.13	Longitudinal,	Inglaterra,	5, 10	Não recebeu leite	Autorrelato	-	Ausência de associação
	autorrelato	Escócia,	e 30 anos	materno;	dos
		País de		3 meses e	participantes
		Gales e		< 3 meses	aos 30 anos
		Irlanda			de idade
		do Norte
		n = 11261
Leal et al.11	Estudo	Brasil	?	Não recebeu leite	Pacientes	-	Associação verificada
	descritivo,	n = 33		materno, recebeu	com		para o desmame precoce
	relato da mãe	diabéticos		aleitamento por	diagnóstico		(aleitamento materno
		tipo 1		< 1 mês ou até 1,	prévio		<6 meses) e a presença
				2, 3, 4, 5 ou	acompanhados		de diabetes (30,6% da
				6 meses	em		amostra foi amamentada por
					ambulatório		menos de 1 mês e somente
							12,1% alcançaram os seis
							meses)

• ^DM1
  , diabetes mellitus tipo 1
• ^IC
  , intervalo de confiança
• ^OR
  , Odds Ratio.

Após análise dos resultados desses estudos, constata-se a existência de controvérsias sobre o papel do leite humano no desenvolvimento do DM1. Apesar de os resultados do estudo de Leal et al.¹¹ terem indicado a existência de associação positiva entre aleitamento materno e DM1, este não tinha um grupo controle. Os controles são de fundamental importância para atenuar os possíveis efeitos exercidos por variáveis de confusão.

Outra dificuldade a considerar de que o aleitamento materno pode causar o DM1 está associada à data de início de destruição das células β pancreáticas, que começa em fase precoce da vida em crianças com predisposição genética à doença.³⁶ Assim, essa destruição pode se iniciar muitos anos antes do diagnóstico da doença, e as associações verificadas nos estudos podem refletir os efeitos de outros fatores precipitantes da doença, não necessariamente a de promotores do processo autoimune.³⁷

Existe razão para crer que o desenvolvimento de doenças crônicas de base infecciosa ou imunológica possa ser influenciado pelo tipo de alimentação adotado no primeiro ano de vida. Apesar das controvérsias nos resultados dos estudos, a promoção do aleitamento materno contra a utilização do leite de vaca deve ser estimulada no primeiro ano de vida.

O aleitamento materno e a manifestação de diabetes mellitus tipo 2

O relatório de evidências sobre os efeitos da amamentação da Agency for Healthcare Research destaca, dentre outros benefícios associados ao leite materno, a proteção contra o DM1 e o DM2,³⁸ o que tem sido reforçado por outros autores.³⁹

As crianças que recebem leite materno têm menor risco de apresentar sobrepeso ao longo da infância, da adolescência⁴⁰ e da vida adulta.⁴¹ A Organização Mundial da Saúde conduziu uma meta-análise, que incluiu 39 estudos publicados durante os últimos 40 anos. Os resultados do referido estudo indicaram que as crianças amamentadas são menos propensas a se tornarem obesas (OR: 0,78; IC 95%: 0,72-0,84), mesmo após ajuste para estado nutricional dos pais, nível socioeconômico e peso ao nascer.¹⁵ Recentemente, essa proteção do aleitamento materno contra o excesso de peso também foi confirmada por outros autores.⁴²

Além disso, essa prática foi associada à redução de 10% a 20% no risco de eventos cardiovasculares (doenças coronárias e derrame) em mulheres participantes do Nurses' Health Study. ⁴³ Por outro lado, em estudo envolvendo homens não foi observada associação entre aleitamento materno e fatores de risco ou mortalidade cardiovascular.⁴⁴ Nele, os autores mais uma vez atribuem a falta de evidências aos vieses de memória das mães, visto que a avaliação do aleitamento foi realizada décadas após o nascimento.

Em estudo realizado, foi observada a prevalência de 1,2% de DM2 em amamentados, comparado a 3% naqueles que não receberam aleitamento. Contudo, não houve diferença significativa.⁴⁵ Segundo os autores, esse resultado ocorreu, possivelmente, pela baixa prevalência do diabetes na população avaliada.

Em uma coorte (n = 405), foi observada redução de 0,12% nos níveis de hemoglobina glicada em indivíduos adultos não diabéticos amamentados, comparados àqueles em que foi utilizada a mamadeira. Embora essa redução seja pequena, os autores ressaltam sua importância em saúde pública. Verificou-se, ainda, que o aleitamento se associou inversamente ao desenvolvimento da aterosclerose.⁴⁶

O leite materno resulta em maior saciedade do que as fórmulas infantis, evitando o ganho de peso excessivo durante a infância. Assim, esse tipo de leite atua protegendo contra o desenvolvimento de obesidade e, consequentemente, do DM2.¹⁴ O efeito protetor do aleitamento materno também foi verificado por outros autores.^{13 , 20}

Contudo, essa relação não tem sido observada em outros estudos.^{18 , 22} Entretanto, segundo Davis et al.,²² tal fato pode ter ocorrido devido à utilização do método retrospectivo para investigação da história de aleitamento. Outra limitação desse estudo foi o tamanho reduzido da amostra, uma vez que os indivíduos foram divididos em categorias de duração do aleitamento, e ficaram somente oito deles na faixa de seis a 12 meses. Tais fatos podem ter mascarado a associação existente entre aleitamento e DM2. No estudo conduzido por Fall et al.,¹⁸ a ausência de evidências sobre o efeito da duração do aleitamento sobre a manifestação do DM2 ou adiposidade foram atribuídos à falta de uma definição única para aleitamento materno exclusivo entre os estudos. Acredita-se, ainda, que associação entre aleitamento e DM2 possa ser afetada pelo efeito da "dose resposta", isto é, quanto mais leite humano a criança recebe, menor o risco de desenvolver a doença. Entretanto, a obtenção de informações confiáveis em relação à quantidade de leite ingerida e a ingestão de alimentos complementares pode não acontecer, comprometendo, assim, a fidedignidade dos resultados dos estudos. É importante conhecer a predisposição genética dos pais para ajudar a separar fatores genéticos dos efeitos resultantes da oferta de alimentos inadequados para a criança.⁴⁵

Na tabela 2 são apresentados os resumos dos estudos que investigaram a existência de associação entre diabetes mellitus tipo 2 e a duração do aleitamento materno.

Tabela 2
Estudos nos quais foi investigada a existência de associação entre diabetes mellitus tipo 2 e aleitamento materno

Estudo		Desenho	Amostra	Idade	Tipo e tempo	Método de	Ajuste para	Resultados
				da avaliação		de amamentação	coleta dos dados	fatores interferentes
Young et al.16		Caso-controle	Canadá	< 18 anos	Não recebeu	Relato da mãe	Diabetes gestacional,	Crianças amamentadas por
			n = 46 (casos)		leite materno,	retrospectivo	consumo de álcool na	= 6 apresentaram menor
			n = 92		< 6 meses		gestação, tabagismo	chance de desenvolverem
			(2 controles		= 6 meses		na gestação, peso ao	DM2 comparada aquelas
			para cada caso)				nascer, estado nutricional	que receberam leite
							materno	materno < 6 meses
								(OR: 0,36; IC 95%:
								0,13-0,99)
Owen et al.14		Revisão	7 estudos	1-71 anos	As classificações	Os estudos definiram	Três estudos tinham	Indivíduos que foram
		sistemática	(aleitamento		de aleitamento	DM2 de diversas	informação acerca dos	amamentados apresentaram
			materno,		materno exclusivo	maneiras: teste de	fatores de confusão	menor chance de ter DM2
			fórmula infantil		variaram entre os	tolerância oral a	relevantes (peso ao nascer,	(OR: 0,61; IC: 0,44-0,85).
			e diabetes)		estudos e foram	glicose-75 g,	história familiar de diabetes,	As OR foram similares antes
			n = 76744		mantidas nas	glicemia de jejum,	nível socioeconômico,	e após ajuste
			(Austrália,		análises conforme	pós-carga ou glicemia	estado nutricional
			Finlândia, Suécia)		previamente	de jejum, coleta	individual e materno)
					classificadas	de dados em
						questionários
Davis et al.22		Retrospectivo	Latinos	8-13 anos	Não recebeu leite	O estudo avaliou	Diabetes mellitus	Não houve efeito significativo
		para o	n = 240		materno,	o risco de DM2	gestacional, idade, gênero	do aleitamento materno
		aleitamento e			< 6 meses	através do teste de	e composição corporal	nos fatores de risco para DM2
		coorte para			= 6 meses e	tolerância a glicose
		estado			< 12 meses,	intravenosa
		nutricional			= 12 meses
Mayer-Davis		Caso controle	Estados Unidos		Não recebeu leite	Relato da mãe	Idade, sexo, IMC atual,	Indivíduos que foram
et al.19		retrospectivo	n = 80 com		materno,	retrospectivo	raça/etnia, peso ao nascer,	amamentados apresentaram
			diabetes tipo 2		= 6 meses		diabetes materno, história	menor chance de ter DM2
			n = 167		e < 6 meses		familiar de diabetes,	comparado àqueles que nunca
			(controle)				idade materna, IMC	receberam leite materno
							pré-gestacional, escolaridade	(OR: 0,26; IC 95%: 0,15-0,46).
							materna, tabagismo	Após ajuste as associações
							durante a gestação, consumo	permaneceram (OR: 0,4;
							de álcool durante a gravidez	0,19-0,99), contudo quando o
								IMC foi adicionado ao modelo
								a associação foi atenuada
								(OR: 0,82; IC: 0,30-2,30),
								sugerindo possível mediação
								através do peso atual da criança
								As análises que incorporaram a
								duração do aleitamento
								materno, mesmo após ajuste,
								evidenciaram uma dose resposta
								(teste de tendência: p < 0,0001)
								Os resultados foram semelhantes
								entre raça/etnia (hispânicos,
								não hispânicos brancos,
								não hispânicos negros)
	Madsen	Transversal	Dinamarca	9 meses	Não recebeu leite	No estudo avaliou-se	Gênero, aleitamento até	Os níveis de insulina foram
	et al.20	com análise	n = 265		materno,	o risco de DM2	9 meses, duração do	menores no grupo amamentado
		de dados de			= 2 vezes/dia	através dos níveis	jejum e energia contida na	até 9 meses comparado ao não
		uma coorte			ou = 3 vezes/dia	glicêmicos e	refeição antes do jejum	amamentado (23,7 pmmol/L
						insulinêmicos	para o teste, dieta, pregas	versus 37,0 pmmol/L;
							cutâneas, peso corporal,	p < 0,042), com considerável
							estatura e IMC aos 9 meses	baixas concentrações quanto
								mais vezes por dia foram
								amamentadas
								Os níveis glicêmicos não
					Aleitamento até			apresentaram diferença
						nove meses
					(sim ou não)
	Fall et al.18	Análise de	Brasil,	15-41 anos	Apenas um estudo	Em todos os estudos	As análises foram ajustadas	Não foi associado
		dados de cinco	Guatemala,		tinha informações	a coleta de dados	por nível socioeconômico,
		cortes	Índia, Filipinas		sobre o	sobre o aleitamento	escolaridade, idade,
		prospectivos	e África do Sul		aleitamento	foi retrospectiva	tabagismo, raça, moradia
			n = 10 912		materno exclusivo		na zona urbana ou rural
							e peso ao nascer
	Veena et al.21	Corte	Índia	5 e 9,5 anos	< 3 meses,	Relato da mãe	As análises foram ajustadas
			n = 518		3-5 meses,		por gênero, idade, IMC
					6-8 meses,		atual, renda, escolaridade
					9-11 meses,		dos pais, residência urbana
					1 2-17 meses,		ou rural, peso as nascer e
					= 18 meses		diabetes gestacional
							O aleitamento materno
							prolongado foi associado
							a baixos níveis de insulina
							e HOMA-IR aos 5 anos, mas
							não aos 9,5 anos.
							As associações foram
							independentes dos
							potenciais fatores
							de confusão

• ^DM2
  , diabetes mellitus tipo 2
• ^HOMA-IR
  , modelo homeostático de resistência insulínica
• ^IC
  , intervalo de confiança
• ^IMC
  , índice de massa corporal
• ^OR
  , Odds Ratio.

Acredita-se que a proteção do aleitamento materno contra o sobrepeso e DM2 esteja associada aos seus constituintes bioquímicos e à sua composição nutricional diferenciada. Algumas substâncias bioativas podem promover o equilíbrio energético, reduzindo a deposição de gordura e favorecendo a obtenção de respostas metabólicas desejáveis. O leite humano contém ácido docosaexaenoico (DHA). Além disso, o leite materno contém quantidade adequada de ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs) para garantir o número adequado de receptores insulínicos no cérebro da criança, necessários para manter o metabolismo glicêmico normal.⁴⁷ Observa-se que os fosfolipídios das membranas de crianças amamentadas apresentam quantidade significativamente maior de DHA e outros PUFAs do que aquelas não amamentadas ao seio. Acredita-se que baixas concentrações de DHA e PUFAs podem resultar em resistência insulínica.¹⁴

Altos níveis basal e pós-prandial de insulina e neurotensina (inibe a secreção de insulina e estimula a secreção de glucagon) têm sido relatados em lactentes alimentados com fórmulas em relação àqueles amamentados.⁴⁸ Tais diferenças podem levar ao desenvolvimento de resistência insulínica e DM2.

Ressalta-se que a maioria dos autores dos estudos analisados para esta revisão não informaram a duração do aleitamento ou forneceram informação sobre a alimentação complementar (tabela 2). A maioria desses estudos foi conduzida em países desenvolvidos, onde as mães que seguem os guias nutricionais tendem a ter alto nível de escolaridade e renda. As análises de dados provenientes de países de baixa e média rendas podem ajudar a identificar os efeitos de fatores de confusão, uma vez que a relação entre práticas alimentares na infância e classe social difere entre eles.¹⁸

Destaca-se que, por questões éticas, a grande maioria dos estudos disponíveis, envolvendo seres humanos, sobre os benefícios das formas alternativas de aleitamento são observacionais, e não comprovam a existência de uma relação de causa e efeito. Nesses estudos, o pequeno número de crianças amamentadas exclusivamente avaliadas também pode ser um importante fator limitante para a obtenção do poder estatístico necessário para se detectar os efeitos benéficos da conduta adotada.⁴⁵

Em países de baixa e média rendas, apesar de a oferta do leite materno à criança ser uma prática comum, muitas mães introduzem alimentos complementares e interrompem o aleitamento precocemente.⁴⁹ A obesidade, o diabetes e as doenças cardiovasculares estão aumentando rapidamente nesses países.⁵⁰ Dessa forma, a promoção de práticas alimentares saudáveis na infância, com aleitamento materno exclusivo mantido até os seis meses, e de forma complementar até pelo menos dois anos, é uma estratégia de baixo custo e que pode afetar positivamente a saúde da criança ao longo de sua vida.

Considerações finais

Apesar de ainda não haver consenso no meio científico, as evidências disponíveis até o momento colocam a falta do aleitamento materno como possível fator de risco modificável para a manifestação, tanto do DM1 quanto do DM2. Os benefícios do aleitamento materno têm sido atribuídos a substâncias bioativas, que promovem a maturação do sistema imunológico, reduzem a resistência insulínica e previnem o ganho de peso excessivo durante a infância.

Para esclarecer lacunas ainda existentes sobre os reais efeitos da adoção de práticas alimentares inadequadas, são necessários estudos longitudinais bem delineados, com critérios mais claros de seleção dos participantes e ajuste para potenciais fatores de confusão, visando a elucidar os possíveis mecanismos responsáveis pelo impacto protetor do aleitamento materno na manifestação do DM. Torna-se importante identificar, em estudos futuros, a duração e a exclusividade do aleitamento, de forma a se evitar tal manifestação em indivíduos geneticamente predispostos à doença.

Financiamento

Bolsa de doutorado da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) para Patrícia F. Pereira.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  jan-feb 2014

Histórico

• Recebido
  26 Dez 2012
• Aceito
  26 Fev 2013