Quilopericárdio isolado após cirurgia cardíaca

Resumos

Chylopericardium is a rare complication of cardiac surgery. It may be caused by a lesion in the thoracic duct or its tributaries or by thrombosis in the confluence of the jugular and left subclavian veins, obstructing the drainage of the thoracic duct. The treatment may be conservative or surgical, depending on the duration and on the volume of the effusion. We report the case of a 24-year-old female, who, in the late postoperative period of mitral valve replacement (bioprosthesis), was hospitalized with cardiac tamponade due to the presence of chylopericardium. The clinical findings and treatment performed are discussed.

RELATO DE CASO

Quilopericárdio isolado após cirurgia cardíaca

Ranieli Pitol; José Renato Pederiva; Fernando Pasin; Domingos Vitola

Instituto de Cardiologia RS / Fundação Universitária de Cardiologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Quilopericárdio como complicação de cirurgia cardíaca é raro. Pode ser causado por lesão no ducto torácico, de tributárias do ducto ou pela trombose da confluência das veias jugular e subclávia esquerda, obstruindo a drenagem do ducto torácico. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da duração e do volume drenado. Apresentamos o caso de uma mulher de 24 anos que no pós-operatório tardio de troca da valva mitral (bioprótese) foi internada com quadro de tamponamento cardíaco devido à presença de quilopericárdio. São comentados os aspectos clínicos e o tratamento instituído.

O acúmulo de líquido quiloso no espaço pericárdico foi descrito pela primeira vez em 1888 por Hasebrock¹. Em 1935 Yater, revisando 100 casos de quilotórax não traumático, encontrou três casos de quilopericárdio². Em 1971, Thomas e McGoon descreveram o primeiro caso de quilopericárdio após cirurgia cardíaca³.

Estima-se que o quilopericárdio represente 0,0004 a 0,15% das complicações de cirurgias cardíacas^1,4. Em 1985 treze casos encontravam-se descritos desde a primeira comunicação por Thomas e McGoon, com mortalidade de 15,4%, sendo apenas um caso subsequente à troca valvar na posição aórtica. Nessa ocasião, Grinberg e cols. relataram o primeiro caso após substituição da valva mitral⁴.

O tratamento do quilopericárdio pode ser cirúrgico ou conservador, dependendo do volume e da duração da drenagem. O conservador é constituído de drenagem pericárdica associada a dieta de triglicerídeos de cadeia média (TCM) e o cirúrgico de ligadura do ducto torácico, através de exploração cirúrgica ou toracoscopia⁵ e pericardiectomia parcial¹.

Nosso relato é o segundo caso encontrado na literatura médica de quilopericárdio após substituição da valva mitral, manejado de forma conservadora, com bom resultado.

Relato do Caso

Paciente de 24 anos, feminino, foi transferida para o Instituto de Cardiologia do RS / Fundação Universitária de Cardiologia do RS em outubro de 2001 após drenagem de hematoma intracerebral, com diagnóstico de endocardite estafilocócica em valva mitral reumática, disfunção valvar mitral e insuficiência cardíaca congestiva. Submetida à substituição da valva mitral (bioprótese) apresentou boa evolução nos períodos pós-operatório e de tratamento da endocardite.

Em fevereiro de 2002, a paciente retornou à emergência com quadro clínico de tamponamento cardíaco. O radiograma de tórax mostrou um aumento da área cardíaca (fig. 1) e o ecocardiograma transtorácico um derrame pericárdico volumoso (fig. 2). Foi realizada drenagem pericárdica com a retirada de 800ml de líquido leitoso. A análise bioquímica do líquido evidenciou: colesterol de 98mg/dL, triglicerídeos de 1017mg/dL e presença de quilomícrons. O exame citopatológico foi negativo para células malignas.

Estabelecido o diagnóstico de quilopericário foi instituída uma dieta sem gorduras e com TCM associada ao acompanhamento ecocardiográfico seriado. No 11º dia refez-se o derrame pericárdico sendo realizada nova drenagem pericárdica associada a suspensão da alimentação por via oral e início de nutrição parenteral total.

A drenagem de líquido pericárdico cessou após 12 dias, possibilitando a retirada do dreno e reinício da alimentação oral com TCM por mais seis dias. Recebeu alta no 31º dia de hospitalização com resolução do quadro clínico.

Discussão

A linfa é constituída de um material rico em proteínas e gorduras, que é conduzido desde a periferia dos tecidos e intestino ao sistema vascular, inicialmente por pequenos canalículos até a cisterna magna e ducto torácico^6-8. Toda a linfa captada no organismo segue esse trajeto, chegando na veia inominada junto à desembocadura da veia jugular interna. A linfa proveniente da metade direita da cabeça e membro superior direito drena em um ducto acessório, à direita, na veia cava superior. Cerca de 1,5 a 2,0 litros de linfa são conduzidos diariamente pelo ducto torácico e desembocam na veia cava superior^6-8. Quando a linfa está com maiores teores lipídicos e protéicos denomina-se quilo e quando isto ocorre há aumento do volume total^6-8.

A etiologia do quilopericárdio pode ser decorrente de traumas, pancreatites, cirurgias torácicas, linfangiomatose congênita secundária a obstruções no ducto torácico ou na drenagem da veia subclávia esquerda, por neoplasias e tuberculose. Pode também estar associado a síndromes congênitas como a síndrome de Noonan^8,9.

A fisiopatologia para o acúmulo de quilo no espaço pericárdico pode ser decorrente de uma comunicação linfopericárdica direta, com presença de fístulas; resultar de refluxo de quilo por hipertensão linfática, ocasionando perda do papel valvular com falência em estabelecer drenagem linfática colateral; ou também secundária a aumento da permeabilidade das paredes dos vasos linfáticos^1,8,10.

Verificam-se duas expressões clínicas do quilopericárdio. A primeira, menos freqüente (30,8%), mais precoce, ocorrendo algumas horas (24 a 98h) após o ato cirúrgico e perceptível pela saída de líquido, inicialmente seroso e, a seguir, com aspecto leitoso pelo dreno torácico ainda presente. A segunda, mais comum (69,2%), mais tardia (média de 25 dias) manifesta-se, como em nossa paciente, por tamponamento cardíaco após um período subclínico de acúmulo de quilo no pericárdio. Dispnéia, cianose, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa e edema acentuado em membros inferiores caracterizam a síndrome de restrição diastólica^1,4,11.

Linfangiografia, nos casos de quilopericárdio pós-operatório, não é recomendada, pois, não é essencial para o diagnóstico e a possível localização da fístula não altera o tratamento^1,11.

Com relação à terapêutica do quilopericárdio, quando é identificado em paciente assintomático, observação e manejo clínico podem ser suficientes¹². Caso o derrame pericárdico aumente, evidenciado através de controles ecocardiográficos seriados, ou desenvolva comprometimento cardiorespiratório a pericardiocentese diagnóstica e terapêutica deve ser realizada da maneira tradicional ou pela videopericardioscopia¹³, além da instituição de uma dieta hipolipídica^12,14. Utilizam-se TCM, cuja finalidade é diminuir a formação de linfa. Sabe-se que a absorção dos TCM é feita através da veia porta, diferentemente dos triglicerídeos de cadeia longa que passam por um processo de estearificação e formação de quilomicrons, os quais são absorvidos por via linfática. Com isso, a formação de linfa seria diminuída e o derrame tenderia a desaparecer^4,6,8,12. No caso relatado foi realizada pericardiocentese diagnóstica e terapêutica e instituída dieta com TCM, ocorrendo recidiva dos sintomas e do derrame pericárdico em 10 dias.

Havendo recorrência dos sintomas, outra opção terapêutica que pode ser utilizada é a drenagem pericárdica associada ao jejum e a nutrição parenteral prolongada^4,6,8,11. Nos casos refratários, a toracotomia exploradora ou a toracoscopia ⁵ são indicadas, procurando-se realizar a ligadura do ducto torácico acima do diafragma, combinada à pericardiectomia parcial. A pericardiectomia é utilizada para realizar drenagem completa e evitar a evolução para pericardite constritiva^8,15. No presente relato foi realizada drenagem pericárdica subxifóide e instituída nutrição parenteral total com cessação da drenagem pericárdica no 12º dia, sendo retirado o dreno no 14º dia e mantida, posteriormente, por mais seis dias dieta exclusiva com TCM, apresentando boa evolução hospitalar.

Pollard e cols.¹ relataram quatro casos de quilopericárdio isolado após cirurgia cardíaca: de um homem de 23 anos pós-miotomia e miectomia devido miocardiopatia hipertrófica, que apresentou aumento de drenagem do mediastino depois de iniciada dieta sem restrições (3º dia pós-operatório) sendo submetido a reintervenção cirúrgica e ligadura do ducto torácico; de uma criança de 4 anos pós valvotomia pulmonar por estenose pulmonar com quadro de tamponamento cardíaco no 10º dia pós operatório, submetida a drenagem pericárdica e dieta com TCM com resolução do quadro; de um homem de 57 anos após cirurgia de revascularização miocárdica com drenagem persistente após instituição da alimentação sem restrições, tratado com dieta sem gorduras com resolução do quadro após 8 dias; de um homem de 22 anos submetido a correção de comunicação interventricular com aumento da drenagem após instituição da alimentação sem restrições, realizada restrição de gorduras e, posteriormente, nutrição parenteral total sem sucesso, sendo submetido à ligadura do ducto torácico.

Pereira e cols.¹⁴ publicaram o caso de uma menina de 4 anos com quadro de tamponamento no 6º dia de pós-operatório de correção de comunicação interatrial devido a presença de quilopericárdio. Foi submetida a exploração cirúrgica precoce, apresentando como argumento a diminuição do risco de desnutrição.

Grinberg e cols ⁴ relataram o primeiro caso de quilopericárdio após substituição da valva mitral tratado com pericardiostomia e TCM com resolução da drenagem pericárdica após 35 dias.

Nguyen e cols¹⁶ descreveram a experiência de 10 anos no tratamento de quilopericárdio/quilotórax no pós-operatório de cirurgia cardíaca em crianças, constatando que 84% dos casos foram tratados com sucesso através de uma dieta pobre em gorduras ou nutrição parenteral total, com média de 15,7 dias para cessar a drenagem.

Concluímos ser o quilopericárdio uma complicação pouco freqüente da cirurgia de substituição da valva mitral, podendo ser manejado clinicamente com êxito.

Recebido para publicação em 25/9/02

Aceito em 29/4/03

• 1. Pollard WM, Schuchmann GF, Bowen TE. Isolated chylopericardium after cardiac operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81: 943-6.
• 2. Yater WM. Non-traumatic chylotorax and chylopericardium. Ann Intern Med 1935;9:600.
• 3. Thomas CS, McGoon DC. Isolated massive chylopericardium following cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;61: 945-8.
• 4. Grinberg M, Tarasoutchi F, Pomerantzeff PMA, et al. Quilopericárdio. Uma complicação após substituição da valva mitral: relato de caso. Arq Bras Cardiol 1985;45:263-6.
• 5. Furrer M, Hopf M, Ris HB. Isolated primary chylopericardium: treatment by thorascocopic thoracic duct ligation and pericardial fenestration. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1120-1.
• 6. Jatene FB, Bosisio IBJ, Jatene MB, et al. Traumatic Chylotorax. Experience in the postoperative period of cardiovascular surgery. Arq Bras Cardiol 1993;61:229-32.
• 7. Andersen EA, Hertel J, Pederseu SA, et al. Congenital chylotorax: management by ligature of the thoracic duct. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1984;18: 193-4.
• 8. Fernandes F, Arteaga E, Carvalho MSS, et al. Idiopathic chylopericardium. Arq Bras Cardiol 1998;71:131-4.
• 9. Spodick DH. Pericardial diseases. Braunwald E, editor. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 2001:1832.
• 10. Rusca M, Spaggiari L, Carbognani P, et al. Late spontaneous chylopericardium following complex cardiac surgery. J Cardiovasc Surg 1995;36:175-6.
• 11. Hudspeth AS, Miller HS. Isolated (primary) chylopericardium. J Thorac Cardiovasc Surg 1966;51:528.
• 12. Denfield SW, Rodriguez A, Miller-Hance WC, et al. Management of postoperative chylopericardium in childhood. Am J Cardiol 1989;63:1416-8.
• 13. Pego-Fernandes PM, Fernandes F, Ianni BM, et al. Videopericardioscopia. Como melhorar a eficácia diagnóstica em derrames pericárdicos. Arq Bras Cardiol 2001;77:399-402.
• 14. Pereira WM, Kalil RAK, Prates PR, et al. Cardiac tamponade due to chylopericardium after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1988;46:572-3.
• 15. Morishita Y, Taira A, Furoi A, et al. Constrictive pericarditis secondary to primary chylopericardium. Am Heart J 1985;109:373-5.
• 16. Nguyen DM, Shum-Tim D, Dobell ARC, et al. The management of chylothorax/chylopericardium following pediatric cardiac surgery: a 10 year experience. J Card Surg 1995;10:302-8.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  29 Abr 2003
• Recebido
  25 Set 2002