Impacto de la maniobra de reclutamiento alveolar en el postoperatorio de cirugía bariátrica videolaparoscópica

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Complicações pulmonares em cirurgias bariátricas são frequentes, e, por isso, manobras de recrutamento alveolar (MRA) têm sido utilizadas para preveni-las ou reduzi-las no pós-operatório (PO) imediato. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da MRA executada no intraoperatório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por videolaparoscopia na incidência de complicações pulmonares no pós-operatório. MÉTODO: Ensaio clínico aleatório com 30 pacientes alocados em Grupo Controle (GC) e Grupo Experimental (GE), sendo analisadas variáveis espirométricas, ventilatórias, hemodinâmicas e radiográficas. A MRA foi realizada no GE com pressão positiva expiratória final de 30 cmH2O e pressão de platô inspiratória de 45 cmH2O por 2 minutos após a desinsuflação do pneumoperitôneo. RESULTADOS: Observaram-se queda significativa nos valores espirométricos (p < 0,001) e maior incidência de complicações pulmonares na radiografia torácica (p = 0,02) no GC, bem como melhora significativa da escala de BORG dispneia (p < 0,001) no GE. CONCLUSÕES: Concluiu-se que a MRA é uma técnica segura e eficaz quando utilizada para a prevenção de complicações pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, resultando em achados espirométricos e radiológicos mais favoráveis no Grupo Experimental em relação ao Grupo Controle no PO.

CIRURGIA; COMPLICAÇÕES; VENTILAÇÃO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pulmonary complications in bariatric surgery are common and, therefore, alveolar recruitment maneuvers (ARM) have been used to prevent or reduce them in the postoperative period (POP). The aim of this study was to evaluate the impact of ARM performed intraoperatively in patients undergoing bariatric surgery by videolaparoscopy in the incidence of postoperative pulmonary complications. METHODS: Randomized clinical trial with 30 patients divided into control group (CG) and experimental group (EG), with analysis of spirometric, ventilatory, hemodynamic, and radiographic variables. ARM was performed in EG with positive end expiratory pressure of 30 cmH2O and inspiratory plateau pressure of 45 cmH2O for 2 minutes after pneumoperitoneum deflation. RESULTS: We observed a significant decrease in spirometric values (p < 0.001) and higher incidence of pulmonary complications on chest radiograph (p = 0.02) in CG, as well as significant improvement in dyspnoea Borg scale (p < 0.001) in EG. CONCLUSIONS: We conclude that ARM is a safe and effective technique when used for prevention of pulmonary complications in patients undergoing bariatric surgery, resulting in more favorable radiological and spirometric findings in the experimental group compared to the control group in the PO.

Positive Pressure Respiration; Postoperative Complications; Pulmonary Atelectasis; Laparoscopy; Bariatric Surgery

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IFisioterapeuta de la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Asistencia Médica al Servidor Público del Estado (IAMSPE); Haciendo el Máster en el Departamento de Cirugía de la Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM-UNICAMP)

^IIProfesor Asistente, Doctor de la UNICAMP; Doctorado en Ciencias Médicas por la UNICAMP

^IIIFisioterapeuta de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de las Clínicas de la UNICAMP; Doctora por el Departamento de Cirugía de la FCM-UNICAMP

^IVFisioterapeuta, PhD; Director de la Prófisio Asistencia Fisioterápica; Profesor del Postgrado Lato Sensu de Fisioterapia en Cuidados Intensivos por el Centro de Estudios, Investigación y Extensión en Salud Inspirar, Curitiba, PR

^VFisioterapeuta; Académica del Curso de Postgrado Lato Sensu de Fisioterapia en Cuidados Intensivos por el Centro de Estudios, Investigación y Extensión en Salud Inspirar, Curitiba, PR

^VIFisioterapeuta del Hospital Vita Batel; Experto en Fisioterapia en Cuidados Intensivos por el Centro Universitario Campos de Andrade Uniandrade; Experto en Fisioterapia Cardiorespiratoria por la Universidad Tuiuti de Paraná

Dirección para correspondencia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las complicaciones pulmonares en las cirugías bariátricas son frecuentes y por eso, las maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) han sido utilizadas para prevenirlas o reducirlas en el postoperatorio inmediato (PO). El objetivo del estudio fue evaluar el impacto de la MRA hecha en el intraoperatorio de pacientes sometidos a la cirugía bariátrica por videolaparoscopía cuando aparecen complicaciones pulmonares en el postoperatorio.

MÉTODO: Ensayo clínico aleatorio con 30 pacientes divididos en un Grupo Control (GC) y en un Grupo Experimental (GE). Se analizaron las variables espirométricas, ventilatorias, hemodinámicas y radiográficas. La MRA fue realizada en el GE con una presión positiva expiratoria final de 30 cmH₂O, y la presión de disco inspiratoria de 45 cmH₂O por 2 minutos después de la desinsuflación del neumoperitoneo.

RESULTADOS: Se observó una caída significativa en los valores espirométricos (p < 0,001) y una mayor incidencia de complicaciones pulmonares en la radiografía torácica (p = 0,02) en el GC, como también una significativa mejoría de la escala de BORG disnea (p < 0,001) en el GE.

CONCLUSIONES: Podemos concluir que la MRA es una técnica segura y eficaz cuando se utiliza para la prevención de las complicaciones pulmonares en pacientes sometidos a la cirugía bariátrica, trayendo como resultado hallazgos espirométricos y radiológicos más favorables en el Grupo Experimental con relación al Grupo Control en el PO.

Descriptores: CIRUGÍA: videolaparoscópica, bariátrica; COMPLICACIONES: Posoperatorias, Pulmonares: atelectasia; VENTILAICIÓN: Manobrias de reclutamiento alveolar.

INTRODUCCIÓN

La cirugía bariátrica por videolaparoscopía está siendo utilizada desde 1994 con la técnica mixta de derivación gástrica en Y de Roux, por tratarse de un procedimiento menos invasivo, y que reduce la incidencia de complicaciones inmediatas y tardías en comparación con la técnica convencional ^1-3.

La obesidad mórbida puede promover un síndrome restrictivo en razón de la acumulación de grasa peritorácica y abdominal, que se agrava después de la anestesia general en la posición supina, hecho que conlleva a la reducción de los volúmenes pulmonares y de la capacidad residual funcional (CRF), favoreciendo el desarrollo de atelectasias, alterando la relación entre la ventilación y la perfusión, y aumentando el shunt pulmonar fisiológico ^4-11.

Algunas estrategias de ventilación han sido ya propuestas y utilizadas para mejorar el cambio de gases durante la anestesia en la cirugía bariátrica ^12-14. Entre ellas, la más estudiada actualmente es la maniobra de reclutamiento alveolar (MRA), que consiste en insuflaciones pulmonares sustentadas y en la utilización de la presión positiva expiratoria final (PEEP), para la prevención de atelectasias en el intraoperatorio, o hipoventilación alveolar en los pacientes operados ¹⁵.

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la maniobra de reclutamiento alveolar realizada en el intraoperatorio, bajo la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes sometidos a la cirugía bariátrica videolaparoscópica.

MÉTODO

Se hizo un ensayo clínico aleatorio con delineación transversal, analítico y prospectivo, con un abordaje cuantitativo, que fue desarrollado en el Hospital Vita Batel en Curitiba-PR, en el período de febrero a junio de 2009. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Centro de Estudios, Investigación y Extensión en Salud Inspirar con Nº del informe de aprobación 014/08. Se obtuvo el Término de Consentimiento Informado por escrito e individual de cada participante.

Los criterios utilizados para la inclusión en la investigación se refieren a pacientes sometidos a la cirugía de gastroplastia por videolaparoscopía, de los dos sexos y de una edad entre los 20 y los 65 años. Los criterios de exclusión son para pacientes con neumopatías graves; portadores de insuficiencia cardíaca congestiva (NIHA clase III o IV); enfermedad arterial coronaria; individuos que, por algún motivo, necesitaron una intervención por laparotomía y los que presentaron inestabilidad hemodinámica (PAM < 60 mmHg) al momento del protocolo de la realización de la MRA.

La población final estaba compuesta por 30 pacientes de los dos sexos, sometidos a cirugías bariátricas por la técnica mixta por videolaparoscopía, distribuidos aleatoriamente por sorteo sencillo en dos grupos denominados de Grupo Control (GC) y Grupo Experimental (GE).

La evaluación de los pacientes se hizo en tres momentos específicos: preoperatorio (Pre-OP), intraoperatorio (Intra-OP) y postoperatorio (Pos-OP).

En el primer momento (Pre-OP), los pacientes se sometieron a un test de función pulmonar con el espirómetro Respiradyne II Plus para la verificación de los valores de volumen expiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), capacidad vital forzada (CVF), pico de flujo expiratorio (PFE), ventilación voluntaria máxima (VVM) y flujo expiratorio forzado 25-75% (FEF25-75%), siendo utilizado el mejor valor obtenido durante los tres intentos realizados ^16-19..

En el segundo momento (Intra-OP), con los pacientes ya en quirófano, se inicia la oxigenación al 100% con máscara facial, y se procede a la inducción venosa administrando una secuencia de midazolam (5 a 10 mg), clorhidrato de remifentanila (300 µg), propofol (2 a 3 mg.kg^-1) y atracuronio (50 mg). El mantenimiento de esa anestesia se hizo utilizando propofol de 0,075 a 0,1 mg.kg^-1 y clorhidrato de remifentanila de 0,75 a 1,0 µg.kg^-1.min^-1.

Los pacientes del GE se sometieron a la MRA utilizando una PEEP de 30 cmH₂O y una presión de disco inspiratoria de 15 cmH₂O por encima de la PEEP, durante dos minutos, inmediatamente después de la desinsuflación abdominal del neumoperitoneo (PNP), usando los ventiladores Takaoka Samurai y Dräger Medical, y anotando los parámetros ventilatorios de volumen corriente (VC) utilizado, la fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) y PEEP al inicio de la inducción anestésica. Los pacientes del GC no se sometieron a la MRA.

En los dos grupos, se monitorizaron y registraron las variables hemodinámicas y de función respiratoria, como también la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la presión arterial promedio (PAP), la saturación periférica de oxígeno (SpO₂) y la presión expiratoria final del gas carbónico (P_ETCO₂), en cuatro momentos específicos: pre-PNP (cinco minutos después de la intubación traqueal); pos-PNP (15 minutos después de la instalación del neumoperitoneo); inmediatamente después de la MRA y cinco minutos después de la MRA. Los datos se obtuvieron por medio de los equipos: monitor de señal vital Datascope Spectrum; capnógrafo Dräger Vamos y por el oxímetro de pulso Takaoka Oxipani, siendo documentado también el tiempo quirúrgico.

Posteriormente, los test de función pulmonar se hicieron una vez más en el primer y en el segundo días del Pos-OP. Las radiografías de tórax fueron realizadas en el Pre-OP y el Pos-OP, y se analizaron por los investigadores en conjunto con el informe del radiólogo. Los pacientes se sometieron a consultas de fisioterapia respiratoria y motora diariamente, conforme al protocolo Prófisio, y después de esa conducta, se evaluó la escala modificada de BORG para la disnea (BORGd) en los dos grupos.

Para el análisis de los datos, se usaron los test estadísticos paramétricos, ya que se observó su normalidad por medio del test de Levene, aplicando los test t de Student y ANOVA. Para verificar la probabilidad del desarrollo de las complicaciones respiratorias en los dos grupos, fue calculado el riesgo relativo para evaluar la eficacia del tratamiento usado en el presente estudio. El nivel de significancia adoptado fue de un 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

De los 30 pacientes incluidos en el estudio (15 en cada grupo), se registró una homogeneidad en las características demográficas de la distribución de la muestra. En cuanto al sexo de los individuos del grupo Control, estuvo compuesto por 10 individuos del sexo femenino (67%) y 5 del sexo masculino (33%). Ya del grupo experimental, 11 eran del sexo femenino (73%) y 4 del sexo masculino (27%).

El tiempo de cirugía fue significativamente superior en el GC, con un promedio en el umbral de los 157 minutos en comparación con el GE, que alcanzó un promedio de 109 minutos (p = 0,03) de acuerdo con la Tabla I.

Entre las variables espirométricas, observamos que en el GC se registró una disminución de la CVF del Pre-OP para el 1º y 2º Pos-OP (p < 0,001). En el VEF1, se produjo una reducción del Pre-OP para el 1º y 2º Pos-OP (p < 0,001). La VVM fue reducida hacia el Pre-OP para el 1º (p < 0,001) y para el 2º Pos-OP (p = 0,001), como también el PFE en el 1º (p = 0,001) y en el 2º Pos-OP (p = 0,031) con relación a los valores Pre-OP. Finalmente, también hubo una reducción del FEF 25-75% del Pre-OP para el 1º (p = 0,001) y el 2º Pos-OP (p = 0,017), de acuerdo con la Tabla II y la Figura 1.

Analizando los valores espirométricos del GE, se constató un descenso de la CVF del Pre-OP para el 1º (p = 0,024) y para el 2º Pos-OP (p = 0,027), de acuerdo con la Tabla II y la Figura 1.

En el GC, no hubo alteraciones significativas con relación a las variables hemodinámicas (FC, FR, PAM, SpO₂ y P_ETCO₂), de acuerdo con la Tabla III. Ya en el GE, la FC disminuyó su valor al comparar los momentos Pre-PNP con el Pos-MRA (p = 0,04).

La variable P_ETCO₂ presentó un aumento cuando se le comparó con el momento Pos-PNP con el Pos-MRA (p = 0,02), de acuerdo con la Figura 2 y la Tabla III.

Con relación a la escala de BORG disnea (BORGd), el GC tuvo una discreta, pero no significativa mejoría de la sintomatología del 1º para el 2º Pos-OP. Por otra parte, el GE obtuvo una mejoría estadísticamente significativa de la BORGd del 1º para el 2º Pos-OP (p < 0,001), de acuerdo con la Tabla IV y la Figura 3.

Para verificar el riesgo de que los pacientes desarrollasen complicaciones respiratorias, se calculó el riesgo relativo (RR) y la eficacia del tratamiento. La evaluación de los hallazgos radiográficos de los pacientes incluidos en la investigación, no acusó alteraciones significativas en ninguno de los pacientes en el Pre-OP, en cambio, en el Pos-OP, nueve individuos del GC presentaron alteraciones (40% atelectasias y 20% derrame pleural), y en el GE solamente dos individuos demostraron alteraciones (13% derrame pleural).

Calculando el riesgo relativo, con un intervalo de confianza del 95% (0,06 - 0,86), quedó demostrado que el GC tuvo una mayor propensión a desarrollar complicaciones pulmonares en el Pos-OP (78% más que el GE; RR = 0,06-0,86; intervalo de confianza del 95%; p = 0,02).

DISCUSIÓN

En el presente ensayo clínico, verificamos que, con relación a los parámetros ventilatorios ya evaluados (VC, FiO₂, PEEP y FR), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Eso podría justificarse en razón de la estandarización de la ventilación mecánica que los anestesiólogos usaron. Sin embargo, el tiempo de cirugía prolongado puede promover efectos perjudiciales en la mecánica pulmonar ²⁰, y en parte, esa puede ser una de las explicaciones para el mayor número de complicaciones respiratorias y alteraciones espirométricas observadas en el Pos-OP en los pacientes del grupo Control, ya que en ellos el tiempo quirúrgico fue significativamente mayor cuando se le comparó con el GE (p = 0,03).

La presente investigación demostró una reducción en los valores de las variables espirométricas (CVF, VEF1, VVM, PEF y FEF 25-75%), en los tres momentos del protocolo para la evaluación en los dos grupos. En un reciente estudio, Cardoso Filho y col. ²¹ demostraron una caída en esas variables debido al procedimiento quirúrgico y a los anestésicos utilizados, conllevando a variados grados de dolor postoperatorio y al detrimento en la función muscular respiratoria. Otro grupo demostró una disminución de un 51% de la CVF en obesos cuando se les comparó con individuos que tenían un índice de masa corporal (IMC) normal ²².

La intensidad del dolor postoperatorio desempeña en realidad un importante papel en la preservación de la función pulmonar después del procedimiento quirúrgico ^23-26, lo que se comprueba por la caída de la espirometría de los valores de las variables espirométricas de todos los pacientes evaluados.

Eichenberger y col. ¹⁰ demostraron por medio de la tomografía computadorizada (TC), las áreas de atelectasias en obesos mórbidos antes de la inducción de la anestesia, después de la extubación y después de 24 horas de extubación. Los autores llegaron a la conclusión de que las áreas de atelectasias de obesos mórbidos tienden a aumentar y a persistir 24 horas después de la extubación, con relación a los obesos, y también en pacientes con IMC normal.

Otros hallazgos también comprobaron por medio de la TC que, a pesar del uso de oxígeno con una concentración del 100%, la aplicación de la PEEP durante todo el período de inducción evita casi completamente la formación de atelectasias en pacientes obesos mórbidos. Los autores también relataron que la inducción anestésica cuando se realiza sin PEEP, puede desarrollar atelectasia en pocos minutos de inducción, perjudicando de forma significativa la oxigenación sanguínea ²⁷.

La MRA es una técnica que utiliza el aumento sustentado de las presiones de las vías aéreas, con el objetivo de reclutar unidades alveolares colapsadas, aumentando el área pulmonar disponible para el cambio de gases y como consecuencia, la oxigenación arterial ¹⁵. Hoy por hoy, ese procedimiento ha venido siendo utilizado con frecuencia durante la intervención quirúrgica ^{15, 28-31}.

La literatura muestra buenos resultados cuando la PEEP se usa en pacientes sometidos a la anestesia general, visto que las áreas de las atelectasias se desarrollan durante el procedimiento anestésico, conllevando al comprometimiento del cambio de gases, al aumento del shunt pulmonar y al empeoramiento de la oxigenación, hechos que se agravan en los pacientes obesos mórbidos ^{10,13,15,26, 29, 30, 32, 33}.

Un estudio realizado demostró que el reclutamiento alveolar con moderados niveles de PEEP puede producir efectos benéficos en pacientes sometidos a cirugías abdominal, torácica o laparoscópica y en pacientes propensos a desarrollar grados moderados de lesión pulmonar después de procedimientos quirúrgicos ³⁴. Otros estudios presentaron hallazgos más favorables para la mejoría de la oxigenación y de los valores de presión arterial de oxígeno (PaO₂) en la cirugía bariátrica ^{13,15,27,35,36}.

Diversos autores mencionan la dificultad en realizar una ventilación adecuada en los pacientes obesos mórbidos, algunos porque no saben cuál es el VC ideal para esos individuos ¹³, mientras que otros van en busca de una respuesta sobre cuál es el modo de ventilación mejor para ellos. Cadi y col. ³⁷ compararon los efectos del modo de ventilación controlada y la presión (PCV), con el modo de ventilación controlada a volumen (VCV), en las presiones ejercidas en las vías aéreas, gases sanguíneos y variables hemodinámicas en el intraoperatorio de cirugía laparoscópica. Llegaron a la conclusión de que el modo PCV mejoró los cambios de gases sin aumentar las presiones de ventilación o causar ningún efecto colateral hemodinámico durante la anestesia en la cirugía bariátrica laparoscópica.

Así, algunos estudios están siendo utilizados con ese modo ventilatorio, para evaluar la función respiratoria en el período postoperatorio de esos pacientes. Una de las propuestas es evaluar la eficacia de la maniobra de reclutamiento alveolar en obesidad mórbida, visto que ese procedimiento todavía no fue totalmente difundido en esa población ¹⁵.

Whalen y col. ¹⁵ decidieron cuantificar en su estudio los efectos de la maniobra seguidos de valores de PEEP en la oxigenación mecánica pulmonar y hemodinámica durante la cirugía bariátrica por laparotomía. Se estudiaron dos grupos que presentaron un aumento en la relación PaO₂/FiO₂ en el intraoperatorio y un aumento de la complacencia dinámica del sistema respiratorio. Sin embargo, 30 minutos después de la extubación, no hubo diferencia de relación entre el grupo Control y el grupo Reclutamiento. Se concluye por tanto, que son necesarios más estudios para examinar si el uso pos-extubación inmediata de la estrategia de expansión del pulmón (CPAP), podría mejorar los resultados pulmonares en pacientes sometidos a la cirugía bariátrica.

En un reciente estudio, se compararon dos técnicas de MRA en 47 pacientes por medio de la respuesta de la relación PaO₂/FiO₂ y de la suma PaO₂ y PaCO₂ en obesos grado III en cirugía bariátrica abierta. Los autores observaron que, al momento de la MRA, hubo una diferencia estadísticamente significativa con el aumento de los valores de PaO₂, relación PaO₂/FiO₂, suma PaO₂ y PaCO₂, presión de disco y presión promedio en las vías aéreas ³⁵.

Recientemente, Sprung y col. ³⁶ observaron 17 pacientes que realizaron la maniobra de reclutamiento alveolar durante la cirugía bariátrica asociada al uso del desflurano. Divididos en dos grupos, los pacientes que realizaron la maniobra presentaron un aumento de la complacencia dinámica, disminución de la resistencia inspiratoria y mejora en la oxigenación, este último comprobado por la disminución de la absorción de desflurano, aumentando la concentración alveolar del anestésico. Se concluye entonces que la maniobra de reclutamiento es un método eficaz para la mejoría de la oxigenación intraoperatoria. Sin embargo, la disminución de la atelectasia indicada por la mejoría de la oxigenación, no fue suficiente para alterar las concentraciones de desflurano arterial durante la inducción de la anestesia o no durante esa inducción.

El uso del CPAP para la reversión de atelectasias, la mejoría en el cambio pulmonar, como también de la mecánica, se conoce muy bien y está difundido en la literatura en los casos del síndrome de la incomodidad respiratoria aguda, que recurrieron al método de presión sustentada en las vías aéreas con niveles que varían de 30 a 40 cmH₂O, durante 30 a 90 segundos ^31,38,39.

Los primeros estudios en obesos demostraron que el CPAP, además de mejorar la oxigenación, restaura la CRF ^40,41 y reduce el riesgo del síndrome de la incomodidad respiratoria aguda después de la cirugía abdominal alta ⁴².

Una investigación realizada con 1.067 pacientes, evaluó el riesgo de desarrollar dehiscencia de la anastomosis en aquellos que utilizaron o no el CPAP. Los autores concluyeron que ese método es útil para el tratamiento de obesos mórbidos en el postoperatorio de la derivación gástrica en Y de Roux y que, además de mejorar la oxigenación sanguínea en los que usaron el dispositivo, no indicó una relación entre el uso del CPAP con la rotura anastomótica ⁴³.

Otro estudio demostró que el uso del CPAP mejoró la oxigenación sanguínea en obesos en comparación con los que recibieron oxigenoterapia con catéter nasal a 4 L.min^-1 en momentos antes de la cirugía, 30 minutos después de su admisión en la sala de recuperación postanestésica, y 4 horas y 8 horas después de esa admisión ⁴⁴.

En un estudio reciente, Constantin y col. ⁴⁵ utilizaron una maniobra de reclutamiento con el uso del CPAP de 40 cmH20 durante 30 segundos, generando una mejoría significativa de la SpO₂ y de la PaO₂ en los períodos de 5 y 30 minutos después de la intubación traqueal. Esa maniobra, además de parecer eficaz para reducir la hipoxemia durante el procedimiento anestésico, fue considerada una estrategia de tratamiento atrativo, por haber ventilación previa y no invasiva, pelo modo ventilación por presión del soporte en el período preintubación.

Esas citaciones están a tono con los hallazgos de la presente investigación, porque los valores espirométricos del GC se mostraron inferiores al GE en el Pos-OP, ya que los primeros no se sometieron a la MRA, lo que refuerza la eficacia de la maniobra en los individuos del GE, que indicaron una mejoría de los volúmenes y de las capacidades pulmonares, observados en la espirometría y en la radiografía torácica. Cuando se evaluó por separado la radiografía de tórax, se observó una reducción del 78% de la incidencia de las complicaciones pulmonares en los pacientes del GE en el Pos-OP.

La obesidad mórbida y el neumoperitoneo afectan significativamente la mecánica respiratoria, conllevando a la retención de CO₂ cuando se le compara a los pacientes no obesos ¹⁴, pero la CRF disminuye mucho más cuando el procedimiento quirúrgico se hace en Trendelenburg asociado a la videolaparoscopía ²³. En otro estudio, se analizaron la complacencia estática (Cst) y la complacencia del sistema respiratorio (sr) en tres posiciones diferentes: supino, Trendelenburg y Trendelenburg invertido. Se observó que la Cst,sr en supino, fue menor en los pacientes obesos mórbidos, no siendo significativa en las otras posiciones. Con relación al neumoperitoneo, presentó una disminución significativa de la Cst,sr en todos los grupos ¹⁴. Dos estudios más revelaron la misma caída de la Cst, con una disminución de un 40% después de la inducción del PNP ^46,47.

La reabsorción sistémica de CO₂ en la cirugía laparoscópica puede traer efectos perjudiciales cardiorrespiratorios y aumentar la carga ventilatoria por el aumento de la presión transperitoneal, oponiéndose a la bajada del diafragma ²³. Si partimos de esa premisa, en el presente estudio se observó que, inmediatamente después de la MRA, se produjo un aumento del P_ETCO₂, justificado por la disminución del volumen minuto durante la MRA que conlleva a esa retención momentánea del CO₂, valores que volvieron a la normalidad después de cinco minutos de maniobra.

Investigaciones realizadas con pacientes sanos arrojaron alteraciones hemodinámicas inducidas por el neumoperitoneo, como, por ejemplo, el aumento de la presión intraabdominal e intratorácica, aumento de la frecuencia cardíaca (FC), de la presión arterial, de la resistencia vascular sistémica y de la resistencia vascular pulmonar ^14,46,48. Sin embargo, en el presente estudio, se comprobó que el GE presentó una caída significativa en la FC, un hallazgo contrario al de los autores citados, en que no se observó inestabilidad hemodinámica, y donde los valores de PAM se mantuvieron normales.

Al utilizar una PEEP de 30 cmH₂O en pacientes obesos, se puede observar una mejoría en la relación PaO₂/FiO₂ durante 2 minutos después de la sutura de la aponeurosis ³⁵. En otro estudio en que se usó la presión inspiratoria de 45 cmH₂O, para analizar la mecánica respiratoria, la PaO₂, la PaCO₂ y la P_ETCO₂, se pudo ver que, tanto en el grupo posición supino como en el grupo posición Tredelenburg, hubo un empeoramiento de la mecánica respiratoria después de la inducción del PNP, en comparación con el período basal ⁴⁹.

Podemos concluir que, basándonos en los hallazgos del presente estudio, la MRA es una técnica segura y eficaz cuando se usa para la prevención de las complicaciones pulmonares en pacientes sometidos a la cirugía bariátrica por vía laparoscópica, lo que ha quedado demostrado por los mejores valores espirométricos y por los descubrimientos radiográficos en el postoperatorio en el GE con relación al GC.

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Impacto de la maniobra de reclutamiento alveolar en el postoperatorio de cirugía bariátrica videolaparoscópica

Paula Patelli Juliani Remístico^I; Sebastião Araújo^II; Luciana Castilho de Figueiredo^III; Esperidião Elias Aquim^IV; Larissa Mottim Gomes^V; Morgana Lima Sombrio^V; Sabrina Donatti Ferreira Ambiel^VI

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  13 Abr 2011
• Fecha del número
  Abr 2011

Histórico

• Acepto
  09 Set 2010
• Recibido
  11 Set 2009