Equinococose policística na Amazônia oriental brasileira: atualização da casuística

Polycystic echinococcosis in the eastern brazilian Amazon: an update

Equinococose policística na Amazônia oriental brasileira: atualização da casuística

Polycystic echinococcosis in the eastern brazilian Amazon: an update

Manoel do Carmo Pereira Soares^I; Carlos Augusto Moreira-Silva^I; Max Moreira Alves^I; Heloisa Marceliano Nunes^I; Ivanete Abraçado do Amaral^II; Lizomar de Jesus Maués Pereira Móia^II; Simone Regina Souza da Silva Conde^II; Fernanda Barbosa Almeida^III; Rosângela Rodrigues-Silva^III; José Ângelo Barletta Crescente^IV

^IInstituto Evandro Chagas da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, Belém, PA

^IIHospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, PA

^IIILaboratório de Helmintos Parasitos de Vertebrados do Departamento de Helmintologia do Instituto Oswaldo Cruz da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ

^IVHospital Universitário João de Barros da Universidade Federal do Pará, Belém, PA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Mediante critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais, foi levantada a casuística de equinococose policística no período de 1962 a 2003, no âmbito da Amazônia oriental brasileira, incluindo casos inéditos e aqueles já publicados. Dessa forma, foram identificados 40 casos da doença no referido período, compreendendo casos procedentes dos estados do Pará e Amapá, Brasil. A amplitude das idades foi de 10 a 72 anos. Do total 47,5% pertenciam ao sexo masculino. O fígado foi o órgão mais acometido (82,5% dos casos). O Echinococcus vogeli (Rausch e Bernstein, 1972), apresentou-se como o principal agente etiológico envolvido. A partir do reconhecimento da importância e das implicações do manejo da equinococose para a região tropical, acredita-se que deverá ocorrer uma implementação do diagnóstico precoce, tratamento adequado e de um melhor registro da doença.

Palavras-chaves: Equinococose. Hidatidose. Echinococcus vogeli.

ABSTRACT

By means of epidemiological and clinical-laboratorial approaches was consolidated an update of polycystic echinococcosis in the Eastern Brazilian Amazon, period from 1962 to 2003, including unpublished cases and those already published. In that way, they were identified 40 cases of the disease in referred period, understanding cases coming from the States of Pará and Amapá, Brazil. The width of the ages went from 10 to 72 years and 47,5% belonged to the masculine sex. The liver was the attacked organ (82,5% of the cases). The Echinococcus vogeli (Rausch and Bernstein, 1972), comes as the main agent involved. Starting from the recognition of the importance and of the implications of the handling of the echinococcosis for the tropical area, it is believed that should happen an improvement of the diagnosis, appropriate treatment and of a better registration of the disease.

Key-words: Echinococcosis. Hidatidosis. Echinococcus vogeli.

Quatro espécies do gênero Echinococcus (Rudolphi, 1801) e cujas larvas podem infectar o homem, têm sido descritas: E. granulosus (Batsch, 1786), causa hidatidose unilocular e se distribui em todo o mundo; E. multilocularis (Leuckart, 1863), causa a hidatidose alveolar e é encontrada em algumas regiões árticas e algumas áreas da Europa; E. oligarthrus (Diesing, 1863), excepcionalmente pode produzir doença policística no homem e E. vogeli (Rausch e Bernstein, 1972), espécie de descrição mais recente, principal implicada na etiologia da hidatidose (neotropical) policística que incide em regiões silvestres das Américas Central e do Sul^{4 5 6}.

Na América tropical, o E. vogeli apresenta como hospedeiro intermediário principal a Agouti paca (paca), além de outras poucas espécies de animais silvestres. Os hospedeiros definitivos são canídeos domésticos e silvestres. No ambiente silvestre destaca-se o Speothos venaticus (cachorro-do- mato vinagre) como o único hospedeiro natural conhecido desse Echinococcus. O homem infecta-se enquanto um hospedeiro intermediário acidental, tanto no ambiente silvestre como no doméstico⁴.

A mais recente revisão brasileira de equinococose policística neotropical publicada em 1996 por D'Alessandro et al⁶,aponta 20 casos para o Brasil, sete casos para a Amazônia ocidental, procedentes do Estado do Acre e apenas seis casos para a Amazônia oriental, sendo, destes, cinco procedentes do Estado do Pará e um do Amapá.

Este trabalho tem por objetivo resgatar e atualizar casuística dessa parasitose, de elevada letalidade e certamente subdiagnosticada, na Amazônia oriental brasileira.

MATERIAL E MÉTODOS

A casuística apresentada nesta atualização foi levantada no período de 1962 a 2003, no âmbito da Amazônia oriental brasileira, compreendendo os Estados do Pará e Amapá. Conforme consistência do diagnóstico epidemiológico, clínico, sorológico, de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética) e prova terapêutica, foram incluídos: a) casos de equinococose já publicados, com ou sem a definição do agente etiológico; b) casos publicados com revisão da etiologia; c) casos não publicados da doença. Nos casos ainda não publicados e naqueles em que, embora já publicados, foi possível recuperar as lâminas histológicas da lesão, o diagnóstico etiológico baseou-se nas características dos acúleos rostelares (Figura 1) do parasita^{5 6}. Aspectos histológicos complementares como morfologia e espessura das membranas laminar e germinativa foram considerados conforme descrito por Rausch et al²¹. Como rotina os tecidos foram corados por hematoxilina e eosina. Quando cabiam dúvidas, foi realizada coloração com PAS para melhor evidenciar as membranas.

Tanto o material a fresco como aquele fixado e corado em lâmina, foram examinados, mensurados e fotografados contando com um microscópio Axiophoto Zeiss, tanto na microscopia óptica convencional como com o concurso da microscopia óptica polarizada. Adaptado do resumo preconizado por D´Alessandro et al⁷ , reproduz-se à seguir os critérios adotados para o presente estudo e referentes aos grandes e pequenos acúleos dos Echinococcus de importância nos trópicos (Tabela 1).

Para diagnóstico sorológico do gênero Echinococcus, foi empregado teste tipo immunoblot com antígenos oriundos do E. granulosus, conforme Romani²² e Ayadi et al².

RESULTADOS

Foram levantados 40 casos para o período estudado, 39 (97,5%) procedentes do Estado do Pará (em um desses casos não foi possível obter a procedência precisa da localidade de origem), um caso (2,5%) procedente do Estado do Amapá^{13 6 9 12 13 15 16 17 18 19 23 24 25 28 30 31}. A amplitude das idades dos pacientes foi de 10 a 72 anos com média de 41,73 e mediana de 45 anos. No que se refere ao sexo, 47,5% pertenciam ao sexo masculino. Quanto ao local da lesão cística, o fígado foi o órgão mais comprometido, com 33 (82,5%) casos. Outros órgãos afetados foram pulmão, intestino, coração, estômago, baço além de lesões em mesentério e peritônio. Dos casos procedentes do Pará, em 23 (59%) houve o registro da etiologia, sendo que, destes, em 14 (60,9%) o diagnóstico foi de Echinococcus sp, nove (39,1%) teve como etiologia o E. vogeli. Em dois casos, originalmente com referência de etiologia para E. granulosus, foi possível a revisão da lâmina de um deles, redefinindo como agente etiológico o E. vogeli. O outro caso, devido a critérios clínico-epidemiológicos, e por persistirem dúvidas, diagnosticou-se como Echinococcus sp. Dois casos, originalmente diagnosticados como Echinococcus sp, foram revistos e confirmados como E. vogeli. Ao caso procedente do Amapá foi atribuída a etiologia de E. vogeli¹⁷. O diagnóstico associando a microscopia óptica convencional e microscopia óptica de polarização, mostrou-se adequado na detecção de acúleos (Figuras 2, 3 e 4), protoescóleces (Figura 4) e membranas císticas (Figura 5).

Na Tabela 2, estão discriminados os casos levantados e as principais características consoantes aos critérios padronizados para a inclusão nesta revisão/atualização. A Figura 6 demonstra a distribuição da casuística na área geográfica estudada. Sobressai-se a casuística da ilha de Marajó (municípios de Anajás, Ponta de Pedras, Muaná, Breves, Afuá, e Curralinho). Só foram incluídos como critério de prova terapêutica os casos acompanhados com o controle de imagens pré e pós-tratamento com albendazol (Figura 7).

Não foram evidenciadas características compatíveis com Echinococcus granulosus ou E. oligarthrus²¹ entre os espécimes examinados ou reavaliados na presente atualização.

Dentre 17 pacientes com diagnóstico clínico-epidemiológico compatível com equinococose, examinados sorologicamente por immunoblot, 15 (88,2%) mostram-se positivos.

DISCUSSÃO

São notórias as dificuldades de enfrentamento da equinococose para a Amazônia brasileira. A principio pelo diminuto número de casos diagnosticados corretamente e divulgados. Freqüentemente é lembrada tardiamente como hipótese diagnóstica. De outra parte, emerge a dificuldade decorrente da sua base epidemiológica enraizada em situações de ordem sócioeconômica e cultural na relação do homem com o seu ambiente.

A revisão ora apresentada amplia para 40 os casos compatíveis com equinococose policística na Amazônia oriental brasileira e para 39 os casos procedentes do Estado do Pará. Considerando que a mais recente revisão mundial sobre equinococose neotropical realizada por D'Alessandro et al⁶, refere 72 casos da doença, com a presente atualização, elevar-se-ia essa casuística para, no mínimo, 106 casos (descontados os seis da Amazônia oriental já incluídos em ambas as casuísticas). Reconhece-se, todavia, que há muita subnotificação dos casos amazônicos e que vários grupos de pesquisadores estão publicando novos casos com maior freqüência, o que tende a tornar obsoleto o número de casos inicialmente apresentado. Um aspecto demográfico de avaliação interessante é a não predileção por sexo nos pacientes acometidos. Tal fato,concordando com outras casuísticas brasileiras¹³, clínica e etiologicamente bem documentadas, sugere que a transmissão doméstica e peridomiciliar é fundamental na manutenção dessa endemia neotropical.

No âmbito da distribuição geográfica da procedência da Amazônia oriental, chama a atenção, a grande concentração junto à Ilha de Marajó (Figura 6). É possível que a prática da caça de subsistência, ainda bastante presente naquela região, possa estar relacionada com a maior introdução do agente no ciclo doméstico da infecção. Neste particular, é freqüente o relato dos moradores sobre fígados de caça apresentando caroços, os quais são servidos como alimentos aos cães domésticos.

Existem diversas dificuldades em aferir uma real ou aproximada incidência da equinococose policística na Amazônia. O fato de constituir doença de longa evolução e com pouca ou nenhuma sintomatologia nos anos iniciais, a carência de métodos laboratoriais definidos e difundidos visando o diagnóstico etiológico, além do ainda insuficiente interesse da classe médica regional referente ao tema, constituem exemplos dessas dificuldades.

A constatação, concordando com a vasta literatura sobre o assunto^{1 4 6 9 10 13 15 17 23 24 28 30 31}, de que nesta casuística mais de 80% dos casos apresentavam lesões no fígado justifica a importância dessa parasitose no diagnóstico diferencial das hepatopatias regionais. Há coerência, por outro lado, na ausência de E. oligarthrus associado aos casos desta atualização, uma vez que só existe, na literatura médico-científica, o registro de lesões policísticas extra-hepáticas associadas a esse Echinococcus^{5 7}. Fator adicional de singular importância na abordagem do problema é a atenção ao diagnóstico diferencial da equinococose policística, evitando dessa forma procedimentos retardados ou inadequados de diagnóstico, com graves conseqüências para o doente. Por razões diversas, o diagnóstico diferencial com o hepatocarcinoma assume importância fundamental na região sob estudo. Cerca de 15% da presente casuística foram encaminhados ao hospital de referência em oncologia, antes do diagnóstico definitivo. Contribui para a necessidade do acurado diagnóstico diferencial a importância da associação do vírus da hepatite B em hepatocarcinomas de pacientes procedentes da área silvestre amazônica.

Quando foi possível a avaliação histológica sobressaíram-se, nas lesões hepáticas o aspecto "cerebróide" da camada laminar, lesão típica da equinococose por E. vogeli^{5 6 13} (Figura 5). Considerando-se a importância do achado do acúleo do parasita para confirmar a etiologia, foi de grande valia para este estudo o concurso da microscopia óptica de polarização. Por meio desse artifício foi possível otimizar o encontro de acúleos inteiros ou fragmentados (Figuras 2 e 4). Com efeito, todos os casos com confirmação etiológica/parasitológica mostraram características de E. vogeli, incluindo alguns com revisão de equivocados ou insuficientes diagnósticos prévios. Em verdade, não é de nosso conhecimento a constatação parasitológica, na Amazônia brasileira, de casos de equinococose policística com outra etiologia. Reveste-se de interesse aos médicos, a coleta para exame microscópico de materiais eventualmente drenados de lesões suspeitas ou decorrentes de vômica, oriunda de cistos pulmonares ou de fístula hepato-pulmonar. Nesses materiais pode-se identificar acúleos e protoescóceles que indiquem o gênero e a espécie do Echinococcus.

A sorologia tem sido utilizada sob metodologias diversas no diagnóstico da equinococose. Testes de inibição da hemaglutinação, enzimaimunoensaio, immunoblot e outros têm sido aplicados com especificidades, sensibilidades e valores preditivos variados^{2 5 6 11 20 22 26}. O método de immunoblot utilizado neste estudo, em 17 casos, mostrou sensibilidade de 88,2%. Reconhece-se a necessidade de validar comparativamente os diversos métodos sorológicos no âmbito da casuística brasileira pelos diversos Echinococcus prevalentes. É sabido sobre os fatores que podem influir no diagnóstico sorológico tais como a localização e crescimento dos cistos, a resposta imune do hospedeiro, a espécie ou cepa do parasito além, obviamente, da qualidade dos antígenos e demais reagentes.

Os profissionais da área de imagenologia têm prestado relevante serviço ao diagnóstico, uma vez alertados e após consolidarem experiência no padrão de imagem da equinococose policística. Ratifica-se que a presença de calcificações nas lesões císticas deve merecer devida atenção enquanto importante valor preditivo para equinococose¹³. Decorrente da estratégica condição exercida pela imagenologia alguns comentários merecem lembrança na rotina do diagnóstico: o RX continua como excelente abordagem preliminar, pois detecta melhor as calcificações, além de poder avaliar diversos órgãos com eventuais infecções associadas, especialmente o pulmão; a ultra-sonografia constitui-se em abordagem mais acessível para os pacientes, incluindo a possibilidade de eventuais levantamentos da doença nas populações rurais; a tomografia axial computadorizada, embora menos acessível e mais dispendiosa, agrega vantagens relativas à sua alta sensibilidade, incluindo a detecção de calcificações e a possibilidade de avaliar os diversos órgãos (Figura 7). A ressonância magnética merece abordagem especial para definir a sua utilidade, embora haja a referência de sua importância no acompanhamento das complicações da equinococose.

Sobre a ecoepidemiologia da doença para a Amazônia oriental e em apoio aos resultados ora apresentados, relatos preliminares referentes a duas áreas estudadas (Ilha de Marajó e Área Indígena Parakanã) por Soares et al²⁹ têm ratificado as observações de D'Alessandro et al⁸ e Meneghelli et al¹⁴, referentes, principalmente, às presenças da infecção por E. vogeli em Agouti paca (paca) e E. oligarthrus em Dasyprocta aguti (cutia). Como contribuição original, entretanto, tem-se o registro de E. vogeli em Dasypus novemcinctus (tatu), na Ilha de Marajó²⁹. Por outro lado, Silva Junior e Soares, 1999, registraram a presença do Speothos venaticus (cachorro-do-mato-vinagre), possível hospedeiro definitivo do E. vogeli, na Ilha de Marajó²⁷.

A partir do reconhecimento da importância e das implicações do manejo da equinococose para a região tropical, acredita-se que deverá ocorrer uma implementação do diagnóstico precoce, tratamento adequado e de um melhor registro da doença.

AGRADECIMENTOS

A todos os servidores lotados na Seção de Hepatologia do Instituto Evandro Chagas, que pelas suas atividades tornaram possível o presente trabalho. Agradecimento especial aos técnicos Bernardo Farias da Conceição e Domingos Macedo de Souza, pela dedicação ao trabalho de campo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Set 2014
• Data do Fascículo
  2004