Abordaje anestésico de embarazada con malformación arteriovenosa cerebral y hemorragia subaracnoidea durante el embarazo: relato de caso

Carvalho, Catarina Santos; Resende, Filipa; Centeno, Maria João; Ribeiro, Isabel; Moreira, João

doi:10.1590/S0034-70942013000200012

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El aparecimiento de la hemorragia subaracnoidea (HSA) durante el embarazo es algo raro, siendo que aproximadamente la mitad se debe a malformaciones arteriovenosas (MAV). Los autores describen el abordaje anestésico de una embarazada de 39 semanas programada para cesárea, con un historial de HSA por MAV a las 22 semanas. RELATO DEL CASO: Embarazada de 39 semanas, sana antes del embarazo, con antecedentes de HSA a las 22 semanas de gestación que se manifestó por medio de cefaleas, vómitos y mareos, sin la pérdida de la consciencia u otros déficits a la hora de su entrada en el servicio de urgencia. La resonancia magnética (RM) arrojó MAV frontal izquierda. Después de un breve período de ingreso para la estabilización y el diagnóstico, se decidió mantener el embarazo y el acompañamiento ambulatorio multidisciplinario por neurocirugía y obstetricia en consulta de alto riesgo. Se optó por realizar la cesárea electiva a las 39 semanas bajo anestesia epidural lumbar. En el intraoperatorio ocurrió un episodio de hipotensión que fue rápidamente revertido con fenilefrina. El Índice de Apgar del recién nacido fue de 10/10. El catéter epidural fue usado para la analgesia postoperatoria, que también cursó sin intercurrencias. CONCLUSIONES: Son muy raros los casos publicados de abordaje anestésico de embarazadas con MAV sintomáticas. Todas las decisiones tomadas por el equipo multidisciplinario, desde optar por continuar con el embarazo, hasta el momento ideal para intervenir la MAV, pasando por el tipo de anestesia y analgesia, fueron sopesadas en función del riesgo de daño cerebral. Desde el punto de vista anestésico, los autores enfatizan la necesidad de estabilidad hemodinámica.

CIRUGÍA, Cesárea, Neurocirugía; ENFERMEDAD, Vascular; Hemorragia Subaracnoidea, Malformación arteriovenosa intracraciana

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ocorrência de hemorragia subaracnoidea (HSA) durante a gravidez é rara, sendo que cerca de metade é devida a malformações arteriovenosas (MAV). Os autores descrevem a abordagem anestésica de uma grávida de 39 semanas proposta para cesárea, com história de HSA por MAV às 22 semanas. RELATO DO CASO: Grávida de 39 semanas, saudável previamente à gravidez, com antecedentes de HSA às 22 semanas de gestação, manifestada por cefaleias, vômitos e tonturas, sem perda de consciência ou outros déficits à admissão no serviço de urgência. A ressonância magnética (RM) revelou MAV frontal esquerda. Após curto internamento para estabilização e diagnóstico, decidiu-se manter a gravidez e o seguimento ambulatorial multidisciplinar por neurocirurgia e obstetrícia em consulta de alto risco. Optou-se por fazer cesárea eletiva às 39 semanas sob anestesia peridural lombar. No intraoperatório ocorreu um episódio de hipotensão rapidamente revertida com fenilefrina. O Índice de Apgar do recém-nascido foi de 10/10. O cateter peridural foi usado para analgesia pós-operatória, também sem intercorrências. CONCLUSÕES: São muito raros os casos publicados de abordagem anestésica de grávidas com MAV sintomáticas. Todas as decisões tomadas pela equipe multidisciplinar, desde optar por continuar a gravidez ao momento ideal para intervir na MAV, passando pelo tipo de anestesia e analgesia, foram ponderadas em função do risco de dano cerebral. Do ponto de vista anestésico, os autores enfatizam a necessidade de estabilidade hemodinâmica.

CIRURGIA, Cesárea, Neurocirurgia; DOENÇAS, Vascular; Hemorragia Subaracnoidea; Malformações Arteriovenosas Intracranianas

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Subarachnoid hemorrhage (SAH) during pregnancy is a rare event, and about half the cases are due to arteriovenous malformations (AVM). The authors describe the anesthetic approach of a 39 week pregnant patient scheduled for cesarean section, with a history of SAH due to AVM at 22 week gestation. CASE REPORT: 39 week pregnant patient, healthy prior to pregnancy, with a history of SAH at 22 week gestation, manifested by headache, vomiting, and dizziness without loss of consciousness or other deficits on admission to the emergency room. Magnetic resonance imaging (MRI) revealed a left frontal AVM. After a short hospital stay for stabilization and diagnosis, the final medical decision was to maintain the pregnancy and a multidisciplinary follow-up by neurosurgery and high-risk obstetric consultation. An elective cesarean section was performed at 39 weeks under epidural anesthesia. During the intraoperative period, an episode of hypotension rapidly reversed with phenylephrine occurred. The newborn Apgar score was 10/10. An epidural catheter was used for postoperative analgesia, also uneventful. CONCLUSIONS: There are very few published cases of anesthetic approach for pregnant women with symptomatic AVM. All decisions made by the multidisciplinary team, from choosing to continue the pregnancy to the ideal time for AVM intervention and type of anesthesia and analgesia, were weighted according to the risk of brain damage. Regarding the anesthetic procedure, the authors emphasize the need for hemodynamic stability.

Intracranial Arteriovenous malformation; Cesarean Section; Neurosurgery: Subarachnoid Hemorrhage

INFORMACIONES CLÍNICAS

^IMédica Residente, Hospital Garcia de Orta (HGO), Almada, Portugal

^IIAsistente Hospitalaria Graduada, HGO, Almada, Portugal

^IIIJefe de Servicio; Asistente Hospitalaria Graduada, HGO, Almada, Portugal

^IVJefe de Servicio; Director de Servicio, HGO, Almada, Portugal

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El aparecimiento de la hemorragia subaracnoidea (HSA) durante el embarazo es algo raro, siendo que aproximadamente la mitad se debe a malformaciones arteriovenosas (MAV). Los autores describen el abordaje anestésico de una embarazada de 39 semanas programada para cesárea, con un historial de HSA por MAV a las 22 semanas.

RELATO DEL CASO: Embarazada de 39 semanas, sana antes del embarazo, con antecedentes de HSA a las 22 semanas de gestación que se manifestó por medio de cefaleas, vómitos y mareos, sin la pérdida de la consciencia u otros déficits a la hora de su entrada en el servicio de urgencia. La resonancia magnética (RM) arrojó MAV frontal izquierda. Después de un breve período de ingreso para la estabilización y el diagnóstico, se decidió mantener el embarazo y el acompañamiento ambulatorio multidisciplinario por neurocirugía y obstetricia en consulta de alto riesgo. Se optó por realizar la cesárea electiva a las 39 semanas bajo anestesia epidural lumbar. En el intraoperatorio ocurrió un episodio de hipotensión que fue rápidamente revertido con fenilefrina. El Índice de Apgar del recién nacido fue de 10/10. El catéter epidural fue usado para la analgesia postoperatoria, que también cursó sin intercurrencias.

CONCLUSIONES: Son muy raros los casos publicados de abordaje anestésico de embarazadas con MAV sintomáticas. Todas las decisiones tomadas por el equipo multidisciplinario, desde optar por continuar con el embarazo, hasta el momento ideal para intervenir la MAV, pasando por el tipo de anestesia y analgesia, fueron sopesadas en función del riesgo de daño cerebral. Desde el punto de vista anestésico, los autores enfatizan la necesidad de estabilidad hemodinámica.

Descriptores: CIRUGÍA, Cesárea, Neurocirugía; ENFERMEDAD, Vascular; Hemorragia Subaracnoidea, Malformación arteriovenosa intracraciana.

Introducción

Las Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales (MAV) surgen generalmente entre los 25 y los 45 años de edad con un pico de incidencia hacia la 4ª década ^1-4. A pesar de su origen congénito, solamente del 18% al 20% se diagnostican durante la infancia ⁵.

Las MAV pueden aparecer bajo la forma de hemorragia intracraneal (30-86%), la más común, convulsiones (8-46%) y/o déficits neurológicos focales (4-23%), cefaleas (hasta 15%), hidrocefalia y raramente por insuficiencia cardíaca congestiva ^4,6.

El aparecimiento de la Hemorragia Subaracnoidea (HSA) durante el embarazo se estima en cerca de 1-10 para cada< 100.000 embarazadas ⁷. Las MAV son las responsables de cerca de un 50% de las HSA en la embarazada y son la 3ª causa de mortalidad materna no obstétrica ⁸. Remarcamos sin embargo, que aunque exista una falta de ruptura, la MAV puede generar una lesión cerebral por el "fenómeno del robo" cerebral o por la disminución de la perfusión cerebral ⁶.

Existe una controversia relativa a la influencia del embarazo en el historial natural de la MAV; pero el riesgo de la primera ruptura durante el embarazo es de 3,5%, el mismo que el de la mujer no embarazada ⁹. En esos casos, la terapéutica durante el embarazo se basa en factores neurológicos y no en indicaciones obstétricas ³.

Los autores describen la estrategia anestésica de una embarazada programada para la cesárea electiva, con un historial de HSA por ruptura de MAV a las 22 semanas de gestación. El abordaje realizado por un equipo multidisciplinario compuesto por un obstetra, anestesiólogo, neurocirujano y por un neonatológo, ayudó a la clarificación del diagnóstico y a la estabilización clínica del cuadro inaugural, con la decisión de mantener el embarazo, el acompañamiento durante el resto del período gestacional, la anestesia y el parto seguros junto con la embolización de la MAV en el período postparto.

Relato del Caso

Mujer de 30 años, embarazada de 39 semanas, obesa (IMC = 31 kg.m^-2), gesta 0/para 0, admitida para la realización de cesárea electiva. Con acompañamiento desde la 22ª semana gestacional en consulta multidisciplinaria por HSA en contexto de MAV.

A la 22ª semana de gestación, fue admitida en el Servicio de Urgencia con un cuadro agudo de cefaleas occipitales y mareos de carácter persistente con 10 horas de evolución, sin déficits neurológicos focales o pérdida de consciencia. Al confirmar el bienestar fetal por la obstetricia, la enferma fue ingresada por neurocirugía para el diagnóstico y la estabilización clínica.

La Tomografía Axial Computarizada Craneal (TAC-CE) arrojó una pequeña hemorragia del núcleo caudado derecho y del 4º ventrículo.

La Resonancia Magnética (RM) Cerebral reveló MAV cortico-ventricular frontal izquierda con cerca de 4 cm de diámetro con nutrición de la Arteria Cerebral Anterior y con el dreno para el Seno Longitudinal Superior, sin la evidencia de hemorragias anteriores o de lesiones isquémicas parenquimatosas (Figuras 1A y 1B).

Durante el ingreso, hubo una evolución clínica y radiológica favorable sin la deterioración neurológica y se decidió mantener el embarazo hasta la madurez fetal. En ese contexto, se optó por postergar la angiografía diagnóstica y una eventual embolización para el período postparto.

La embarazada tuvo un acompañamiento constante en las consultas por neurocirugía, obstetricia y anestesiología, estando siempre estable y sin necesidad de ninguna terapéutica. Aunque el parto eutócico no estuviese contraindicado, el equipo propuso y conversó con la enferma la realización de la cesárea electiva.

En la fecha prevista, se le ingresó para la cesárea, estando la paciente clínicamente asintomática desde el punto de vista neurológico y cardiovascular. En el grupo de partos, y además de la evaluación del bienestar fetal, se le monitorizó continuamente el trazado electrocardiográfico, la oximetría de pulso, la presión arterial invasiva y la frecuencia respiratoria.

La cesárea se hizo bajo anestesia epidural lumbar, con la administración titulada de 14 mL de lidocaína (con adrenalina) a 20 mg.mL^-1 y sufentanilo a 1 µg.mL^-1, con el bloqueo sensitivo hasta el T6.

En el intraoperatorio, se registrará un episodio aislado de hipotensión arterial (disminución de la PAM no superior al 20% de la PAM inicial), revertido con 2 bolos endovenosos de 50 µg de fenilefrina, sin otras intercurrencias. Se le agenció una cama en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), pero no fue necesaria.

Posteriormente al alumbramiento, la hemostasis se garantizó por el masaje uterino y la infusión lenta de ocitocina (40U en 1.000 mL de dextrosa al 5% en suero fisiológico, a cerca de 80 mL.h^-1) sin repercusión hemodinámica.

El recién nacido del sexo masculino, nació con 3.230 g y con un índice de Apgar de 10/10 en el primer y el quinto minuto, respetivamente.

La analgesia postoperatoria se garantizó con 1 g paracetamol por vía endovenosa de 6/6h y 3 bolos epidurales de 10 mL ropivacaína a 1.2 mg.mL^-1 y morfina a 0.2 mg.mL^-1 de 12 en 12 horas (hasta las 36 horas posteriormente a la cesárea). Como analgesia de rescate se prescribieron bolos epidurales de 6 mL de ropivacaína a 1.2 mg.mL^-1, siempre que la Escala Numérica del Dolor fuese > 4 (respetando los intervalos entre las administraciones superiores a 1 hora). El dolor en reposo estuvo siempre controlado, y se tuvo que recurrir a dos bolos de rescate por el dolor a la movilización: uno a las 6 y el otro a las 18 horas post-cesárea. La parturiente retomó la función vesical y el tránsito intestinal espontáneamente en las primeras 24 horas, no siendo registrado náuseas o vómitos, prurito o bloqueo motor durante la analgesia por vía epidural.

En el postparto inmediato, no se registraron complicaciones desde el punto de vista obstétrico o anestésico. No se verificaron alteraciones hemodinámicas, ninguna manifestación de descompensación neurológica.

La enferma recibió alta al cuarto día del postparto, en buen estado clínico y fue derivada a la consulta de neuroradiología de intervención.

Ocho semanas después del parto, fue realizada la embolización de la MAV bajo analgesia sedativa con remifentanilo en perfusión, sin registrar complicaciones o intercurrencias. Tuvo alta clínicamente asintomática al 6º día de la postembolización. Actualmente mantiene un acompañamiento en la consulta de neurocirugía.

Discusión

Son escasos los relatos y los estudios acerca del abordaje de MAVs durante el embarazo, siendo todavía más raros los que inciden particularmente en las Hemorragias Intracraneales (HIC) en este contexto ^10,11. Este es un tema que todavía suscita controversia ^1,3,4,7,8,12.

Sn en 1974, Robinson y col. ¹³, llegaron a la conclusión de que una mujer portadora de MAV tendría un 87% de probabilidad de desarrollar HIC durante el embarazo analizando 24 casos, Horton y col. ⁹ en 1990, en un análisis de 451 mujeres en edad fértil con MAV, llegaron a la conclusión de que el embarazo no aumenta el riesgo de hemorragia de una MAV, acercándolo a una estimación de un 3,5% (riesgo de hemorragia en la población femenina en edad fértil no embarazada, con MAV calculado en 3,1%). Por otro lado, el riesgo de nuevo sangramiento al 1º año posterior a la primera hemorragia durante el embarazo en mujeres cuyas MAV no se intervinieron inmediatamente después del episodio, parece estar aumentando en un 6% cuando se le compara con el riesgo de un nuevo sangramiento en la población no embarazada ^3,9.

La estrategia terapéutica en estas situaciones pasa por ponderar caso por caso de los riesgos inherentes al tratamiento versus el riesgo de hemorragia durante el resto del período de gestación, en el caso de que la MAV no se trate. También deben tenerse en cuenta los riesgos para el feto durante la intervención, ya sea por embolización, corrección quirúrgica, u otras técnicas. Aunque no esté definida la mejor estrategia de abordaje para la MAV sintomáticas durante el período gestacional, podemos afirmar que la postergación de la angiografía para el período postparto, tiene la ventaja clara de minimizar la exposición fetal a la radiación y al medio de contraste, y de evitar el riesgo imperdonable de complicaciones de la intervención ^3,12. En la mayoría de los casos, el análisis del riesgo/beneficio no parece soportar el tratamiento electivo de la MAV durante el embarazo ³.

Con respecto al tipo de parto, al contrario de lo fue escrito anteriormente ¹³, no hay evidencia de que el parto eutócico esté asociado con un aumento del riesgo hemorrágico en embarazadas con MAV intacta. Horton y otroscreen que el parto de una paciente con MAV, que no fue quirúrgicamente extirpada, puede ser realizado tanto por la vía vagina como por el parto por cesárea ^3,9,14. Sin embargo, en lo que se refiere al tipo de parto en embarazadas con MAV con ruptura (HIC), no existen estudios que comparen el parto eutócico con la cesárea, aunque en los raros casos descritos en este tipo de situación, el parto elegido haya sido la cesárea ^10,14.

En el caso descrito aquí, la cesárea electiva fue la opción del equipo multidisciplinario, pensando no solamente en el riesgo de un nuevo sangramiento, sino también en el control del timing, duración y estabilidad hemodinámica durante el parto. En la planificación contemplamos la reserva de una cama en la UCI Polivalente y en la UCI de Neonato.

Desde el punto de vista estrictamente anestésico, y al no existir guías definidas, nuestro principal objetivo fue el mantenimiento de la estabilidad cardiovascular de la parturiente ¹⁰. Tanto la hipotensión, que podría comprometer la vascularización uteroplacentaria, o la hipertensión, que aumentaría el riesgo de hemorragia, debería ser evitadas. En ese sentido, discutimos dos dicotomías: Anestesia General/Anestesia Neuroaxial y Anestesia Epidural/Anestesia Raquídea.

Aunque la técnica de anestesia general (AG) con opioides, propofol y anestésicos volátiles se describa como segura en el contexto de emergencia en estas embarazadas ¹⁰, la anestesia del neuro eje presenta indiscutibles ventajas relativas a la inestabilidad hemodinámica causada por la intubación y por la extubación orotraqueales, como también evita el aumento de la presión intracraneal asociada con la ventilación por presión positiva y la emesis asociada con la AG.

Comparando el bloqueo epidural con el bloqueo subaracnoideo, en el primero la instalación de un bloqueo simpático de forma más gradual y la existencia de fenómenos compensadores, parecen favorecer la estabilidad hemodinámica ¹⁵.

La absorción de anestésico local y adrenalina por medio del espacio epidural parece tener un efecto cardiovascular con el aumento del débito y de la frecuencia cardíaca ¹⁶.

Fue nuestra opción anestésica realizar un bloqueo epidural con la administración fraccionada de lidocaína con adrenalina a 20 mg.mL^-1, totalizando 14 mL. Remarcamos que la opción anestésica fue discutida y definida en conjunto con el neurocirujano. La elección del anestésico local cayó en la lidocaína con adrenalina por ser el fármaco que manejamos más a menudo en el contexto de cesárea con anestesia epidural, siendo que la mayor parte de esos casos son embarazadas en trabajo de parto con el catéter previamente colocado para la analgesia del parto. Los estudios existentes no demuestran ningún beneficio de un anestésico local con relación a otro ¹⁶.

La enferma fue monitorizada previamente a la técnica anestésica con la presión invasiva para un control más fidedigno de las alteraciones hemodinámicas. El episodio de hipotensión que ocurrió fue rápida y fácilmente revertido con la fenilefrina, un α₁agonista, cuya evidencia demuestra que es el más indicado en el contexto de la hipotensión en la embarazada postanestesia regional, al compararlo con otros vasopresores ¹⁷.

Conclusiones

El abordaje médico en general y anestésica en términos particulares, de los enfermos con MAV sintomáticas durante el embarazo es un reto. No existe un consenso relativo para el momento ideal (timing), con respecto al tratamiento de la MAV, ni para la realización del parto. Tampoco existe ese timing para el tipo de parto ni para la anestesia más favorable en estas situaciones.

En el caso descrito, el embarazo pareció algo viable para el equipo médico del momento. La gestante de 39 semanas tuvo un acompañamiento muy restringido y el parto por cesárea fue realizado bajo monitorización continua e invasiva, con anestesia epidural, sin intercurrencias. En este contexto, esa no parece ser una estrategia segura para esos casos.

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