Lemos com cuidado os comentários e sugestões de Mizubuti et al., e agradecemos o interesse mostrado em nosso artigo e a excelente revisão sobre Ultrasom (US) pulmonar. Gostaríamos de discutir algumas das questões levantadas.11 Mizubuti G, Ho A. The role of point-of-care ultrasound and issues related to one-lung ventilation in neonates. Braz J Anesthesiol. 2020.
Como mencionado, o US de pulmão agrega valor na confirmação da posição do Tubo Endotraqueal (TET), mas como dissemos no nosso relato, existem limitações ao seu uso, um dos quais a presença de pneumotórax. O lung sliding confirma a aposição tanto da pleura visceral quanto da parietal e a ventilação (como existe movimento entre as duas). O lung pulse também confirma a aposição de ambas as pleuras, assim excluindo a hipótese de pneumotórax, e de ventilação, devido à falta de movimento entre as pleuras, e é um bom sinal de intubação endobrônquica.22 Rodrigues A, Alves P, Hipólito C, et al. Will ultrasound replace the stethoscope? A case report on neonatal one-lung ventilation. Braz J Anesthesiol. 2019;69:514-6.,33 Nam JS, Park I, Seo H, et al. The use of lung ultrasonography to confirm lung isolation in an infant who underwent emergent video-assisted thoracoscopic surgery: a case report. Korean J Anesthesiol. 2015;68:411-4.
No que concerne o acoplamento de tubo orotraqueal de 3 mm ao Bloqueador Brônquico (BB), o bloqueador brônquico deve ser inserido sob a visão do fibroscópio, e devemos estar cientes de que devido ao pequeno diâmetro do TET, durante o uso do fibroscópio, a ventilação será pobre ou inexistente. Embora essa seja nossa técnica de escolha para lactentes e crianças pequenas no caso de isolamento pulmonar, infelizmente, o menor fibroscópio de que dispomos é de 2,8 mm. Isso impediu o uso da técnica no nosso caso, na medida em que um TET de 3 mm mais um BB externo ao TET seria grande demais para a traqueia do neonato. Sugerimos usar tomografia computadorizada para determinar o diâmetro da traqueia e brônquio prinicipal e evitar o uso de um TET ou combinação TET + BB grandes demais, embora não elimine totalmente o risco de lesão.44 Shiqing L, Wenxu Q, Jin Z, et al. The combination of diameters of cricoid ring and left main bronchus for selecting the ‘best fit’ double-lumen tube. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32:869-76.
No nosso relato de caso, o isolamento pulmonar foi realizado usando tubo endotraqueal com lumen único e concordamos que não se trata da técnica ideal de isolamento pulmonar e apresenta várias desvantagens como descrevemos no nosso relato. Uma desvantagem, como foi enfatizado por Mizubuti et al., seria a possível exclusão do orifício do lobo superior direito caso fosse posicionado acima ou muito próximo à carina. Um problema que talvez não possamos superar ao usar um BB externo ao tubo endotraqueal é que o tubo endotraqueal deve ser inserido ate o bisel do tubo quase tocando a carina.55 Ho A, Karmakar M, Critchley L, et al. Placing the tip of the endotracheal tube at the carina and passing the endobronchial blocker through the Murphy eye may reduce the risk of blocker retrograde dislodgement during one-lung anaesthesia in small children. Br J Anaesth. 2008;101:690-3. Para confirmar a ventilação do lobo superior direito, precisávamos de um método mais preciso do que a ausculta; por isso o US nos ofereceu uma vantagem.
O risco de lesão brônquica e mesmo de traqueomalácia no caso de intubação do brônquio deve sempre ser lembrado, especialmente em neonatos. A necessidade de possível reposicionamento do TET pode ser mais complicada e causar lesões traqueobrônquicas, mas não podemos ignorar que o problema ocorre mesmo usando o BB. A insuflação do bloqueador brônquico pode exercer pressão excessiva na mucosa brônquica, que pode ser um motivo de preocupação, especialmente em cirurgias mais longas.55 Ho A, Karmakar M, Critchley L, et al. Placing the tip of the endotracheal tube at the carina and passing the endobronchial blocker through the Murphy eye may reduce the risk of blocker retrograde dislodgement during one-lung anaesthesia in small children. Br J Anaesth. 2008;101:690-3.
Mesmo assim, concordamos que a técnica proposta por Mizubuti et al. seria uma boa opção para ventilação monopulmonar em neonatos. Ainda existe pouca evidência de qual é a melhor técnica para ventilação monopulmonar em neonatos e lactentes, na medida em que a maior parte de nosso conhecimento advém de relatos de caso e séries de casos.
References
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1Mizubuti G, Ho A. The role of point-of-care ultrasound and issues related to one-lung ventilation in neonates. Braz J Anesthesiol. 2020.
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2Rodrigues A, Alves P, Hipólito C, et al. Will ultrasound replace the stethoscope? A case report on neonatal one-lung ventilation. Braz J Anesthesiol. 2019;69:514-6.
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3Nam JS, Park I, Seo H, et al. The use of lung ultrasonography to confirm lung isolation in an infant who underwent emergent video-assisted thoracoscopic surgery: a case report. Korean J Anesthesiol. 2015;68:411-4.
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4Shiqing L, Wenxu Q, Jin Z, et al. The combination of diameters of cricoid ring and left main bronchus for selecting the ‘best fit’ double-lumen tube. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32:869-76.
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5Ho A, Karmakar M, Critchley L, et al. Placing the tip of the endotracheal tube at the carina and passing the endobronchial blocker through the Murphy eye may reduce the risk of blocker retrograde dislodgement during one-lung anaesthesia in small children. Br J Anaesth. 2008;101:690-3.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
14 Set 2020 -
Data do Fascículo
May-Jun 2020
