Bloqueio do plano eretor da espinha guiado por ultrassom para analgesia pós-operatória em mamoplastia de aumento: série de casos

Resumo

A mamoplastia de aumento é o terceiro procedimento cirúrgico estético mais feito em todo o mundo. A cirurgia com implantes protéticos requer a inserção de um implante sob o tecido mamário, o que causa dor intensa devido à extensão do tecido e trauma cirúrgico aos tecidos separados. Nesta série de casos, apresentamos o manejo bem-sucedido da dor em seis pacientes com bloqueio do plano eretor da espinha guiado por ultrassom (US-ESP) após mamoplastia de aumento. Na sala de cirurgia, todas as pacientes receberam monitoramento padrão. Enquanto as pacientes estavam sentadas, o anestesiologista fez o bloqueio US-ESP bilateral no nível de T5. Bupivacaína (0,25%, 20 mL) foi injetada entre os músculos romboide maior e eretor da espinha. Em seguida, a indução anestésica foi feita com propofol, fentanil e rocurônio. Todas as pacientes receberam dexcetoprofeno trometamol por via venosa para analgesia. O tempo médio de operação foi de 72,5 ± 6 minutos e nenhuma das pacientes recebeu fentanil adicional. Os escores médios de dor das pacientes foram 1, 2, 2 e 2 no 5°, 30°, 60° e 120° minutos de pós-operatório, respectivamente. No 24° dia de pós-operatório, o escore médio da Escala de Avaliação Numérica (NRS) foi 1. O consumo médio de tramadol foi de 40 ± 33,4 mg nas primeiras 24 horas. Nenhuma das pacientes apresentou complicações relacionadas ao bloqueio US-ESP.

PALAVRAS-CHAVE
Analgesia; Mamoplastia de aumento; Bloqueio do plano eretor da espinha; Dor pós-operatória; Bloqueio periférico

Abstract

Augmentation mammoplasty is the third most frequently performed esthetic surgical procedure worldwide. Breast augmentation with prosthetic implants requires the insertion of an implant under breast tissue, which causes severe pain due to tissue extension and surgical trauma to separated tissues. In this case series, we present the successful pain management of six patients with ultrasound-guided Erector Spinae Plane block after augmentation mammoplasty. In the operating room, all patients received standard monitoring. While the patients were sitting, the anesthesiologist performed bilateral ultrasound-guided erector spinae plane block at the level of T5. Bupivacaine (0.25%, 20 mL) was injected deep to the erector spinae muscle. Then, induction of anesthesia was performed with propofol, fentanyl, and rocuronium bromide. All patients received intravenous dexketoprofen trometamol for analgesia. The mean operation time was 72.5±6 min and none of the patients received additional fentanyl. The mean pain scores of the patients were 1, 2, 2, and 2 at the postoperative 5th, 30th, 60th and 120th minutes, respectively. At the postoperative 24th hour, the mean Numerical Rating Scale score was 1. The mean intravenous tramadol consumption was 70.8±15.3 mg in the first 24 h. None of the patients had any complications related to erector spinae plane block.

KEYWORDS
Analgesia; Augmentation mammoplasty; Erector spinae plane block; Postoperative pain; Peripheral block

Introdução

A mamoplastia de aumento com prótese mamária é o terceiro procedimento cirúrgico estético mais feito em todo o mundo. Um implante é inserido sob o tecido mamário nesse procedimento. Há três abordagens de inserção de implantes de acordo com o nível do músculo peitoral maior: subglandular, subpeitoral e plano duplo. A inserção subpeitoral causa a extensão do tecido mamário e do músculo peitoral maior e leva ao dano do tecido separado. Consequentemente, dor intensa é observada no período pós-operatório.¹

Até o momento, diferentes técnicas de manejo da dor pós-operatória, inclusive bloqueios peitorais modificados,² paravertebrais³ ou intercostais,¹ foram relatadas após a cirurgia de mama. Porém, ainda não há consenso sobre a melhor abordagem.

Nesta casuística, apresentamos o tratamento bem-sucedido da dor de seis pacientes com o bloqueio do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom (Ultrasound-guided Erector Spinae Plane - US-ESP) após mamoplastia de aumento com abordagem de inserção subpeitoral.

Relato de caso

Selecionamos seis pacientes, com estado físico I ou II (classificação da American Society of Anesthesiologists - ASA), entre 29 e 41 anos e agendadas para mamoplastia de aumento com implante de prótese mamária. Assinatura em termo de consentimento informado foi obtida de todas as participantes para o relato dos casos. Na sala de cirurgia, todas as pacientes receberam monitoramento padrão, inclusive eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva, saturação periférica de oxigênio e monitoração do índice bispectral. Após a colocação de uma linha intravenosa (22 G), todas as pacientes receberam midazolam (0,05 mg.kg^-1) para sedação. Enquanto as pacientes estavam sentadas, o anestesiologista colocou um transdutor de ultrassom de alta frequência em orientação longitudinal no nível do processo espinhoso de T5, lateralmente a 3 cm da linha média para o lado envolvido na cirurgia (fig. 1). Em condições assépticas, uma agulha de bloqueio (21G) de 80 mm foi inserida no plano na direção craniocaudal até a ponta contatar o processo transverso de T5 (fig. 2). Após a hidrodissecação com 2-3 mL de solução salina isotônica, 25 mL de bupivacaína a 0,25% foram injetados no músculo eretor da espinha (fig. 3). O mesmo procedimento foi repetido com 25 mL de bupivacaína a 0,25% no lado contralateral. As pacientes foram então posicionadas em decúbito dorsal e o anestesiologista fez a indução da anestesia geral com propofol (2-3 mg.kg^-1), fentanil (1 mcg.kg^-1) e brometo de rocurônio (0,6 mg.kg^-1). Após o BIS de cada paciente estar entre 40 e 60, as pacientes foram intubadas. Usamos 4%-6% de desflurano em uma mistura com 40% de oxigênio e 60% de N₂O. Todas as pacientes receberam 4 mg de ondansetrona intravenosa (IV) para náusea no pós-operatório e 75 mg de dexcetoprofeno trometamol IV para analgesia. No fim da operação, as pacientes foram levadas para a sala de recuperação, onde foram avaliadas para dor pós-operatória, usando uma escala de classificação numérica (Numeric Rating Scale - NRS). Na sala de recuperação, as pacientes receberam um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (Patient-Controlled Analgesia - PCA) para analgesia pós-operatória (10 mg em bolus com 20 min de tempo de bloqueio e sem infusão basal). Após 30 minutos (min), as pacientes foram transferidas para a enfermaria cirúrgica. A avaliação da dor foi feita durante o movimento na 1 ª, 2 ª, 6 ª, 12ª e 24ª hora de pós-operatório, com o uso da NRS na enfermaria cirúrgica. Se o escore durante a tosse fosse NRS ≥ 4, havíamos planejado que as pacientes receberiam morfina intravenosa (4 mg) como analgésico de resgate.

Figura 1
Transdutor ultrassônico de alta frequência em orientação longitudinal.

Figura 2
Anestésico local.

Figura 3
Bupivacaína foi injetada profundamente no músculo eretor da espinha.

O tempo médio de operação foi de 72,5 ± 6 min e nenhuma dos pacientes recebeu fentanil adicional. Os escores médios de dor (mínimo, máximo) das pacientes foram 1,2 (min. 0, máx. 2), 1,6 ± 1 (min. 0, máx. 3), 2 ± 0,9 (min. 1, máx. 3) e 2,3 ± 0,5 (min. 2, máx. 3) no 5°, 30°, 60° e 120° minutos de pós-operatório, respectivamente. No pós-operatório, a média do escore NRS foi de 3,1 ± 0,7 (min. 2, máx. 4) na 12ª hora e de 0,8-0,7 (min. 0, max. 2) na 24ª hora. O consumo médio de tramadol foi de 70,8 ± 15,3 mg nas primeiras 24 horas (h). Nenhuma das pacientes precisou de analgesia de resgate nas primeiras 24 h e nenhuma complicação relacionada ao bloqueio US-ESP foi observada.

Discussão

O bloqueio US-ESP é um bloqueio do plano miofascial que fornece analgesia às inervações segmentares torácicas ou abdominais, depende do nível do local da injeção.⁴ Relatou-se que o bloqueio US-ESP reduz com sucesso a dor pós-operatória após mastectomia radical modificada.⁵ Porém, não há dados na literatura atual sobre sua eficácia após mamoplastia de aumento. Após a injeção a partir do nível do processo transverso de T5, o anestésico local se espalha por vários níveis em um padrão craniocaudal. Sabe-se também que o anestésico local penetra anteriormente através do forame costotransverso e entra no espaço paravertebral torácico, onde pode bloquear os ramos ventrais e dorsais dos nervos espinhais e também os ramos comunicantes. Portanto, pode ser descrito como um bloqueio paravertebral indireto, com a vantagem de identificar facilmente as referências anatômicas ultrassonográficas, e um procedimento potencialmente mais seguro.⁶

Em nossas pacientes, o bloqueio US-ESP pré-operatório conseguiu atenuar a dor pós-operatória. O consumo médio de tramadol nas primeiras 24 h de pós-operatório foi de apenas 40 mg. Contudo, algumas pacientes apresentaram escores de dor = 3 no período pós-operatório imediato. A inervação da mama é suprida por ramos dos nervos torácico, umeral e intercostal. Os nervos intercostais do segundo ao sexto emitem ramos mamários. O suprimento nervoso para o mamilo e a aréola é um ramo profundo da divisão anterior do quarto nervo cutâneo lateral que passa pelo tecido subdérmico da aréola para formar um plexo sob a mesma. A inervação cutânea da mama é proporcionada pelo sistema nervoso periférico originário dos gânglios da raiz dorsal.⁷ Em um estudo recente com cadáveres, Ivanusic et al.⁸ fizeram o bloqueio US-ESP com 20 mL de azul de metileno a 0,25% e avaliaram a dispersão do corante. Os autores relataram que o corante se espalhou lateralmente até o músculo iliocostal em 75% a 80% dos casos. Porém, o espalhamento de corante não envolveu os ramos ventrais ou o espaço paravertebral. Da mesma forma, Ueshima et al.⁹ documentaram dois casos de analgesia inadequada após cirurgia de câncer de mama. Eles relataram que o bloqueio não atingiu os ramos anteriores de T2-T6. A falta de espalhamento da anestesia local para os ramos ventrais foi a provável causa da dor pós-operatória em nossas pacientes. Além de sua eficácia analgésica, acredita-se também que o bloqueio US-ESP tenha menor risco potencial de complicações devido ao local da injeção. No entanto, Ueshima et al. também relatou um paciente com pneumotórax após bloqueio US-ESP unilateral.¹⁰ Embora nenhuma de nossas pacientes tenha tido complicações após a intervenção, as pacientes devem ser acompanhadas atentamente após a cirurgia.

O bloqueio do nervo peitoral modificado (Modified Pectoral Nerve Block - PECS) é outra abordagem analgésica popular para analgesia após mamoplastia de aumento. Karaca et al. avaliaram a eficácia dos bloqueios PECS I e II guiados por ultrassom para analgesia após mamoplastia de aumento e relataram que o bloqueio PECS foi superior, comparado ao grupo que não recebeu essa intervenção.¹¹ Além disso, o bloqueio PECS guiado por ultrassom tem a vantagem de ser feito após a indução da anestesia. No entanto, o bloqueio US-ESP é feito principalmente na posição sentada antes da indução da anestesia, o que pode causar um efeito de estresse nos pacientes. Recentemente, comparamos a eficácia do bloqueio PECS com o bloqueio US-ESP para analgesia pós-operatória de mastectomia radical em um estudo controlado e randômico.¹² Descobrimos que o bloqueio PECS reduziu os escores de dor pós-operatória e o consumo de tramadol de forma mais significativa do que o bloqueio US-ESP. Por outro lado, os anestesiologistas tendem a injetar um volume maior de anestésico local durante o bloqueio PECS guiado por ultrassom. São aplicados 60 mL (30 mL de anestésico local + 30 mL de solução salina) durante o bloqueio PECS e 40 mL (20 mL de anestésico local + 20 mL de solução salina) durante o bloqueio US-ESP. Além disso, o bloqueio US-ESP é feito distante do local da cirurgia. A técnica é fácil e segura. No entanto, mamas de tamanhos maiores podem dificultar as imagens ultrassonográficas e a técnica de bloqueio durante o bloqueio PECS. Em conclusão, ambos os bloqueios periféricos parecem ser eficazes no fornecimento de analgesia após mamoplastia de aumento.

• Financiamento
  Os pesquisadores declaram não ter recebido financiamento durante o estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Ago 2019
• Data do Fascículo
  May-Jun 2019

Histórico

• Recebido
  2 Jul 2018
• Aceito
  16 Nov 2018
• Publicado
  07 Maio 2019