Anestesia Local com o Paciente Totalmente Acordado e Sem Torniquete (WALANT) em fratura exposta de polegar sob terapia antitrombótica: superando um impasse

A feitura de bloqueios digitais com epinefrina é uma questão em debate,¹ mas há evidências consideráveis que apoiam o princípio de que a adrenalina usada em procedimentos nos dedos não é insegura.² Relatamos um caso em que um bloqueio digital com epinefrina nos ajudou a superar um “impasse”.

Um paciente de 53 anos que sofreu um acidente de trabalho apresentou uma fratura exposta da falange distal do polegar, com uma grande ferida linear dorsal próxima à articulação interfalângica distal. Pouco antes de entrar na sala de cirurgia, apresentou uma dor no peito e um infarto agudo do miocárdio foi diagnosticado. A operação foi adiada e uma angiografia coronária transradial foi feita imediatamente sob terapia antiplaquetária dupla (ticagrelor e ácido acetilsalicílico) e enoxaparina. A artéria coronária direita apresentava aproximadamente 90% de bloqueio e foi tratada com tromboaspiração, dilatação e injeção intracoronariana de eptifibatide. Infelizmente, seis horas (h) depois, o paciente teve uma recaída e um stent foi inserido. A terapia antitrombótica tripla foi mantida na UTI e, como resultado, um sangramento permanente foi observado e levou a transfusões de sangue. A operação foi feita 24 h mais tarde, com a técnica Walant (Wide-Awake Local Anesthesia and no Tourniquet), com o consentimento do paciente. Lidocaína a 2% (10 mL) com epinefrina (1:200.000) foi injetada na raiz do polegar no aspecto volar e mais 5 mL na região proximal da ferida dorsal. O sangramento parou imediatamente e a fixação percutânea e a sutura foram então feitas. Não houve novo sangramento e a analgesia durou 10 h. Nenhuma complicação adicional ocorreu sob a terapia antiplaquetária dupla.

A técnica Walant se espalha pelo mundo e é um novo conceito de anestesia regional em cirurgia de mão.³ Sua pedra angular é o uso de epinefrina associada à lidocaína injetada subcutaneamente no sítio cirúrgico e nos dedos, caso necessário. Essa técnica proporciona uma exsanguinação localmente eficiente e possibilita procedimentos cirúrgicos sem o uso de torniquete pneumático; além disso, a motricidade da mão é respeitada, ao contrário do bloqueio do plexo braquial.

Em casos de cirurgia, a decisão de interromper ou mesmo reverter o tratamento antitrombótico dependerá da situação clínica específica e também da indicação para o tratamento antitrombótico. As recomendações atuais relativas ao manejo perioperatório de pacientes com stents coronarianos indicam que a cirurgia não urgente deve ser adiada até o fim do período de suscetibilidade à trombose do stent. Não há diretrizes sobre o manejo em caso de infarto recente e os dados referentes a sangramento no contexto de terapia antiplaquetária são limitados. A administração de concentrado de plaquetas provavelmente é a melhor maneira de corrigir o defeito hemostático.⁴ Além disso, a epinefrina poderia potencializar a agregação e ativação plaquetária induzida pelo ADP em pacientes tratados com ticagrelor.⁵

Portanto, a nossa hipótese foi que a vasoconstrição transitória e a ação local da epinefrina na agregação plaquetária foram suficientes para obter uma hemostasia duradoura. A técnica Walant é certamente uma opção mais segura do que a anestesia geral ou regional no cenário de infarto agudo do miocárdio e, além disso, torna possível lidar com um sangramento local sem modificar uma terapia antitrombótica obrigatória.

References

• ¹
  dos Reis Júnior A, Quinto D. Digital block with or without the addition of epinephrine in the anesthetic solution. Braz J Anesthesiol. 2016;66:63-71.
• ²
  Thomson CJ, Lalonde DH, Denkler KA, et al. A critical look at the evidence for and against elective epinephrine use in the finger. Plast Reconstr Surg. 2007;119:260-6.
• ³
  Lalonde DH. Conceptual origins, current practice, and views of wide-awake hand surgery. J Hand Surg Eur Vol. 2017;42:886-95.
• ⁴
  Hansson EC, Shams Hakimi C, Åström-Olsson K, et al. Effects of ex vivo platelet supplementation on platelet aggregability in blood samples from patients treated with acetylsalicylic acid, clopidogrel, or ticagrelor. Br J Anaesth. 2014;112:570-5.
• ⁵
  Singh S, Malm CJ, Ramström S, et al. Adrenaline enhances in vitro platelet activation and aggregation in blood samples from ticagrelor-treated patients. Res Pract Thromb Haemost. 2018;2:718-25.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2019
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2019

Histórico

• Publicado
  21 Maio 2019