Programa de hepatopatias do Hospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará: infra-estrutura e epidemiologia clínica em 10 anos de atendimento

The liver diseases program of the Hospital Santa Casa de Misericórdia do Pará: infrastructure and clinical epidemiology in 10 years of attendance

Programa de hepatopatias do Hospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará - infra-estrutura e epidemiologia clínica em 10 anos de atendimento

The liver diseases program of the Hospital Santa Casa de Misericórdia do Pará - infrastructure and clinical epidemiology in 10 years of attendance

Lizomar de Jesus Maués Pereira Moia^I; Ivanete do Socorro Abraçado Amaral^I; Simone Regina Souza da Silva Conde^I; Maria Sílvia Barbosa de Brito^I; Esther Castello Branco Mello Miranda^I; Zilvana Pinheiro de Macedo^I; Marialva Tereza Ferreira de Araújo^II; Sâmia Demachki^II; Manoel do Carmo Pereira Soares^III

^IHospital Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, PA

^IIDepartamento de Patologia da Universidade Federal do Pará, Belém, PA

^IIIInstituto Evandro Chagas da Secretaria de Vigilância em Sáude do Ministério da Saúde, Belém, PA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O Programa de Hepatopatias do Hospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará surgiu pela necessidade de prestar assistência a hepatopatas na região amazônica priorizando assistência qualificada, identificação das etiologias, seguimento clínico, e tratamento direcionado. Este trabalho visa descrever dados relativos à epidemiologia clínica, fatores etiológicos e análise histopatológica. Dos 1469 pacientes avaliados, através de exames clínicos, laboratoriais, endoscópicos e de imagem e/ou histopatológico, foram considerados hepatopatas crônicos 935 (63,6%). Nesta casuística, a média de idade foi 50 anos, 666 (71,2%) do sexo masculino e maior procedência de Belém. Os agentes etiológicos mais prevalentes foram alcoolismo (53,7%) e hepatites virais (39,1%). Biópsia hepática realizada em 403/935 (43,1%), demonstrou hepatite crônica (34%) e cirrose (34%) na maioria das amostras. Conclui-se, portanto, que a doença hepática crônica na região é mais prevalente no sexo masculino, sendo o alcoolismo a principal etiologia e mais da metade dos casos se encontravam em fase avançada no momento do diagnóstico.

Palavras-chaves: Doença hepática crônica. Hepatite crônica. Hepatite viral.

ABSTRACT

The Liver Diseases Program of the Hospital Santa Casa de Misericordia do Pará was create because of the need to attend patients with liver diseases of the Amazônia area, taking as priority to attend with quality, diagnosis of aetiologies, clinical following and specific treatment. This study aim to describe dates related to epidemiology, aetiologics agents and histopathologic analisys. One thousand sixthy nine patients were evaluated through medical, laboratory, endoscopic, ultrasound or computadorized tomography and histopathologic examination. Nine hundred thirty five (63,6%) patients within 1469 patients were diagnose as chronic liver disease. The average age was 50 year, 666 (71,2%) were male, and the most patients lived in Belem, state of Pará. The aetiologic agents most prevail were alcoholism (53,7%) and viral hepatitis (39,1%). Hepatic biopsy were done in 403 (43,1%) within the 935 patients and the results showed chronic hepatitis (34%) and chirrosis (34%). In sumary the chronic liver disease in the amazon region is more prevail in male than female, the alcoholism is the principal aetiologie, and the most of these cases were diagnose in the severe phase.

Key-words: Chronic liver disease. Chronic hepatitis. Viral hepatitis.

O interesse pela estruturação das hepatopatias no Hospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (HFSCMPA) remonta os meados da década de 80, por meio de um Programa de Hepatopatias Crônicas, idealizado por clínicos do HFSCMPA e patologistas do departamento de Anatomia e Fisiologia Patológicas da Universidade Federal do Pará (UFPA). A implantação e implementação desse programa foi um desafio face às dificuldades da investigação diagnóstica, complexidade da etiopatogenia e abordagem terapêutica da doença hepática crônica (DHC). As dificuldades na investigação etiológica foram bastante minimizadas a partir de 1992 com a parceria do setor de hepatologia do Instituto Evandro Chagas (IEC). Ao longo de 10 anos o Programa de Hepatopatias do HFSCMPA (PH-HFSCMPA) necessitou transpor muitos obstáculos com o objetivo principal de estruturar um padrão diferenciado de atendimento clínico, laboratorial e terapêutico aos hepatopatas crônicos.

Os objetivos gerais do programa visam, dentre outros aspectos: a) oferecer um atendimento de referência especializado e de qualidade; b) informar sobre o número de pacientes que procuram atendimento por DHC; c) identificar dentre esses os fatores condicionantes e determinantes da doença; d) fornecer dados histopatológicos; e) informar sobre ações de prevenção e tratamento das doenças hepáticas e, f) promover interação entre a assistência, ensino e pesquisa.

Atualmente, várias são as atividades conduzidas pelo programa, iniciando com as de assistência que objetivam diagnosticar e monitorar os estágios evolutivos da doença hepática, além de detectar e tratar precocemente as complicações clínicas e cirúrgicas, diminuindo dessa forma o número de internações e óbitos. Compondo a equipe multiprofissional e interdisciplinar, o acompanhamento ao hepatopata crônico conta com clínicos e cirurgiões geral e pediátrico, nutricionistas, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos.

Os pacientes matriculados no serviço recebem medicações básicas para o controle das complicações da DHC, assim como os medicamentos específicos para o tratamento das hepatites B, C, auto-imune e controle do pós-transplantado hepático. Os casos com indicação de transplante são encaminhados para centros de referência do País.

Enquanto respaldo para as atividades de pesquisa, o PH-HFSCMPA serve de subsídios para estudos e pesquisas referentes a DHC na Amazônia, abrangendo linhas de investigação de epidemiologia clínica, sorológica e molecular, de correlação clínico-laboratorial-patológica e de resposta terapêutica. Em dez anos de existência, o programa originou uma vasta produção científica documentada em trabalhos publicados e apresentados em reuniões científicas^{1 3 5 6 10 11 12 18 19 20 41 42 43 44 46 48 52 53}, trabalhos de conclusão de curso^{2 9 30 50} e dissertações de mestrado^{17 40}.

Paralelamente, o PH-HFSCMPA participa da grade de ensino da graduação e pós-graduação das universidades Federal e Estadual do Pará, para os cursos de Medicina e Nutrição, Programas de Residência Médica e Mestrado em Medicina Tropical.

O presente trabalho objetiva descrever resultados gerais de 10 anos de implantação do PH-HFSCMPA no que concerne os aspectos epidemiológicos e etiológicos da DHC na região.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de janeiro de 1992 a dezembro de 2002, cadastraram-se pacientes oriundos de vários serviços de saúde do Estado do Pará e outros vizinhos, como o Amapá e Maranhão, com média de 240 pacientes/mês, sendo atendidos mediante protocolo definido que englobou avaliação clínica, laboratorial, métodos endoscópicos e de imagem, e quando indicado a biópsia hepática. Esta última, realizada por agulha de Trucut dirigida por ultrassonografia, obedeceu às indicações e contra-indicações formais ao procedimento. O fragmento extraído foi encaminhado ao Departamento de Anatomia Patológica da UFPA, no qual se utilizou as colorações Cromotrope Azul de Anilina (CAB), reticulina de Gomori, Hematoxilina-Eosina (HE) e Perl's.

Os exames sorológicos para as hepatites A (anti-HAV IgM e IgG), B (HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG, anti-HBe e anti-HBs), C (anti-HCV ) e delta (anti-HD) foram realizados no laboratório de hepatologia do IEC, usando técnicas imunoenzimáticas de kits comerciais. Neste mesmo laboratório, as amostras dos pacientes foram testadas para exames de biologia molecular, especificamente a reação em cadeia da polimerase (PCR) do HBV-DNA qualitativo e quantitativo e a PCR do HCV-RNA qualitativo, quantitativo e genotipagem de ambos.

Complementando a investigação etiológica, quando necessários eram solicitados exames específicos como os testes de erros inatos do metabolismo, auto-anticorpos (fator antinuclear - FAN, anticorpo antimúsculo liso - SMA, anticorpo antimicrossomal fígado-rim - LKM1, anticorpo antimitocôndria fração M2 - AMA), dosagens séricas de cobre, ferro, ferritina, saturação de transferrina e ceruloplasmina, dentre outros.

Os critérios considerados para definição de casos foram:

a) hepatite crônica não viral: pacientes sem positividade para HBsAg, anti-HCV, anti-HD que apresentem dados clínicos, laboratoriais e/ou histopatológicos de hepatite;

b) hepatite crônica viral: pacientes com positividade para HBsAg, anti-HD ou PCR-RNA HCV, por um período superior a seis meses;

c) cirrose hepática: pacientes com ou sem positividade para HBsAg, anti-HCV ou anti-HD que apresentaram dados de insuficiência hepática e hipertensão porta ou resultado histopatológico compatível com cirrose;

d) carcinoma hepatocelular (CHC): pacientes que apresentem sinais e sintomas clínicos sugestivos, com diagnóstico por imagem compatível associado a níveis de alfafetoproteína acima de 400ng/ml e/ou diagnóstico histopatológico;

e) etilismo: pacientes com ingestão de etanol diária mínima de 80g para o sexo masculino e 40g para o feminino, por um período superior a cinco anos.

Todos os atendimentos eram reportados para uma ficha de protocolo específica e inseridas no banco de dados do programa Epi Info (versão 2002). Os resultados foram analisados utilizando métodos estatísticos contidos no programa Biostat (versão 2.0).

Os projetos de pesquisa oriundos do PH-HFSCMPA foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IEC, conforme a resolução 196/1996 do MS/Brasil que prevê pesquisas envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

Em dez anos do PH-HFSCMPA (janeiro 1992 a junho 2002), foram atendidos 1.469 pacientes, sendo 63,6% (935) considerados hepatopatas crônicos. Nos casos com DHC, a média de idade foi 50 anos, com 71,2% (666) do sexo masculino e 28,8% (269) do feminino. Quanto à procedência, 67% (616) eram procedentes de Belém, 30% (276) de outros municípios do Pará e 3% (24) de outros estados (Figura 1).

Dentre os 935 hepatopatas crônicos, foram identificados os agentes etiológicos em 799 (85,5%), restando 136 (14,5%) casos sem causa definida. Os agentes etiológicos prevalentes foram alcoolismo, hepatite C, hepatite B isolados e/ou associados entre si (Figuras 2 e 3). Entre as etiologias menos freqüentes destacamos a hepatite delta com 1,5% (6) e a hepatite autoimune (2,8%).

A biópsia foi possível em 403/935 (43,1%), onde os resultado histopatológicos demonstraram hepatite crônica em 137 (34%), cirrose em 136 (33,7%), hepatocarcinoma em 16 (4%), fibrose hepática 15 (4%), esteatose 28 (76%), normal 19 (5%), inconclusivo 12 (3%), outros 40 (10%), como demonstrado na Figura 4.

A correlação da etiologia e histopatologia hepática está contida Tabela 1, onde se pode observar que a presença de cirrose estava associada ao alcoolismo em 23/42 (54,7%), à hepatite crônica C em 27/81 (27,7%), à hepatite crônica B em 12/37 (32,4%), ao anti-HD em 2/6 (33,3%) e à hepatite autoimune em 8/17 (47%).

DISCUSSÃO

A maioria dos pacientes atendidos pelo PH-HFSCMPA eram hepatopatas crônicos, com etiologia identificada em 85,5%, diferindo de estudos anteriores do mesmo programa, em que a causa indeterminada alcançava 23% dos casos¹⁸. A redução do percentual de etiologia desconhecida no estudo atual pode ser explicada por várias razões: melhor suporte laboratorial, redução da quantidade da ingestão de álcool/dia considerada hepatotóxica, maior número de biópsias hepáticas realizadas definindo o diagnóstico em alguns casos como por exemplo esteatohepatite não alcoólica, deficiência de alfa-l-antitripsina, e ainda maior adesão dos pacientes às consultas facilitando a contínua investigação etiológica, resumindo no aumento e melhoramento nos métodos diagnósticos e investigativos da DHC ao longo da instalação do PH-HFSCMPA.

Os dados demográficos mostraram predomínio do sexo masculino com 71,2%, a média de idade de 50 anos, e a procedência prevalente, Belém. Correlação entre esses dados serão objeto de estudos posteriores.

Entre as causas definidas, o alcoolismo apareceu em 53,8% dos casos, sendo como único fator (22,2%) ou em associação com hepatite crônica C (22%), hepatite crônica B (8,9%) ou com ambas (0,7%). É sabido que o etilismo se constitui importante causa de DHC no mundo e que sua associação com os vírus da hepatite B e C pioram o prognóstico, acelerando a progressão da doença²⁴.

Na atual casuística, a hepatite crônica C ganha destaque com uma prevalência global de 48,2%, isolado ou associado ao álcool. Desde sua descoberta em 1989 por Choo et al¹⁵, tem-se demonstrado que o HCV é um importante patógeno humano, com 3% da população mundial infectada por este vírus²⁷. No Brasil, calcula-se a existência de 1,5 a 3,2 milhões de infectados²⁹ e a Região Norte, em particular, possui prevalência de 2%. Trabalhos apontam a hepatite crônica C como responsável por 70% das hepatites crônicas, 40% das cirroses e 30% dos transplantes hepáticos, em países industrializados²⁶.

O HBV surge como terceira causa de DHC na população estudada, com 19,3% de positividade para o HBsAg. Apesar da Amazônia ser considerada área de alta prevalência da infecção crônica pelo HBV³⁷, reconhece-se que há heterogeneidade de achados nas diferentes populações amazônicas pesquisadas, predominando em áreas da Amazônia ocidental e em regiões rurais⁵⁴ Com o advento da vacinação, observa-se um declínio da incidência e prevalência mundial da hepatite B no mundo²³. Porém ainda é considerada como problema de saúde pública, tendo 350 milhões de portadores crônicos e é responsável por um milhão de óbitos/ano²².

A co-infecção ou superinfecção pelo vírus da hepatite delta é uma ocorrência muito temida nas áreas onde a hepatite B é comum. Como demonstrado por Moia et al⁴⁵ (2003), a maioria dos casos de hepatite delta se encontravam em fase avançada da doença, limitando a intervenção terapêutica.

Em muitos estudos^{13 34}, o alcoolismo e as hepatites crônicas virais B e C foram responsáveis pela grande maioria dos casos de DHC, à semelhança do que se observa no presente trabalho.

Coincidindo com casuísticas de outros estudos nacionais^{14 28 49} a prevalência da hepatite autoimune em uma casuística de DHC foi em torno de 2,8%, porém é uma importante etiologia devendo sempre ser lembrada nos casos em que vírus e álcool forem descartados e diante de uma população pediátrica e de adultos jovens, com predomínio de mulheres^{21 32 35}.

Os resultados histopatológicos de 403 pacientes biopsiados demonstraram o maior percentual de cirrose associado ao álcool sem infecção viral, à semelhança do que foi relatado⁴⁴, porém conflitante com outras pesquisas onde a associação destes dois fatores aumenta a injúria hepática^{4 24 38}. Uma possível explicação para o fato seria a de que muitos pacientes deixaram de ser biopsiados por contra-indicações próprias da doença avançada, subestimando a prevalência de cirrose.

Nesta casuística, o hepatocarcinoma esteve associado com o HBV em maior proporção quando comparado com o álcool e a infecção pelo HCV. Sabe-se que há diferenças regionais quanto aos fatores etiopatogênicos do CHC, sendo por exemplo fortemente ligado à infecção crônica pelo HBV na Amazônia, Formosa, Coréia e África do Sul^{7 31 33 36 40 47}, e ao HCV, no Japão , China, Espanha e Estados Unidos^{16 25 51 55}.

A DHC possui alta taxa de prevalência e morbiletalidade, tornado-se um sério problema de saúde pública mundial, nacional e em nossa região. O PH-HFSCMPA viabilizou um espaço de referência na rede pública, onde os profissionais e as instituições da área de saúde podem encaminhar os casos suspeitos para investigação, confirmação diagnóstica, acompanhamento clínico e terapêutico; assim como, permite a geração do conhecimento por meio do ensino e das pesquisas científicos, expandindo a visão sobre a DHC na região Amazônica, dentro das sua semelhanças, diferenças e particularidades.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Set 2014
• Data do Fascículo
  2004