Resumo
Objetivos:
A finalidade de nosso estudo foi avaliar a validade preditiva dos escores PELOD-2 no dia 1 e "quick" PELOD-2 no dia 1 com relação à mortalidade hospitalar em crianças com sepse em uma UTIP de um país em desenvolvimento.
Métodos:
Foram analisados retrospectivamente os dados de 516 crianças diagnosticadas com sepse. As crianças foram divididas em grupo sobrevida e grupo não sobrevida de acordo com o desfecho clínico de 28 dias após internação. Foram coletadas e pontuadas as variáveis PELOD-2 no dia 1, qPELOD-2 no dia 1, pediatric Sequential Organ Failure Assessment (pSOFA) e Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P-MODS). A curva da característica de operação do receptor (ROC) foi plotada e a eficiência preditiva do PELOD-2 no dia 1, o escore qPELOD-2 no dia 1, pSOFA, P-MODS com relação a óbito foram avaliados pela área abaixo da curva (AUC) da curva ROC.
Resultados:
O escore PELOD-2 no dia 1, escore qPELOD-2 no dia 1, pSOFA e P-MODS no grupo não sobrevida foram significativamente maiores do que os no grupo sobrevida. A análise preditiva da curva ROC mostrou que as AUCs do escore PELOD-2 no dia 1, escore qPELOD-2 no dia 1, pSOFA e P-MODS com relação ao prognóstico de crianças com sepse na UTIP foi 0,916, 0,802, 0,937 e 0,761, respectivamente (todas p < 0,05).
Conclusões:
Tanto o escore PELOD-2 no dia 1 e o escore qPELOD-2 no dia 1 foram válidos e conseguiram avaliar o prognóstico de crianças com sepse em uma UTIP de um país em desenvolvimento. Além disso, o escore PELOD-2 no dia 1 foi superior ao escore qPELOD-2 no dia 1. São necessários estudos adicionais para verificar a utilidade do escore qPELOD-2 no dia 1, principalmente fora da UTIP.
PALAVRAS-CHAVE
Escore PELOD-2; Escore "quick"PELOD-2; Sepse; Prognóstico; Crianças
Abstract
Objectives:
This study aimed to evaluate the predictive validity of the day-1 PELOD-2 and day-1 "quick" PELOD-2 (qPELOD-2) scores for in-hospital mortality in children with sepsis in a pediatric intensive care unit (PICU) of a developing country.
Methods:
The data of 516 children diagnosed as sepsis were retrospectively analyzed. The children were divided into survival group and non-survival group, according to the clinical outcome 28 days after admission. Day-1 PELOD-2, day-1 qPELOD-2, pediatric SOFA (pSOFA), and P-MODS were collected and scored. Receiver operating characteristic (ROC) curves were plotted, and the efficiency of the day-1 PELOD-2, day-1 qPELOD-2 score, pSOFA, and P-MODS for predicting death were evaluated by the area under the ROC curve (AUC).
Results:
The day-1 PELOD-2 score, day-1 qPELOD-2 score, pSOFA, and P-MODS in the non-survivor group were significantly higher than those in the survivor group. ROC curve analysis showed that the AUCs of the day-1 PELOD-2 score, day-1 qPELOD-2 score, pSOFA, and P-MODS for predicting the prognosis of children with sepsis in the PICU were 0.916, 0.802, 0.937, and 0.761, respectively (all p < 0.05).
Conclusions:
Both the day-1 PELOD-2 score and day-1 qPELOD-2 score were effective and able to assess the prognosis of children with sepsis in a PICU of a developing country. Additionally, the day-1 PELOD-2 score was superior to the day-1 qPELOD-2 score. Further studies are needed to verify the usefulness of the day-1 qPELOD-2 score, particularly outside of the PICU.
KEYWORDS
PELOD-2 score; "Quick" PELOD-2 score; Sepsis; Prognosis; Children
Introdução
A sepse é uma das principais causas de morte em adultos 11 Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, et al. Hospital deaths in patients with sepsis from 2 independent cohorts. JAMA. 2014;312:90-2. e crianças. 22 Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, Hall M, Simon HK, Hebbar KB. Pediatric severe sepsis: current trends and outcomes from the Pediatric Health Information Systems database. Pediatr Crit Care Med. 2014;15:828-38.
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Leclerc et al. 88 Leclerc F, Duhamel A, Deken V, Grandbastien B, Leteurtre S. Can the Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2 score on day 1 be used in clinical criteria for sepsis in children?. Pediatr Crit Care Med. 2017;18:758-63. analisaram de forma secundária a base de dados usada para o desenvolvimento e validação do Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2 (PELOD-2). 99 Leteurtre S, Duhamel A, Salleron J, Grandbastien B, Lacroix J, Leclerc F. PELOD-2: an update of the Pediatric Logistic Organ Dysfunction score. Crit Care Med. 2013;41:1761-73. Os autores concluíram que o escore PELOD-2 no dia 1 foi altamente preditivo de mortalidade hospitalar entre crianças internadas na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) com suspeita de infecção, o que sugeriu seu uso promissor para padronizar definições e critérios de diagnóstico com relação à sepse pediátrica. Adicionalmente, os autores investigaram o desempenho preditivo de um escore "quick"PELOD-2 (Escala de Coma de Glasgow < 11, taquicardia e hipotensão sistêmica) (tabela S1 Apêndice A Material adicional Pode-se consultar o material adicional para este artigo na sua versão eletrônica disponível em doi:10.1016/j.jpedp.2019.07.007. ), que foi inspirado no escore "quick"SOFA (qSOFA) (atividade mental alterada, taquipneia e hipotensão), e o desempenho preditivo do escore qPELOD-2 comparado de forma favorável a estudos que validam o escore qSOFA em adultos (área abaixo da curva (AUC), 0.82;IC de 95%, 0.76-0.87). 1010 Raith EP, Udy AA, Bailey M, McGloughlin S, Mac Isaac C, Bellomo R, et al. New Zealand Intensive Care Society Centre for and E. Resource. Prognostic accuracy of the SOFA score, SIRS criteria, and qSOFA score for in-hospital mortality among adults with suspected infection admitted to the intensive care unit. JAMA. 2017;317:290-300. A finalidade de nosso estudo foi avaliar a validade preditiva do PELOD-2 no dia1 e "quick"PELOD-2 no dia 1 com relação à mortalidade hospitalar em crianças com sepse em uma UTIP de um país em desenvolvimento.
Métodos
Foi feito um estudo transversal na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do primeiro Affiliated Hospital of Guangdong Medical University na cidade de Zhanjiang, Província de Guangdong, China, de 1° de junho de 2016 a 1° de junho de 2018. Foram coletados vários dados retrospectivamente para estimar o escore PELOD-2 no dia 1, escore qPELOD-2 no dia 1, pSOFA e Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P-MODS). Caso uma variável tenha sido medida mais de uma vez no primeiro dia, o pior valor da variável foi usado para calcular o PELOD-2 no dia 1, qPELOD-2 no dia 1, pSOFA e P-MODS. Sexo, idade, local de infecção, duração da internação na UTIP, tempo total de internação, necessidade de ventilação mecânica, duração do suporte ventilatório e necessidade de drogas vasoativas tiveram de ser registrados em um formulário de coleta de dados designado para o estudo.
Os critérios de inclusão foram: (1) atendimento dos critérios de diagnóstico da Conferência Internacional de Sepse em Pediatria emitidos em 2005 1111 Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2-8.; (2) duração da internação na UTIP ≥ 24 h; (3) idade do paciente entre um mês e 14 anos; e (4) disponibilidade dos dados clínicos completos. Os critérios de exclusão foram: (1) duração da internação na UTIP inferior a 24 horas ou óbito nas primeiras 24 horas de internação; (2) idade inferior a um mês ou acima de 14 anos; (3) transferência para outro hospital; ou (4) dados clínicos incompletos (fig. 1).
Este estudo seguiu as normas de ética médica e foi aprovado pelo Comitê de Ética do primeiro Affiliated Hospital of Guangdong Medical University (2018-027). Além disso, excluímos o consentimento informado devido à natureza observacional do estudo.
Análise estatística
Foi feita com o software SPSS (IBM SPSS Estatística para Windows, Versão 21.0. NY, EUA) e o software MedCalc (MedCalc Software, versão 15.2.2, Ostend, Bélgica). Os resultados foram expressos como mediana e intervalos interquartis (IQRs) para as variáveis contínuas e como frequências e percentuais para as variáveis categóricas. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para testar a normalidade dos dados qualitativos. Os testes T foram usados para os dados quantitativos normais. O teste U de Mann-Whitney foi usado para os dados quantitativos anormais. As variáveis categóricas foram comparadas com o teste χ2. Um valor de p < 0,05 bilateral foi considerado estatisticamente significativo.
O desempenho dos escores para discriminar mortalidade hospitalar foi avaliado com a AUC. Foram feitas comparações entre os escores com o método de DeLong 1212 DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas under two or more correlated receiver operating characteristic curves: a nonparametric approach. Biometrics. 1988;44:837-45. para comparar as AUCs e o Índice de Melhoria da Discriminação Integrada 1313 Pencina MJ, D'Agostino RB, D'Agostino RB, Vasan RS. Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond. Stat Med. 2008;27:157-72, discussion 207-112. para avaliar a reclassificação de probabilidades preditivas entre sobreviventes e não sobreviventes. O índice de Youden 1414 Fluss R, Faraggi D, Reiser B. Estimation of the Youden Index and its associated cutoff point. Biom J. 2005;47:458-72. foi usado para avaliar os valores de corte ideais dos escores PELOD-2 e qPELOD-2 para discriminar a mortalidade hospitalar.
Estimativa do tamanho da amostra
O principal índice de avaliação deste estudo foi a AUC da curva ROC. Visamos a avaliar o desempenho dos escores d1PELOD-2 e d1qPELOD-2 para discriminar a mortalidade hospitalar. Uma pesquisa relacionada mostrou que as AUCs dos escores d1PELOD-2 e d1qPELOD-2 foram 0,91 e 0,82, respectivamente. 88 Leclerc F, Duhamel A, Deken V, Grandbastien B, Leteurtre S. Can the Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2 score on day 1 be used in clinical criteria for sepsis in children?. Pediatr Crit Care Med. 2017;18:758-63. A proporção entre sobreviventes e não sobreviventes foi 37. 1515 Matics TJ, Sanchez-Pinto LN. Adaptation and validation of a pediatric sequential organ failure assessment score and evaluation of the Sepsis-3 definitions in critically ill children. JAMA Pediatr. 2017;171:e172352. O nível de significância foi 0,05, a eficácia foi 0,8 e a proporção de atribuição entre as amostras foi 50. Como o estudo foi um estudo observacional retrospectivo, a taxa de abandono foi 0%. O tamanho da amostra foi estimado pelo software PASS11.0 e foram necessárias 306 crianças com sepse. Por fim, 516 crianças com sepse internadas na UTIP foram incluídas no estudo.
Resultados
Atenderam aos critérios de inclusão 516 pacientes. Entre eles, 238 (46,1%) atenderam aos critérios para sepse, 262 (50,8%) aos critérios para sepse grave e 16 (3,1%) aos critérios para choque séptico. Dos 488 sobreviventes das visitas hospitalares, 311 (63,7%) eram homens e a idade mediana (IQR) foi 8 (2-36) meses. Dentre os 28 não sobreviventes, 16 (57,1%) eram homens com idade mediana (IQR) de 12 (3-36) meses. Não houve diferenças significativas no sexo, idade, local de infecção ou duração da internação na UTIP entre os dois grupos (todos p > 0,05). As características demográficas e clínicas dos sobreviventes e não sobreviventes são mostradas na tabela 1.
O escore PELOD-2 no dia 1, o escore qPELOD-2 no dia 1, pSOFA e P-MODS no grupo não sobrevida foram significativamente maiores do que os no grupo sobrevida [escore PELOD-2 no dia 1:6,5 (4-8) em comparação a 0 (0-2), escore qPELOD-2 no dia 1: 1 (1-2) em comparação a 0 (0-1), escore pSOFA: 7.5 (6-11) em comparação a 3 (2-4), P-MODS: 3 (2-6) em comparação a 1 (1-2), todos p < 0,05] (tabela 1). A análise da curva ROC mostrou que as AUCs do escore PELOD-2 no dia 1, escore qPELOD-2 no dia 1, pSOFA e P-MODS preditivas do prognóstico de crianças com sepse na UTIP foram 0,916 (0,888-0,938), 0,802 (0,765-0,836), 0,937 (0,913-0,957) e 0,761 (0,722-0,798), respectivamente (todas p < 0,05) (tabela 2; fig. 2). Isso indica que o escore PELOD-2 no dia 1 mostrou discriminação excelente com relação à mortalidade hospitalar. O ponto de corte ideal para o escore PELOD-2 para discriminar a mortalidade foi um escore acima de 2 pontos. Não houve diferença significativa na AUC entre o escore PELOD-2 no dia 1 e pSOFA (p > 0,05). Contudo, houve diferença significativa na AUC do escore PELOD-2 no dia 1 e o do qPELOD-2 no dia 1 e do P-MODS.
Capacidade preditiva dos escores PELOD-2, qPELOD-2, pSOFA e P-MODS com relação à mortalidade hospitalar
Curvas preditivas da característica de operação do receptor dos escores PELOD-2, qPELOD-2, pSOFA e pMODS com relação à mortalidade hospitalar.
Discussão
A definição de sepse pediátrica pelo Consenso de 2005 manteve a exigência dos critérios da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e forneceu explicação adicional sobre as definições de falência dos órgãos. 1111 Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2-8. A validade dos critérios SIRS para identificar e avaliar a gravidade dos pacientes diagnosticados com sepse foi contestada em adultos, devido à falta de sensibilidade e especificidade. 1010 Raith EP, Udy AA, Bailey M, McGloughlin S, Mac Isaac C, Bellomo R, et al. New Zealand Intensive Care Society Centre for and E. Resource. Prognostic accuracy of the SOFA score, SIRS criteria, and qSOFA score for in-hospital mortality among adults with suspected infection admitted to the intensive care unit. JAMA. 2017;317:290-300., 1616 Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015;372:1629-38. O Sepsis-3 tem como base o escore SOFA. 1717 Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:762-74. Contudo, o escore SOFA não é adaptado para crianças. Portanto, as definições atuais de sepse pediátrica continuam essencialmente com base no Sepsis2, que não é bom para pesquisa clínica. 1818 Schlapbach LJ. Time for Sepsis-3 in Children?. Pediatr Crit Care Med. 2017;18:805-6. O escore PELOD-2 foi usado para pontuar a disfunção orgânica em pacientes pediátricos com suspeita de infecção. Vários estudos mostraram que o escore PELOD-2 apresenta uma excelente discriminação da mortalidade hospitalar. 1919 Leteurtre S, Duhamel A, Deken V, Lacroix J, Leclerc F. Daily estimation of the severity of organ dysfunctions in critically ill children by using the PELOD- 2 score. Crit Care. 2015;19:324.
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21 Zhang L, Huang H, Cheng Y, Xu L, Huang X, Pei Y, et al. Predictive value of four pediatric scores of critical illness and mortality on evaluating mortality risk in pediatric critical patients. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2018;30:51-6.- 2222 Schlapbach LJ, Straney L, Bellomo R, MacLaren G, Pilcher D. Prognostic accuracy of age-adapted SOFA, SIRS, PELOD-2, and qSOFA for in-hospital mortality among children with suspected infection admitted to the intensive care unit. Intensive Care Med. 2018;44:179-88. Nossa pesquisa mostra que o escore PELOD-2 no dia 1 demonstra excelente discriminação da mortalidade hospitalar em uma UTIP de um país em desenvolvimento, que sugere seu uso promissor na padronização de definições e critérios de diagnóstico da sepse pediátrica. Além disso, o escore qPELOD-2 no dia 1 apresenta boa validade preditiva da mortalidade hospitalar (AUC, 0,802, IC de 95%, 0,765-0,836). Nosso estudo indica que tanto o PELOD-2 quanto o qPELOD-2 no dia 1 apresentam boa validade preditiva da mortalidade hospitalar em crianças com sepse em uma UTIP de um país em desenvolvimento, raramente relatada.
O escore SOFA foi desenvolvido para avaliar a condição e o prognóstico da doença de um paciente com base no grau de disfunção orgânica. Adicionalmente, a utilidade do escore SOFA já foi validada anteriormente em grandes coortes de pacientes gravemente doentes. 1010 Raith EP, Udy AA, Bailey M, McGloughlin S, Mac Isaac C, Bellomo R, et al. New Zealand Intensive Care Society Centre for and E. Resource. Prognostic accuracy of the SOFA score, SIRS criteria, and qSOFA score for in-hospital mortality among adults with suspected infection admitted to the intensive care unit. JAMA. 2017;317:290-300., 2323 Rodrigues-Filho EM, Fernandes R, Garcez A. SOFA in the first 24 hours as an outcome predictor of acute liver failure. Rev Bras Ter Intensiva. 2018;30:64-70., 2424 Jentzer JC, Bennett C, Wiley BM, Murphree DH, Keegan MT, Gajic O, et al. Predictive value of the Sequential Organ Failure Assessment Score for mortality in a contemporary cardiac intensive care unit population. J Am Heart Assoc. 2018;7:E1-15. Matics e Sanchez-Pinto propuseram uma versão pediátrica do escore SOFA (pSOFA), desenvolvida ao adaptar o escore SOFA original aos pontos de corte ajustados à idade para os sistemas cardiovascular e renal e ao expandir os critérios respiratórios para incluir substitutos não invasivos da lesão pulmonar. 1515 Matics TJ, Sanchez-Pinto LN. Adaptation and validation of a pediatric sequential organ failure assessment score and evaluation of the Sepsis-3 definitions in critically ill children. JAMA Pediatr. 2017;171:e172352. Além disso, os autores concluíram que o escore pSOFA máximo apresentou excelente validade preditiva da mortalidade hospitalar (AUC, 0,94,IC de 95%, 0,92-0,95), porém há necessidade de pesquisa adicional. Em nosso estudo, concluímos que o escore pSOFA (AUC, 0,937, IC de 95%, 0,913-0,957) é válido e consegue avaliar o prognóstico de crianças com sepse em uma UTIP de um país em desenvolvimento, leva à promoção da pSOFA em países em desenvolvimento. Enquanto isso, em nosso estudo, descobrimos que o ponto de corte ideal do escore pSOFA, para diferenciar a mortalidade hospitalar, foi um escore maior do que 5 pontos, diferente do ponto de corte encontrado por Matics e Sanchez-Pinto em crianças com sepse em uma UTIP de um país desenvolvido. Essa observação exige validação adicional.
Nosso estudo tem diversas limitações. Primeira, como um estudo observacional retrospectivo, não temos dados suficientes para calcular todos os escores diários para avaliar dinamicamente a condição dos pacientes. Segunda, o tamanho relativamente pequeno da amostra pode ter resultado em uma estimativa menos exata da precisão dos escores PELOD-2 no dia 1 e da qPELOD-2 no dia 1. Terceira, incluímos apenas crianças internadas na UTIP e, portanto, não consideramos crianças de diferentes fases do tratamento agudo (ambulatorial, emergência e enfermaria do hospital). Essas limitações reduzem a generalização de nossos achados e enfatizam a necessidade de estudos multicêntricos prospectivos futuros.
Os dois escores PELOD-2 e qPELOD-2 no dia 1 são válidos e conseguem avaliar o prognóstico de crianças com sepse em uma UTIP de um país em desenvolvimento. Ademais, o escore PELOD-2 é superior ao escore qPELOD-2. São necessários estudos adicionais para determinar a utilidade do escore qPELOD-2, principalmente fora da UTIP.
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Como citar este artigo: Zhong M, Huang Y, Li T, Xiong L, Lin T, Li M, et al. Day-1 PELOD-2 and day-1 "quick" PELOD-2 scores in children with sepsis in the PICU. J Pediatr (Rio J). 2020;96:638-43.
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Aprovação do Conselho de Ética e consentimento para participarEste estudo seguiu as normas de ética médica e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Affiliated Hospital of Guangdong Medical University (2018-027). Além disso, excluímos o consentimento informado devido à natureza observacional do estudo.
Agradecimentos
A todos os médicos, enfermeiros e pacientes do Centro Médico da Criança do Affiliated Hospital of Guangdong Medical University.
Apêndice A Material adicional
Pode-se consultar o material adicional para este artigo na sua versão eletrônica disponível em doi:10.1016/j.jpedp.2019.07.007.
References
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
11 Nov 2020 -
Data do Fascículo
Sep-Oct 2020
Histórico
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Recebido
13 Jan 2019 -
Aceito
18 Jul 2019 -
Publicado
30 Set 2019