Clonidina subaracnóidea e resposta ao trauma em cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea^☆

Resumos

Justificativa e objetivos:

A intensa resposta ao trauma desencadeada pela circulação extracorpórea pode conduzir ao aumento da morbimortalidade. 0 presente estudo avaliou se a clonidina, fàrmaco da classe dos α-2 agonistas, por via raquidiana, sem associação com anestésicos locais ou opioides, reduz essa resposta em cirurgias cardíacas com uso de circulação extracorpórea.

Método:

Estudaram-se 27 pacientes entre 18 e 75 anos, separados de modo não encoberto em grupo controle (15) e grupo clonidina (12). Todos foram submetidos a técnica idéntica de anestesia geral. A seguir, apenas o grupo clonidina recebeu 1 mg.kg⁻¹ de clonidina por via raquidiana. Foram dosados os valores de glicemia, lactato e cortisol em trés tempos consecutivos: T1, no momento da instalação da pressão arterial invasiva (PAM); T2, dez minutos após a primeira dose de cardioplegia; e T3 na sutura da pele, bem como os valores de troponina I em T1 e T3. Avaliou-se também a variação dos resultados entre: T2-T1; T3-T2 e T3-T1.

Resultados:

Houve diferença estatisticamente significativa apenas quanto à variação da glicemia no grupo clonidina: T3-T2 valor de p=0,027 e T3-T1 valor de p = 0,047.

Conclusões:

A clonidina espinhal em dose de 1 μg.kg⁻¹ não diminuiu as dosagens sanguineas de troponina, cortisol ou lactato. A glicemia sofreu urna menor variação durante o procedimento no grupo clonidina. Esse fato, já registrado na literatura, necessita de maiores investigações para ser esclarecido.

Clonidina; Estresse traumàtico; Cirurgia cardíaca

Background and objectives:

The intense trauma response triggered by cardiopulmonary bypass can lead to increased morbidity and mortality. The present study evaluated whether clonidine, a drug of the class of α-2 agonists, administered by spinal route, without association with local anesthetics or opioids, reduces this response in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Method:

A total of 27 patients between 18 and 75 years old, divided by non-blinded fashion into a control group (15) and a clonidine group (12), were studied. All patients underwent identical technique of general anesthesia. Then, only the clonidine group received 1 μg kg⁻¹ clonidine by spinal route. Levels of blood glucose, lactate and cortisol were measured at three consecutive times: T1, at the time of installation of invasive arterial pressure; T2, 10 min after the first dose for cardioplegia; and T3, at the time of skin suture; and troponin I values at T1 and T3. The variation of results between T2-T1, T3-T2, and T3-T1 was also evaluated.

Results:

There was a statistically significant difference only with respect to the variation in blood glucose in the clonidine group: T3-T2, p = 0.027 and T3-T1, p = 0.047.

Conclusions:

Spinal clonidine at a dose of 1 μg kg⁻¹ did not decrease blood measurements of troponin, cortisol, or lactate. Blood glucose suffered a more moderate variation during the procedure in the clonidine group. This fact, already reported in the literature, requires further investigation to be clarified.

Clonidine; Traumatic stress; Cardiac surgery

Introducción y objetivos:

La intensa respuesta al trauma desencadenada por la circulación extracorpórea puede conducir al aumento de la morbimortalidad. El presente estudio eva-luó si la clonidina, fármaco de la clase de los α-2 agonistas, por vía raquídea, sin asociación con anestésicos locales u opiáceos, reduce esa respuesta en cirugías cardíacas con el uso de circulación extracorpórea.

Método:

Se estudiaron 27 pacientes entre 18 y 75 años, separados de modo no enmascarado en un grupo control (15) y un grupo clonidina (12). Todos fueron sometidos a la técnica idéntica de anestesia general. A continuación, solamente el grupo clonidina recibió 1 mgkg⁻¹ de clonidina por vía raquídea. Se dosificaron los valores de glucemia, lactato y cortisol en 3 tiempos consecu-tivos: T1, al momento de la instalación de la presión arterial invasiva (PAP); T2, 10 min después de la primera dosis de cardioplejia; y T3 en la sutura de la piel, como también los valores de troponinai en T1 y T3. Evaluamos también la variación de los resultados entre T2-T1, T3-T2 y T3-T1.

Resultados:

Hubo una diferencia estadísticamente significativa solamente en cuanto a la variación de la glucemia en el grupo clonidina: T3-T2 valor de p = 0,027 y T3-T1 valor de p = 0,047.

Conclusiones:

La clonidina espinal en dosis de 1 μgkg⁻¹ no disminuyó las dosificaciones sanguíneas de troponina, cortisol o lactato. La glucemia experimentó una menor variación durante el procedimiento en el grupo clonidina. Ese hecho, ya registrado en la literatura, necesita más investigaciones para ser clarificado.

Clonidina; Estrés traumático; Cirugía cardíaca

Introdução

Os procedimentos cirúrgicos induzem no organismo urna resposta endócrina, metabólica e inflamatória que provoca intensas modificações imediatas e tardias na homeosta-sia com catabolismo proteico. Essas modificações guardam relação direta com a intensidade do trauma cirúrgico provocado.¹

Embora esse conjunto de alterações fisiológicas tenha a função biológica de facilitar a cura do tecido lesado, quando a agressão é intensa e prolongada, como ocorre nas cirurgias de grande porte, a resposta ao trauma torna-se, por si, causa de aumento da morbimortalidade.²

Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) estão sujeitos a diversas formas de agressão, como a exposição do sangue ao ambiente não fisiológico dos circuitos de CEC, a hemodiluição aguda e a ativação da cascata de coagulação e do sistema complemento. Como esperado, muitos desses pacientes apresentam intensas modificações fisiológicas que podem persistir por vários dias.²,³ O uso sistêmico de altas doses de opioides e o bloqueio do neuroeixo com anestésico locai parece capaz de modular essa resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico. As duas técnicas, no entanto, apresentam inconvenientes, como a depressão respiratória prolongada pelo uso dos opioides e a hipotensão desencadeada pelo bloqueio do neuroeixo.⁴,⁵

A clonidina, fàrmaco que pertence à classe dos α-2 agonistas, tem sido associada aos procedimentos anestésicocirúrgicos por causa de sua capacidade de promover estabilidade hemodinâmica,⁶ prolungar o tempo de analgesia dos anestésicos locais⁷ e de atuar no tratamento da dor pós-operatória.⁸,⁹ Além disso, a clonidina tem revelado capacidade moduladora da resposta ao estresse cirúrgico e aplicação significativa no tratamento da dor crônica.¹⁰–¹³ Alguns estudos também sugerem que a clonidina atua na redução da morbimortalidade perioperatória de pacientes de risco para coronariopatia.¹⁴,¹⁵

Inúmeros estudos demonstram que a clonidina, quando associada aos anestésicos locais e opioides pela via espinhal, tem papel potencializador das suas ações. No entanto, a clonidina espinhal como droga única foi pouco estudada. A presente pesquisa objetiva avaliar o papel da clonidina na resposta endócrino-metabólica ao estresse em pacientes adultos, submetidos a cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea, com o uso de troponina I, glicemia, lactato e cortisol como marcadores.

Método

Todos os pacientes foram submetidos a idêntica técnica de anestesia geral, com a punção de duas veias periféricas, cateter arterial periférico e indução da anestesia geral, feita com etomidato 0,2 a 0,5 mg kg⁻¹ ou propofol 1,0 a 2,5 mg.kg⁻¹, fentanil até 5 μg. kg⁻¹ e pancurônio ou vecurônio 0,1 mg.kg⁻¹. A manutenção da anestesia foi feita com fentanil na dose total máxima de 25 μg.kg⁻¹, distribuidos durante o procedimento, isoflurano na concentração máxima de 2,5% e repetição do bloqueador neuromuscu-lar conforme necessidade. Drogas vasoativas poderiam ser usadas a qualquer momento de acordo com decisão do anestesiologista responsável.

Foram excluídos do estudo pacientes com contraindicação para bloqueio raquidiano, história de infarto agudo do miocárdio nos últimos seis meses, cirurgias de emergência e em uso de corticoides ou clonidina.

Os pacientes alocados no grupo clonidina eram colocados em decúbito lateral e submetidos a punção lombar com agulha descartável 25G, tipo Quincke, logo após a intubação traqueal. Tão logo o líquor fluía pela agulha, eram administrados 1 μg kg⁻¹ de clonidina, com o uso de seringa de 1 mL. Respeitou-se um intervalo de pelo menos urna hora entre a punção lombar e a heparinização. A seguir eram feitas a sondagem vesical e a instalação de cateter venoso central.

Todos os pacientes foram monitorados com eletrocardiograma continuo com análise do segmento ST, temperatura nasofaríngea, pressão arterial invasiva (PAM), capnografia, oximetria de pulso, diurese, gasometria arterial, monitoração ventilatória com espirometria e análise de gases.

Foi coletado sangue para dosagem de glicemia, lactato e cortisol em três tempos consecutivos: no momento da punção arterial para monitoração da pressão arterial invasiva (T1); dez minutos após a primeira dose de cardioplegia (T2); e durante a sutura da pele (T3). Foram dosados os valo-res de troponina I nos tempos 1 e 3. Avaliou-se também a variação dos resultados entre T2-T1; T3-T2 e T3-T1.

A circulação extracorpórea (CEC) foi feita com equi-pamentos das marcas Braile Biomédica© ou Nipro, com oxigenadores das respectivas marcas. Usaram-se, para a infusão de sangue da máquina de CEC para o paciente, bom-bas centrifugas das marcas Medtronic® ou Terumo. Durante todo o período de CEC, a temperatura foi mantida acima de 31 °C.

Os dados paramétricos foram descritos como média, mediana, desvio-padrão e valores mínimos e máximos. Os grupos foram comparados pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. Valores de p menores do que 0,05 indicaram significância estatística.

Resultados

Participaram do estudo 27 pacientes, 15 no grupo con-trole e 12 no clonidina. As idades médias do grupo controleeclonidinaeram, respectivamente, 52,53±13,10e 51,75 ±14,75 anos (p = 0,885). As características gerais dos grupos encontram-se na tabela 1.

Tabela 1
Características gerais dos grupos

	Grupo controle	Grupo clonidina
Hipertensão	60	67
Diabetes	13.30	16.70
Betabloqueador	60	33.30
Cirurgia valvar	40	75.00
Cirurgia em coronária	60	25

Os grupos foram homogêneos quanto à fração de ejeção, fração de encurtamento percentual, creatinina plasmática e duração da CEC (tabela 2).

Tabela 2
Creatinina sérica, EP (%), FÉ (%) e tempo de CEC nos dois grupos

	Grupo controle	Grupo clonidina	Valor de p
Creatinina (mg/dL)	1.15 ±0.38	1.09 ±0.28	0.684
Ep (%)	34.52 ±8.39	33.43 ± 9.75	0.762
FE (%)	58.81 ± 14.45	60.67 ± 13.68	0.737
CEC (min)	92.27 ±23.53	78.75 ±37.13	0.260

• EP, encurtamento percentual; FÉ, fração de ejeção; CEC, circulação extracorpórea.

O cortisol plasmático nos grupos controle e clonidina está representado na tabela 3.

Tabela 3
Cortisol sérico (juig/dL) nos tempos 1, 2 e 3 (média ± desvio-padrão)

	Grupo controle	Grupo clonidina	Valor de p
Tempo 1	11.09 ±4.93	11.9 ±4.47	0.997a
Tempo 2	7.09 ±4.13	7.49 ± 3.77	0.727a
Tempo 3	9.06 ±5.91	8.16 ±2.93	0.667a
Diferença 2, 1	−3.993 ± 5.386	−4.009 ±6.102	0.893a
Diferença 3, 2	1.971 ±2.539	0.818 ± 1.746	0.244a
Diferença 3, 1	2.02 ±7.21	2.93 ±7.08	0.980a

• Tempo 1, punção de PAM; Tempo 2, 10 minutos após a primeira cardioplegia; Tempo 3, sutura da pele.
• ^a
  Sem significância estatistica.

Os valores de glicemia estão representados na tabela 4.

Tabela 4
Glicemia (mg/dL) nos tempos 1, 2 e 3 (média ± desvio-padrão)

	Grupo controle	Grupo clonidina	Valor de p
Tempo 1	101.4 ± 12.84	109.75 ± 24.42	0.615a
Tempo 2	154.4 ±48.69	150.64 ±22.1	0.919a
Tempo 3	176.13 ±57.38	146.67 ±36.7	0.126a
Diferença 2, 1	53 ± 39.86	39.821 ±23.63	0.433a
Diferença 3, 2	21.73 ±25.14	−2.83 ±29.13	0.027b
Diferença 3, 1	74.73 ± 48.41	36.92 ± 17.49	0.047b

• Tempo 1, punção de PAM; Tempo 2, 10 minutos após a primeira cardioplegia; Tempo 3, sutura da pele.
• ^a
  Sem significância estatística.
• ^b
  Com significância estatística.

Na tabela 5, estão demonstrados os valores do lactato sérico nos dois grupos.

Tabela 5
Dosagem do lactato sérico (mg/dL) nos tempos 1, 2 e 3 (média ± desvio-padrão)

	Grupo controle	Grupo clonidina	Valor de p
Tempo 1	1.35 ±0.55	1.68 ±0.56	0.152a
Tempo 2	2.8 ±0.98	2.64 ± 1.19	0.702a
Tempo 3	3 29 ± 1 39	3.16 ± 1 78	0 719a
Diferença 2, 1	1.446 ±0.947	0.895 ± 1	0.077a
Diferença 3, 2	0.485 ± 0.901	0.605 ± 1	0.0761a
Diferença 3, 1	1.931 ± 1.312	1.487 ± 1.715	0.126a

• Tempo 1, punção de PAM; Tempo 2, 10 minutos após a primeira cardioplegia; Tempo 3, sutura da pele.
• ^a
  Sem significância estatística.

Valores de troponina dos dois grupos estão na Tabela 6.

Tabela 6
Dosagem da troponina I (μ/dL) nos tempos 1 e 3 (média ± desvio-padrão)

	Grupo controle	Grupo clonidina	Valor de p
Tempo 1	0.021 ±0.04	0.039 ± 0.072	0.399a
Tempo 3	1.571 ±2.289	1.575 ± 1.636	0.236a
Tempo 3, 1	1.550 ±2.298	1.536 ± 1.657	0.299a

• Tempo 1, Punção de PAM; Tempo 3, sutura da pele.
• ^a
  Sem significância estatística.

Não houve diferença estatística ao nível de significância de 5% para os níveis sanguíneos de troponina I, lactato, glicemia ou cortisol em todos os tempos analisados de forma isolada. Houve diferença estatisticamente significativa na variação da glicemia nos tempos T3-T2 (p = 0,027) e T3-T1 (P = 0,047).

Discussão

O presente estudo avaliou a ação da clonidina espinhal na resposta ao estresse cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC. A resposta ao trauma cirúrgico é formada por complexas alterações hormonais e metabólicas que modificam profundamente a homeostasia e participam da morbimortalidade observada em cirurgias de médio e grande porte.

O uso da clonidina sobre o neuroeixo em humanos iniciouse em 1984.¹⁶ Desde então, inúmeras pesquisas sugerem que clonidina espinhal potencializa os efeitos dos opioides e dos anestésicos locais.⁷,¹³ Portanto, quando ocorre essa associação, pode ser difícil separar os efeitos produzidos apenas pela clonidina. A clonidina espinhal não associada a outras drogas ou a outras formas de anestesia foi objeto de análise em um grupo de pacientes obstétricas. As pacientes eram distribuidas aleatoriamente para receber 50, 100 e 200 μg de clonidina subaracnoide na primeira fase do traballio de parto. Os resultados indicam que a clonidina tem ação antiálgica na medula espinhal. Os autores apontam que a dose 100μg oferece a melhor relação dose-efeitos colaterais.¹⁷

Sabe-se que a ação da clonidina espinhal é mediada pela ativação dos receptores α-2da substância gelatinosa com bloqueio da condutância do potàssio de fibras C e A.¹⁸,¹⁹ Atua também no locus coeruleos ao reduzir a liberação central da norepinefrina com atenuação da ação simpática central.¹⁶,²⁰ Ambas as ações poderiam ocorrer com a clonidina intratecal, que atuaria tanto no como dorsal da medula espinhal quanto no locus coeruleos após migrar pelo líquor até os centros superiores. Há, portanto, bases teóricas para justificar urna ação protetora da clonidina sobre as respostas ao estresse.

A troponina I, o cortisol, o ácido lático e a glicemia foram os marcadores usados neste estudo para identificar as respostas ao estresse e as suas modificações pela intervenção da clonidina. Esses marcadores já foram ampiamente vali-dados em pesquisas anteriores.²¹–²⁶

No estudo presente apenas a glicemia sofreu menor elevação no grupo que recebeu clonidina espinhal. Esse fato sugere ter havido de alguma forma urna menor ativação do estresse nesse grupo. Não se pode afirmar que essa alteração glicêmica tenha significado clinico, embora tenha significado estatístico. Assim, não há elementos suficientes para se afirmar que a clonidina tenha papel protetor sobre o estresse quando usada pela via espinhal.

Conclusão

Não houve diferenças estatisticamente significativas nas dosagens de troponina I, cortisol ou ácido láctico entre os grupos. A glicemia apresentou elevação mais moderada no grupo que recebeu a clonidina espinhal. Conclui-se que o uso da clonidina espinhal na dose de 1 μg.kg⁻¹ não foi capaz de reduzir a intensidade da resposta ao trauma cirúrgico e revelou apenas modesta atuação sobre os níveis glicêmicos.

• ☆
  Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  01 Dez 2012
• Aceito
  09 Abr 2013