Aspectos epidemiológicos da malária no Estado de São Paulo, Brasil, 1983 a 1992

Epidemiological aspects of malaria in the State of S.Paulo, Brasil, 1983 to 1992

ARTIGO ORIGINAL

Aspectos epidemiológicos da malária no Estado de São Paulo, Brasil, 1983 a 1992

Epidemiological aspects of malaria in the State of S.Paulo, Brasil, 1983 to 1992

Dalva Marli Valério Wanderley; Rubens Antonio da Silva; José Carlos Rehder de Andrade

Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN/SP) -São Paulo, SP - Brasil

RESUMO

São apresentados aspectos epidemiológicos da malária no Estado de São Paulo, baseados nas notificações de casos do período de 1983 a 1992. Foram confirmados 20.200 casos, nos quais em 65,7% foi diagnosticado Plasmodium vivax (P.v.) e em 27,3% P.falciparum (P.f.), sem diferença entre os anos. Também não se constataram diferenças na distribuição quanto ao sexo (85,4% masculino) e faixa etária (63,6% com idade entre 20 e 39 anos). As investigações epidemiológicas demonstraram que em 2,0% a transmissão ocorreu no próprio Estado, em duas áreas bem distintas: área coberta por Mata Atlântica, onde a malária pode ser considerada endêmica, com predomínio de P.v. com baixas parasitemias e onde estão presentes anofelinos do subgênero Kerteszia e área correspondente ao Planalto Paulista, onde a presença de anofelinos do subgênero Nyssorhynchus, associada à circulação de pacientes com malária importada, tem sido responsabilizada por focos de P.v. e P.f.. Constatou-se que 91,6% dos casos procederam de outras regiões, sendo que destes 89,0% se originaram nos Estados de Rondônia, Mato Grosso e Pará. Verificou-se no decênio o aumento progressivo de casos importados de Mato Grosso, correspondendo a 51,7%, em 1992. Malária induzida por transfusão de sangue ou pelo uso de seringas e agulhas contaminados entre usuários de drogas totalizou 27 e 58 casos, respectivamente. A letalidade observada foi de 5,0/1.000 doentes e esteve associada à infecção por P.f. em primo-infectados com diagnóstico tardio. O estudo do conjunto dessas informações acrescenta subsídios para as ações de vigilância epidemiológica da malária.

Descritores: Malária, epidemiologia. Vigilância epidemiológica.

ABSTRACT

Epidemiological aspects of malaria in the State of S.Paulo, Brazil, based on the cases motified between 1983 and 1992 are presented. In the period 20,200 cases, of which 65.7% presented Plasmodium vivax (P.v.) and 27.3% P. falciparum (P.f.), were confirmed. No differences as between the years was observed. No differences in the distribution by sex (85,4% male) or age (63.6% whit ages between 20 and 39 years) were noted. The epidemiological investigations demonstrated that in 2.0% the transmission of malaria has occurred in two different areas of the State of S.Paulo. One of these areas is covered with Atlantic forest where malaria is considered endemic, with a predominance of P. vivax and low parasitaemias associated with Kerteszia. The other area is the Paulista plateau, where Nyssorhynchus and patients with imported malaria were responsible for pochets P.V. and P.f. It was noted that 91.6% of the cases came from other regions of the country, 89.0% of them from Rondomia, Mato Grosso and Pará. The increase in the number of cases from Mato Grosso, corresponding to 51.7% of the total in 1992, was verified over this ten-years period. Malaria induced by blood transfusion and among drug users represented 27 and 58 cases, respectively. The lethality rate was 5.0/1,000 patients and occurred among patients with first time and late diagnosis of P. falciparum malaria. The study of this information adds its contributions for malaria surveillance.

Keywords: Malaria, epidemiology. Epidemiologic surveillance.

Introdução

O controle da transmissão da malária no Estado de São Paulo foi consolidado a partir da década de 60, graças aos esforços desenvolvidos pelo órgão vertical de controle, hoje Superintendência de Controle de Endemia (SUCEN)¹¹. Ao lado deste intenso trabalho, as profundas alterações da paisagem rural traduzidas no êxodo rural, desmatamento e substituição da mata original por monoculturas e pastagens, devem ter interferido, e contribuído, para o êxito das ações empreendidas⁴.

Desde então, são desenvolvidas ações de vigilância epidemiológica que visam a detectar e tratar precocemente as fontes de infecções importadas, procedentes de outras áreas do Brasil onde a malária é endêmica, ou mesmo de outros países, com o objetivo de impedir a instalação de surtos de transmissão autóctone, além de reduzir a morbidade e a mortalidade.

A partir do início dos anos 80, com o agravamento do quadro da malária no Brasil¹², o Estado de São Paulo, como reflexo desta situação, experimentou aumento brusco nas notificações. Por ser pólo econômico, exerce grande atração sobre indivíduos que se deslocam para a Região Amazônica, em busca de melhores condições de vida e, em não alcançando tais objetivos, retornam à procura de emprego, tratamento médico ou, ainda, porque nele residem^1,12.0 início dos anos 80 significou também, para a SUCEN, um avanço na pesquisa em malária, com estudos voltados para o conhecimento da população de risco, de vetores, do agente etiológico, diagnóstico e tratamento, visando a aprimorar as estratégias de controle e vigilância epidemiológica.

Até o momento, as ações de vigilância epidemiológica da malária no Estado de São Paulo, estão centralizadas na SUCEN, a despeito da recomendação, em 1983, da "IV Reunião dos Diretores dos Serviços Nacionais de Malária nas Américas", de que fossem incorporadas as atividades de controle de endemia, de forma programada e progressiva nos serviços gerais de saúde¹⁰.

Com a perspectiva da incorporação da rede básica de atenção médica na vigilância da endemia no contexto da horizontalização das ações de saúde, torna-se oportuna a realização do presente estudo, que apresenta informações sobre o comportamento da malária no período de 1983 a 1992, no Estado de São Paulo.

Material e Método

Foram estudados 20.200 casos de malária diagnosticados pela rede de laboratórios da SUCEN, a partir do exame microscópico de 269.924 lâminas de sangue, originárias dos indivíduos com suspeita de malária. Esses casos foram investigados e classificados epidemiologicamente com vistas a caracterizar o momento, o espaço e o modo de transmissão, segundo procedimentos já descritos em trabalho anterior¹³. As seguintes variáveis presentes na ficha de investigação epidemiológica foram recuperadas e estudadas: sexo, idade, local de infecção, modo de transmissão, ocupação no momento da transmissão, motivo do deslocamento à área de transmissão, espécie de plasmódio diagnosticada e evolução da doença.

Resultados

Das 269.924 lâminas de sangue examinadas, em 26.890 (10,0%) foi constatada a presença de plasmódio. Observando-se a positividade obtida ao longo dos anos (Tabela 1), nota-se um aumento do percentual de lâminas positivas. Tal fato pode ser inferido nos indivíduos poli-infectados, que referiram ter tido pelo menos um ataque malárico anterior, representando 61,0, 67,4 e 71,7% respectivamente, para os anos de 1990,1991 e 1992. Além disso, a SUCEN foi, ao longo dos anos, reduzindo a busca ativa de pacientes febris em áreas de risco, atividade de vigilância preconizada a partir de 1983.

A diferença existente entre o número de casos investigados e o número de lâminas positivas, deve-se aos pacientes que retomaram para os exames de verificação de cura.

Do universo de casos investigados no período (20.200) 65,7% foram de infecções por Plasmodium vivax 27,3% por P. falciparun e 7,0% de malária mista. Foi constatada, ainda, a presença de 5 pacientes com P. malariae (um deles transmitido através de transfusão de sangue, outro importado da África e os demais procedentes da Região Amazônica) e um com P.ovale importado da África Ocidental.

Observando-se a distribuição temporal dos casos no período de dez anos, nota-se tendência crescente até 1987, quando se confirma o maior número de casos da série histórica e inversão da tendência, a partir desse ano (Tabela 2).

A malária incidiu sobre ambos os sexos, com grande predomínio do masculino (85,4%) sobre o feminino (14,6%), e em todas as faixas etárias, com freqüência maior (63,6%) nos indivíduos com idade entre 20 e 39 anos. Este perfil de distribuição se mostrou constante em todos os anos do período estudado. No período de 1990 a 1992, entre as ocupações referidas com maior freqüência no local de transmissão destacam-se a extração mineral (37,6%), transporte de carga (23,7%) e agropecuária (13,0%). Ressalta-se o percentual de 23,8% cujo motivo declarado para o deslocamento à área endêmica foi o lazer. Ainda, nesse mesmo triênio, observou-se que 49,9% dos pacientes investigados referiram que o motivo que os trouxe a São Paulo foi o retomo à residência.

A autoctonia (Tabela 2 e Figura 1) representada por 2,0% dos casos, sem grandes variações no período, ocorreu em áreas bem distintas: área costeira, coberta pela Mata Atlântica, onde a malária pode ser considerada endêmica, com predomínio de infecções por P. vivax, de baixa parasitemia e onde estão presentes anofelinos do subgênero Kerteszia, com registro anual de casos; área correspondente ao Planalto Paulista, onde a presença de anofelinos tem ocasionado surtos de malaria introduzida por P. vivax e P. falciparum, devido ao retardo no diagnóstico e terapêutica específica, nos pacientes com malaria importada. Nessas áreas de transmissão, as medidas rotineiras de controle² têm apresentado resultados satisfatórios.

Quanto aos casos importados, verifica-se uma discreta diminuição percentual ao longo do período, representando para o decênio, 91,6% dos casos investigados. A procedência destes casos (Figura 2) aponta os Estados de Rondônia, Mato Grosso e Pará como envolvidos na transmissão de 89,0% dos casos importados. Embora tenham sido confirmados casos no Estado de São Paulo, originados em outros Estados, pertencentes ou não à Região Amazônica, estes mantiveram-se num percentual médio de 10,0%, sem diferença entre os anos, o mesmo acontecendo com as fontes importadas de outros países cujo percentual oscilou em torno de 1,0%.

A malária transmitida sem participação do vetor esteve presente em 0,4% dos casos no período (Tabela 2). Entre os 90 casos induzidos confirmados, 30,0% tiveram como mecanismo de transmissão a transfusão de sangue, e em 64,4% a transmissão esteve associada ao uso de seringas e agulhas contaminadas entre usuários de drogas. Os casos de malária por P.vivax que apresentaram novo acesso febril após a cura da parasitemia, identificados nos laboratórios da SUCEN e sem possibilidade de reinfecção, foram classificados como recaídas e representaram 6,0% da casuística, com tendência crescente no período, atingindo 11,7 % em 1992. Os 1 .207 casos de recaídas de casos importados, observados nos dez anos estudados, significaram 11,0% daqueles que apresentaram P.vivax como agente etiológico. Este percentual foi maior do que o obtido por Boulos e col.⁵ em casuística referente ao período de 81 a 88, em cujo estudo foram acompanhados 4.389 doentes com P.vivax, dos quais 330 apresentaram novo quadro febril, ou seja, 7,5% de recaídas.

Ao se distribuir os casos de malária segundo regiões onde foram notificados no Estado, verifica-se que a maior freqüência procede da Região Metropolitana de São Paulo (38,3% dos casos no período), seguida das regiões de Presidente Prudente (11,2%), Campinas (10,9%), Marília (10,1%), São José do Rio Preto (8,1%) e Ribeirão Preto (6,8%).

Foram registrados óbitos de malária em todos os anos estudados (Tabela 3), atingindo um coeficiente de letalidade de 5,0/1000 doentes. Calculado apenas para os pacientes que apresentaram malária por P. falciparum, o coeficiente de letalidade foi de 14,6/1000 doentes.

Discussão

O número de pacientes com malária confirmada no Estado de São Paulo vem apresentando redução nos últimos 5 anos, ao mesmo tempo em que se observa elevação dos percentuais de positividade obtidos nas lâminas examinadas (Tabela 1). A elevação destes percentuais pode significar melhor conhecimento dos locais de diagnóstico por parte da população de risco. A situação alarmante em que se encontra a transmissão no Brasil - no ano de 1992 foram confirmados 577.098 casos⁷ - impõe ao território paulista uma vigilância constante sobre as fontes de infecção importadas. Observou-se que a diminuição da presença das fontes de infecção procedentes, principalmente, da Região Amazônica, não foi acompanhada da redução da ocorrência de focos de transmissão no Estado, uma vez que a autoctonia, conforme observado na Tabela 2, permaneceu constante.

Ao mesmo tempo, a situação da transmissão da malária no Brasil, que detectou em 1992 um incremento de transmissão em Mato Grosso⁷, com reflexos no Estado de São Paulo (Figura 2), requer um aprimoramento da vigilância da endemia nas portas de entrada utilizadas pelos indivíduos procedentes daquele Estado.

Em estudos anteriores^{1,3,13 e 14}, foi possível delinear o perfil do indivíduo acometido de malária no Estado, representado por maior percentual de pacientes do sexo masculino em idade economicamente ativa, resultante do deslocamento de grupos populacionais à área endêmica de malária em busca de trabalho. O conhecimento destes aspectos foi fundamental para a divulgação da doença às populações de risco, e contribuiu para a divulgação à categoria médica, da importância do problema em São Paulo. No entanto, embora grande contigente de pacientes já tenha contraído a doença pelo menos uma vez, o que possibilita o exame desses pacientes logo após o aparecimento do quadro clínico, como já demonstrado¹⁴, os indivíduos primo-infectados, por desconhecerem a doença e o serviço, podem permanecer mais tempo antes de procurar o atendimento médico adequado. Isto pode causar - como tem causado - o agravamento do quadro inicial, o que poderá levar o indivíduo a óbito, se o mesmo tiver contraído a malária grave. Outro fato a ser apontado é a dificuldade do estabelecimento da suspeita clínica precoce de malária por parte de alguns profissionais médicos, privilegiando outras patologias. O problema- desconhecimento da população e dos profissionais médicos - tende a se agravar por vários motivos: diminuição do número de pacientes acometidos que chegam ao Estado de São Paulo; pouca importância que é dada ao estudo da doença em escolas médicas; por ser evento pouco freqüente em nosso meio; diminuição das ações de divulgação da doença à população, por parte do órgão oficial de controle. Este último aspecto é conseqüência dos trabalhos de controle dos vetores de dengue e febre amarela, que vem esgotando a capacidade operacional da SUCEN. Este aspecto da vigilância da endemia no Estado de São Paulo reveste-se de grande importância, principalmente quando se considera que os 101 indivíduos que faleceram devido a malaria por P.falciparum, no período, haviam adquirido a malária pela primeira vez e permaneceram um tempo longo (8,5 dias em média) entre início de sintomas e tratamento. Embora alguns pacientes tivessem sido atendidos em ambulatórios ou hospitais, neste intervalo, não foi estabelecida a hipótese diagnóstica da malária (Tabela 3).

A questão torna-se mais complexa se for considerada a possibilidade de "urbanização" da doença, através de agulhas e seringas contaminadas entre usuários de drogas. Este tema, discutido anteriormente^3,6, chama a atenção para a necessidade de estruturação de medidas de intervenção direcionadas a este tipo de transmissão, pelos serviços de saúde.

A horizontalização das ações de controle da malária conforme preconizado pela Organização Mundial de Saúde⁹, se constitui meta a ser atingida. Conforme pode ser verificado pelas informações apresentadas, o Estado de São Paulo mostra uma situação epidemiológica peculiar em relação à doença, ou seja, áreas onde não mais circula o agente etiológico ao lado de outras com permanente circulação de fontes de infecção. Nesse contexto, face as transformações ambientais ocorridas na paisagem rural e urbana do território paulista, torna-se difícil afirmar que a maior parte da área, anteriormente definida como malárica⁸, permanece receptiva à doença. O pouco conhecimento dos vetores que se tem, hoje, fica restrito às áreas onde houve transmissão autóctone nos últimos anos, sem contudo caracterizar, principalmente, no Planalto Paulista, a principal espécie vetora envolvida. Desse modo, a primeira etapa para a descentralização das ações no Estado de São Paulo seria a atualização do mapeamento das áreas com potencial de transmissão, comprovadas pela presença de anofelinos vetores.

Os conhecimentos a respeito dos doentes de malária, atendidos no Estado, foram aprimorados, sendo possível traçar um perfil de seus atributos e distribuí-los pelo espaço geográfico^1,13,14. Quanto a este aspecto, verifica-se que existe maior concentração nos grandes centros, pólos econômicos das regiões do Estado e/ou "portas de entrada" dos indivíduos procedentes da Região Amazônica, ao lado da ocorrência eventual de um ou dois casos em pequenos municípios, distantes dos locais de diagnóstico e de retaguarda hospitalar. A rede de laboratórios de diagnóstico da SUCEN acompanha a estrutura estabelecida quando da "Campanha de Erradicação da Malária", no início dos anos sessenta. A retaguarda hospitalar para os casos graves de malária falciparum é fornecida pelos Hospitais Regionais.

O quadro apresentado propicia as seguintes ocorrências: deslocamento do paciente em busca de diagnóstico e tratamento em outro município; deslocamento de técnicos da SUCEN para realizar o diagnóstico e instituir a terapêutica no município de residência do paciente. Devido à redução do número de casos, é esperada, a perda dos conhecimentos técnicos relativos ao diagnóstico microscópico da malária.

Uma vez estabelecida as áreas com potencial de transmissão, o Estado deve partir para universalizar o atendimento médico do paciente com suspeita de malária, garantindo a qualidade do exame microscópico, levando em consideração as áreas de risco de transmissão. A investigação epidemiológica que norteia as ações de controle a serem executadas, se necessário, deverá manter o padrão existente, a fim de prevenir epidemias em áreas potencialmente transmissoras ou manter interrompida a transmissão.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Fernando A. O. M. A. Corrêa pelas sugestões ao trabalho.

Recebido para publicação em 19.8.1993

Reapresentado em 4.1.1994

Aprovado para publicação em 8.1.1994

Separatas/Reprints: D.M. V. Wanderley-Rua Paula Souza, 166 - 01027-000 São Paulo, SP - Brasil

Edição subvencionada pela FAPESP. Processo 94/0500-0

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2003
• Data do Fascículo
  Jun 1994

Histórico

• Aceito
  08 Fev 1994
• Recebido
  19 Ago 1993
• Revisado
  04 Jan 1994