Com muito interesse lemos o artigo de Hiroshi Ueda e Takuo Hoshi que trata da função pulmonar em cirurgia laparoscópica com o uso da elevação da parede abdominal.11 Ueda H, Hoshi T. Functional residual capacity increase during laparoscopic surgery with abdominal wall lift. Rev Bras Anestesiol. 2017;67:284-7. No geral, as cirurgias videolaparoscópicas necessitam da produção do pneumoperitônio (PnP) alcançado a partir da insuflação de gás carbônico no interior da cavidade peritoneal, resultando na mudança da mecânica respiratória. Essa alteração está associada com a compressão das bases pulmonares devido ao deslocamento cefálico do diafragma que ocasiona redução da capacidade residual funcional. Em estudo piloto feito por nosso grupo na Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, durante o PnP com pressão intra-abdominal (PIA) de 20 mmHg, identificamos que o deslocamento cefálico do diafragma parece ser o principal componente para alteração da função pulmonar. Entretanto, a elevação da parede abdominal pelo aumento da PIA poderia resultar em retificação do diafragma devido à abertura do seio costofrênico e contribuir de forma discreta para a abertura das regiões basais dos pulmões, conforme descrito no modelo de Ueda et al.11 Ueda H, Hoshi T. Functional residual capacity increase during laparoscopic surgery with abdominal wall lift. Rev Bras Anestesiol. 2017;67:284-7. Entretanto, conforme ilustrado na figura 1, o formato do diafragma parece não se alterar de forma significativa durante o PnP. Dessa forma, o pneumoperitônio pode causar importante aumento da atelectasia,22 Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity. Anesthesiology. 2005;102:838-54. particularmente em regiões dependentes.33 Magnusson L, Spahn DR. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth. 2003;91:61-72. O recrutamento cíclico das áreas atelectasiadas pode aumentar o estresse mecânico no parênquima pulmonar,44 Grasso S, Terragni P, Mascia L, et al. Airway pressure–time curve profile (stress index) detects tidal recruitment/hyperinflation in experimental acute lung injury. Crit Care Med. 2004;32:1018-27. o qual, juntamente com outras áreas de disfunção pré ou intraoperatória, poderá produzir significativa disfunção pulmonar perioperatória e ser causa potencial das complicações pulmonares pós-operatórias (CPP).
Paciente submetida à videolaparoscopia com pneumoperitônio (PnP) com pressão de 20 mmHg. Antes do PnP (primeira coluna) a altura pulmonar era de 15,9 cm, o que demonstra redução de 21,4% (3,4 cm) após insuflação do PnP (segunda coluna). O diâmetro latero-lateral teve um discreto aumento de 4,5% (23,1 para 24,1 cm). O seio costofrênico direito apresentou um aumento de 13,5% (variação de 38,9º para 44,1º), corroborando para a maior retificação do diafragma. Entretanto, o seio cardiofrênico reduziu sua angulação em 10,1% (62,2º para 55,9º). Dessa forma, é possível notar uma redução significativa da altura pulmonar com insuficiente alteração da conformação diafragmática.
Apesar do interessante resultado de Ueda et al.11 Ueda H, Hoshi T. Functional residual capacity increase during laparoscopic surgery with abdominal wall lift. Rev Bras Anestesiol. 2017;67:284-7. no aumento da capacidade residual funcional (CRF) em virtude da elevação da parede abdominal e provável alteração da conformação do diafragma, importantes pontos merecem destaque, tais como a ausência de informação sobre uso de PEEP e manobra de recrutamento, o que afetaria diretamente a CRF. Ainda, embora resultados conflitantes na literatura sobre a melhora55 Lindgren L, Koivusalo AM, Kellokumpu I. Conventional pneumoperitoneum compared with abdominal wall lift for laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth. 1995;75:567-572. ou manutenção66 Carry PY, Gallet D, Francois Y, et al. Respiratory mechanics during laparoscopic cholecystectomy: the effects of the abdominal wall lift. Anesth Analg. 1998;87:1393-7. da complacência pulmonar durante a elevação da parede abdominal, não sabemos se a melhora da CRF foi suficiente para otimizar a complacência pulmonar. Adicionalmente, ainda carecemos de informação se a melhora da CRF durante a elevação da parede abdominal é mantida no pós-operatório. Caso afirmativo, essa pode ser uma estratégia potencial para os pacientes de alto risco de desenvolverem CPP.
Por fim, a característica heterogênea do pulmão nos leva a pensar na importância da análise regional da função pulmonar com uso da tomografia computadorizada ou tomografia de impedância elétrica. A análise feita com Engström Carestation (GE Health Care UK Ltd., Buckinghamshire, Inglaterra) permite medida global da função pulmonar. O método de elevação da parede abdominal usado foi a suspenção do arco costal direito e da região umbilical, podendo significar uma melhora mais acentuada da CRF do pulmão direito, mantendo a potencial atelectasia do pulmão esquerdo. Assim, ainda permanece desconhecida a real alteração regional da função pulmonar durante a cirurgia laparoscópica com elevação da parede abdominal.
References
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1Ueda H, Hoshi T. Functional residual capacity increase during laparoscopic surgery with abdominal wall lift. Rev Bras Anestesiol. 2017;67:284-7.
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2Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity. Anesthesiology. 2005;102:838-54.
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3Magnusson L, Spahn DR. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth. 2003;91:61-72.
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4Grasso S, Terragni P, Mascia L, et al. Airway pressure–time curve profile (stress index) detects tidal recruitment/hyperinflation in experimental acute lung injury. Crit Care Med. 2004;32:1018-27.
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5Lindgren L, Koivusalo AM, Kellokumpu I. Conventional pneumoperitoneum compared with abdominal wall lift for laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth. 1995;75:567-572.
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6Carry PY, Gallet D, Francois Y, et al. Respiratory mechanics during laparoscopic cholecystectomy: the effects of the abdominal wall lift. Anesth Analg. 1998;87:1393-7.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Mar-Apr 2018
