Considerações anestésicas para cistectomia robótica: estudo prospectivo^☆,^☆☆

Resumos

Experiência e objetivos:

a cistectomia robótica vem rapidamente se tornando parte do repertório cirúrgico de rotina para o tratamento do câncer de próstata. Nosso objetivo foi descrever os desafios respiratórios e hemodinâmicos e as complicações observadas em pacientes de cistectomia robótica.

Pacientes:

foram prospectivamente recrutados 16 pacientes tratados com cistectomia robótica entre dezembro de 2009 e janeiro de 2011. As medidas de desfecho primário foram monitoração não invasiva, monitoração invasiva e análise de gases sangüíneos feita nas posições supina (T₀), Trendelenburg (T₁), Trendelenburg + pneumoperitônio (T₂), Trendelenburg antes da dessuflação (T₃), Trendelenburg depois da dessuflacão (T₄) e supina (T₅).

Resultados:

houve diferencas significativas entre T₀ - T₁ e T₀ - T₂ com frequências cardíacas mais baixas. O valor médio para a pressão arterial em T₁ foi significativamente mais baixo do que em T₀. O valor da pressão venosa central foi significativamente mais elevado em T₁, T₂, T₃ e T₄ versus T₀. Não foi observada diferença significativa no valor de PET-CO₂ em qualquer ponto temporal, em comparação com T₀. Também não foram notadas diferenças significativas na frequência respiratória em qualquer ponto temporal, em comparação com T₀. Os valores médios de ƒ em T₃, T₄ e T₅ foram significativamente mais elevados versus T₀. A ventilação minuto média em T₄ e T₅ foi significativamente mais elevada versus T₀. As pressões de platô e de pico médias em T₁, T₂, T₃, T₄ e T₅ foram significativamente mais elevadas versus T₀.

Conclusões:

embora a maioria dos pacientes geralmente tolere satisfatoriamente a cistectomia robótica e perceba os benefícios, os anestesiologistas devem levar em consideração as mudanças no sistema cardiopulmonar ocorrentes quando os pacientes são colocados na posição de Trendelenburg e ao ser criado um pneumoperitônio.

Cistectomia robótica; Anestesia; Anestesiologista

Background and objectives:

Robotic cystectomy is rapidly becoming a part of the standard surgical repertoire for the treatment of prostate cancer. Our aim was to describe respiratory and hemodynamic challenges and the complications observed in robotic cystectomy patients.

Patients:

Sixteen patients who underwent robotic surgery between December 2009 and January 2011 were prospectively enrolled. Main outcome measures were non-invasive monitoring, invasive monitoring and blood gas analysis performed at supine (T₀), Trendelenburg (T₁), Trendelenburg + pneumoperitoneum (T₂), Trendelenburg-before desufflation (T₃), Trendelenburg (after desufflation) (T₄), and supine (T₅) positions.

Results:

There were significant differences between T₀ - T₁ and T₀ - T₂ with lower heart rates. The mean arterial pressure value at T₁ was significantly lower than T₀. The central venous pressure value was significantly higher at T₁, T₂, T₃, and T₄ than at T₀. There was no significant difference in the PET-CO₂ value at any time point compared with T₀. There were no significant differences in respiratory rate at any time point compared with T₀. The mean ƒ values at T₃, T₄, and T₅ were significantly higher than T₀. The mean minute ventilation at T₄ and T₅ were significantly higher than at T₀. The mean plateau pressures and peak pressures at T₁, T₂, T₃, T₄, and T₅ were significantly higher than the mean value at T₀.

Conclusions:

Although the majority of patients generally tolerate robotic cystectomy well and appreciate the benefits, anesthesiologists must consider the changes in the cardiopulmonary system that occur when patients are placed in Trendelenburg position, and when pneumoperitoneum is created.

Robotic cystectomy; Anesthesia; Anesthesiologist

Antecedentes y objetivos:

la cistectomía robótica se ha convertido rápidamente en parte del repertorio quirúrgico de rutina para el tratamiento del cáncer de próstata. Nuestro objetivo ha sido describir los retos respiratorios y hemodinámicos, junto con las complicaciones observadas en pacientes sometidos a cistectomía robótica.

Pacientes:

diesiséis pacientes tratados con cistectomía robótica entre diciembre de 2009 y enero de 2011 se reclutaron de forma prospectiva. Las medidas de resultado primario fueron la monitorización no invasiva, la monitorización invasiva y la gasometría sanguínea realizada en las posiciones supina (T₀), Trendelenburg (T₁), Trendelenburg + neumoperitoneo (T₂), Trendelenburg antes del desinflado (T₃), Trendelenburg después del desinflado (T₄), y supina (T₅).

Resultados:

hubo diferencias significativas entre T₀-T₁ y T₀-T₂ con frecuencias cardíacas más bajas. El valor medio para la presión arterial en T₁ fue significativamente más bajo que en T₀. El valor de la presión venosa central fue significativamente más elevado en T₁, T₂, T₃, y T₄ versus T₀. No se observó diferencia significativa en el valor de PET-CO₂ en ningún momento en comparación con T₀. Tampoco se encontraron nunca diferencias significativas en la frecuencia respiratoria en comparación con T₀. Los valores medios de ƒ en T₃, T₄, y T₅ fueron significativamente más elevados versus T₀. La ventilación minuto promedio en T₄ y T₅ fue significativamente más elevada versus T₀. Las presiones de meseta y de pico promedios en T₁, T₂, T₃, T₄, y T₅ fueron significativamente más elevadas versus T₀.

Conclusiones:

aunque la mayoría de los pacientes generalmente tolere satisfactoriamente la cistectomía robótica y se dé cuenta de los beneficios, los anestesiólogos deben tener en cuenta los cambios que ocurren en el sistema cardiopulmonar cuando los pacientes se ponen en la posición de Trendelenburg, y al ser creado un neumoperitoneo.

Cistectomía robótica; Anestesia; Anestesiólogo

Introdução

A cistectomia radical continua a ser o padrão de referência para o tratamento do câncer de bexiga. Desde a introdução da laparoscopia, vem sendo notado um redobrado interesse em aplicações urológicas. Os benefícios da mínima invasibilidade das abordagens laparoscópicas foram demonstrados com a menor duração da estada hospitalar, perda sanguínea intraoperatória, dor pós-operatória e recuperação. Desde que Sanchez et al. descreveram em 1995 o primeiro caso de cistectomia radical laparoscópica para o câncer de bexiga com invasão muscular, vários autores publicaram resultados promissores com o uso dessa técnica.^1,2 É fora de dúvida que o interesse na robótica está relacionado aos benefícios percebidos.

A busca por técnicas minimamente invasivas para o tratamento das malignidades uroteliais levou ao desenvolvimento da cistectomia robótica (CR).³ A CR oferece a promessa de uma cirurgia com mais baixa morbidade e com um controle oncológico potencialmente equivalente, imagens e manipulação da área cirúrgica em níveis satisfatórios e menor perda sanguínea, em comparação com os procedimentos abertos.^4,5 Mas os procedimentos da CR também estão associados a alguns empecilhos - como a dificuldade de acesso intravenoso em decorrência dos braços cobertos ao lado do corpo, para que os braços robóticos possam abordar o paciente durante a operação; um tempo cirúrgico relativamente longo; um Trendelenburg profundo e pressão intra-abdominal (PIA) elevada - que podem acarretar problemas clínicos, como a acidose respiratória, e complicações relacionadas à anestesia e à posição, que devem ser sanadas na sala de cirurgia.

A CR vem rapidamente se integrando ao repertório cirúrgico de rotina para o tratamento do câncer de próstata. O presente estudo, que descreve os desafios anestésicos ligados à elevada PIA causada pela insuflação de CO₂ e do Trendelenburg profundo, teve como objetivo a resolução desses desafios em pacientes da CR. E o segundo objetivo do estudo foi a descrição dos critérios para que o paciente tenha uma alta segura da sala de cirurgia.

Métodos

Modelo de estudo

Obtivemos a aprovação do comitê de ética de nossa instituição e o consentimento informado por escrito de cada paciente. Foram recrutados prospectivamente 16 pacientes consecutivos, tratados com CR entre dezembro de 2009 e janeiro de 2011. Em nossa instituição, 69 pacientes foram tratados com cirurgias urológicas robóticas durante esse período (16 CR e 53 prostatectomias robóticas).

Fizemos monitoração não invasiva (ECG, oximetria de pulso, temperatura corporal e parâmetros respiratórios), monitoração invasiva (pressões arterial e venosa central médias e parâmetros ventilatórios) (monitor para pacientes Infinity Delta, Draeger Medical Systems, Inc., Telford, PA 18969, EUA) e análise de gases sanguíneos nas posições supina (T₀), Trendelenburg (T₁), Trendelenburg + pneumoperitônio (T₂), Trendelenburg antes da dessuflação (T₃), Trendelenburg de 5° + pneumoperitônio (T₄) e supina (T₅).

Em seguida à indução anestésica com pentobarbital 4-7 mg/kg e rocurônio 0,6 mg/kg, foi feita intubação endotraqueal. A anestesia foi mantida com remifentanil (50 mcg/mL) 1 mcg/kg/min em uma infusão de 0,1 mcg/kg/min e com sevoflurano 2%, com bolos adicionais de rocurônio, conforme a necessidade. Os pulmões de cada paciente foram ventilados em modo de ventilação com controle de volume com o uso de oxigênio 50% em ar com um volume corrente (VC) e/ou com frequência respiratória (f) ajustada para obtenção de uma pressão de dióxido de carbono corrente final (PET-CO₂) de 25-30%, com monitoração por relatórios de gases sanguíneos para verificação, paralelamente, de sua adequação. A fluidoterapia foi considerada em dois intervalos: antes e depois da anastomose ureteral. Houve restrição relativa de líquido antes da anastomose ureteral em casos de neobexiga ileal ortotópica do grupo CR. O segundo intervalo consistiu de uma taxa de infusão mais elevada, que chegou até 2-3 mL/kg/h da quantidade de líquido total ao longo de toda a operação.

Um cateter arterial foi inserido na artéria radial esquerda e foi efetuada cateterização venosa central através da veia jugular interna direita, com o objetivo de medir a pressão venosa central (PVC). A PVC foi zerada e medida na linha axilar média ao nível do 4° espaço intercostal na posição supina. O acesso intravenoso periférico e o acesso arterial foram alongados através de linhas para funcionamento, visto que os membros superiores não podiam ser abordados por estar cobertos ao longo do corpo do paciente. Ondansetrona 4 mg IV foi administrada e um tubo orogástrico foi inserido com o paciente na posição supina, para preservar a via aérea do conteúdo gástrico e para sua apropriada drenagem durante a posição de Trendelenburg profunda. Coxins de silicone foram usados para apoio dos ombros, para evitar lesão do plexo braquial por causa da posição. Além dos membros, o corpo do paciente ficava preso à mesa cirúrgica com cintos torácicos, o que permitiu uma expansão apropriada durante a ventilação. A pressão intraperitonial foi ajustada para 18 mm Hg. A proteção para o cérebro ficou assegurada pela administração de fosfato sódico de dexametasona 8 mg no início da operação.

Durante a extubação, os pacientes foram reposicionados para Trendelenburg reverso e foi administrado um diurético para diminuir o edema nas vias aéreas superiores (possivelmente causado pela posição de Trendelenburg profunda), que poderia piorar a acidose respiratória em seguida à extubação. A extubação era aprovada depois que uma análise dos gases sanguíneos tivesse confirmado normocapnia durante a respiração espontânea minimamente assistida e durante a respiração espontânea de 10 L/min de ventilação na média, na ausência, ou diante da redução, dos edemas conjuntival, das vias aéreas superiores e lingual, com reversão do bloqueio neuromuscular à temperatura corporal ≥ 35 °C.

A extubação segura foi feita na sala de cirurgia, em concordância com nossos critérios de alta do paciente, e foi adequadamente controlada em casos de CR, conforme o indicado na tabela 1. Possíveis complicações da posição de Trendelenburg profunda e da anestesia foram registradas durante e após a cirurgia. Os pacientes foram classificados de acordo com seus níveis de pH arterial em T₅, como pertencentes às classes de pH < 7,35 e de pH > 7,35, com o intuito de determinar os tipos de acidose detectados no intraoperatório.

Tabela 1
Lista de verificação integrada para que os pacientes tratados por cistectomia robótica tenham uma extubação/alta da sala de cirurgia/de recuperação em segurança

Antes da extubação
	Respiração adequada
	Reversão do bloqueio neuromuscular
	Ausência ou melhoria da hiperemia na cabeça e no pescoço
	Ausência ou melhoria da acidose respiratória
	Ausência ou melhoria do edema lingual
	Ausência ou melhoria do inchaço e/ou aspecto esbranquiçado e baço da língua
	Ausência ou melhoria do edema de conjuntiva
	Normocapnia na análise dos gases sanguíneos e 10 L/min de VMM na média durante a ventilação espontânea
Depois da extubação na sala de cirurgia
	Ausência de ronco durante a inspiração ou expiração (ou quando o paciente está desperto, sem sinal de ter sido afetado pelo bloqueio neuromuscular)
	Sem inspiração ruidosa (quando o paciente está desperto) e sem sinal de que o paciente foi afetado pelo bloqueio neuromuscular
	Sem dificuldade ou angústia inspiratória (retração intercostal, retração supraclavicular ou retração das alae nasi durante a inspiração)

• VMM: ventilação minuto média.

Análise estatística

Os dados foram analisados com o uso do IBM Statistical Package for Social Sciences 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Testes t para amostras pareadas foram aplicados para avaliar as diferenças entre grupos. Também foi feito o teste do χ² para comparação das variáveis nominais.

Resultados

Neste estudo, registramos as tendências dos parâmetros circulatórios, respiratórios e metabólicos durante 16 procedimentos de cistectomia robótica e analisamos os efeitos da posição de Trendelenburg e do pneumoperitônio nesses parâmetros.

Dezesseis pacientes de CR (uma mulher, 15 homens) tomaram parte no estudo. Média de idade = 66,45 ± 12,73, índice de massa corporal (IMC) = 24,20 ± 3,62, índice metabólico basal = -24,20 ± 3,62 e escore da American Society of Anesthesiologists (ASA) = 2,30 ± 0,82 para o grupo em estudo. Com relação às variáveis cirúrgicas, obtivemos: tempo cirúrgico = 475 ± 99,50 min, tempo de Trendelenburg = 512,86 ± 105,82 min, perda sanguínea = 240 ± 54,77 mL, líquidos totais administrados = 2.533,33 ± 864,58 mL. NaHCO₃ foi administrado em 100% dos pacientes e atropina em 87,5%.

A tabela 2 lista as diferenças entre o valor T₀ e os valores T₁, T₂, T₃, T₄, e T₅ para os dados hemodinâmicos e respiratórios e para os ajustes ventilatórios. Foram observadas diferenças significativas entre T₀ - T₁ (p = 0,023) e T₀ - T₂ (p = 0,018) com frequências cardíacas mais baixas. O valor da pressão arterial média (PAM) em T₁ foi significativamente mais baixo versus T₀ (p = 0,023). O valor da PVC foi significativamente mais elevado em T₁, T₂, T₃, e T₄ versus T₀ (p = 0,020, p = 0,0001, p = 0,0001, p = 0,012, respectivamente). Não foi observada diferença significativa no PET-CO₂ em qualquer ponto temporal, em comparação com T₀. Não houve diferenças significativas na frequência respiratória em qualquer ponto temporal, em comparação com T₀. Os valores médios de f em T₃, T₄, e T₅ foram significativamente mais elevados versus T₀ (p = 0,009, p = 0,001, p = 0,0001, respectivamente). A ventilação-minuto média (VMM) em T₄ e T₅ foi significativamente mais elevada versus T₀ (p = 0,011, p = 0,009, respectivamente). As pressões médias de platô e de pico em T₁, T₂, T₃, T₄ e T₅ foram significativamente mais elevadas versus T₀ (p = 0,018, p = 0,0001, p = 0,0001, p = 0,0001, p = 0,025, respectivamente). Não foi observada diferença significativa nos valores para SPO₂ e para a pressão expiratória final pulmonar (PEEP) em qualquer ponto temporal, em comparação com T₀ (p > 0,05).

Tabela 2
Dados hemodinâmicos e respiratórios e ajustes respiratórios na cistectomia robótica

Variáveis	Cistectomia robótica
		T1	T2	T3	T4	T5
Frequência cardíaca média (T0)		54,43 (68,71)	66,00 (79,80)	75,60 (77,60)	71,31 (77,31)	77,08 (76,31)
		p (T0 - T1) = 0,023*	p (T0 - T2) = 0,018*	p (T0 - T3) = 0,771	p(T0 -T4) = 0,338	p(T0 - T5) = 0,903
Pressão arterial média (T0)		71,29 (89,57)	99,47 (95,80)	86,50 (92,70)	89,23 (90,38)	88,46 (88,77)
		p (T0 - T1) = 0,049*	p (T0 - T2) = 0,612	p (T0 - T3) = 0,562	p(T0 - T4) = 0,838	p(T0 - T5) = 0,956
Pressão venosa central (T0)		13,33 (3,50)	18,38 (7,62)	17,89 (7,33)	12,50 (7,50)	9,00 (7,82)
		p (T0 - T1) = 0,020*	p (T0 - T2) = 0,000*	p (T0 - T3) = 0,000*	p(T0 - T4) = 0,012*	p(T0 - T5) = 0,490
PET-CO2 (T0)		28,38 (29,63)	32,62 (32,38)	33,22 (32,11)	34,85 (31,69)	35,77 (32,23)
		p (T0 - T1) = 0,311	p (T0 - T2) = 0,929	p (T0 - T3) = 0,707	p(T0 - T4) = 0,084	p(T0 - T5) = 0,251
SpO2 (T0)		99 (98,83)	99,36 (99,57)	99,60 (99,60)	99,83 (99,17)	99,85 (99,69)
		p (T0 - T1) = 0,771	p (T0 - T2) = 0,736	p (T0 - T3) = 1	p(T0 - T4) = 0,104	p(T0 - T5) = 0,824
Respiração (T0)		14,83 (19,83)	16,92 (18,08)	15,63 (18,38)	15,64 (20,82)	17,18 (18,45)
		p (T0 - T1) = 0,216	p (T0 - T2) = 0,655	p (T0 - T3) = 0,367	p(T0 - T4) = 0,104	p(T0 - T5) = 0,672
f ajustada (T0)		12 (12)	12,60 (12)	14,33 (12)	15,69 (12,00)	18,45 (12,00)
		p (T0 - T1) = 1,000	p (T0 - T2) = 0,070	p (T0 - T3) = 0,009*	p(T0 - T4) = 0,001	p(T0 - T5) = 0,000*
VC ajustado (T0)		550 (550)	550 (556,67)	560 (570)	558,46 (557,69)	561,82 (568,18)
		p (T0 -T1) = 1,000	p (T0 - T2) = 0,106	p (T0 - T3) = 0,343	p(T0 - T4) = 0,893	p(T0 - T5) = 0,586
Ventilação minuto (T0)		6,15 (6,18)	6,33 (6,14)	6,71 (6,26)	7,78 (6,22)	8,00 (6,09)
		p (T0 - T1) = 0,865	p (T0 - T2) = 0,327	p (T0 - T3) = 0,440	p(T0 - T4) = 0,011*	p(T0 - T5) = 0,009*
Auto-PEEP (T0)		1,83 (1,83)	1,36 (1,43)	1,50 (1,40)	1,46 (1,46)	1,00 (1,20)
		p (T0 - T1) = 1	p (T0 - T2) = 0,583	p (T0 - T3) = 0,678	p(T0 - T4) = 1,000	p(T0 - T5) = 0,168
Pressão de platô (T0)		23,33 (13,67)	27,86 (12,43)	32,44 (12,67)	25,42 (12,83)	18,36 (12,45)
		p (T0 - T1) = 0,018*	p (T0 - T2) = 0*	p (T0 - T3) = 0*	p(T0 - T4) = 0,000*	p(T0 - T5) = 0,025*
Pressão de pico (T0)		27,33 (16,33)	30 (14,71)	34,56 (14,67)	29,00 (15,25)	23,10 (14,00)
		p (T0 - T1) = 0,003*	p (T0 - T2) = 0*	p (T0 - T3) = 0*	p(T0 - T4) = 0,000*	p(T0 - T5) = 0,009*

• PETCO₂: pressão de dióxido de carbono corrente final; SPO₂: saturação do oxigênio periférico; f ajustada: frequência respiratória ajustada; VC ajustado: volume corrente ajustado.
• ^*
  p < 0,05.

Os pacientes com pH < 7,35 exibiam níveis de PaCO₂ significativamente mais elevados em comparação com pacientes com pH > 7,35 em T₅ (p = 0,003). Os níveis de lactato em pacientes com pH < 7,35 estavam significativamente mais baixos versus pacientes com pH > 7,35 em T₅ (p = 0,002). Os níveis de EB e HCO₃ em T₅ não exibiram diferenças significativas entre pacientes com pH < 7,35 em T5 e pacientes com pH > 7,35 em T5 (p = 0,170, e p = 0,340, respectivamente) (tabela 3). Também não foram observadas diferenças significativas no volume corrente ajustado (VC_aju) ou na frequência respiratória ajustada (f_aju) em qualquer ponto temporal durante a operação entre pacientes com pH < 7,35 e aqueles com pH > 7,35 (tabela 4).

Tabela 3
Determinantes da acidose com base em relatórios de gases sanguíneos arteriais, para as classes de pH < 7,35 e pH > 7,35 em T₅

Determinantes	pH < 7,35 a T5	pH > 7,35 a T5	Valor p
PaCO2	47,91 ± 5,31	29,63 ± 3,78	0,003
Excesso de base	-5,46 ± 2,81	-6,7 ± 2,88	0,170
Lactato	4 ± 1,41	9 ± 1,41	0,002
HCO3	18,65 ± 1,55	19,07 ± 2,18	0,340

Tabela 4
Mudanças intraoperatórias no volume corrente ajustado e na frequência respiratória ajustada nas classes de pH ≥ 7,35 e pH < 7,35 em T5

	pH < 7,35 a T5	pH ≥ 7,35 a T5	Valor p
Volume corrente ajustado	466,14 ± 120,59	543,88 ± 84,17	0,064
Frequência respiratória ajustada	17 ± 5,19	17,64 ± 2,06	0,246

As complicações cirúrgicas observadas foram artralgia e lesão nos dedos (6,3%), regurgitação (6,3%), inspiração ruidosa (6,3%), edema de cabeça e pescoço (12,5%), arritmia (bradicardia) (18,8%), necessidade de UTI (31,3%) e edema de conjuntiva (43,8%).

Discussão

Nos últimos anos, a abordagem robótica minimamente invasiva assumiu uma posição na vanguarda da atenção dos estudiosos para muitas malignidades urológicas, inclusive CR para o câncer de bexiga invasivo. O robô cirúrgico foi agressivamente vendido durante a última década, com a promessa de reduzir a morbidade perioperatória e de melhorar os desfechos oncológicos e funcionais em muitos locais do organismo.^6,7 Embora seja essencial que os anestesiologistas estejam totalmente cientes dos desafios decorrentes de uma posição de Trendelenburg profunda e de uma PIA elevada nessa posição com o uso dessa nova tecnologia e, além disso, preparados para enfrentar tais desafios, ainda são escassos os dados concernentes aos percalços anestésicos ligados à CR.

São dois os modos de ventilar o paciente durante a CR - por ventilação com pressão controlada ou com volume controlado. Os dois métodos cancelam os efeitos do pneumoperitônio e dos posicionamentos anormais e mantêm a mecânica respiratória e hemodinâmica do paciente dentro de uma faixa normal. Balick-Weber et al. investigaram os efeitos da ventilação com pressão controlada versus volume controlado e demonstraram inexistir qualquer benefício hemodinâmico de um método com relação ao outro durante uma prostatectomia aberta. No entanto, a ventilação com pressão controlada diminuiu a pressão de pico e aumentou a pressão média nas vias aéreas durante o procedimento.⁸ Esse estudo foi repetido por Choi et al.⁹ Esses autores informaram que a ventilação com pressão controlada não apresenta vantagem com relação à ventilação com volume controlado no que tange à mecânica respiratória ou à hemodinâmica, exceto por sua maior complacência e mais baixa pressão na área de pico. Neste estudo, a ocorrência de hipoxemia durante a posição de Trendelenburg profunda com pneumoperitônio estava relacionada ao aumento da ventilação do espaço morto. As mudanças nos parâmetros respiratórios, que não são bem toleradas pelos pacientes, necessitam de ajustes. Dentro desse raciocínio, os aumentos observados na PET-CO₂ foram compensados por aumentos na f e na VMM, para a redução ou prevenção da acidose respiratória ou de aumentos nessa variável. Do mesmo modo, as pressões de platô e de pico baixaram com o aumento de f, para que fosse evitada a geração de auto-PEEP. No presente estudo, houve necessidade de aumentar a frequência respiratória com o objetivo de aumentar a VMM durante a posição de Trendelenburg com pneumoperitônio. Além disso, a pressão de platô foi monitorada no intuito de evitar que fosse ultrapassado o limite de 35 mmHg. Na posição de Trendelenburg profunda, os pacientes tendiam a fazer auto-PEEP com geração de elevadas pressões intratorácicas, o que pode ter comprometido o VC por meio da auto-PEEP e/ou uma pressão motriz reduzida. No entanto, não sabemos se uma PIA elevada em uma posição de Trendelenburg profunda estabeleceu limitações na pressão motriz, o que poderia ter comprometido o VC. Também são desconhecidos os efeitos de uma Trendelenburg profunda e de uma PIA elevada, de 18 mm Hg, na mecânica pulmonar. Portanto, o principal desafio clínico no presente estudo foi a escolha da estratégia de ventilação para o tratamento da acidose respiratória. O VC foi ajustado para proporcionar uma ventilação adequada sem que fosse excedida uma pressão de pico de 40 cm H₂O nas vias aéreas. Considerando a redução do VC na Trendelenburg profunda, houve necessidade de um ajuste para a VMM com o uso de f. Para que fosse evitada ou minimizada a auto-PEEP, a frequência respiratória foi ajustada para possibilitar uma expiração completa, com uma relação inspiração/expiração (I/E) = 1/2. A acidose respiratória foi ainda mais minimizada mediante a redução do espaço morto alveolar, conforme a necessidade. Kalmar et al. ventilaram os pulmões em modo de controle de volume com uma mistura de O₂/ar e PEEP = 5 cm H₂O. O volume corrente foi ajustado para alcançar um gradiente de PET-CO₂ entre 30 e 35 mmHg. O gradiente de PET-CO₂ aumentou de 7,95 mmHg antes da posição de Trendelenburg para 10,95 mmHg depois de 120 min de uma Trendelenburg profunda. Foi observada grande correlação entre PET-CO₂ e PaCO₂.¹⁰ Em nosso estudo, o aumento de PET-CO₂ pode ter sido decorrente do uso de um grande volume de CO₂ total durante a insuflação, antes da extubação; também pode ter sido causado por dificuldades na inspiração e/ou expiração. Além disso, por ser uma mensuração indireta e não invasiva de PaCO₂, PET-CO₂ é uma forma acurada de monitoração dessa variável e a posição de Trendelenburg profunda não diminui sua utilidade.

Recorre-se ao pneumoperitônio em casos laparoscópicos, com o objetivo de uma visualização adequada do campo cirúrgico. Tipicamente, as pressões se situam na faixa dos 12-15 mmHg e CO₂ é o gás mais comumente usado, embora outros gases tenham sido objeto de estudo. O pneumoperitônio exerce efeitos profundos nos sistemas cardíaco, renal, pulmonar e imune. Os efeitos do pneumoperitônio são atribuídos a dois fatores: a própria PIA e a ação do CO₂ como uma droga. A insuflação peritonial até PIAs superiores a 10 mm Hg induz alterações significativas na hemodinâmica.^11,12 Meininger et al. estudaram os efeitos cardiopulmonares em uma situação de Trendelenburg profundo, especificamente em relação a procedimentos urológicos robóticos.^13,14 A VMM foi ajustada de acordo com análises repetidas dos gases sanguíneos, para que não ocorresse hipercapnia. Uma pressão de CO² arterial significativamente elevada, mesmo depois de desfeito o pneumoperitônio, é atribuída aos volumes consideráveis do gás possivelmente armazenados em compartimentos extravasculares do corpo, que são lentamente redistribuídos e metabolizados ou expirados.¹⁵ Embora um aumento na pressão arterial e uma FC inalterada ou ligeiramente aumentada estejam associados a essas condições, foi descrita uma queda no débito cardíaco durante a insuflação peritonial e não importou se o paciente estava na posição de cabeça para baixo ou para cima.^16-18 Torrielli et al. informaram que um aumento da PIA para 10 mm Hg estava associado à diminuição no índice cardíaco, que retornou a seu valor inicial depois de 10 min de uma posição de Trendelenburg de 10°. Esses autores também informaram que a PIA elevada estava associada a aumentos na PAM e à resistência vascular sistêmica e esses valores não retornaram ao normal após a exsuflação peritonial.¹⁶ Falabella et al. demonstraram que a posição de Trendelenburg aumentou o volume sistólico e do pneumoperitônio e que uma Trendelenburg profunda aumenta significativamente a PAM.¹⁹ No presente estudo, enquanto a PAM aumentou significativamente no início da posição de Trendelenburg com o pneumoperitônio, a PVC aumentou ao longo de todo o tempo transcorrido em Trendelenburg. Os aumentos nos valores de PVC, tanto na Trendelenburg profunda como numa Trendelenburg de 5°, com e sem pneumoperitônio, e sua diminuição, com relação aos níveis iniciais, no fim da operação na posição supina, sugerem uma íntima relação entre os valores da PVC e a posição de Trendelenburg, isoladamente ou com PIA. Ademais, a FC diminuiu significativamente e houve necessidade de intervenção. Embora os efeitos hemodinâmicos mais óbvios dos procedimentos de CR em nosso estudo tenham ocorrido imediatamente depois que os pacientes foram mobilizados para a posição de Trendelenburg com pneumoperitônio, essas mensurações continuaram a ser afetadas - em menor grau - até o fim dos procedimentos.

Embora as análises dos gases sanguíneos fossem usadas na avaliação de problemas respiratórios e metabólicos, a presença de acidose foi determinada no fim da operação (T₅). Aumentos no VC ajustado ou na f ajustada refletiram o tratamento da acidose respiratória durante a operação, nos dois níveis de pH. Aumentos significativos nos valores de f foram interpretados como sugestivos da manutenção da VMM e PET-CO₂ e PaCO₂, que tinham aumentado como resultado da diminuição do VC durante a posição de Trendelenburg e no pneumoperitônio com CO₂, tinham diminuído. Os aumentos no VC e/ou f foram resultantes de nossos esforços de manter a VMM e de tratar a acidose respiratória. Embora a acidose respiratória tenha sido um problema em nosso grupo de estudo, a acidose metabólica teve efeito significativo nos valores do pH e necessitou de correção (que foi feita com infusões de NaHCO₃). Normocarbia e manutenção de uma VMM adequada foram os principais objetivos na monitoração dos gases sanguíneos durante os procedimentos cirúrgicos e na avaliação da extubação. Nossos achados sugerem que a análise dos gases sanguíneos foi necessária para a monitoração dos pacientes de CR. Considerando que PaO₂ e SPO₂ não diminuíram até atingir valores críticos, nenhum dos pacientes necessitou de qualquer intervenção adicional para melhorar a sua PaO₂. No presente estudo, a acidose metabólica, isoladamente, não alcançou um nível significativo; contudo, em combinação com a acidose respiratória, promoveu a queda no pH até um nível crítico, o que implicou a necessidade de um tratamento oportuno e agressivo. Além disso, as reduções nos valores do pH resultaram de eventos metabólicos que podem ter sido decorrentes das longas durações cirúrgicas, por exemplo, estratégias de fluidoterapia que envolveram a diluição do NaHCO₃ em infusões de grande volume e em aumentos nas concentrações do íon hidrogênio no período de restrição de volume, durante procedimentos cirúrgicos demorados. A perda de HCO₃ também pode ter sido resultado da perda de parte do íleo para formação de uma bolsa continente durante os procedimentos cirúrgicos. Nenhum dos pacientes em nosso estudo exibiu hipotermia causada pela perda de calor em decorrência das longas durações cirúrgicas ou da insuflação com o CO₂ frio - o que poderia ter aumentado a acidose metabólica. O uso mais expressivo do NaHCO₃ durante a cirurgia nos casos de pH > 7,35 em T₅ sugere que, em nosso estudo, a acidose metabólica foi devidamente tratada.

Pruthi et al. informaram um tempo cirúrgico de 6,1 h para cistoprostatectomias e uma perda média de sangue de 313 mL.³ Os mesmos autores informaram um tempo médio na sala de cirurgia de 4,6 h para todos os casos de cistectomia e uma perda média de sangue de 271 mL durante a cirurgia. Estudos precedentes demonstraram a existência de uma curva de aprendizado significativa para a abordagem robótica, de tal forma que depois dos primeiros 20 casos pôde ser percebida uma redução gradual nos tempos operatórios.^20,21 Lowrence et al.²² informaram um tempo operatório geral de 287 min. Em uma comparação prospectiva de cistectomia aberta versus robótica, Ng et al. informaram um tempo operatório geral médio de 5,95 h na coorte de cirurgia aberta versus 6,25 h no grupo de CRAR.²³ Vários estudos demonstraram um aumento significativo nos tempos operatórios em associação com a abordagem robótica e uma série randomizada prospectiva anterior revelou uma diferença de 4,2 versus 3,5 h para o grupo robótico versus grupo aberto, respectivamente.^21,24 Nossos casos de CR tiveram tempos cirúrgicos mais longos. Em nossa série atual, demonstramos que a abordagem robótica teve aumento significativo nos tempos operatórios.

Em um estudo sobre as necessidades de transfusão em pacientes de prostatectomia radical aberta e laparoscópica assistida por robótica, Kordan et al. demonstraram que a cirurgia robótica estava associada a menor perda de sangue e a uma alteração menos expressiva no hematócrito versus grupo de prostatectomia aberta.²⁵ Foi informado que grande perda sanguínea e maior necessidade de transfusões de sangue são preditores de maior probabilidade de complicações no íleo e de problemas pós-operatórios em séries de cistectomia aberta.²⁶ Boström et al. estudaram os fatores de risco e a mortalidade e a morbidade ligados à cistectomia radical aberta e concluíram que um escore ASA elevado e maior número de transfusões eram preditores de complicação importante.²⁶ Em um estudo de cistectomias radicais abertas feito por Lowrance et al., a perda de sangue média foi de 750 mL e 38% dos pacientes necessitaram de transfusão.²⁰ Em nosso estudo, nenhum dos pacientes necessitou de transfusão, nossa baixa perda de sangue durante a operação se compara favoravelmente com nossa experiência em cirurgias abertas e em outros relatos na literatura e é semelhante à perda de sangue descrita em outros artigos sobre cistectomia robótica.

Embora certamente ocorram complicações com a abordagem robótica, aquelas ligadas à anestesia têm sido raras. Foi estabelecido que uma posição de Trendelenburg profunda pode causar reduções na capacidade residual funcional, no volume pulmonar total e na complacência pulmonar e pode ainda facilitar a ocorrência de atelectasia.²⁷ O inchaço da língua pode ter sido decorrente da posição de Trendelenburg ou da pressão do manguito endotraqueal na base da língua. A aplicação de pressão na base da língua com um manguito de tubo endotraqueal também pode promover edema lingual. O uso da posição com a cabeça para cima antes da extubação, a administração de diuréticos quando necessário e a própria extubação melhoraram esses sintomas. No presente estudo, as mais frequentes complicações relacionadas à anestesia e à posição foram edema de conjuntiva, regurgitação e sintomas clínicos “similares aos da obstrução das vias aéreas superiores” (língua edematosa, aumentada e baça, roncos, inspiração ruidosa, dificuldade inspiratória), que podem acarretar acidose respiratória ou piorar essa condição. Nosso critério para a alta do paciente da sala de cirurgia/de recuperação foi a observação de melhorias nesses sinais e sintomas das vias aéreas superiores. Em sua maioria, as complicações documentadas em nosso estudo puderam ser tratadas com precauções e medicações, sem qualquer necessidade de internação na UTI. Yee et al. relataram a ocorrência de complicações neurológicas raras e temporárias no primeiro dia do pós-operatório, que se prolongaram por três dias. Contudo, em nosso estudo, não foram observadas complicações neurológicas graves.²⁸ Em pacientes laparoscópicos, a arritmia pode ser induzida por várias causas. Em nosso estudo, a bradicardia foi responsável pela maioria dos casos de arritmia e essas complicações ocorreram imediatamente depois da mobilização dos pacientes para a posição de Trendelenburg e/ou precederam o procedimento cirúrgico. Interpretamos essa situação temporal como indicativa de que a arritmia resultou da posição de Trendelenburg e/ou dos reflexos induzidos pela súbita distensão do pneumoperitônio, com possível aumento no tono vagal. Além disso, nesses casos a infusão de remifentanil desempenha certo papel na bradicardia. Mas a bradicardia não foi observada durante as infusões de remifentanil em qualquer outra parte dos procedimentos cirúrgicos.

Durante o manuseio desses pacientes, recomendamos que a posição de Trendelenburg deva ser cuidadosamente implementada, para que seja evitado qualquer dano neurológico, artralgia ou lesão digital. Ombros e pés devem ficar apoiados adequadamente e o tórax deve ser fixado sem que sua expansão fique comprometida durante a ventilação. Deve-se evitar o edema cerebral; a acidose respiratória deve ser tratada em conformidade com ETCO₂, que deve ter sido verificada paralelamente à PaCO₂ durante o pneumoperitônio. Nesses pacientes cirúrgicos debilitados, a acidose metabólica, possivelmente causada pela restrição de líquidos até a substituição da alça ileal pela neobexiga ortotópica, e também pela depleção de NaCO₃ decorrente das perdas pelo (e através do) intestino, deve ser identificada e tratada. A temperatura corporal deve ser monitorada nesses procedimentos cirúrgicos relativamente longos, pois isso poderá afetar os eventos metabólicos. A cateterização arterial ajuda, mas um cateter PVC não é essencial. Durante a extubação, pode haver necessidade de hiperventilação, para que ocorra a troca do maior volume de CO₂ nos pulmões em decorrência da recuperação do débito cardíaco e reabsorção de CO₂ dos tecidos. A posição de cabeça para cima e a administração de diuréticos podem proporcionar alívio para as vias aéreas superiores e para o edema de cabeça e pescoço - que, por sua vez, podem ajudar a conseguir sucesso na extubação. Durante esse período, o uso de uma lista de verificação, descrita na tabela 1, pode ajudar a conseguir uma extubação segura e nela são considerados os principais problemas nesse tipo de cirurgia.

Em geral, a maioria dos pacientes tolera bem a CR e reconhece seus benefícios; contudo, os anestesiologistas precisam ter conhecimento profundo das alterações fisiológicas associadas aos procedimentos urológicos robóticos. Especificamente, esses profissionais precisam levar em consideração as mudanças no sistema cardiopulmonar ocorrentes quando os pacientes são colocados na posição de Trendelenburg e quando é gerado o pneumoperitônio. O conhecimento dessas alterações pode ajudá-los a promover as intervenções apropriadas e a evitar complicações, além de ajudar a acelerar o tempo de recuperação para seus pacientes.

Conclusões

A cistectomia robótica vem rapidamente se estabelecendo como parte do repertório cirúrgico de rotina para o tratamento do câncer de próstata. O objetivo do presente estudo foi descrever os desafios respiratórios e hemodinâmicos e as complicações observadas em pacientes de cistectomia robótica. Embora a maioria dos pacientes geralmente tolere bem a cistectomia robótica e aprecie seus benefícios, os anestesiologistas precisam levar em consideração as alterações no sistema cardiopulmonar que ocorrem quando pacientes são mobilizados na posição de Trendelenburg e quando é criado um pneumoperitônio.

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• ☆
  O estudo foi realizado no Departamento de Anestesiologia e Reanimação do Hospital de Treinamento e Pesquisa Ataturk, Ancara, Turquia.
• ☆☆
  Apresentado no Congresso de Euroanestesia, Paris, Franca, 9-12 de junho de 2012.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2014

Histórico

• Recebido
  30 Jun 2013
• Aceito
  02 Set 2013