Delirium do despertar após anestesia com sevoflurano em adultos: estudo observacional prospectivo

Resumo

Justificativa e objetivos:

O delirium do despertar após a anestesia geral com sevoflurano não tem sido relatado com frequência em adultos como nas crianças. Este estudo teve como objetivo determinar a incidência de delirium do despertar em pacientes adultos submetidos à anestesia com sevoflurano como agente volátil e os prováveis fatores de risco associados à sua ocorrência.

Desenho e métodos:

Um estudo observacional prospectivo foi conduzido com pacientes adultos sem distúrbios neurológicos ou psiquiátricos submetidos à anestesia geral para procedimentos não neurológicos. Dados demográficos como idade, sexo, etnia e dados clínicos, inclusive estado físico ASA, estado cirúrgico, tentativas de intubação, tempo de cirurgia, hipotensão intraoperatória, drogas usadas, dor pós-operatória, analgesia de resgate e presença de cateteres, foram registrados. A intensidade do delirium do despertar foi medida com a Escala de Triagem de Delirium em Enfermagem (Nursing Delirium Scale - NuDESC).

Resultados:

A incidência de delirium do despertar foi de 11,8%. Os fatores significativamente associados ao delirium do despertar incluíram idade avançada (> 65) (p = 0,04), cirurgia de emergência (p = 0,04), descendência africana (p = 0,01), tempo maior de cirurgia (p = 0,007) e número de tentativas de intubação (p = 0,001). Fatores como sexo, uso de álcool e drogas ilícitas e especialidade cirúrgica não influenciaram a ocorrência de delirium do despertar.

Conclusões:

A incidência de delirium do despertar em adultos após a anestesia geral com sevoflurano é significativa e não tem sido relatada adequadamente. Fatores de risco modificáveis precisam ser abordados para reduzir ainda mais sua incidência.

PALAVRAS-CHAVE
Delirium do despertar; Sevoflurano; Pacientes adultos; Cuidados pós-anestésicos

Abstract

Background and objectives:

Emergence delirium after general anesthesia with sevoflurane has not been frequently reported in adults compared to children. This study aimed to determine the incidence of emergence delirium in adult patients who had anesthesia with sevoflurane as the volatile agent and the probable risk factors associated with its occurrence.

Design & methods:

A prospective observational study was conducted in adult patients who had non-neurological procedures and no existing neurological or psychiatric conditions, under general anesthesia. Demographic data such as age, gender, ethnicity and clinical data including ASA physical status, surgical status, intubation attempts, duration of surgery, intraoperative hypotension, drugs used, postoperative pain, rescue analgesia and presence of catheters were recorded. Emergence delirium intensity was measured using the Nursing Delirium Scale (NuDESC).

Results:

The incidence of emergence delirium was 11.8%. The factors significantly associated with emergence delirium included elderly age (>65) (p = 0.04), emergency surgery (p = 0.04), African ethnicity (p = 0.01), longer duration of surgery (p = 0.007) and number of intubation attempts (p = 0.001). Factors such as gender, alcohol and illicit drug use, and surgical specialty did not influence the occurrence of emergence delirium.

Conclusions:

The incidence of emergence delirium in adults after general anesthesia using sevoflurane is significant and has not been adequately reported. Modifiable risk factors need to be addressed to further reduce its incidence.

KEYWORDS
Emergence delirium; Sevoflurane; Adult patients; Post-anesthesia care

Introdução

O delirium é um distúrbio da consciência com desatenção acompanhado por uma mudança na cognição ou distúrbio perceptivo que se desenvolve durante um curto período (horas a dias) e flutua com o tempo.¹ O sintoma característico do delirium é um comprometimento da consciência, geralmente ocorre em associação com deficiências globais das funções cognitivas.¹ O delirium pode estar associado a uma grande variedade de condições.^2-4

O delirium durante o período pós-operatório pode ser dividido em delirium do despertar (DD) e delirium pós-operatório (DPO) com base em seu início.² Na literatura, o DD também é referido como agitação do despertar (AD) ou excitação pós-anestésica. Trata-se de um fenômeno bem documentado que ocorre em crianças e adultos no período pós-operatório imediato, com duração de 5-15 minutos (min).² O DD é uma condição clínica na qual os pacientes estão “acordados”, mas experimentam alterações da orientação e outras alterações do estado mental que variam de confusão e letargia a comportamento violento e prejudicial.² Uma associação direta com a administração de um anestésico geral é provável porque ocorre durante o processo de despertar e imita o “Estágio II-excitação” da anestesia com éter, conforme descrito por Guedel.³ O DD foi classificado, segundo os critérios diagnósticos do DSM-IV, como um delirium induzido por substâncias.³

O DD pode levar a sérias consequências para um paciente, tais como lesão, aumento da dor, hemorragia, autoextubação, remoção de cateteres ou drenos. Também pode exigir a restrição física ou farmacológica do paciente; muitas vezes requer suporte adicional de enfermagem e retarda o tempo de recuperação.^3-5 O DD pode ser perturbador para o anestesiologista, bem como para a equipe da sala de recuperação pós-anestesia (SRPA), e pode levar ao aumento dos custos hospitalares.^3,6,7

O delirium do despertar na SRPA também foi considerado um forte preditivo de delirium pós-operatório muito tempo depois da cirurgia.⁸ O delirium pós-operatório, em si, pode estar associado ao aumento da morbidade, mortalidade, tempo de internação, custos de enfermagem, de consultoria e técnicos.⁹ A incidência de DD varia amplamente em estudos que relatam de 3% a 21%.^3,4,9,10 Apesar de sua ocorrência comum e sequelas graves, o DD não tem sido estudado com frequência em adultos; os estudos feitos abordam com muito mais frequência a população pediátrica.^6-8 A etiologia precisa do DD após a anestesia geral permanece desconhecida;³ porém, muitos fatores podem predispor o paciente à agitação, que é com frequência iniciada por estímulos desconfortáveis.¹¹ Relatos anteriores descobriram alguns fatores de risco associados ao desenvolvimento de DD. Tais fatores incluem idade, história de abuso de álcool, tipo de cirurgia, uso de sevoflurano como agente volátil, uso de drogas anticolinérgicas, duração da cirurgia e presença de cateter urinário.^3,4,11

De acordo com nossa pesquisa, não há muitos estudos publicados no Caribe que tenham investigado a incidência e os fatores associados ao delirium do despertar após a anestesia com sevoflurano em pacientes adultos. A partir desse princípio, este estudo prospectivo teve como objetivo determinar a incidência e identificar os fatores de risco modificáveis em pacientes adultos no Caribe, o que poderia ser considerado em estratégias de redução de risco na prática cotidiana em sala de cirurgia.

Metodologia

Um estudo observacional prospectivo foi feito durante o período de seis meses na SRPA do Eric Williams Medical Sciences Complex, um hospital de ensino terciário em Trinidad e Tobago. A aprovação do protocolo do estudo foi obtida do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da University of the West Indies, St. Augustine. A SRPA de cinco leitos fica na principal sala de cirurgia do Bloco 8, onde são feitos procedimentos nas especialidades que incluem cirurgias gerais, ortopédicas, otorrinolaringológicas, urológicas, plásticas, torácicas e maxilofaciais. Cada enfermeiro da SRPA cuida de 1-2 pacientes. Um anestesiologista é responsável pela alta dos pacientes.

Os critérios de inclusão para o estudo foram pacientes com 18 anos ou mais, submetidos à anestesia geral com sevoflurano como agente volátil e admitidos na SRPA após a extubação na sala de cirurgia. O estudo excluiu pacientes submetidos a um procedimento neurocirúrgico, com doença neurológica preexistente (como história de demência crônica, psicose, retardo mental, acidente vascular cerebral com déficit cognitivo residual), aqueles submetidos a procedimentos exclusivamente sob anestesia local/regional, pacientes admitidos na SRPA com tubo endotraqueal in situ e aqueles que recusaram participar do estudo. As assinaturas em termos de consentimento informado foram obtidas pelo anestesiologista que administrou o anestésico geral antes da indução. Os critérios de inclusão do estudo foram pacientes com 18 anos ou mais, submetidos à anestesia geral com sevoflurano como agente volátil e internados na SRPA após a extubação na sala de cirurgia. Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram avaliados para delirium na SRPA. A avaliação foi feita 10 min após a entrada na SRPA, com a Escala de Triagem de Delirium em Enfermagem (Nursing Delirium Screening Scale - Nu-DESC).¹² O escore Nu-DESC é baseado na Escala de Classificação de Confusão (Confusion Rating Scale) e tem uma sensibilidade e especificidade para detectar delirium na SRPA de 0,95 e 0,87, respectivamente, em comparação com os critérios padrão-ouro do DSM-IV.^13,14 A Nu-DESC tem cinco critérios: desorientação, comportamento inadequado, comunicação inadequada, ilusões/alucinações e retardo psicomotor. Cada critério é classificado de 0-2, com um escore máximo de 10 pontos e um escore de 2 ou mais que indica a presença de delirium. A escala é fácil de usar e tem um tempo médio de conclusão de 1 min.¹³ Neste estudo, um escore Nu-DESC igual ou superior a 2 foi considerado positivo para o diagnóstico de delirium do despertar, enquanto os pacientes com escore inferior a 2 foram considerados sem DD. Os pacientes foram categorizados em dois grupos para fins de análise, com base na presença e ausência de delirium.

Para calcular o tamanho da amostra admitiu-se uma incidência de DD de 4,7%, conforme relatado por Lepouse et al.⁶ Embora o tamanho calculado da amostra para este estudo tenha sido de apenas 69 pacientes, todos os pacientes que consentiram foram incluídos para aumentar a validade do estudo.

Fatores demográficos, inclusive idade, sexo e etnia, foram registrados. Os dados pré-operatórios incluíram uso de álcool (> 3 vezes por semana), uso de drogas ilícitas, história de diabetes e/ou hipertensão, classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA), tipo de procedimento cirúrgico e estado cirúrgico (eletivo ou de emergência). Os dados clínicos intraoperatórios registrados foram episódios de hipotensão (pressão arterial sistólica < 20% do valor basal ou necessidade de uso de vasopressores), tipo de via aérea usada, número de tentativas de intubação endotraqueal, agente volátil usado, uso de óxido nitroso, dose total de morfina usada no intraoperatório, uso de bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, uso de atropina e tempo de cirurgia. No pós-operatório, a presença de cateter urinário, dor pós-operatória e necessidade de analgésicos na SRPA foi registrada.

A avaliação do delirium na SRPA com a Nu-DESC foi feita por diferentes profissionais que desconheciam os detalhes do manejo anestésico dos pacientes. A avaliação e o registro do escore foram feitos por um número limitado de profissionais com treinamento específico no uso da escala de triagem Nu-DESC. Isso foi feito para minimizar o viés no registro dos dados.

O software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21 foi usado para analisar os dados. As variáveis contínuas foram analisadas com o teste t independente; os testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher foram feitos para determinar as associações entre as várias variáveis perioperatórias e a presença de DD. Após as análises iniciais, uma regressão logística multivariada foi feita para adicionalmente determinar os fatores significativamente associados ao delirium do despertar. A significância estatística foi determinada em p < 0,05.

Resultados

Foram incluídos no estudo 417 pacientes. A distribuição de sexo foi igual. A maioria dos pacientes apresentou-se para cirurgia eletiva e pertencia a todas as classificações ASA. Diferentes tipos de vias aéreas, como tubos endotraqueais e máscaras laríngeas, foram usados para os procedimentos. A anestesia foi mantida com sevoflurano como agente volátil para todos os pacientes, com a dose ajustada pelos anestesiologistas individuais. Agentes bloqueadores neuromusculares, óxido nitroso e atropina foram usados em alguns pacientes. As características pré-operatórias dos pacientes, inclusive a prevalência de comorbidades, o uso de substâncias, bem como os fatores intraoperatórios e pós-operatórios que poderiam ter influenciado o DD, são apresentados na tabela 1.

Tabela 1
Características pré-operatórias dos pacientes e fatores intraoperatórios e pós-operatórios

Variável		Número (%)
Características pré-operatórias
Sexo	Masculino	225 (54,0)
	Feminino	192 (46,0)
Comorbidades	Hipertensão	105 (25,2)
	Diabetes mellitus	88 (21,1)
Uso de substância	Uso de drogas ilícitas	43 (10,3)
	Uso regular de álcool	39 (9,4)
ASA	ASA I	207 (49,6)
	ASA II	159 (38,1)
	ASA III	50 (12,1)
	ASA IV	1 (0,2)
Estado cirúrgico	Eletiva	340 (81,5)
	Emergência	77 (18,5)
Fatores intraoperatórios
Via aérea	Tubo endotraqueal	269 (64,5)
	Máscara laríngea	139 (33,3)
	Outrosa	9 (2,2)
Medicamentos usados	Agentes bloqueadores neuromusculares	323 (77,5)
	Atropina	239 (57,3)
	Óxido nitroso	42 (10,1)
Eventos	Hipotensão	124 (29,7)
Fatores pós-operatórios
Cateter urinário in situ	78 (18,7)
Necessidade de analgesia na sala de recuperação	120 (28,8)

• ^a
  Máscara facial, broncoscópio rígido, traqueostomia.

Com o uso da Nu-DESC, o delirium do despertar foi diagnosticado em 49 pacientes, representou uma incidência geral de 11,8% nesse cenário. Os escores registrados para cada elemento da Nu-DESC são mostrados na fig. 1. Desorientação, comunicação inadequada e retardo psicomotor foram observados em pacientes que obtiveram escore = 1. Outros elementos observados incluíram comportamento inadequado e ilusões/alucinações. Como mostrado na fig. 1, um grau relativamente maior de comportamento inadequado e comunicação inadequada foi observado em pacientes que obtiveram escore = 2. De modo geral, o retardo psicomotor pareceu ser o elemento mais comumente observado no escore Nu-DESC, enquanto ilusões/alucinações foram o elemento menos registrado nesse escore.

Figura 1
Escores registrados pela Escala de Triagem de Delirium em Enfermagem.

A tabela 2 mostra a comparação das variáveis contínuas, como idade, duração da cirurgia e dose intraoperatória de morfina entre os dois grupos. Apenas a duração da cirurgia foi significativamente maior nos pacientes que apresentaram delirium.

Tabela 2
Idade, tempo cirúrgico, dose de morfina e delirium do despertar

Variável	Intervalo	Geral (n = 417) Média ± DP	Delirium ausente (n = 368) Média ± DP	Delirium presente (n = 49) Média ± DP	p-valora
Idade (anos)	18-93	48,3 ± 16,7	47,7 ± 16,5	52,6 ± 17,5	0,05
Tempo cirúrgico (min)	10-540	102,7 ± 78,9	98,9 ± 76,3	131,3 ± 92,5	0,007
Média ± DP da dose de morfina (mg)	0-30	5,7 ± 4,1	5,5 ± 4,0	6,6 ± 4,2	0,08

• DP, desvio-padrão.
• ^a
  Valor de p pelo teste t independente.

A tabela 3 mostra a comparação das variáveis categóricas pré-operatórias e a tabela 4 mostra a comparação dos fatores intraoperatórios e pós-operatórios.

Tabela 3
Fatores pré-operatórios e delirium do despertar

Fator	Total n (%)	Delirium ausente n (%)	Delirium presente n (%)	p-valora
Idade
≤64	342 (82,0)	307 (83,4)	35 (71,4)
≥65	75 (18,0)	61 (16,6)	14 (28,6)	0,04
Etnia
Descendência africana	190 (45,6)	158 (83,2)	32 (16,8)
Descendência indiana	174 (41,7)	160 (92,0)	14 (8,0)
Outras	53 (12,7)	50 (94,3)	3 (5,7)	0,01
Gênero
Masculino	225 (54,0)	195 (86,7)	30 (13,3)
Feminino	192 (46,0)	173 (90,1)	19 (9,9)	0,277
Diabetes mellitus
Sim	88 (21,1)	77 (87,5)	11 (12,5)
Não	329 (78,9)	291 (88,4)	38 (11,6)	0,806
Hipertensão
Sim	105 (25,2)	95 (90,5)	10 (9,5)
Não	312 (74,8)	273 (87,5)	39 (12,5)	0,413
Uso de álcool
Sim	39 (9,4)	34 (87,2)	5 (12,8)
Não	378 (90,6)	334 (88,4)	44 (11,6)	0,795
Uso de droga ilícita
Sim	43 (10,3)	38 (88,4)	5 (11,6)
Não	374 (89,7)	330 (88,2)	44 (11,8)	0,979
ASA
I	207 (49,6)	182 (87,9)	25 (12,1)
II	159 (38,1)	142 (89,3)	17 (10,7)
III	50 (12,0)	43 (86,0)	7 (14,0)
IV	1 (0,2)	1 (100)	0 (0)	0,903
Estado cirúrgico
Eletivo	341 (81,8)	62 (81,6)	306 (89,7)
Emergência	76 (18,2)	14 (18,4)	35 (10,3)	0,04

• ^a
  Valor de p com o uso do teste exato de Fisher ou o teste qui-quadrado de Pearson.

Tabela 4
Fatores intraoperatórios e pós-operatórios e delirium do despertar

Fator	Total n (%)	Delirium ausente n (%)	Delirium presente n (%)	p-valora
Hipotensão intraoperatória
Sim	124 (29,7)	106 (85,5)	18 (14,5)
Não	293 (70,3)	262 (89,4)	31 (10,6)	0,254
Tipo de via aérea
ML	139 (33,3)	127 (91,4)	12 (8,6)
TET	269 (64,5)	233 (86,6)	36 (13,4)
Outro	9 (2,2)	8 (88,9)	1 (11,1)	0,368
Uso de óxido nitroso
Sim	42 (10,1)	38 (90,5)	4 (9,5)
Não	375 (89,9)	330 (88,0)	45 (12,0)	0,803
Número de tentativas de intubação
Nenhuma	141 (33,8)	129 (91,5)	12 (8,5)
1	227 (54,4)	197 (86,8)	30 (13,2)
2	40 (9,6)	35 (87,5)	5 (12,5)
3	7 (1,7)	7 (100)	0 (0)
>3	2 (0,5)	0 (0)	2 (100)	0,001
Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
Sim	323 (77,5)	282 (87,3)	41 (12,7)
Não	94 (22,5)	86 (91,5)	8 (8,5)	0,268
Uso de atropina
Sim	239 (57,3)	205 (85,8)	34 (14,2)
Não	178 (42,7)	163 (91,6)	15 (8,4)	0,069
Cateter Urinário na SRPA
Sim	78 (18,7)	67 (85,9)	11 (14,1)
Não	339 (81,3)	301 (88,8)	38 (11,2)	0,474
Analgesia na SRPA
Sim	120 (28,8)	102 (85,0)	18 (15,0)
Não	297 (71,2)	266 (89,6)	31 (10,4)	0,190

• ML, máscara laríngea; TET, tubo endotraqueal.
• ^a
  Valor de p com o uso do teste exato de Fisher ou o teste qui-quadrado de Pearson.

Os pacientes foram categorizados em grupos por faixa etária (mais jovens e mais velhos: ≤ 64 e ≥ 65) e analisados quanto à presença de delirium. Os pacientes mais velhos apresentaram um risco significativamente maior de desenvolver DD em comparação com os pacientes mais jovens (p = 0,04).

Embora os homens tenham maior probabilidade de desenvolver DD (13,3%) do que as mulheres (9,9%), essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,277). Descobrimos que a incidência de DD foi semelhante entre os pacientes diabéticos e não diabéticos, 12,5% e 11,6%, respectivamente (p = 0,806). A presença de DD foi observada em 12,5% dos pacientes não hipertensos, em comparação com 9,5% dos pacientes hipertensos (p = 0,413). A proporção de usuários de álcool no estudo foi de apenas 9,4% em comparação com 90,6% de não usuários, embora a incidência de DD tenha sido muito semelhante entre usuários e não usuários (12,8% e 11,6%, p = 0,797). Da mesma forma, apenas 10,3% dos pacientes admitiram usar drogas ilícitas, em comparação com 89,7% dos que declararam não usar; no entanto, a incidência de DD nos pacientes que admitiram usar drogas ilícitas foi de 11,6% e de 11,8% nos não usuários (p = 0,979). As incidências de DD nas diversas classificações ASA também foram comparáveis: I (12,1%), II (10,7%), III (14,0%) e IV (0,0%), (p = 0,903).

Dos 124 pacientes que desenvolveram hipotensão intraoperatória, 14,5% apresentaram DD. Em comparação, DD foi diagnosticado em 10,6% dos pacientes normotensos no intraoperatório (p = 0,254). O número de pacientes com tubo endotraqueal (64,5%) foi quase o dobro daqueles com máscara laríngea (33,3%). A incidência de DD naqueles com tubo endotraqueal (13,4%) também foi maior do que aquela nos pacientes com máscara laríngea (8,6%). Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de DD entre os grupos (p = 0,368).

Óxido nitroso (N₂O) foi usado em 10,1% dos pacientes; porém, incidências semelhantes de DD foram observadas tanto naqueles que receberam N₂O (9,5%) quanto naqueles que não receberam N₂O (12,0%) (p = 0,803). De forma semelhante, 12,8% dos pacientes que receberam agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM) apresentaram DD, em comparação com 8,5% dos pacientes que não receberam ABNM (p = 0,268). Os pacientes que receberam atropina tiveram uma tendência maior de apresentar DD do que aqueles que não receberam (14,2% vs. 8,4%), mas a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,069).

Na SRPA, a maioria dos pacientes (81,3%) não tinha cateter urinário in situ; a incidência de DD (11,2%) foi comparável àquela dos pacientes com cateter (14,1%) (p = 0,474). Dos pacientes que precisaram de analgesia de resgate na SRPA, 15% desenvolveram DD, em comparação com 10,4% dos que não precisaram de analgesia (p = 0,190). Embora a proporção de pacientes agendados para cirurgia de emergência tenha sido menor, a incidência de DD em pacientes cirúrgicos de emergência foi significativamente maior (p = 0,04).

A presença de DD em pacientes pertencentes a cada especialidade cirúrgica foi analisada. A tabela 5 mostra a distribuição dos pacientes em cada especialidade e a comparação. A cirurgia torácica teve a maior incidência de DD (17,6%), seguida pela cirurgia geral e urologia, embora não tenha havido diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Tabela 5
Tipo de cirurgia e delirium do despertar

	Tipo de cirurgia
	Geral (n = 207)	Ortopédica (n = 74)	ORL (n = 3)	Maxilofacial (n = 16)	Plástica (n = 7)	Torácica (n = 68)	Urológica (n = 42)
Global (%)	49,6	17,7	0,7	3,8	7,0	16,3	10,1
Delirium ausente (%)	88,4	90,5	100	93,8	100	82,4	88,1
Delirium presente (%)	11,6	9,5	0	6,3	0	17,6	11,9

• ORL, otorrinolaringológica.Valor do teste Qui-quadrado de Pearson (4,459); df (6); valor de p (0,615).

A maioria dos pacientes recebeu máscara laríngea ou precisou de apenas uma tentativa de intubação. A incidência de DD aumentou para 100% quando os pacientes precisaram de mais de três tentativas de intubação.

Após a análise inicial dos fatores individuais para a associação com DD, uma análise de regressão logística multivariada gradual foi feita para determinar os fatores significativamente associados ao DD. Razões de chances (odds ratio) ajustadas, intervalos de confiança de 95% e valores de p dos fatores significativos associados ao DD são apresentados na tabela 6.

Tabela 6
Análises multivariadas dos fatores associados ao delirium do despertar

Variável	Odds ratio	Intervalos de confiança 95%		Significância
		Limite inferior	Limite superior
Idade (mais avançada)	1,03	1,01	1,05	p = 0,01
Sexo	1,58	0,80	3,10	p = 0,187
Etnia (africana)	3,69	1,02	13,12	p = 0,04
Tentativas de intubação	1,31	0,52	3,30	p = 0,56
Tipo de via aérea (TET)	0,93	0,22	3,96	p = 0,92
Hipotensão intraoperatória	1,19	0,60	2,40	p = 0,62
Uso de ABNM	0,65	0,20	2,10	p = 0,47
Uso de atropina	1,51	0,68	3,36	p = 0,31
Analgesia de resgate na SRPA	1,57	0,79	3,13	p = 0,19
Estado cirúrgico (emergência)	2,31	1,13	4,74	p = 0,02
Tempo cirúrgico (mais longo)	1,04	1,01	1,07	p = 0,02

• ABNM, agentes bloqueadores neuromusculares.

Os fatores demográficos significativamente associados ao DD foram idade e etnia, enquanto o estado cirúrgico de emergência e o tempo maior de cirurgia foram os fatores clínicos significativamente associados ao DD. Todos os outros fatores, inclusive sexo, número de tentativas de intubação, tipo de via aérea usada, presença de hipotensão intraoperatória e necessidade de analgesia na SRPA, não foram significativamente associados ao DD, como identificado pelas análises de regressão logística.

Discussão

A incidência de DD em pacientes cirúrgicos adultos após anestesia geral com o uso de sevoflurano como agente volátil em um hospital universitário de atendimento terciário do Caribe é significativa e comparável aos relatos publicados anteriormente em outras regiões. Estudos publicados internacionalmente mostram uma incidência amplamente variável de DD, com variação de 3% a 20%.^3,4,9,10 Essa grande variação talvez se deva ao fato de que ainda não existe uma definição precisa e um cronograma de eventos e procedimentos para o DD. Além disso, também há grandes variações nos protocolos para diagnosticar e medir o DD, o que pode dificultar uma comparação direta.¹⁵ O presente estudo encontrou alguns fatores a serem atribuídos ao DD. Esses fatores são etnia, idade avançada, estado cirúrgico de emergência e duração da cirurgia.

A literatura anterior não identificou a etnia como um fator significativo de associação com a incidência de DD. Em Trinidad e Tobago, as pessoas de origem africana e asiática compreendem a maioria da população, cada uma contribui com quase 45%, enquanto as pessoas de origem caucasiana, do Oriente Médio, da China e mista contribuem para o restante da população. Os pacientes inscritos no presente estudo refletiram claramente o padrão demográfico do país, com proporções iguais de pacientes pertencentes às etnias africana e indiana, seguidos por outras etnias. Contudo, os pacientes de etnia africana apresentaram uma razão de chance maior de desenvolver DD (tabela 6). Isso pode ser explicado em parte pelas diferenças anatômicas relacionadas à estatura e ao biotipo dos pacientes. Os pacientes negros geralmente são fenotipicamente maiores do que seus pares indianos e requerem máscaras laríngeas, tubos endotraqueais, sonda nasogástrica e cateteres urinários maiores e doses mais altas de agentes anestésicos com base no peso. Lepouse et al. sugeriram que o despertar da anestesia com dispositivos estranhos in situ pode estar ligado ao DD.⁶ Além disso, as diferenças culturais também podem influenciar a manifestação do DD, inclusive percepções e atitudes variáveis em relação à cirurgia, dor e ambientes estranhos.

Apesar de estar em número menor, os pacientes cirúrgicos de emergência tiveram uma incidência maior de DD, em comparação com os pacientes eletivos. Isso contrasta com o achado de Lepouse et al., no qual o estado cirúrgico de emergência não teve influência na ocorrência de DD.⁶ As operações eletivas proporcionam aos pacientes tempo suficiente para se preparar mental e fisicamente para a cirurgia. Medos referentes ao procedimento cirúrgico, à dor pós-operatória e ao período de recuperação também podem ser abordados. Em uma situação de emergência, esse tempo precioso pode não estar disponível tanto para o paciente quanto para o profissional de saúde. Muitas vezes, os pacientes só tomam conhecimento da necessidade de cirurgia dentro de algumas horas (ou poucos dias) do procedimento. Os pacientes no auge da ansiedade, ao imaginar o prospecto de sua cirurgia, podem não compreender totalmente todas as informações transmitidas pelo profissional de saúde e predispor-se a mais ansiedade. Além disso, os pacientes de emergência também podem ter distúrbios fisiológicos que raramente são vistos em situações eletivas. Esses podem incluir (mas não se limitam a) distúrbios eletrolíticos e metabólicos, diminuição da capacidade de transporte de oxigênio, troca gasosa alterada e outros, que, devido ao envolvimento do sistema nervoso central, também podem ser hipoteticamente atribuíveis ao aumento da incidência de DD.

Outro fator de risco identificado neste estudo para DD é o tempo maior de cirurgia. Um tempo de cirurgia superior a duas horas foi positivamente associado à incidência de DD. Esse achado corrobora os resultados de muitos outros estudos, os quais também relataram que quanto maior a cirurgia, maior o risco de DD.^6,16,17 Procedimentos cirúrgicos mais longos podem predispor os pacientes à presença de corpos estranhos (p. ex.: vias aéreas) in situ por um período de tempo mais prolongado, a um consumo relativamente maior de drogas anestésicas, maior alteração de líquidos, perda de sangue, desequilíbrio eletrolítico, hipotermia etc., o que pode ser novamente atribuível ao desenvolvimento de DD.

Quase dois terços dos pacientes do presente estudo receberam anestesia geral com colocação de tubo endotraqueal. Nos pacientes que precisaram de mais de três tentativas de intubação, a incidência de DD foi de 100%. Isso pode ser facilmente explicado pelo fato de que múltiplas tentativas predispõem ao trauma, resultam em edema das vias aéreas superiores. Não obstante, no presente estudo, o número de tentativas de intubação endotraqueal não apresentou associação significativa com o DD, de acordo com as análises de regressão logística. Quando há várias tentativas de intubação, a maioria dos pacientes em nosso centro recebe invariavelmente dexametasona.

Sanders et al. relataram que o DD tende a afetar indivíduos mais jovens.¹⁷ Radtke et al. também identificaram a idade como um fator significativo para DD, os pacientes mais jovens (< 40 anos) e mais velhos (> 64 anos) apresentaram maior incidência de DD, em comparação com os pacientes de meia-idade.¹⁶ No presente estudo, embora a média das idades dos pacientes com e sem DD tenha sido comparável, a idade mais avançada esteve significativamente associada ao DD (tabela 4).

Há relatos conflitantes sobre a influência do gênero no DD. Enquanto Sanders et al. relataram maior predisposição em pacientes do sexo masculino, Lepouse et al. não encontraram associação significativa.^6,17 O presente estudo também não encontrou associação significativa entre gênero e presença de DD.

Sanders et al. também sugeriram que o DD foi mais comum nos pacientes, em outros aspectos, saudáveis.¹⁷ Os pacientes com comorbidades e uma classificação ASA mais alta podem, portanto, estar em risco de desenvolver DD. De fato, Lepouse et al. mostraram que a classificação ASA influenciou a incidência de ED.⁶ O presente estudo não encontrou comorbidades como diabetes mellitus e hipertensão, bem como classificações ASA como fatores de impacto no DD, o que é semelhante à conclusão de Radtke et al.¹⁶

Os efeitos prejudiciais do uso de álcool e drogas ilícitas no cérebro são bem reconhecidos. No entanto, Radtke et al. não encontraram associação significativa entre abuso de álcool e DD.¹⁶ Da mesma forma, o presente estudo também não encontrou influência significativa do uso de drogas ilícitas no desenvolvimento de DD.

A hipotensão intraoperatória pode predispor o paciente à hipoperfusão cerebral. Porém, o efeito da hipotensão intraoperatória sobre o DD não está bem documentado na literatura. Novamente, a presença de hipotensão intraoperatória não influenciou o DD no presente estudo. Pode ser possível que a duração da hipotensão intraoperatória tenha sido o fator-chave, o que não foi especificamente registrado no presente estudo.

Estudos anteriores sugeriram que o tipo de procedimento cirúrgico predispõe o paciente a desenvolver DD. Procedimentos na cavidade oral e otorrinolaringológicos foram identificados por Yu et al. como significativamente associados ao DD.⁵ Lepouse et al. identificaram maior incidência de DD em cirurgia de mama e abdominal.⁶ Radtke et al. relataram maior incidência em pacientes submetidos à cirurgia musculoesquelética que naqueles submetidos a procedimentos orais, otorrinolaringológicos ou intra-abdominais.¹⁶ No presente estudo, os pacientes submetidos à cirurgia torácica tiveram a maior incidência de DD, embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa entre as especialidades. Isso pode ser devido ao menor número de pacientes nas especialidades individuais.

O uso de óxido nitroso e agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM) não foi fator significativo na ocorrência de DD. Esses achados são muito semelhantes aos de Radtke et al., que também não encontraram associação significativa entre DD e uso de óxido nitroso ou ABNM.¹⁶

Vários autores relataram que agentes anticolinérgicos, como a atropina, são delirogênicos,^17-19 enquanto o estudo atual não encontrou impacto.

A dose de morfina intraoperatória não teve impacto na incidência de DD no presente estudo, semelhantemente ao relatado por Radtke et al.¹⁶

Yu et al. identificaram a presença de cateter urinário como fator de risco para DD.⁵ Lepouse et al. também sugeriram que vários cateteres podem assustar os pacientes ao acordar da anestesia geral.⁶ No entanto, o presente estudo não encontrou uma relação significativa entre DD e a presença de cateteres no período pós-operatório.

A dor pode ser um fator de confusão na avaliação de DD na SRPA.⁸ A dor pós-operatória inadequadamente tratada foi reconhecida como associada ao DD. De fato, Radtke et al. relataram que a dor pós-operatória estava fortemente associada ao DD.¹⁶ Os pacientes com escore de dor entre 6-10 na escala de classificação numérica (Numerical Rating Scale - NRS) tinham duas vezes mais chances de desenvolver DD do que aqueles com escore entre 0-5. Davis et al. relataram que quando o fentanil foi administrado a crianças, IV ou intranasalmente, para procedimentos moderadamente dolorosos, a incidência de DD reduziu.²⁰ O presente estudo, embora não tenha avaliado especificamente os escores de dor, não encontrou uma relação significativa entre o DD e a necessidade de analgésicos de resgate na SRPA. Outros autores sugeriram que o DD ainda pode ocorrer mesmo quando a dor pós-operatória é adequadamente tratada.^21-23 Em pacientes pediátricos, mesmo na ausência de dor pós-operatória, o DD ainda pode estar presente, indica que o DD pode ser um fenômeno clínico separado da dor.⁷

Existem algumas limitações no presente estudo. Muitos outros fatores, como a pré-medicação com benzodiazepínicos, mostraram estar associados ao desenvolvimento de DD.²⁴ Alguns estudos mostraram um efeito benéfico dos benzodiazepínicos em crianças.²⁵ Isso não foi incluído em nosso estudo, pois se trata de um estudo observacional e a pré-medicação é raramente usada em nosso centro.

Embora a ansiedade pré-operatória tenha sido sugerida como um fator de risco para DD, esse fator não foi avaliado no presente estudo. Outras limitações incluem erros introduzidos pelo paciente ao fornecer informações falsas durante a anamnese. Por exemplo, muitos pacientes negam o uso de drogas ilícitas devido ao estigma social. Além disso, no presente estudo, o número de pacientes inscritos em especialidade individual foi pequeno, o que poderia ter influenciado os resultados. O período ideal para avaliar o DD é desconhecido.⁶ Este estudo optou por avaliar o DD quando o paciente foi declarado “pronto para alta” pelo anestesiologista, o que geralmente ocorre 10 min após a admissão na SRPA. No entanto, com base na condição clínica do paciente, no tipo e na natureza da cirurgia e no curso dos eventos intraoperatórios, o intervalo de tempo entre a admissão na SRPA e a alta pode variar amplamente entre os pacientes. Portanto, alguns pacientes podem ter ficado fora da janela ideal para a detecção de DD. Outra grande limitação do estudo é que não avaliamos e registramos os escores de dor pós-operatória dos pacientes na SRPA.

Em conclusão, o estudo poderia, entretanto, determinar razoavelmente a incidência de delirium do despertar em adultos após a anestesia geral com sevoflurano em nosso meio, que foi de aproximadamente 12%. Idade avançada, etnia negra, cirurgia de emergência e maior tempo de cirurgia foram identificados como significativamente associados à incidência de DD. Portanto, é importante que os médicos reconheçam os pacientes que possam estar em risco de desenvolver DD e outros fatores modificáveis, para que medidas apropriadas possam ser tomadas para reduzir o DD e a morbidade dos pacientes e, consequentemente, melhorar a satisfação deles.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Ago 2019
• Data do Fascículo
  May-Jun 2019

Histórico

• Recebido
  23 Mar 2018
• Aceito
  3 Dez 2018
• Publicado
  07 Maio 2019