Problemas de assistência médico-sanitária no Estado de São Paulo, Brasil

Problems of medical and sanitary attention in the State of S. Paulo, Brazil

ARTIGO ORIGINAL

Problemas de assistência médico-sanitária no Estado de São Paulo, Brasil

Problems of medical and sanitary attention in the State of S. Paulo, Brazil

Ernesto Lima Gonçalves^I; Evelyn Naked Castro Sá^II; Gastão E. de Arruda Camargo^III; João Yunes^IV; Otávio Mercadante^II; Ruy M. Gomes Pinto^V; Sérgio Reis Quaglia^VI; Tristão Pereira da Fonseca F.^ºII; Zilah Wendel Abramo^II

^IDa Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Arnaldo, 455 – São Paulo, SP – Brasil

^IIDa Secretaria de Estado da Saúde – Av. São Luiz, 99 – São Paulo, SP – Brasil

^IIIDa Secretaria de Higiene e Saúde da Prefeitura do Município de São Paulo – Hospital Municipal – Rua Castro Alves, 60 – São Paulo, SP – Brasil

^IVDa Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Arnaldo, 715 – São Paulo, SP – Brasil

^VDa Faculdade de Arquitetura e Urbanismo da Universidade de São Paulo – Cidade Universitária "Armando Salles de Oliveira" – São Paulo, SP – Brasil

^VIDo instituto de Assistência Médica do Servidor Público Estadual – Rua Pedro de Toledo, 1800 – São Paulo, SP – Brasil

RESUMO

Apresenta-se uma análise dos principais problemas médico-sanitários do Estado de São Paulo, Brasil. Verificou-se a possibilidade de definição de 5 regiões, cujas características são apreciavelmente homogêneas: a primeira, representada pelas sub-regiões de São José do Rio Preto, Araçatuba e Presidente Prudente; a segunda, correspondente a Bauru e Marília; a terceira, inclui as áreas de Sorocaba, do Litoral e do Vale do Paraíba; a quarta, abrange Campinas e Ribeirão Preto; e a quinta, correspondente à Grande São Paulo. Para cada uma dessas regiões foram descritos os indicadores básicos de saúde e alguns aspectos relativos ao equipamento de saúde disponível. Verificou-se a dificuldade de relacionar os dois tipos de indicadores. Foram examinados os problemas básicos relativos ao atendimento da população urbana e da que habita as regiões rurais do Estado de São Paulo.

Unitermos: Assistência médico-sanitária. Níveis de saúde, indicadores. São Paulo, Brasil.

SUMMARY

The authors analyse the main medical and sanitary problems in the Brazilian State of S. Paulo and the possibility of defining, within the State, five zones, whose characteristics are outstandingly homogeneous: a first zone, including the regions of S. José do Rio Preto, Araçatuba and Presidente Prudente; a second zone, including Bauru and Marilia; a third zone, including the regions of Sorocaba, the coastal areas and the Paraíba Valley; a fourth zone including Campinas and Ribeirão Preto and a fifth zone, represented by Greater S. Paulo. For each zone, the authors outline the basic health indices and some aspects of the available health facilities, concluding that it is difficult to establish a correlation between those two parameters. They also analyse the basic problems concerning the medical care of the S. Paulo State urban and rural populations.

Uniterms: Health cure. Health level, indicators. S. Paulo, Brazil.

Quando se analisam os níveis de saúde da população do Estado de São Paulo, indicados pelos dados disponíveis para o conjunto da comunidade estadual, verifica-se que a situação está longe de ser satisfatória, o que contrasta com a pujança e o nível de desenvolvimento da economia paulista. Daí caber aqui uma reflexão sobre os condicionamentos que impediram melhores resultados.

Uma primeira linha de condicionamentos é representada por dados de ordem demográfica; alguns fatos devem ser aqui salientados. Inicialmente, a composição etária da população paulista ao lado de sua distribuição pelos dois sexos (Tabela 1).

Verifica-se na Tabela 1 que 36,7% da população paulista situam-se na faixa etária entre 0 e 14 anos e que a população feminina acima dessa idade corresponde a 31,5% do total geral. A soma desses dois percentuais, atingindo 68,2% da população do Estado de São Paulo, justifica amplamente todos os programas de assistência à criança e à mulher que se possam desenvolver.

Outro dado sugestivo refere-se à intensa polarização que os grandes centros urbanos desenvolvem sobre a população em geral, o que faz com que o natural fenômeno de urbanização, inerente ao processo de desenvolvimento econômico e industrial, venha ocorrendo de maneira inadequada.

A conseqüência é a formação de grandes aglomerações populacionais, onde, ao lado de se desenvolverem recursos assistenciais de maior porte e mais alto grau de sofisticação, acumulam-se maiores problemas de saúde, sobretudo os ligados à infra-estrutura sanitária. Apenas a título exemplificativo podemos tomar dados relativos ao atendimento da população dos centros urbanos, no que se refere a redes de água encanada e de esgotos.

A Tabela 2 apresenta a relação entre tamanho das cidades e população abastecida por água encanada.

Verifica-se pelo exame da Tabela 2 que a percentagem de cidades onde já se atingiu a meta de 80% da população urbana abastecida por água encanada, reduz-se à medida que aumenta o porte da cidade.

Os dados relativos a esgotos figuram na Tabela 3.

A análise da Tabela 3 demonstra que. também no que se refere à rede de esgoto, à medida que aumenta o porte da população urbana, cresce a dificuldade para que metas superiores de atendimento da coletividade sejam atingidas.

O fato já apresentado, de que nos grandes centros urbanos situa-se naturalmente a maioria dos recursos assistenciais mais sofisticados, permite evidentemente um melhor atendimento de sua população. Contudo, a existência desse equipamento disponível faz com que elementos de outras áreas procurem os centros, agravando a sobrecarga assistencial que eles já enfrentavam e distorcendo os números e as estatísticas correspondentes. É o que nos mostra a Tabela 4.

Outra linha de problemas médico-assistenciais é representada pelo atendimento da população rural. Aqui a evolução é representada por uma etapa inicial em que a atenção médica era oferecida, em caráter precário e em geral gratuito, por instituições hospitalares basicamente correspondentes às Santas Casas de Misericórdia. Em etapa posterior, procurou-se estender aos trabalhadores rurais a assistência médica previdenciária, por meio de "Estatuto do Trabalhador Rural" que, em 1963, criou o Fundo de Assistência e Previdência ao Trabalhador Rural – Funrural.

Esta iniciativa previu uma série de encargos bastante onerosos, tendo como fonte de receita a arrecadação correspondente a 1% do valor dos produtos agropecuários vendidos, o que rapidamente mostrou-se insuficiente.

Em 1971, o Programa de Assistência ao Trabalhador Rural – Prorural – veio alterar a situação; mais realista do que o programa anterior, modificou o esquema de custeio do plano, bem como as prestações a que os beneficiários têm direito. O esquema básico de financiamento passou a corresponder à arrecadação de 2% sobre o valor comercial dos produtos rurais, ao lado de uma contribuição da indústria urbana, da ordem de 2,6%, dos quais 2,4% são destinados ao Funrural.

Os serviços a serem prestados compreendem as áreas de saúde e de assistência social. Em relação àquelas, uma primeira diretriz básica do Prorural é prestá-los mediante convênios com entidades hospitalares ou ambulatoriais ou por meio de subsídios e eventuais doações de equipamentos. O regulamento é mesmo expresso em afirmar que, em nenhum caso, poderá o Funrural contratar ou manter pessoal para a realização de qualquer forma de prestação de serviços de saúde do trabalhador rural ou a seus dependentes.

Os serviços de saúde compreendem: prevenção de doenças, educação sanitária, assistência à infância e à maternidade, atendimento médico ou cirúrgico em ambulatório, hospital ou mesmo domicílio, exames complementares, assistência odontológica.

A segunda diretriz básica corresponde à gratuidade que é assegurada, em princípio, aos assalariados; para os demais beneficiários do programa, especialmente para o produtor, abrangendo esta expressão as diversas figuras dos não assalariados que trabalham no campo, os serviços de saúde serão parcialmente custeados por estes.

Toda essa legislação aparatosa paradoxalmente não melhorou a condição social do trabalhador rural. A razão fundamental é que os empregadores, temerosos dos encargos, passaram a rejeitar os empregados permanentes, dando preferência aos chamados "volantes" ou "boias frias"; em conseqüência, os trabalhadores rurais passaram a deslocar-se ainda mais intensamente para a cidade, agravando as condições do proletariado urbano e estimulando a "favelização".

A avaliação global dos problemas médico-sanitários do Estado de São Paulo permite identificar 5 grandes regiões, cujas situações diferem entre si.

A primeira dessas regiões corresponde às áreas de São Joé do Rio Preto ¹⁰, Araçatuba¹¹ e Presidente Prudente¹², cujas condições sócio-econômicas e de distribuição de recursos de saúde podem ser assim resumidas: taxas de urbanização de 54,57 e 51% respectivamente, contra 80% do Estado como um todo; estrutura de produção predominantemente primária; saldo migratório líquido negativo; subregistro de óbitos na região rural; déficit de 30,1% no abastecimento de água e de 58,8% nas ligações à rede de esgotos; relação média de leitos hospitalares gerais de 2,5 e de leitos hospitalares especializados de 0,92 por mil habitantes; relação de componentes básicos de equipe de saúde (médico, dentistas, farmacêuticos, enfermeiras diplomadas) de 0,47 por mil habitantes; relação de servidores por leito hospitalar de 0,51.

Os principais aspectos da situação médico-hospitalar desta região são: baixos coeficientes de mortalidade geral (6,7-6,8 e 5,9 por mil habitantes respectivamente, nas áreas de São José do Rio Preto. Araçatuba e Presidente Prudente contra 8,02 para o Estado); baixos coeficientes de mortalidade infantil (69,9-69,5 e 74,4 por mil nascidos vivos respectivamente para as 3 áreas, contra 84,4 para lodo o Estado) ; apreciável incidência de gastrenterites e doenças infecciosas e parasitárias (febre tifóide, disenterias, tuberculose) entre as principais causas de óbito; apreciável suscetibilidade da população a moléstias transmissíveis controláveis pela vacinação (difteria, tétano, sarampo) .

A segunda região corresponde às áreas de Bauru⁹ e Marília¹³, onde as condições sócio-econômicas e de distribuição de recursos de saúde podem ser assim resumidas: taxas de urbanização de 68 e 56% respectivamente; saldo migratório líquido negativo; déficit de 21,5% no abastecimento de água e 43,1% nas ligações à rede de esgotos na área de Marília; relação média de leitos hospitalares gerais de 3,78 e de leitos especializados de 2,96 por mil habitantes; relação de componentes de equipe de saúde de 0,63 por mil habitantes; relação de servidores por leito hospitalar de 0,43.

Os principais aspectos da situação médico-sanitária desta região são: coeficiente de mortalidade geral de 8,1 por mil habitantes comparável à do Estado como um todo; coeficientes elevados de mortalidade infantil (100,4 e 95,3 por mil nascidos vivos) ; alta incidência de gastrenterites entre as principais causas de óbito.

A terceira região corresponde às áreas de Sorocaba⁶, do Litoral ⁴ e do Vale do Paraíba ⁵, cujas condições sócio-econômicas e de distribuição de recursos de saúde podem ser assim resumidas: elevados índices de urbanização nos municípios capitais das diferentes áreas (Sorocaba – 96,6%; Santos – 99,4% e São José dos Campos – 89,5%); saldo migratório líquido positivo notadamente na região do litoral; déficit de 34,7% no abastecimento de água e de 59,6% nas ligações à rede de esgotos; relação média de leitos hospitalares gerais de 3,23 e de leitos especializados de 1,93 por mil habitantes; relação de componentes da equipe de saúde de 0,63 por mil habitantes; relação de servidores por leito hospitalar de 0,67,

Os principais aspectos da situação médico-sanitária desta região: altos coeficientes de mortalidade geral (9,5 para Sorocaba, 8,5 para o Litoral e 9,1 para o Vale do Paraíba) e de mortalidade infantil (102,2 para Sorocaba, 78,4 para o Litoral e 80,0 para o Vale do Paraíba) ; alta incidência de gastrenterites e moléstias parasitárias entre as causas de mortalidade; aumento progressivo de acidentes de veículos a motor como causa de morte; apreciável incidência de tuberculose, hanseníase e esquistossomose.

A quarta região corresponde às áreas de Campinas ⁷ e Ribeirão Preto ⁸, onde se observam as seguintes condições sócio-econômicas e de distribuição de recursos de saúde: taxas de urbanização de ordem de 70%, com saldo migratório líquido positivo para Campinas e negativo, embora pouco expressivo, para Ribeirão Preto; déficit de 16,9% no abastecimento de água e de 34,2% nas ligações à rede de esgotos; relação média de leitos hospitalares gerais de 3,68 e de leitos especializados de 2,96 por mil habitantes; relação de componentes da equipe de saúde de 0,79 por mil habitantes; relação de servidores por leito hospitalar 0,54. Saliente-se que esses índices permitem caracterizar esta região como a mais bem servida de recursos de saúde do Estado.

Os principais aspectos da situação médico-sanitária desta região são: coeficientes de mortalidade geral de 7,8 e 7,4 e de mortalidade infantil de 72,2 e 71,4 respectivamente para Campinas e Ribeirão Preto.

A quinta região corresponde à Grande São Paulo ³, onde as condições sócio-econômicas e de distribuição de equipamentos e recursos de saúde são: taxa de urbanização de 96%, com elevado saldo migratório positivo (este foi predominantemente do sexo feminino e da faixa etária de 10 a 29 anos no município de São Paulo e do sexo masculino e faixa etária de 0 a 9 anos para os demais municípios) ; déficit de 52,4% no abastecimento de água e de 71,3% nas ligações à rede de esgotos; relação de leitos hospitalares gerais de 3,00 e de leitos especializados de 2,81 por mil habitantes; relação de componentes da equipe de saúde de 0,93 por mil habitantes; relação de servidores por leito hospitalar de 0,99. Saliente-se que o número total de médicos nesta região, oferece uma relação de 1,2 por mil habitantes, índice considerado satisfatório; observa-se, contudo, um déficit de 36,5% desses profissionais nas unidades sanitárias, o que pode ter reflexos na situação médico-assistencial.

Os principais aspectos da situação sanitária são: coeficientes de mortalidade geral de 8,2 e de mortalidade infantil de 91,5 contra 8,0 e 84,4 para o Estado em geral; significativa freqüência de moléstias infecto-contagiosas (tétano, difteria, poliomielite, sífilis, tuberculose), com surtos apreciáveis de doenças (disenterias, febre tifóide), que retratam as precárias condições de saneamento básico da área. Saliente-se, como elemento de alta preocupação, que os coeficientes de mortalidade infantil vêm aumentando permanentemente nos últimos 10 ou 15 anos.

Na Tabela 5 estão reunidos os diferentes coeficientes enumerados para as cinco regiões do Estado analisadas.

Para melhor ilustrar as dificuldades com que se defrontam os que analisam os níveis de saúde de uma comunidade, vale a pena procurar correlacionar os dados da Tabela 5 com os indicadores de saúde apresentados no texto, os quais correspondem ao conjunto de dados disponíveis para todas as regiões do Estado de São Paulo. Para tanto, foi composta a Tabela 6.

O exame da Tabela 6 demonstra que duas regiões, das cinco examinadas, apresentam coeficientes superiores às do Estado de São Paulo como um todo: a de São José do Rio Preto, Araçatuba e Presidente Prudente e a de Campinas e Ribeirão Preto. Contudo, a análise da Tabela 5 revela uma acentuada discrepância entre as duas regiões referidas, quanto a uma série de aspectos relativos à existência e à distribuição de recursos: a primeira das regiões descritas, correspondente ao oeste do Estado (São José do Rio Preto, Araçatuba e Presidente Prudente) encontra-se em situação inferior em relação à região de Campinas e Ribeirão Preto. A razão da discrepância deve ser procurada em outras variáveis, bem como na própria obtenção dos dados e na elaboração de registros.

É indiscutível, entretanto, que a apresentação resumida dos recursos de saúde apresentados na Tabela 5 demonstra um apreciável esforço de dotar a comunidade de equipamentos necessários a "uma assistência médico-sanitária adequada. Os resultados, contudo, apreciados por meio dos indicadores habituais ou da simples vivência de cada um no momento em que se coloca a necessidade de recorrer aos diferentes equipamentos de saúde, mostram-se ainda insatisfatórios. Ao vulto dos recursos investidos na implantação e no custeio de todo este equipamento não tem correspondido, na realidade, a eficácia desejável e necessária.

Diferentes mecanismos podem ser invocados para explicar os baixos resultados obtidos. De um lado, pesa sobre as agências de saúde em geral a sobrecarga de uma grave deficiência de tipo gerencial; em outras palavras, ainda não se conseguiu transpor para este tipo de atividade governamental a racionalização de atividades que pode e deve caracterizar a execução de suas tarefas.

Na área médico-assistencial, por exemplo, a crescente demanda de serviços tem criado dificuldades à adaptação da estrutura previdenciária a novas situações, constituindo um dos fatores condicionantes de um atendimento que ainda deixa muito a desejar.

No que concerne à assistência médico-hospitalar de urgência, é evidente a fragmentação e a falta de racionalidade do? serviços oferecidos à população. Quando ela é prestada pela municipalidade, como decorrência de preceito legal, que não discrimina a população-alvo, com freqüência verifica-se a adoção de uma atitude pouco razoável que procura selecionar os doentes que a solicitam, ao distingui-los entre aqueles que têm cobertura previdenciária e os que não a possuem. Esta situação decorre da falta de definição de atribuições que conduz a uma superposição inconveniente de atividades visando o mesmo objetivo.

Mas, existe outra série de razões que nos parece dominante; é a total falta de coordenação que se observa no desenvolvimento das atividades dos diferentes setores de saúde. Multiplicam-se as iniciativas paralelas, que desgastam os recursos e escasseiam as atividades integradas, memo diante de situações que afligem a comunidade. Este representa o principal problema médico-sanitário a ser enfrentado, porque sua solução deverá envolver a coordenação obrigatória das atividades desenvolvidas por diferentes estruturas vinculadas ao poder público federal, estadual ou municipal ou à iniciativa particular.

Recebido para publicação em 12-03-1975

Aprovado para publicação em 04-04-1975

• 1. GUEDES, J. da S. Contribuição para o estudo da evolução do nível de saúde do Estado de São Paulo: análise das regiões administrativas, 1950-1970. São Paulo, 1972. [Tese de doutoramento Faculdade de Saúde Pública da USP]
• ²
  SÃO PAULO. Secretaria de Economia e Planejamento. Diagnóstico do Estado de São Paulo. São Paulo, 1973.
• ³
  SÃO PAULO. Secretaria de Economia e Planejamento. Diagnóstico da 1ª Região Administrativa. São Paulo, 1973.
• ⁴
  Ibidem, 2.^a Região Administrativa. São Paulo, 1972.
• ⁵
  Ibidem, 3.^a Região Administrativa. São Paulo, 1972.
• ⁶
  Ibidem, 4.^a Região Administrativa. São Paulo, 1972.
• ⁷
  Ibidem, 5.^a Região Administrativa. São Paulo, 1972.
• ⁸
  Ibidem, 6.^a Região Administrativa. São Paulo, 1972.
• ⁹
  Ibidem, 7.^a Região Administrativa. São Paulo, 1972.
• ¹⁰
  Ibidem, 8.^a Região Administrativa. São Paulo, 1972.
• ¹¹
  Ibidem, 9.^a Região Administrativa. São Paulo, 1972.
• ¹²
  Ibidem, 10.^a Região Administrativa São Paulo, 1971.
• ¹³
  Ibidem, 11.^a Região Administrativa. São Paulo, 1971.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jul 2006
• Data do Fascículo
  Jun 1975

Histórico

• Recebido
  12 Mar 1975
• Aceito
  04 Abr 1975