Comparação dos efeitos de sulfato de magnésio e da dexmedetomidina sobre a qualidade da visibilidade em cirurgia endoscópica sinusal: estudo clínico randomizado

Resumos

Justificativa e objetivo:

Uma quantidade, mesmo pequena, de sangramento durante a cirurgia endoscópica pode alterar o campo endoscópico e dificultar o procedimento. Várias técnicas, incluindo hipotensão induzida, podem minimizar o sangramento durante a cirurgia endoscópica. O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade da visibilidade cirúrgica, os parâmetros hemodinâmicos, a dor no período pós-operatório e outros efeitos do sulfato de magnésio, um agente hipotensor, com os da dexmedetomidina, inicialmente desenvolvida para sedação em curto prazo em unidade de terapia intensiva, mas que também é um sedativo agonista alfa-2.

Métodos:

Foram alocados 60 pacientes entre 18 e 45 anos em dois grupos: Grupo M (magnésio) e Grupo D (dexmedetomidina). No Grupo M, sulfato de magnésio foi administrado pré-indução a uma dose de carga de 50 mg kg⁻¹ por 10 minutos e mantida com 15 mg kg⁻¹ h⁻¹; no Grupo D, dexmedetomidina foi administrada a uma dose de 1 mcg kg⁻¹ 10 minutos antes da indução e mantida com 0,6 mcg kg⁻¹ h⁻¹. No período intraoperatório, foram registrados os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios e a avaliação do campo cirúrgico com uma escala de seis pontos. Durante o período pós-operatório foram registrados os valores da escala numérica de 11 pontos para avaliar a dor, a escala de sedação de Ramsay, a escala de avaliação de náusea/vômito, o perfil dos efeitos adversos e pruridos.

Resultados:

O Grupo D apresentou redução significativa da frequência cardíaca e do escore na escala de avaliação do campo cirúrgico intraoperatório. A média do tempo cirúrgico foi de 50 minutos e o Grupo M apresentou um número maior de cirurgias prolongadas. Não houve diferença significativa em outros parâmetros.

Conclusão:

Por causa da reducção da taxa de sangramento e da frequência cardíaca em cirurgia endoscópica e dos impactos positivos sobre a duração da cirurgia, consideramos dexmedetomidina como melhor opção que o sulfato de magnésio

Cirurgia endoscópica sinusal; Sulfato de Magnésio; Dexmedetomidina; Hipotensão

Background and objectives:

Even a small amount of bleeding during endoscopic sinus surgery can corrupt the endoscopic field and complicate the procedure. Various techniques, including induced hypotension, can minimize bleeding during endoscopic sinus surgery. The aim of this study was to compare the surgical vision quality, haemodynamic parameters, postoperative pain, and other effects of magnesium, a hypotensive agent, with that of dexmedetomidine, which was initially developed for short-term sedation in the intensive care unit but also is an alpha 2 agonist sedative.

Method:

60 patients between the ages of 18 and 45 years were divided into either the magnesium group (Group M) or the dexmedetomidine group (Group D). In Group M, magnesium sulphate was given at a pre-induction loading dose of 50 mg kg⁻¹ over 10 min and maintained at 15 mg kg⁻¹ h⁻¹; in Group D, dexmedetomidine was given at 1 mcg kg⁻¹ 10 min before induction and maintained at 0.6 mcg kg⁻¹ h⁻¹. Intraoperatively, the haemodynamic and respiratory parameters and 6-point intraoperative surgical field evaluation scale were recorded. During the postoperative period, an 11-point numerical pain scale, the Ramsay sedation scale, the nausea/vomiting scale, the adverse effects profile, and itching parameters were noted.

Results:

Group D showed a significant decrease in intraoperative surgical field evaluation scale scale score and heart rate. The average operation time was 50 min, and Group M had a higher number of prolonged surgeries. No significant difference was found in the other parameters.

Conclusions:

Due to its reduction of bleeding and heart rate in endoscopic sinus surgery and its positive impacts on the duration of surgery, we consider dexmedetomidine to be a good alternative to magnesium.

Endoscopic sinus surgery; Magnesium; Dexmedetomidine; Hypotension

Introducción y objetivo:

Una cantidad, aunque sea pequeña, de sangrado durante la cirugía endoscópica puede alterar el campo endoscópico y dificultar el procedimiento. Varias técnicas que incluyen hipotensión inducida pueden minimizar el sangrado durante la cirugía endoscópica. El objetivo de este estudio fue comparar la calidad de la visibilidad quirúrgica, los parámetros hemodinámicos, el dolor en el período postoperatorio y otros efectos del sulfato de magnesio, que es un agente hipotensor, con los de la dexmedetomidina, inicialmente desarrollada para la sedación a corto plazo en la unidad de cuidados intensivos, pero que también es un sedante agonista alfa-2.

Método:

60 pacientes con edades entre 18 y 45 años se dividieron en 2 grupos: grupo M (magnesio) y grupo D (dexmedetomidina). En el grupo M, el sulfato de magnesio fue administrado antes de la inducción en dosis de carga de 50 mg kg⁻¹ por 10 min y se mantuvo con 15 mg kg⁻¹ h⁻¹; en el grupo D, la dexmedetomidina fue administrada con una dosis de 1 µg kg⁻¹ durante 10 min antes de la inducción y se mantuvo con 0,6 µg kg⁻¹ h⁻¹. En el período intraoperatorio se registraron los parámetros hemodinámicos y respiratorios y la evaluación del campo quirúrgico con una escala de 6 puntos. Durante el postoperatorio también se registraron la escala numérica de 11 puntos para evaluar el dolor, la escala de sedación de Ramsay, la escala de evaluación de náuseas/vómito, el perfil de los efectos adversos y los pruritos.

Resultados:

El grupo D tuvo una reducción significativa de la frecuencia cardíaca y de la puntuación en la escala de evaluación del campo quirúrgico intraoperatorio. La media del tiempo quirúrgico fue de 50 min, y el grupo M tuvo un número mayor de cirugías prolongadas. No hubo diferencia significativa en otros parámetros.

Conclusión:

Debido a la reducción de la tasa de sangrado y de la frecuencia cardíaca en la cirugía endoscópica y a los impactos positivos sobre la duración de la cirugía, consideramos la dexmedetomidina como una buena alternativa para el magnesio.

Cirugía endoscópica sinusal; Magnesio; Dexmedetomidina; Hipotensión

Introdução

A cirurgia endoscópica sinusal (CES) é uma intervenção na qual a visibilidade pode diminuir completamente mesmo com um pequeno sangramento.¹ Essa cirurgia é feita sob magnificação endoscópica em uma área estreita onde a manipulação é difícil. Portanto, o controle do sangramento com hipotensor durante a cirurgia pode ajudar a aumentar a visibilidade.

Diferentes técnicas anestésicas e medicamentos estão sendo explorados e testados para ajudar a resolver esse problema.²–⁴ O magnésio é um medicamento usado para essa finalidade e seus efeitos positivos no controle do sangramento pós-operatório foram claramente definidos.⁵,⁶ O magnésio é um antagonista do receptor N-metil-D–aspartato (NMDA) que diminui a necessidade de analgésicos e sedativos. Dexmedetomidina também é um agonista alfa-2 com propriedades sedativas, amnésicas e analgésicas.⁷ Além disso, tem efeito descongestionante e induz a hipotensão em timpanoplastias.⁸,⁹ Dexmedetomidina também foi usada em pacientes submetidos à CES sob anestesia local,¹⁰,¹¹ bem como em pacientes submetidos à septoplas-tia e timpanoplastia sob anestesia geral. Há relato de que dexmedetomidina diminui o escore de sangramento e reduz a quantidade necessária de fentanil.¹²

Portanto, comparamos em nosso estudo os efeitos de magnésio e dexmedetomidina, medicamentos usados durante CES em pacientes sob anestesia geral, e avaliamos a qualidade da visibilidade cirúrgica, a hemodinâmica e a analgesia no período pós-operatório.

Métodos

Após obter a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Universidade de Abant Izzet Baysal (n° 2011/97), foram escolhidos 60 pacientes com estado físico ASA I-II (de acordo com a avaliação pré-anestésica e classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas) e idades entre 18 e 45 anos, programados para CES funcional eletiva. Os pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos de 30 cada: magnésio (M) e dexmedetomidina (D). Um grupo controle sem agentes hipotensores não foi usado por causa de preocupações éticas e os dois agentes foram comparados. Pacientes alérgicos a qualquer dos medicamentos usados no estudo, com hipermagnesemia, dependência de opiáceos, doenças cardíacas, renais, neurológicas e hepáticas graves e história de náusea/vômito no período pós-operatório foram excluídos.

Na avaliação pré-operatória, solicitamos a todos os pacientes que concordassem oralmente e assinassem o termo de consentimento informado para a anestesia e a pesquisa; aqueles que aceitaram e assinaram foram incluídos no estudo. Os pacientes foram informados sobre o método de anestesia e sua adaptação ao estudo foi implementada com explicação sobre a escala numérica de dor de 11 pontos (NPS11), escore de sedação de Ramsay e escala de náusea/vômito. Esses parâmetros foram registrados imediatamente após a cirurgia e, subsequentemente, em intervalos de cinco minutos.

Antes da cirurgia, os pacientes foram levados à sala de preparação pré-operatória e 0,5 mg de sulfato de atropina (Atropina injetável, 0,5 mg mL⁻¹, Biofarma, Istambul, Turquia) e midazolam 0,1 mg mL⁻¹ (Dormicum 1 mg mL⁻¹, Roche Müstahzarları Sanayi Anonim Şirketi, Istambul, Turquia) foram aplicados por via intramuscular 30 minutos antes de os pacientes serem transferidos para a mesa de operação.

Na sala de cirurgia, todos os pacientes que receberam O₂ (2 L min⁻¹) via cânula nasal foram monitorados por meio de eletrocardiograma, frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), saturação periférica de oxigênio (SpO₂) e frequência respiratória (FR) (monitor Drager Infinity XL). A anestesia foi induzida com 50 mcg de fen-tanil (citrato de fentanil 50 mcg mL⁻¹, Meditera, Istambul, Turquia), 1,5 mg kg⁻¹ de propofol (Propofol 1%, Fresenius, Istambul, Turquia) e 0,5 mg kg⁻¹ de brometo de rocurônio (Esmeron 5 mg, Organon, Istambul, Turquia). A anestesia foi mantida com 50% de O₂, 50% de N₂O e 1,5% de sevoflurano (Sevorane, Abbott, Istambul, Turquia). O relaxamento muscular foi mantido com 0,15 mg kg⁻¹ de brometo de rocurônio, quando necessário.

Os pacientes foram aleatoriamente alocados em dois grupos iguais por um supervisor que usou o método de envelopes lacrados e não participou das outras etapas do estudo. No Grupo M, a infusão de sulfato de magnésio foi iniciada antes da indução a uma dose em bolus de 50 mg kg⁻¹ por 10 minutos e, subsequentemente, mantida durante toda a operação a uma dose de 15 mg kg h⁻¹ por via intravenosa. No Grupo D, antes da indução, 1 mcg kg⁻¹ de dexmede-tomidina foi administrado via infusão por 10 minutos e durante a operação a substância foi mantida com dose de 0,6 mcg kg⁻¹ h⁻¹. Após a indução, a mesa de operação foi colocada na posição de Trendelenburg invertida a 10° e 1 mL de anestésico local foi aplicado à fossa pterigo-palatina (cloridrato de Lidocaína, 20 mg mL⁻¹, Epinefrina base, 0,0125 mg mL⁻¹, ampola de 2 mL, Istambul, Turquia)]. O tubo traqueal foi fixado com fita adesiva ao redor da boca. A pressão positiva expiratória final (PEEP) foi limitada a 1 cm H₂O. O tempo cirúrgico total foi registrado. No fim da cirurgia, o efeito do relaxamento muscular foi antagonizado com o uso de atropina (0,01 mg kg⁻¹) e neostigmina (0,05 mg kg⁻¹). A equipe cirúrgica, as equipes responsáveis pela mensuração no pós-operatório (assistentes de anestesia) e os pacientes desconheciam os medicamentos usados.

Os pacientes foram acompanhados antes da intubação e também nos minutos 1, 2, 3, 5, 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80 e 90 pós-intubação para avaliar PAM, FR, SpO₂, náusea/vômito, prurido, efeitos adversos, complicações anestésicas e cirúrgicas. No fim da cirurgia, quando a temperatura corporal estava > 36° C e o escore de Aldrete modificado era = 9, os pacientes foram extubados e o acompanhamento pós-operatório foi feito. Os valores de PAM, FR, SpO₂, náusea/vômito, prurido, efeitos adversos, complicações da anestesia e cirúrgicas foram avaliados pré-extubação e nos minutos 0, 5, 10, 20, 30 e 60. No pós-operatório, foram aplicadas as escalas de quatro pontos para náusea/vômito, de 11 pontos para dor (NPS11),¹³ do grau de sedação de Ramsay e a de 11 pontos ¹⁴ para avaliar o sangramento no campo cirúrgico (Intra Operative Surgical Field Evaluation, IOSFE). Esta escala foi usada porque qualquer quantidade de sangue aspirada da área do sangra-mento mistura-se com a solução do lavado. A quantidade de líquido que escapa para o estômago varia muito de paciente para paciente e impede os cálculos matemáticos sobre a base de líquidos acumulados apenas no aspirador. A tabela 1 mostra a escala IOSFE. A escala de náuseas e vômito foi descrita da seguinte forma: sem náusea/vômito, náusea/vômito leve (tratamento não indicado), náusea/vômito moderado (tratamento indicado) e náusea/vômito grave (resistente a tratamento).

Tabela 1
Escala de avaliação do campo cirúrgico no período intraoperatório: IOSFE. Escala Boezaart

Sem sangramento	0
Sangramento leve – sem necessidade de aspiração	1
Sangramento leve – necessidade de aspiração ocasional. Campo cirúrgico não ameaçado	2
Sangramento leve – necessidade de aspiração frequente. Sangramento ameaça campo cirúrgico poucos segundos após aspiração	3
Sangramento moderado – necessidade de aspiração frequente. Sangramento ameaça campo cirúrgico após aspiração	4
Sangramento grave – necessidade de aspiração constante. Sangramento aparece mais rapidamente do que pode ser removido por sucção. Campo cirúrgico gravemente ameaçado e cirurgia impossível	5

Em caso de falha da profundidade anestésica no período intraoperatório, 1 mcg kg⁻¹ de fentanil (citrato de fentanil, 50 mcg mL⁻¹, Meditera, Istambul, Turquia) estava disponível para administração intravenosa (IV).

Para analgesia no pós-operatório, 1 mg kg⁻¹ de meperi-dina foi administrado por via intramuscular (IM) (Aldolan 100 mg, 2 mL, Liba Ilac Sanayi, Turquia), quando o escore da NPS11 era 4 ou superior; para náusea/vômito, 0,25 mg kg⁻¹ de metoclopramida IV (Avil 50 mg, 2 mL, Istambul, Turquia) estava disponível.

Análise estatística foi feita com o programa SPSS 11.5 (SPSS, Chicago, IL, EUA). Para a escala IOSFE, o teste U de Mann-Whitney foi usado para comparar a média dos valores entre os grupos. Os cálculos foram feitos com testes t de Student independentes para a média dos dados numéricos distribuídos normalmente e com o teste do qui-quadrado com o uso de uma tabela de frequência cruzada para a análise dos dados, como a porcentagem de homens e mulheres. Ao calcular o número de participantes para incluir no estudo, os seguintes parâmetros foram usados: a escala IOSFE, que foi o desfecho primário, precisava ter um valor médio de 2 ou 3 entre os grupos de estudo semelhantes; o desvio padrão aproximado devia estar próximo de 1,1; a margem de erro alfa devia ser de 0,05, considerando a probabilidade bipolar e o caráter logístico anormal da distribuição; o valor do poder (1-beta) devia ser de 0,95 e o tamanho da amostra foi calculado em 30 indivíduos por grupo.

Resultados

O tempo cirúrgico e os dados demográficos dos pacientes incluídos no estudo são expressos como um valor médio na tabela 2 e não houve significância estatística. A relação homem/mulher foi de 8/2 no Grupo M e de 18/12 no Grupo D; não houve diferença significativa entre os dois grupos (p = 0,273).

Tabela 2
Médias de idade, peso e tempo cirúrgico dos pacientes

Grupos (n = 30 cada)		Idade	Peso	Tempo cirúrgico
Mg
	Média ± DP	42,9 ± 15,1	74,9 ± 12,1	50,2 ± 18,6
	% IC 95	37,3–48,5	70,4–79,4	43,2–57,1
Dex
	Média ± DP	42,5 ± 16,1	74,9 ± 13,4	51,0 ± 14,8
	% IC 95	36,5–48,6	69,9–79,9	45,5–56,5

• DP, desvio padrão; IC, intervalo de confiança.

A análise da pressão arterial média (PAM) revelou que a pressão arterial foi mais baixa durante um curto período de tempo no Grupo D nos minutos 35 e 65. Os valores p dos minutos nos quais uma diferença significativa foi observada são apresentados na figura 1. Os dados apresentados do lado esquerdo da linha tracejada indicam que 88% dos primeiros casos foram concluídos em menos de 70 minutos.

Figura 1
Curso dos valores da PAM em 95 minutos e linha tracejada que indica que os primeiros 88% de casos foram concluídos em menos de 70 minutos; os valores p da diferença observada nos minutos 35 e 65 foram 0,005 e 0,023, respectivamente

Nenhuma diferença foi detectada durante e após a cirurgia nos valores de SpO₂ e frequências respiratória ou desde a extubação até a primeira hora de pós-operatório nos valores das escalas de náusea/vômito e NPS11. Nenhum dos pacientes precisou de fentanil no período intraoperatório ou de analgésicos, antieméticos ou antipruriginosos no pós-operatório.

Na análise da FC, desde o período pré-intubação até o 20° minuto e nos minutos 35, 40 e 45, a FC foi significativamente mais lenta no Grupo D. Como mostra a figura 2, o curso dos valores da FC nos minutos seguintes é apresentado com valores p e a linha que indica que 88% dos casos foram concluídos.

Figura 2
Curso dos valores da FC durante a cirurgia. Valores p dos tempos em que uma diferença foi observada: pré-intubação, pós-intubação, minutos 0, 5, 10, 20, 35, 40 e 45, valor p, respectivamente: 0,012, 0,000, 0,008, 0,029, 0,007, 0,032, 0,028, 0,032 e 0,034

Observamos que o intervalo de confiança da duração da cirurgia foi maior no Grupo D.

O caso mais longo foi de 90 minutos no Grupo M e o caso mais curto foi de 20 minutos, dos quais houve um caso em ambos os grupos. Seis casos no Grupo M e um no Grupo D duraram mais de 70 minutos. Quando essas frequências foram comparadas, uma diferença significativa a favor do grupo D foi observada (p = 0,044). A percentagem de casos que duraram mais de 70 minutos foi significativamente maior no grupo M do que no Grupo D.

O desfecho primário de nosso estudo foi a escala IOSFE, que resultou em um nível significativamente baixo estatisticamente no Grupo D nos minutos 5, 10, 20, 30, 45 e 60, como mostra a tabela 3. Em ambos os grupos, os valores da razão normalizada internacional (INR) dos pacientes foram inferiores a 1,33.

Tabela 3
Escala IOSFE: média ± DP, IC de 95% e valores p

Tempo		05	10	15	20	30	45	50	60
Mg
	Média ± DP	2 ± 1,	2,5 ± 1	2,6 ± 1	2,5 ± 0,5	2,3 ± 0,5	2,5 ± 0,5	2,5 ± 0,5	2,7 ± 0,6
	% IC 95	1,2–2,7	1,8–3,1	1,9–3,3	2,1–2,8	2,0–2,7	2,1–2,8	2,1–2,9	2,3–3,2
Dex
	Média ± DP	1,3 ± 0,6	1,4 ± 0,8	1,5 ± 0,8	1,8 ± 0,9	1,7 ± 0,9	1,7 ± 0,9	1,8 ± 0,8	1,5 ± 1
	% IC 95	0,9–1,7	0,9–1,8	1,0–2,0	1,2–2,3	1,2–2,2	1,2–2,2	1,5–2,3	1–2,1
p		0,001	0,000	0,005	0,024	0,001	0,000	0,001	0,002

• DP, desvio padrão; IC, intervalo de confiança.

Discussão

Não houve diferença significativa em nosso estudo quanto à idade, peso, gênero e duração da cirurgia entre os dois grupos. Para FC, desacelerações significativas foram observadas no Grupo D desde o início da cirurgia até o minuto 45. As desacelerações duraram 35 minutos. Considerando que a média da duração do procedimento cirúrgico foi de 50 minutos, pode-se inferir que dexmedetomidina diminuiu acentuadamente a FC durante a maioria das operações em comparação com o magnésio.

Os efeitos positivos de uma redução da FC sobre o san-gramento são conhecidos.² Quando comparamos a PAM, nenhuma diferença significativa entre os dois medicamentos em relação à pressão arterial foi identificada por causa da observação de reduções que ocorreram apenas nos minutos 35 e 65, o tempo total de redução foi de 10 minutos e esse tempo permaneceu mais curto em relação à média do tempo cirúrgico.

Não usamos um grupo controle no estudo porque consideramos antiético não tentar controlar o sangra-mento no campo cirúrgico sem precauções ativas, como hipotensão induzida para reduzir o sangramento; além disso, a equipe cirúrgica exigiu. Valores pré- e pós-operatórios de hemoglobina não foram comparados neste estudo porque a perda sanguínea durante a CES é pequena o bastante para não esperar quaisquer diferenças significativas nos valores laboratoriais a cada vez, embora mesmo pequenas quantidades restrinjam a visibilidade em um campo cirúrgico pequeno.¹¹,¹⁵,¹⁶ Enquanto o total de perda sanguínea não requer transfusão (100-300 mL), várias técnicas para reduzir o sangramento foram desenvolvidos por causa da perda de visibilidade da área cirúrgica quando há sangue presente.⁵,¹¹,¹⁷–²¹ Algumas dessas técnicas são esteroides, ácido tranexâmico, agentes indutores de hipotensão, sevo-flurano, anestesia venosa total (TIVA) e posições variadas dos pacientes. A literatura mostra que a falta de visibilidade do campo cirúrgico prolonga a duração da operação e aumenta a taxa de complicações.²²–²⁵ Na maioria das publicações que pesquisaram o tema, a boa visibilidade do campo cirúrgico supera a quantidade de sangramento. Outros estudos¹¹ não descobriram diferença significativa entre os valores de hemoglobina no pós-operatório e identificaram diferenças na avaliação do campo cirúrgico. Da mesma forma, estudos descobriram diferentes níveis de sangramento entre os dois grupos, mas indicaram que essa diferença não afetou a visibilidade.²³ Nem todos os vazamentos sanguíneos que ocorrem durante a cirurgia endoscópica são observados na parte frontal da área cirúrgica; os vazamentos podem, por vezes, encontrar um caminho fora do campo visível e alcançar a faringe. Essa situação explica por que a quantidade de hemorragia e a qualidade da visibilidade cirúrgica às vezes são irrelevantes.

Em nosso estudo, não houve diferença estatística em relação à média da duração da cirurgia (p = 0,74). No entanto, 96,6% dos casos no Grupo D foram concluídos antes de 70 minutos, enquanto no Grupo M esse percentual foi de 80%. Quando comparamos a distribuição dos casos de ambos os grupos que duraram mais de 70 minutos com o número total dos grupos com o uso da análise de frequência, o valor da probabilidade foi p = 0,044. Em outras palavras, no Grupo M, mais pacientes precisaram de cirurgia prolongada. Esse achado corrobora a visibilidade limitada do campo cirúrgico.

Em muitos estudos que avaliaram medicamentos usados para reduzir o sangramento em cirurgia endoscópica, os efeitos dos medicamentos citados anteriormente sobre a necessidade de analgésicos no pós-operatório também foram avaliados e apresentados como desfecho secundário. Alguns estudos relataram que a dor foi menor nessas cirurgias.²⁶ Em nosso estudo, independentemente do grupo, todos os valores da NPS11 foram= 4, que é o valor recomendado para fornecer analgesia preemptiva no período pós-operatório, e esse valor nunca foi atingido. Quando os valores da NPS11 foram analisados, não houve diferença significativa em qualquer um dos tempos de mensuração na primeira hora de pós-operatório.

Algumas publicações sugerem que a TIVA é preferível à anestesia inalatória em cirurgia endoscópica sinusal.²⁷ Se a definição de TIVA é ou não apropriada para eles, a importância da hipotensão induzida por alguns agentes intravenosos é óbvia.²⁰,²¹,²⁸ Propofol e remifentanil são apenas alguns deles.

Magnésio é um agente indicado para diminuir a PAM sob anestesia geral e reduzir a FC, bem como para diminuir a necessidade de uma substância anestésica e reduzir o sangramento, além de contribuir de forma positiva para o escore da dor no pós-operatório.²⁹

O magnésio também não causa taquicardia reflexa quando usado como agente hipotensor no período intrao-peratório, não produz hipertensão reflexa e não diminui o débito cardíaco.³⁰ Em um estudo clínico, randomizado e duplo-cego controlado com placebo, feito com 60 pacientes programados para cirurgia endoscópica, os autores descobriram valores mais baixos de FC e PAM estatisticamente significativos no grupo magnésio do que no grupo controle.⁵ Além disso, a qualidade da visibilidade do campo cirúrgico foi maior no grupo magnésio. No mesmo estudo, o tempo cirúrgico no grupo controle foi significativamente maior, enquanto no grupo de magnésio a duração da anestesia foi prolongada, contando o despertar no pós-operatório. Contudo, em operações que requerem anestesia geral, uma característica parcialmente desfavorável do magnésio é a redução da liberação de acetilcolina³¹ e o prolongamento dos efeitos de bloqueadores neuromusculares;³² algumas publicações também relatam efeitos diferentes sobre os mecanismos da coagulação.³³

Dexmedetomidina é um medicamento que ainda não foi aprovado nos Estados Unidos pelo órgão regulador (Food and Drug Administration, FDA) para uso sob anestesia geral. Em um estudo retrospectivo, 1.134 pacientes que receberam dexmedetomidina no período perioperatório foram examinados e resultados favoráveis foram relatados.³⁴ Dexmedetomidine foi usada tanto como adjuvante³⁵ em anestesia regional quanto como adição intravenosa para eliminar os efeitos negativos da intubação³⁶,³⁷ em anestesia geral, além de ter sido usado como um método para induzir hipotensão controlada.

Jalonen et al. usaram dexmedetomidina como anestésico adjuvante em cirurgia cardíaca a céu aberto em enxerto de artéria coronária. Os autores descobriram que a resposta hiperdinâmica à cirurgia e à anestesia foi suprimida de forma significativa no grupo dexmedetomidina comparado com o grupo controle em estudo com 80 pacientes.³⁸ Guven et al.¹¹ pesquisaram a eficácia de dexmedetomidina sobre sangramento, parâmetros hemodinâmicos e analgesia no pós-operatório em estudo que incluiu mais de 40 pacientes programados para cirurgia endoscópica funcional dos seios faciais em grupos randomizados, prospectivos e controlados. Não houve diferença entre os valores de hemoglobina no pré- e pós-operatório. No entanto, os autores relataram uma diferença significativa na taxa de sangramento (p = 0,019). Em nosso estudo, descobrimos diferenças significativas na FC, bem como na escala de avaliação da área cirúrgica no Grupo D em comparação com o Grupo M.

Em CES, os agentes que induzem hipotensão controlada e TIVA foram introduzidos com o propósito de melhorar a visibilidade do campo cirúrgico. Portanto, testamos a superioridade de um dos dois agentes, magnésio e dexme-detomidina, com esse propósito.

Essa questão continua despertando interesse e outro agente intravenoso, remifentanil, também está sendo usado com frequência.³⁹ No futuro, acreditamos que o número de medicamentos eficazes e confiáveis para CES continuará aumentando, mas o interesse estará voltado para métodos inovadores.

Os resultados obtidos em nossa pesquisa mostraram que dexmedetomidina proporcionou melhor qualidade visual do campo cirúrgico em comparação com magnésio, quando usados em pacientes submetidos à CES sob anestesia geral. Em conclusão, acreditamos que em cirurgias endoscópicas dex-medetomidina é uma boa opção para o magnésio, por causa do maior efeito redutor sobre o sangramento no campo cirúrgico e da maior supressão da FC.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  23 Nov 2013
• Aceito
  15 Jan 2014