Bloqueio peribulbar com ropivacaína: influência da hialuronidase sobre a qualidade do bloqueio e a pressão intra-ocular

Bloqueo peribulbar con ropivacaína: influencia de la hialuronidasa sobre la calidad del bloqueo y la presión intra-ocular

ARTIGO CIENTÍFICO

Bloqueio peribulbar com ropivacaína: influência da hialuronidase sobre a qualidade do bloqueio e a pressão intra-ocular^*

Peribulbar block with ropivacaine: effects of hyaluronidase on blockade quality and intraocular pressure

Bloqueo peribulbar con ropivacaína: influencia de la hialuronidasa sobre la calidad del bloqueo y la presión intra-ocular

Paulo Sérgio Mateus Serzedo, TSA^I; José Roberto Nociti, TSA^II; Eduardo Barbin Zuccolotto, TSA^I; Tatiana Lúcia Scalco^III; Sérgio Borges Ferreira^IV

^ICo-responsável pelo CET/SBA

^IIResponsável pelo CET/SBA da SCMRP

^IIIME₂ do CET/SBA da SCMRP

^IVOftalmologista Chefe do Instituto de Microcirurgia Ocular de Ribeirão Preto, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Alguns estudos têm relatado melhoria da qualidade do bloqueio peribulbar com o emprego de hialuronidase, enquanto outros concluem pela ausência de efeito. O objetivo deste estudo foi investigar a influência da hialuronidase sobre a pressão intra-ocular (PIO) e a qualidade do bloqueio peribulbar com ropivacaína a 1%.

MÉTODO: Quarenta pacientes submetidos à cirurgia de catarata foram distribuídos de forma aleatória em dois grupos e submetidos a bloqueio peribulbar com 7 ml de ropivacaína a 1% em técnica de dupla punção, com hialuronidase 50 UI.ml^-1 no Grupo A (n = 20) e sem hialuronidase no Grupo B (n = 20). As medidas de PIO foram realizadas com tonômetro de aplanação de Perkins em quatro momentos: M0 = antes do bloqueio (controle); M1 = 1 min após o bloqueio; M2 = 5 min após o bloqueio; M3 = 15 min após o bloqueio. A qualidade foi avaliada pelo método de Nicoll, baseado na redução da motilidade do globo ocular.

RESULTADOS: As médias de PIO (mmHg) antes do bloqueio foram semelhantes nos dois grupos: 16,1 + 2,1 (A) vs 16,4 + 3,3 (B). Após o bloqueio, as médias de PIO foram significativamente menores no Grupo A em relação ao Grupo B nos três momentos: M1 = 11,7 + 2,4 vs 17,9 + 3,6; M2 = 8,2 + 1,9 vs 14,1 + 4,0; M3 = 5,3 + 2,1 vs 10,2 + 3,1. O comportamento intragrupos também foi diferente. No Grupo A, as médias de PIO foram significativamente menores em relação ao controle nos três momentos após o bloqueio; no Grupo B a média de PIO elevou-se em M1 e foi significativamente inferior ao controle em M2 e M3. As médias para os índices de motilidade do globo ocular (Nicoll) foram significativamente menores no Grupo A em relação ao B nos três momentos: M1 = 2,55 vs 3,65; M2 = 0,25 vs 2,2; M3 = 0,00 vs 1,00.

CONCLUSÕES: Quando se emprega solução de ropivacaína a 1% adicionada de hialuronidase 50 UI.ml^-1 em bloqueio peribulbar, os valores da PIO são menores e a qualidade do bloqueio é melhor do que quando se utiliza ropivacaína a 1% sem hialuronidase.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peribulbar; TÉNICAS DE MEDIÇAO: pressão intra-ocular

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Some studies have reported improved quality of peribulbar block by adding hyaluronidase to the local anesthetic solution while others claimed no beneficial effect. This study aimed at investigating the influence of hyaluronidase on intraocular pressure (IOP) and the quality of peribulbar block with 1% ropivacaine.

METHODS: Participated in this study 40 patients undergoing cataract surgery under peribulbar block who were randomly allocated to one of two groups according to the nature of the local anesthetic solution: Group A (n = 20), 1% ropivacaine (7 ml) supplemented with 50 IU.ml^-1 hyaluronidase; Group B (n = 20), 1% plain ropivacaine (7 ml). IOP measurements were performed by means of a Perkins applanation tonometer in four moments: M0 = before block (control); M1 = 1 min after block; M2 = 5 min after block; M3 = 15 min after block. Quality was evaluated by Nicoll's method based on eye motility decrease.

RESULTS: Mean IOP values (mmHg) before block (M0) were similar for both groups: 16,1 + 2.1 vs. 16.4 + 3.3. After blockade, mean IOP values were significantly lower in Group A as compared to Group B in the three moments after block: M1 = 11.7 + 2.4 vs. 17.9 + 3.6; M2 = 8.2 + 1.9 vs. 14.1 + 4.0; M3 = 5.3 + 2.1 vs. 10.2 + 3.1. IOP variations were also different within each group. In group A, mean values obtained in the three moments after block were significantly lower than control; in Group B, mean values significantly increased in M1 and were lower than control in M2 and M3. Mean eye motility scores were significantly lower in Group A as compared to Group B in M1 (2.55 vs. 3.65), M2 (0.25 vs. 2.2), and M3 (0.00 vs.1.00).

CONCLUSIONS: When 1% ropivacaine supplemented with 50 IU.ml^-1 hyaluronidase is used in peribulbar block, IOP values are lower and blockade quality is significantly better than when 1% plain ropivacaine is used.

Key Words: ANESTHETICS, Local: ropivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: peribulbar; MEASUREMENT TECHNIQUES: intraocular pressure

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Algunos estudios han relatado mejoria de la calidad del bloqueo peribulbar con el uso de hialuronidasa, en cuanto otros han concluido por la ausencia del efecto. El objetivo de este estudio fue investigar la influencia de la hialuronidasa sobre la presión intra-ocular (PIO) y la calidad del bloqueo peribulbar con ropivacaína a 1%.

MÉTODO: Cuarenta pacientes sometidos a cirugía de catarata fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos y sometidos a bloqueo peribulbar con 7 ml de ropivacaína a 1% en técnica de dupla punción, con hialuronidasa 50 UI.ml^-1 en el Grupo A (n = 20) y sin hialuronidasa en el Grupo B (n = 20). Las medidas de PIO fueron realizadas con tonómetro de aplanación de Perkins en cuatro momentos: M0 = antes del bloqueo (control); M1 = 1 min después del bloqueo; M2 = 5 min después del bloqueo; M3 = 15 min después del bloqueo. La calidad fue evaluada por el método de Nicoll, fundamentado en la reducción de la motilidad del globo ocular.

RESULTADOS: Las medias de PIO (mmHg) antes del bloqueo fueron semejantes en los dos grupos: 16,1 + 2,1 (A) vs 16,4 + 3,3 (B). Después del bloqueo, las medias de PIO fueron significativamente menores en el Grupo A en relación al Grupo B en los tres momentos: M1 = 11,7 + 2,4 vs 17,9 + 3,6; M2 = 8,2 + 1,9 vs 14,1 + 4,0; M3 = 5,3 + 2,1 vs 10,2 + 3,1. El comportamiento intragrupos también fue diferente. En el Grupo A, las medias de PIO fueron significativamente menores en relación al control en los tres momentos después del bloqueo; en el Grupo B la media de PIO se elevó en M1 y fue significativamente inferior al control en M2 e M3. Las medias para los índices de motilidad del globo ocular (Nicoll) fueron significativamente menores en el Grupo A en relación al B en los tres momentos: M1 = 2,55 vs 3,65; M2 = 0,25 vs 2,2; M3 = 0,00 vs 1,00.

CONCLUSIONES: Cuando se usa solución de ropivacaína a 1% adicionada de hialuronidasa 50 UI.ml^-1 en bloqueo peribulbar, los valores de la PIO son menores y la calidad del bloqueo es mejor de que cuando se utiliza ropivacaína a 1% sin hialuronidasa.

INTRODUÇÃO

O uso da ropivacaína em bloqueio peribulbar para cirurgia intra-ocular tem proporcionado bons resultados, combinando boa qualidade com baixa morbidade ^1-3. A hialuronidase é associada freqüentemente ao anestésico local neste tipo de bloqueio, com a finalidade de facilitar a difusão do mesmo graças à hidrólise das ligações glicosídicas no interior do ácido hialurônico que forma a barreira intersticial ⁴. Alguns estudos têm relatado efetiva melhoria da qualidade do bloqueio com o emprego de hialuronidase ^5,6, enquanto outros têm concluído pela ausência de efeito ⁷.

Por outro lado, já foi descrita diminuição da pressão intra-ocular (PIO) após bloqueio peribulbar com ropivacaína associada a hialuronidase ⁸.

A finalidade deste estudo foi investigar a possível influência da hialuronidase sobre a qualidade do bloqueio obtido e a PIO, após bloqueio peribulbar com ropivacaína.

MÉTODO

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital e dele fizeram parte 40 pacientes de ambos os sexos com idades entre 41 e 95 anos, estado físico ASA I, II ou III, encaminhados à cirurgia de catarata em regime ambulatorial. Foram excluídos portadores de glaucoma.

Não foi administrada medicação pré-anestésica e os pacientes foram distribuídos de forma aleatória em dois grupos, de acordo com a presença ou não de hialuronidase na solução de ropivacaína utilizada no bloqueio peribulbar:

Grupo A (n = 20) - Ropivacaína a 1% contendo hialuronidase 50 UI.ml^-1

Grupo B (n = 20) - Ropivacaína a 1% sem hialuronidase

Foram monitorizados eletrocardiograma (ECG) contínuo, oximetria de pulso (SpO₂), pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM), por método não invasivo.

O bloqueio peribulbar foi realizado pelo método de dupla punção ¹, com agulha padrão 25 x 6 mm (23 G-1), volume total de solução 7 ml, injetando-se 4 ml através da pálpebra inferior na junção do terço lateral com os dois terços mediais da rima orbital, e 3 ml através da pálpebra superior na borda súpero-interna da órbita. Após as injeções, foi aplicado baroftalmo sobre o olho fechado com peso de McIntyre durante 10 minutos.

A medida da PIO foi realizada com tonômetro de aplanação de Perkins por observador independente (o próprio cirurgião) que desconhecia a natureza da solução, em quatro momentos:

M0 = Antes do bloqueio

M1 = 1 min após o bloqueio

M2 = 5 min após o bloqueio

M3 = 15 min após o bloqueio

A avaliação da qualidade do bloqueio foi feita nos momentos M1, M2 e M3 através do método descrito por Nicoll e col ^1,9, baseado na redução da motilidade do globo ocular, considerando-se como sinal de sucesso o índice igual ou inferior a 4.

Foi pesquisada a ocorrência de possíveis eventos adversos: dor à injeção do anestésico local, hipotensão arterial (diminuição da PA > 30% do controle), hipertensão arterial (aumento da PAS > 30% do controle), bradicardia (FC < 50 bpm), taquicardia (FC > 120 bpm), disritmia cardíaca, náuseas e vômitos.

A comparação estatística entre as médias de idade e peso nos dois grupos foi feita pelo teste t de Student; a comparação quanto ao sexo foi feita pelo teste do Qui-quadrado . A comparação das médias da PIO entre grupos e intragrupos foi feita pelo teste paramétrico de análise de variância two way. Para comparação das médias do índice de motilidade ocular (Nicoll) entre os grupos utilizou-se o teste Mann-Whitney e dentro de cada grupo a prova de Friedman. Em todos os testes o nível de significância adotado foi 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto aos dados demográficos, que estão apresentados na tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 202 - 207

Bloqueio peribulbar com ropivacaína: influência da hialuronidase sobre a

qualidade do bloqueio e a pressão intra-ocular

Paulo Sérgio Mateus Serzedo; José Roberto Nociti; Eduardo Barbin Zuccolotto;

Tatiana Lúcia Scalco; Sérgio Borges Ferreira

A freqüência dos índices de motilidade ocular (Nicoll) em ambos os grupos nos vários momentos está expressa na tabela II e suas médias na figura 1. Foram significativas as diferenças tanto entre os grupos como dentro de cada grupo.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 202 - 207

Bloqueio peribulbar com ropivacaína: influência da hialuronidase sobre a

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Paulo Sérgio Mateus Serzedo; José Roberto Nociti; Eduardo Barbin Zuccolotto;

Tatiana Lúcia Scalco; Sérgio Borges Ferreira

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Bloqueio peribulbar com ropivacaína: influência da hialuronidase sobre a

qualidade do bloqueio e a pressão intra-ocular

Paulo Sérgio Mateus Serzedo; José Roberto Nociti; Eduardo Barbin Zuccolotto;

Tatiana Lúcia Scalco; Sérgio Borges Ferreira

Os valores obtidos para as médias da PIO estão apresentados na tabela III e na figura 2. As diferenças foram estatisticamente significativas a partir do momento M1, tanto entre os grupos como dentro de cada grupo.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 202 - 207

Bloqueio peribulbar com ropivacaína: influência da hialuronidase sobre a

qualidade do bloqueio e a pressão intra-ocular

Paulo Sérgio Mateus Serzedo; José Roberto Nociti; Eduardo Barbin Zuccolotto;

Tatiana Lúcia Scalco; Sérgio Borges Ferreira

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Bloqueio peribulbar com ropivacaína: influência da hialuronidase sobre a

qualidade do bloqueio e a pressão intra-ocular

Paulo Sérgio Mateus Serzedo; José Roberto Nociti; Eduardo Barbin Zuccolotto;

Tatiana Lúcia Scalco; Sérgio Borges Ferreira

Registrou-se queixa de dor à injeção da ropivacaína em quatro pacientes do Grupo B (20%) e em um do Grupo A (5%). Ocorreram episódios de hipertensão arterial em três pacientes do Grupo B (15%) e em um do Grupo A (5%). Houve necessidade de sedação (utilizou-se diazepam por via venosa) em um paciente de cada grupo (5%). Não ocorreram outros eventos adversos.

DISCUSSÃO

Os resultados demonstraram bloqueio motor mais efetivo e melhor qualidade do bloqueio peribulbar quando a hialuronidase na concentração de 50 UI.ml^-1 foi adicionada à solução de ropivacaína a 1%. Por outro lado, a adição de hialuronidase influenciou também a variação da PIO. Nos pacientes submetidos ao bloqueio com ropivacaína adicionada de hialuronidase, registrou-se diminuição significativa da PIO em relação ao controle logo no primeiro minuto, acentuando-se nas medidas subseqüentes. Nos pacientes submetidos ao bloqueio com ropivacaína sem hialuronidase, houve elevação significativa da PIO no primeiro minuto, para depois ocorrer diminuição nas medidas seguintes. Mas os valores obtidos para as médias de PIO nos pacientes do Grupo A (com hialuronidase) foram significativamente menores do que os obtidos nos pacientes do Grupo B (sem hialuronidase), em todos os momentos após o bloqueio.

Estes resultados estão de acordo com observações de outros autores, que encontraram melhoria da qualidade do bloqueio peribulbar pela adição de hialuronidase à solução do anestésico local, utilizando concentrações da enzima similares ¹⁰ ou mesmo inferiores ¹¹às empregadas neste estudo.

Por outro lado, os valores mais elevados da PIO nos pacientes que não receberam hialuronidase foram detectados também por outros autores ¹⁰, e esta ocorrência parece estar relacionada com a dispersão incompleta do anestésico local dentro do compartimento periocular. Sabe-se que o bloqueio peribulbar pode ocasionar elevação transitória da PIO devido ao aumento da pressão intraorbitária pela injeção do anestésico local. Entretanto, a PIO tende a retornar ao seu valor inicial devido à dispersão da solução e ao relaxamento da musculatura extraocular (secundário ao bloqueio), diminuindo a pressão externa sobre o globo ocular ¹² .

É interessante salientar que, ao contrário do que ocorre com a bupivacaína ¹⁰, a elevação inicial da PIO com a ropivacaína sem hialuronidase não se manteve nas medidas subseqüentes. Isto pode ser devido a um relaxamento mais completo da musculatura extraocular com a ropivacaína, já apontado em estudo anterior comparativo com a bupivacaína ¹³. Além disso, é possível que a elevação inicial da PIO pela injeção do anestésico local seja contrabalanceada também por diminuição do volume sangüíneo intra-ocular secundário ao efeito vasoconstritor da ropivacaína ¹⁴, fator inexistente com a bupivacaína, que é desprovida deste efeito.

Concluímos que, quando se emprega solução de ropivacaína a 1% adicionada de hialuronidase 50 UI.ml^-1 em bloqueio peribulbar, os valores da PIO são menores e a qualidade do bloqueio, avaliada pelo índice de motilidade do globo ocular é melhor do que quando se usa o mesmo anestésico local sem hialuronidase. A melhor dispersão da solução de anestésico local no compartimento periocular proporcionada pelo efeito característico da hialuronidase parece contribuir tanto para a diminuição da PIO como para facilitar o bloqueio das estruturas nervosas perioculares pelo agente anestésico.

Apresentado em 28 de agosto de 2000

Aceito para publicação em 17 de outubro de 2000

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Recebido do CET/SBA da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto (SCMRP), SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2001

Histórico

• Recebido
  28 Ago 2000
• Aceito
  17 Out 2000