Efeito de diferentes doses de esmolol sobre a resposta hemodinâmica, BIS e resposta de movimento durante a intubação orotraqueal: estudo prospectivo, randômico e duplo-cego

Resumos

Objetivo:

Estudo prospectivo, randômico e duplo-cego planejado para identificar a dose ideal de perfusão de esmolol para suprimir o aumento dos valores do BIS e os movimentos e respostas hemodinâmicas à intubação traqueal.

Materiais e Métodos:

120 pacientes foram randomicamente alocados um dos três grupos, usando o método duplo-cego. Propofol (2,5 mg kg^-1) foi administrado para indução da anestesia. Após a perda da consciência e antes da administração de rocurônio (0,6 mg kg^-1), um torniquete foi aplicado a um braço e insuflado a 50 mm Hg acima da pressão sistólica. Os pacientes foram divididos em três grupos; uma dose de 1 mg kg^-1 h^-1 de esmolol foi administrada como carga e perfusão de 50 μg kg^-1 min^-1 de esmolol foi iniciada no Grupo ES50, 150 μg kg^-1 min^-1 no Grupo Es150 e 250 μg kg^-1 min^-1 no Grupo ES250. Cinco minutos após o início da perfusão, a traqueia foi intubada; o total de movimentos no primeiro minuto após a intubação orotraqueal foi registrado.

Resultados:

A incidência da resposta de movimentos e os valores máximos de ΔBIS foram comparáveis nos grupos ES250 e Es150, mas esses valores foram significativamente mais elevados no Grupo ES50 que nos outros dois grupos. Nos três grupos, os valores de frequência cardíaca e pressão arterial média foram significativamente maiores no primeiro minuto pós-intubação, comparados aos valores pré-intubação (p < 0,05). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à frequência cardíaca e pressão arterial média durante o período de estudo.

Conclusão:

Na prática clínica, acreditamos que após uma dose com carga de 1 mg kg^-1, uma dose de 150 μg kg^-1 min^-1 de esmolol IV é suficiente para suprimir a resposta à intubação traqueal sem aumentar os efeitos colaterais.

Profundidade da anestesia; Propofol; Intubação; Índice bispectral; Esmolol

Objective:

A prospective, randomized and double-blind study was planned to identify the optimum dose of esmolol infusion to suppress the increase in bispectral index values and the movement and hemodynamic responses to tracheal intubation.

Materials and methods:

One hundred and twenty patients were randomly allocated to one of three groups in a double-blind fashion. 2.5 mg kg^-1 propofol was administered for anesthesia induction. After loss of consciousness, and before administration of 0.6 mg kg^-1 rocuronium, a tourniquet was applied to one arm and inflated to 50 mm Hg greater than systolic pressure. The patients were divided into 3 groups; 1 mg kg^-1 h^-1 esmolol was given as the loading dose and in Group Es50 50 μg kg^-1 min^-1, in Group Es150 150 μg kg^-1 min^-1, and in Group Es250 250 μg kg^-1 min^-1 esmolol infusion was started. Five minutes after the esmolol has been begun, the trachea was intubated; gross movement within the first minute after orotracheal intubation was recorded.

Results:

Incidence of movement response and the ΔBIS max values were comparable in Group Es250 and Group Es150, but these values were significantly higher in Group Es50 than in the other two groups. In all three groups in the 1st minute after tracheal intubation heart rate and mean arterial pressure were significantly higher compared to values from before intubation (p < 0.05). In the study period there was no significant difference between the groups in terms of heart rate and mean arterial pressure.

Conclusion:

In clinical practise we believe that after 1 mg kg^-1 loading dose, 150 μg kg^-1 min^-1 iv esmolol dose is sufficient to suppress responses to tracheal intubation without increasing side effects.

Depth of anesthesia; Propofol; Intubation; Bispectral index; Esmolol

Objetivo:

Estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego para identificar la dosis ideal de perfusión de esmolol con el fin de suprimir el aumento de los valores del BIS y los movimientos y respuestas hemodinámicas a la intubación traqueal.

Materiales y métodos:

120 pacientes fueron aleatoriamente ubicados en uno de los 3 grupos usando el método doble ciego. El propofol (2,5 mg kg^-1) se administró para la inducción de la anestesia. Después de la pérdida de la conciencia y antes de la administración del rocuronio (0,6 mg kg^-1), se aplicó un torniquete a un brazo y se insufló a 50 mmHg por encima de la presión sistólica. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos; se administró una dosis de 1 mg kg^-1 h^-1 de esmolol como carga, y se inició la perfusión de 50 1-g kg^-1 min^-1 de esmolol en el grupo ES50, de 150 1-g kg^-1 min^-1 en el grupo Es150, y de 250 1-g kg^-1 min^-1 en el grupo ES250. Cinco minutos después del inicio de la perfusión, la tráquea se intubó, y se registró el total de movimientos al primer minuto después de la intubación orotraqueal.

Resultados:

La incidencia de la respuesta de movimientos y los valores máximos de ΔBIS fueron comparables en los grupos ES250 y Es150, pero esos valores fueron significativamente más elevados en el grupo ES50 que en los otros 2 grupos. En los 3 grupos, los valores de frecuencia cardíaca y presión arterial promedio fueron significativamente mayores en el primer minuto postintubación, comparados con los valores preintubación (p < 0,05). No hubo diferencia significativa entre los grupos con relación a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial promedio durante el período de estudio.

Conclusión:

En la práctica clínica, creemos que después de una dosis con carga de 1 mg kg^-1, una dosis de 150 1-g kg^-1 min^-1 de esmolol i.v. es suficiente para suprimir la respuesta a la intubación traqueal sin aumentar los efectos colaterales.

Profundidad de la anestesia; Propofol; Intubación; Índice bispectral; Esmolol

Introdução

Durante a intubação anestésica, a intubação traqueal é um dos estímulos nocivos mais intensos e pode induzir movimentos e respostas hemodinâmicas e aumentar o índice bispectral (BIS).¹–³ As alterações hemodinâmicas devido à intubação traqueal, semelhante às alterações devido a outros estímulos relacionados à cirurgia, como anestesia e incisões na pele, muitas vezes são transitórias. No entanto, em pacientes com doença arterial coronariana, hipertensão arterial (HTA) ou história de doença cerebrovascular, um possível aumento dos parâmetros hemodinâmicos pode causar isquemia do miocárdio, arritmia, infarto ou hemorragia cerebral.¹,² A estreita relação entre taquicardia e isquemia do miocárdio sugeriu o uso de bloqueadores dos receptores β-adrenérgicos para a supressão da resposta hemodinâmica à intubação traqueal.³–⁵

Durante a anestesia, principalmente para o tratamento de HTA e taquicardia, os antagonistas dos receptores adrenérgicos-β₁ são indicados, pois comprovaram em estudos clínicos que possuem um papel na modulação da dor.⁶–¹³ Embora o mecanismo seja desconhecido, sabe-se que a perfusão de esmolol suprime o aumento do BIS e a resposta de movimentos associados à intubação traqueal, em comparação com placebo.¹⁴,¹⁵ Porém, não encontramos estudo da relação entre os efeitos de esmolol em diferentes doses de perfusão. A hipótese deste estudo foi que as respostas à intubação traqueal com o aumento dos movimentos e do BIS seria suprimida devido ao efeito antinociceptivo de esmolol, dependendo da dose, e causaria uma redução do aumento do BIS e dos movimentos após a intubação traqueal. Para testar essa hipótese e identificar a dose ideal de perfusão para suprimir esse aumento e a resposta hemodinâmica à intubação traqueal, um estudo prospectivo, randômico e duplo-cego foi idealizado.

Métodos

Após obter a aprovação do Comitê de Ética para Estudos Clínicos da Faculdade de Medicina da Universidade Dokuz Eylül e os termos de consentimento informado assinados pelos pacientes, o estudo prospectivo, randômico e duplo-cego foi concluído. Cento e vinte pacientes adultos, estado físico ASA I-II, idades entre 18 e 65 anos, submetidos a cirurgias eletivas, exceto cirurgias de cabeça, pescoço e cardíaca, foram incluídos no estudo.

Pacientes com intubação ou manejo difícil das vias aéreas, índice de massa corporal > 30 kg/m², FC< 60 bpm^-1, pressão arterial sistólica (PAS) < 100 mm Hg, doenças cardíacas, diabetes melito, insuficiência renal, insuficiência hepática, DPOC, asma, doença reativa das vias aéreas, refluxo gastroesofágico sintomático e aqueles com doenças neuropsiquiátricas ou neurológicas, gestantes e lactantes, pacientes com histórica de uso de opiáceos, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, clonidina, bloqueadores de receptores β-adrenérgicos ou abuso de álcool e os pacientes com história de reação alérgica aos medicamentos do estudo foram excluídos.

Nenhum medicamento foi administrado no pré-operatório. A anestesia foi administrada após o acesso vascular com cânula de calibre 18 e perfusão intravenosa de 10 mL kg^-1 de NaCl a 9%. Depois de serem levados para a mesa de operação, oxigênio (6 L/min) foi administrado via máscara. Pressão arterial não-invasiva, eletrocardiograma (ECG), oximetria de pulso e temperatura esofágica após intubação foram monitorados em todos os pacientes. Os valores basais de FC, pressão arterial média (PAM) não-invasiva e saturação periférica de oxigênio (SpO₂) foram registrados. Após monitoramento padrão, os pacientes foram monitorados com o dispositivo BIS XP A-2000 (Aspect Medical Systems, Newton, MA, EUA). Os valores mensurados para o controle do BIS foram registrados após a conclusão do teste de contato.

Após a pré-oxigenação para induzir a anestesia, 2,5 mg kg^-1 de propofol (1% PropofolR, Fresenius, Áustria) foram administrados por 20 s e a perfusão com 8 mg kg^-1 h^-1 de propofol foi iniciada. Após a perda do reflexo ciliar, a fração de CO₂ ao final da expiração (ET_CO2) a 35–40 mm Hg foi mantida com inalação de O₂ a 100% via máscara (fig. 1). A resposta de movimentos à intubação traqueal foi avaliada com a técnica de isolamento do antebraço. Para esse fim, após a perda de consciência, o manguito foi insuflado no braço sem IV. Após atingir uma pressão arterial sistó-lica de 50 mm Hg, uma dose de rocurônio (0,6 mg kg^-1) foi administrada para o relaxamento muscular.¹⁶ Após 5 min de perfusão com propofol, todos os pacientes receberam esmolol (BreviblocR Eczacibasi, Baxter, EUA) em dose carga de 1 mg kg^-1 em volume total de 15 mL de NaCl a 0,9%. Os pacientes foram randomicamente distribuídos (método de envelopes lacrados) em três grupos e, após 1 min, o medicamento do estudo foi administrado por um anestesiologista ciente da quantidade do medicamento. A dose foi calculada para cada paciente com uma seringa perfusora de 50 mL (10 mg/mL): Grupo ES50 (n = 40), perfusão de 50 mg kg^-1 min^-1 de esmolol; Grupo Es150 (n = 40), perfusão de 150 mg kg^-1 min^-1 de esmolol e Grupo ES250 (n = 40), perfusão de 250 mg kg^-1 min^-1. Após 5 min de perfusão, um assistente de anestesia, cego para a quantidade de medicamento administrado, intubou os pacientes. Cinco minutos após intubação, a perfusão de esmolol foi encerrada. No período do estudo, a anestesia foi mantida com perfusão de propofol (8 mg kg^-1 h^-1) e mistura de 50% ar-O₂. Ao final do estudo, o responsável pelo centro cirúrgico e ciente da quantidade de medicamentos anestésicos administrados aos pacientes deixou a equipe.

Figura 1
Fluxograma do estudo.

Antes da indução realizada por um anestesiologista, cego para a quantidade do medicamento em estudo (controle), nos minutos 1, 3 e 5 após o início da perfusão de propofol e do início da perfusão de esmolol ao quinto minuto após a intubação, os valores de FC, PAM, BIS e SpO₂ foram registrados em intervalos de um minuto. Após o estímulo doloroso, os valores do ΔBIS (diferença entre o valor do BIS pré-intubação traqueal e o valor máximo dentro de cinco minutos pós-intubação traqueal) foram registrados após a intubação.¹⁶ O tempo entre a abertura da boca de cada paciente e a insuflação do balonete do tubo traqueal foi registrado e definido como o tempo de intubação. Os pacientes que exigiram tentativas de intubação repetidas e mais de 30 s para a intubação foram excluídos do estudo. Dentro de 1 min após a intubação, o movimento do braço do paciente no qual o manguito foi colocado foi aceito como um valor positivo, eo ar do manguito foi despressurizado.

Durante o período de estudo, para hipotensão (PAM < 60 mm Hg), a perfusão intravenosa de líquidos foi aumentada e, se não houvesse melhora dentro de 5 min, 5 mg de efedrina (efedrina, Haver, Istambul, Turquia) eram administrados. Para bradicardia (FC < 50 bpm ^-1), 0,5 mg de atropina (sulfato de atropina, Haver, Istambul, Turquia) eram acrescentados. Os efeitos secundários, incluindo hipotensão, bradicardia, arritmia, tosse, soluços, aumento da resistência das vias aéreas, broncoespasmo e outros foram registados.

Após uma hora em unidade de recuperação, a seguinte pergunta foi feita aos pacientes para avaliar a conscientização de eventos intraoperatórios: "Você se lembra de algum evento que aconteceu no início ou no final da operação?". As respostas foram registradas.

Análise do poder estatístico

No estudo conduzido por Menigaux et al.,¹⁴ considerando as alterações dos valores de ΔBIS, cada grupo devia conter no mínimo 19 pacientes para obter um poder de 80% (α = 0,05); Guignard et al.¹⁷ relataram que 21 pacientes seriam necessários, considerando os achados da resposta de movimento. Os três grupos deste estudo formaram um total de 120 pacientes (n = 40).

Análise estatística

Os dados foram compilados usando o programa SPSS 11.0 para Windows. Para determinar se os parâmetros tiveram distribuição normal, o teste de Kolmogorov-Smirnov e diagramas de blocos foram usados. Para comparar as médias dos valores entre os grupos, ANOVA de variância simples e post hoc de Tukey foram usadas. As variações intragrupo foram analisadas com o teste-t de amostras pareadas. Os dados não paramétricos foram analisados com o teste do qui-quadrado. Um valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Não houve diferença entre os grupos em relação à idade, peso, altura, gênero, estado físico ASA e tempo de intubação traqueal. A intubação traqueal foi realizada em 9-4 s (tabela 1). No Grupo ES250, dois pacientes foram excluídos do estudo devido à FC < 60 bpm^-1 pós-indução e um paciente devido à intubação difícil. No total, os dados de 117 pacientes foram analisados.

Tabela 1
Dados demográficos e duração de LTI (média ± desvio padrão)

Grupo	Grupo Es250 (n = 38)	Grupo Es150 (n = 39)	Grupo Es50(n = 40)
Idade (anos)	36,63 ± 10,55	40,12 ± 9,66	37,20 ± 9,01
Peso (kg)	67,16 ± 10,55	68,39±12,23	66,90 ± 10,84
Altura (cm)	168,37 ± 7,64	168,36 ± 8,47	166,75 ± 8,62
ASA (i/ii)	37/1	39/0	40/0
Gênero(F/M)	27/11	27/12	30/10
Duração de LTI (s)	10,47±1,47	10,89 ± 1,13	10,30 ± 1,02

Nos três grupos, não houve diferença significativa entre os valores da FC após a indução de propofol e durante os 5 min de perfusão, em comparação com os valores basais. Do segundo minuto de perfusão de esmolol ao início da intubação traqueal, a FC diminuiu significativamente nos três grupos, de acordo com os valores basais (p < 0,05) (fig. 2). Em todos os grupos, a FC no primeiro minuto após a intubação foi significativamente maior, em comparação com os valores pré-intubação (p < 0,05). Após a indução de propofol, no Grupo Es150 após 1 min e nos grupos ES250 e ES50 após 3 min, a PAM foi significativamente menor, em comparação com os valores basais no período pré-intubação traqueal (p < 0,05). Em todos os grupos, a PAM foi significativamente maior no primeiro minuto após a intubação, em comparação com os valores pré-intubação (p < 0,001) (fig. 3). No período de estudo, não houve diferença significativa entre os grupos em relaçãoà FCe PAM.

Figura 2
Alterações da média de FC nos grupos.

Figura 3
Alterações da PAM nos grupos.

Os valores do BIS no primeiro minuto após a indução de propofol atingiram o valor mínimo (fig. 4). Após a intubação traqueal, os valores do BIS no primeiro e segundo minutos apresentaram um aumento significativo em relação aos valores pré-intubação dos três grupos (p < 0,05). Não houve diferença significativa entre os três grupos em em relação aos valores do BIS durante o período de estudo. Quando os grupos foram comparados com base na média dos valores de ΔBIS e ΔBISmax, não houve diferença significativa entre os grupos ES250 e Es150, mas ambos os grupos apresentaram valores significativamente inferiores aos do Grupo ES50 (p < 0,05) (tabela 2). A comparação dos grupos em relação aos movimentos de resposta à intubação traqueal não mostrou diferença significativa entre os grupos ES250 (50%) e Es150 (56%), mas o Grupo ES50 (87,5%) apresentou um valor significativamente maior que os outros dois grupos (tabela 3).

Figura 4
Alterações da média dos valores do BIS nos grupos.

Tabela 2
Média de alterações do ΔBIS

Grupo	Grupo Es250 (n = 38)	Grupo Es150 (n = 39)	Grupo Es50 (n = 40)
ΔBIS	2,86 ± 2,64a	2,89 ± 3,53a	9,25 ± 4,84
ΔBISmax	4,73 ± 4,37a	6,17 ± 6,85a	10,80 ± 5,48

• ^a
  p<0,05 (comparado ao Grupo Es50).

Tabela 3
Resposta de movimento dos grupos

Grupo	Grupo Es250 (n = 38)	Grupo Es150 (n = 39)	Grupo Es50 (n = 40)
Movimento	19 (50%)a	22 (56,4%)a	35 (87,5%)
Sem movimento	19 (50%)a	17 (43,6%)a	5 (12,5%)

• ^a
  p<0,05 (comparado ao Grupo Es50).

Hipotensão, bradicardia, arritmia, tosse, soluço, broncoespasmo ou aumento da resistência das vias aéreas não foram observados em nenhum paciente. Nenhum paciente relatou consciência de qualquer evento no período intraoperatório. BIS, FC e PAM durante o período pré-indução também foram semelhantes nos três grupos.

Discussão

Este estudo mostra que, em pacientes anestesiados com propofol, o esmolol, dependendo da dose, suprimiu as reações de sensibilização à intubação traqueal, apresentadas por movimentos e BIS.

Devido à curta duração ativa de esmolol, o protocolo em bolus e infusão, a concentração plasmática constante e a intubação traqueal com agentes anestésicos foram escolhidos para avaliar de forma mais clara o efeito sobre os valores do BIS, as respostas hemodinâmicas e os movimentos. O Grupo ES250 recebeu uma dose de perfusão conhecida na literatura por suprimir a resposta do BIS;¹⁴,¹⁵ o Grupo Es150 recebeu uma dose que mostrou ser eficaz no tratamento intraoperatório de HTA e taquicardia;¹⁸,¹⁹ o Grupo ES50 recebeu a menor dose de perfusão proposta para suprimir a resposta hemodinâmica.²,²⁰

Estudos compararam a supressão da resposta hemodinâmica à intubação traqueal com diferentes doses de esmolol (persusão ou bolus) durante a indução com diferentes grupos de medicamentos (nicardipina, lidocaína, alfentanil, fentanil, etc).¹⁸,²¹–²⁷ Além disso, não há consenso sobre a dose, o método e o momento de administração ideais.²,³ Em metanálise conduzida por Figueredo e Garcia-Fuentes² para avaliar a eficácia de esmolol sobre as alterações hemodinâmicas induzidas pela intubação traqueal, esmolol suprimiu a resposta adrenérgica à intubação traqueal independente da dose, e os autores relataram que, após uma dose em carga de 500 μgkg^-1, uma dose de 200–300 μgkg^-1 min^-1 em quatro minutos de infusão contínua foi o protocolo mais eficiente. Johansen et al.¹² administraram anestesia de propofol/N₂O/morphine com esmolol e relataram um ligeiro aumento da FC e pressão arterial, independente da dose, após a intubação traqueal. Neste estudo, semelhante a estudos anteriores, descobrimos um aumento, independente da dose, da FC e PAM após a intubação traqueal nos três grupos, em comparação com os valores pré-intubação.²,¹²,¹⁴

Um eficaz bloqueador do receptor β1-adrenérgico de ação curta (ONO-1101), em perfusão de doses crescentes, suprimiu significativamente o aumento da PAS associada à intubação traqueal; porém, relatou-se que esse fármaco aumentou a incidência de hipotensão.²⁸ Similarmente, em metanálise conduzida por Figueiredo e Garcia-Fuentes,² relatou-se que esmolol administrado com agentes de indução, especialmente opiáceos, causou um aumento da incidência de hipotensão e bradicardia pré-intubação traqueal, dependendo da dose. Além disso, no período pré-intubação o grupo placebo apresentou redução de 2,6% da PAM, enquanto o grupo esmolol apresentou redução de 10,1% da PAM. De forma semelhante, nos os três grupos de nosso estudo, a queda da PAM desde o início da infusão contínua de propofol continuou após a adição de esmolol até o período pré-intubação traqueal. Embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa entre os grupos, em comparação com os valores basais dos três grupos antes da intubação traqueal (Grupo ES250: 17%, Grupo Es150: 15% e Grupo ES50: 11,2%), houve uma diminuição significativa da PAM. Porém, hipotensão (PAM < 60 mm Hg) ou bradicardia (FC < 50 bpm^-1) não foi observada em nenhum paciente.

Muitos estudos do efeito de esmolol sobre a resposta hemodinâmica à intubação traqueal usaram succinilcolina como relaxante muscular.²¹–²⁷ A administração de propofol com succinilcolina causou bradicardia significativa,²⁹ e sugeriu-se que as fasciculações devido à succinilcolina possuem efeito adverso sobre o monitoramento do BIS.³⁰ Portanto, escolhemos rocurônio em nosso estudo. O efeito vagolítico de rocurônio³¹ pode ter prevenido a bradicardia e hipotensão esperadas devido à administração de propofol e esmolol e contribuiu para manter a estabilidade hemodinâmica. Acreditamos que essa situação foi adicionalmente afetada por não usarmos opiáceos para a indução.

Como foi descrito por Prys Roberts e Kissin, a resposta de movimento voluntário a um tipo específico de estímulo doloroso é o conceito mais apropriado para determinar a profundidade da anestesia. A profundidade de anestesia é uma mensuração farmacodinâmica que inclui a interação de dois grupos de medicamentos (agentes hipnóticos e analgésicos) que formam a base da anestesia clínica.³² A inibição do córtex cerebral por hipnóticos resulta da perda clínica da consciência e redução dos valores do BIS (ou EEG). O efeito básico dos analgésicos é a inibição das estruturas subcorticais e o enfraquecimento da comunicação de estímulos dolorosos para o córtex pela medula espinhal. Como resultado, os níveis de consciência e resposta clínicas de movimentos reduzem. A despeito de os efeitos sedativos dos opiáceos suprimirem o córtex, a "inconsciência" é formada somente por hipnóticos no nível cortical. A "falta de resposta" é formada por interações de analgésicos e hipnóticos tanto no nível cortical quanto subcortical.³²

Guignard et al.¹⁷ descobriram que na ausência de estímulos dolorosos, a infusão de remifentanil não alterou os valores do BIS antes da intubação traqueal em pacientes estáveis sob anestesia com propofol, porém, diminuiu o aumento dos valores do BIS (ΔBIS), as respostas hemodinâmicas e de movimento à intubação traqueal, dependendo da dose. Portanto, ao avaliarem os componentes analgésicos da anestesia após o estímulo doloroso, os autores concluíram que valores do ΔBIS podem ser tão sensíveis como as alterações hemodinâmicas. Berkenstadt et al.³³ relataram que a administração de esmolol em bolus não alterou os valores do BIS na ausência de estímulos dolorosos. Menigaux et al.¹⁴ em anestesia com propofol e Oda et al.¹⁵ em anestesia com sevoflurano (1 CAM) com infusão de esmolol, similar aos opiáceos, descobriram que não houve efeito significativo sobre os valores do BIS antes da intubação traqueal; porém, o aumento dos valores do ΔBIS associados à intubação traqueal e a resposta hemodinâmica e de movimento diminuiram. Kawaguchi et al.³⁴ avaliaram landiolol de ação curta, um antagonista do receptor adrenérgico β1, durante condições estáveis de anestesia com propofol, e semelhante ao remifentanil, relataram uma supressão no aumento da entropia de resposta (entropia de resposta = RE e entropia de situação = SE, reflexivas dos níveis nociceptivos e hipnóticos em anestesia geral) à intubação traqueal, na forma de RE nociceptiva e reduções de RE-SE. Em nosso estudo, semelhante a estudos anteriores,¹⁴,¹⁵ não houve redução nos valores do BIS na ausência de estímulos dolorosos após a infusão de esmolol e antes da intubação nos três grupos. Esse resultado mostra que, na ausência de estímulos dolorosos, esmolol não afeta o BIS durante a anestesia geral. Portanto, pode-se dizer que esmolol, sozinho, não tem efeito anestésico. Em contraste, um estudo conduzido por Johansen³⁵ mostrou que, em condições estáveis, a adição de esmolol à perfusão de propofol/alfentanil para anestesia diminuiu o BIS, enquanto a atividade cortical cerebral foi suprimida e surto-supressão foi causado. Porém, esse estudo não avaliou os estímulos cirúrgicos e usou opiáceos.

Após a infusão de esmolol, a supressão cortical na EEG e a redução da CAM mostraram que infusões de esmolol têm diferentes efeitos farmacológicos durante a anestesia, pois a supressão cortical e CAM são anatomicamente separadas em animais.³⁵ Após a intubação traqueal nos grupos ES250 e Es150, os valores do ΔBIS e a incidência de resposta de movimento foram significativamente reduzidos em comparação com o Grupo ES50. Johansen et al., em um estudo de anestesia com propofol/N₂O e pré-medicação com morfina, relataram que os valores da C_p50 de propofol (concentração plasmática mínima eficaz para suprimir o movimento devido à incisão da pele em 50% dos pacientes) reduziram com a infusão de esmolol, de forma dose-dependente.¹² No mesmo grupo, a infusão de esmolol sozinho não reduziu os valores da CAM de isofluorano (a concentração que inibe os movimentos de resposta à incisão da pele em 50% dos pacientes); no entanto, a infusão de alfentanil sozinho causou uma redução dose-dependente dos valores da CAM (25%), enquanto a infusão de alfentanil com dose alta de esmolol aumentou os valores da CAM (43%).¹² Em ambos os estudos, os opiáceos, conhecidos por afetar a resposta de movimento foram usados, e a resposta de movimento aos estímulos dolorosos mais submáximos de incisão na pele, em comparação com a intubação da traqueal, foi avaliada. Não é possível definir com precisão o efeito de esmolol sobre a resposta de movimento a estímulos dolorosos com base nesses dois estudos. Os resultados do presente estudo estão de acordo com os de estudos anteriores,¹⁴,¹⁵ embora o efeito de esmolol sobre o BIS e a resposta de movimento seja dose-dependente. Durante a anestesia com propofol, esmolol não afetou o BIS na ausência de estímulos dolorosos e suprimiu, de forma dose-dependente, os valores do ΔBIS e a resposta de movimento na presença de estímulos dolorosos, afetando o aumento dos valores do BIS e a resposta de movimento à intubação traqueal de modo semelhante a esmolol e opiáceos.¹⁴,¹⁵,¹⁷

O mecanismo por trás do efeito de esmolol sobre o BIS e a resposta de movimento não está claro. O primeiro mecanismo proposto para explicar esse efeito é que esmolol tem um efeito antinociceptivo central. Outro mecanismo pode ser a interação farmacocinética com propofol e/ou opiáceos.

Os estímulos dolorosos viajam através da medula espinal até o tronco cerebral, formação reticular e tálamo e a partir daí são transmitidos para o córtex cerebral onde a resposta EEG se forma.⁸,¹⁴ Os receptores β-adrenérgicos estão presentes em várias regiões do sistema de ativação reticular e prosencéfalo basal, especialmente no septo medial. Nessa região, a infusão de agonista dos receptores β-adrenérgicos aumenta a atividade EEG e os sintomas comportamentais da vigília em animais; em contraste, a infusão β-adrenoceptor antagonista mostrou suprimir a resposta EEG.¹⁴ Relatou–se que o agonista específico do receptor f31-adrenérgico, ONO-1101, reduziu o comportamento de dor após injeções intratecais de formalina.¹⁴ Estudos clínicos relataram que esmolol alterou a resposta do EEG a estímulos dolorosos e reduziu o aumento do BIS.¹⁴,¹⁵ Isso nos faz pensar sobre a possibilidade de que os efeitos de esmolol sobre o BIS podem ser semelhantes à redução do bloqueador β-adrenérgico devido à resposta de dor que aumenta a concentração de catecolaminas centrais. Contudo, o fato de que a ação curta de esmolol é hidrofílica e não pode atravessar a barreira sangue-cérebro não corrobora totalmente essa ideia. Portanto, estudos adicionais do papel desempenhado por esmolol na modulação central da dor são necessários.

O outro mecanismo para explicar o efeito de esmolol sobre o BIS e a resposta de movimento são as interacções farmacocinéticas com propofol e/ou opiáceos.¹¹,¹² Johansen, em condições estáveis de anestesia com propofol/alfentanil, descobriu que, enquanto a infusão de esmolol não afetou as concentrações plasmáticas de propofol e alfentanil ou a farmacocinética, os valores do BIS diminuíram e surtos-supressões reversíveis ocorreram.³⁵ Orme et al.³⁶ relataram que a perfusão de esmolol não reduziu significativamente o valor da C_p50-acordado ou alterou a concentração plasmática de propofol. Nós não usamos opiáceos em nosso estudo. Contudo, como a concentração de propofol não foi mensurada, não podemos eliminar as possíveis interações farmacocinéticas com esmolol. À luz desses dados, o mecanismo dos efeitos do esmolol sobre o BIS e a resposta de movimento não é totalmente compreendido.

Em conclusão, em pacientes anestesiados com propofol (250 e 150 μgkg^-1 min^-1), a perfusão de esmolol após uma dose carga de 1 mg kg^-1 reduziu, de forma dose-dependente, o aumento dos valores do BIS e a resposta de movimento à intubação traqueal, em comparação com a perfusão de 50 μgkg^-1 min^-1. Considerando os resultados deste estudo, conclui-se que para suprimir as respostas à intubação traqueal na prática clínica, uma dose carga de 1 mg kg^-1 seguida por perfusão com 150 μgkg^-1 min^-1 de esmolol podem ser usadas sem aumentar os efeitos colaterais dependentes da dose.³⁷

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  12 Ago 2013
• Aceito
  02 Set 2013