Niveles de PCR son mayores en pacientes con síndrome coronario agudo y supradesnivel del segmento ST que en pacientes sin supradesnivel del segmento ST

Habib, Syed Shahid; Kurdi, Mohammad Ibrahim; Al Aseri, Zohair; Suriya, Mohammad Owais

doi:10.1590/S0066-782X2010005000161

Resúmenes

FUNDAMENTO: Hay gran interés en el uso de proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) para evaluación de riesgo. Altos niveles de PCR-as en el comienzo del síndrome coronario agudo (SCA), antes de la necrosis tisular, puede ser un marcador sustituto para comorbilidades cardiovasculares. OBJETIVO: De esa forma, nuestro objetivo fue estudiar diferentes medidas de seguimiento de niveles de PCR-as en pacientes con SCA y comparar las diferencias entre infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) con pacientes presentando elevación del segmento ST (STEMI). MÉTODOS: Este es un estudio observacional. De los 89 pacientes reclutados, 60 presentaban infarto agudo de miocardio (IAM). Tres niveles seriados de PCR-us, a nivel basal en la hospitalización antes de 12 horas después del inicio de los síntomas, niveles de pico 36-48 horas después de hospitalización y niveles de control después de 4 a 6 semanas fueron analizados y comparados entre pacientes con (IAMCSST) y sin supradesnivel del segmento ST (IAMSSST). RESULTADOS: Pacientes con IAMCSST tenían IMC significativamente más alta cuando fueron comparados con pacientes IAMSSST. Los niveles de creatinoquinasa fracción MB (CK-MB) y aspartato aminotransferasa (AST) eran significativamente más altos en pacientes con IAMCSST cuando fueron comparados con pacientes con IAMSSST (p<0,05). Los niveles de PCR a nivel basal y en el control no difirieron de forma significativa entre los dos grupos (p= 0,2152 y p=0,4686 respectivamente). Hubo una diferencia significativa en los niveles de pico de PCR entre los dos grupos. En el grupo de pacientes con IAMCSST los niveles fueron significativamente más altos cuando fueron comparados a los pacientes con IAMSSST (p=0,0464). CONCLUSIÓN: Pacientes con IAMCSST presentan picos significativamente más elevados de PCR cuando son comparados a pacientes IAMSSST. Esos datos sugieren que el proceso inflamatorio tiene un papel independiente en la patogénesis del infarto de miocardio. De esa forma, los niveles de PCR pueden ayudar en la estratificación de riesgo después del infarto de miocardio.

Proteína C-reactiva; infarto agudo de miocardio; síndrome coronario agudo; inflamación

FUNDAMENTO: Há grande interesse no uso de proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCR-as) para avaliação de risco. Altos níveis de PCR-as no início da síndrome coronária aguda (SCA), antes da necrose tecidual, pode ser um marcador substituto para comorbidades cardiovasculares. OBJETIVO: Dessa forma, nosso objetivo foi estudar diferentes medidas de seguimento de níveis de PCR-as em pacientes com SCA e comparar as diferenças entre infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) com pacientes apresentando elevação do segmento ST (STEMI). MÉTODOS: Este é um estudo observacional. Dos 89 pacientes recrutados, 60 apresentavam infarto agudo do miocárdio (IAM). Três níveis seriados de PCR-us, a nível basal na hospitalização antes de 12 horas após inicio dos sintomas, níveis de pico 36-48 horas após hospitalização e níveis de acompanhamento após 4 a 6 semanas foram analisados e comparados entre pacientes com (IAMCSST) e sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). RESULTADOS: Pacientes com IAMCSST tinham IMC significantemente mais alta quando comparados com pacientes IAMSSST. Os níveis de creatino quinase fração MB (CK-MB) e aspartato aminotransferase (AST) eram significantemente mais altos em pacientes com IAMCSST quando comparados com pacientes com IAMSSST (p<0,05). Os níveis de PCR a nível basal e no acompanhamento não diferiram de forma significante entre os dois grupos (p=0,2152 e p=0,4686 respectivamente). Houve uma diferença significante nos níveis de pico de PCR entre os dois grupos. No grupo de pacientes com IAMCSST os níveis foram significantemente mais altos quando comparados aos pacientes com IAMSSST (p=0,0464). CONCLUSÃO: Pacientes com IAMCSST apresentam picos significantemente mais elevados de PCR quando comparados a pacientes IAMSSST. Esses dados sugerem que o processo inflamatório tem um papel independente na patogênese do infarto do miocárdio. Dessa forma, os níveis de PCR podem ajudar na estratificação de risco após o infarto do miocárdio.

Proteína C-reativa; infarto agudo do miocárdio; síndrome coronariana aguda; inflamação

BACKGROUND: There is intense interest in the use of high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) for risk assessment. Elevated hsCRP concentrations early in acute coronary syndrome (ACS), prior to the tissue necrosis, may be a surrogate marker for cardiovascular co-morbidities. OBJECTIVE: Therefore we aimed to study different follow up measurements of hsCRP levels in acute coronary syndrome patients and to compare the difference between non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and ST myocardial infarction (STEMI) patients. METHODS: This is an observational study. Of the 89 patients recruited 60 patients had acute myocardial infarction (AMI). Three serial hsCRP levels at baseline on admission to hospital before 12 hours of symptom onset, peak levels at 36-48 hours and follow up levels after 4-6 weeks were analyzed and compared between non-ST elevation AMI and ST elevation AMI. RESULTS: STEMI patients had significantly higher BMI compared to NSTEMI patients. Creatine kinase myocardial bound (CKMB) and Aspartate aminotransferase (AST) levels were significantly higher in STEMI patients compared to NSTEMI patients (p<0.05). CRP levels at baseline and at follow up did not significantly differ between the two groups (p= 0.2152, p=0.4686 respectively). There was a significant difference regarding peak CRP levels between the two groups, as STEMI patients had significantly higher peak CRP levels compared to NSTEMI patients (p=0.0464). CONCLUSION: STEMI patients have significantly higher peak CRP levels compared to NSTEMI patients. These data suggest that inflammatory processes play an independent role in the pathogenesis of myocardial infarction. Thus, CRP assessment may assist in risk stratification after myocardial infarction.

C-reactive protein; acute myocardial infarction; acute coronary syndrome; inflammation

ARTÍCULO ORIGINAL

CORONARIOPATIA AGUDA

Department of Physiology, College of Medicine & KKUH, King Saud University, Department of Cardiology KKUH, King Saud University, Department of Emergency Medicine KKUH, King Saud University, Riyadh

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Hay gran interés en el uso de proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) para evaluación de riesgo. Altos niveles de PCR-as en el comienzo del síndrome coronario agudo (SCA), antes de la necrosis tisular, puede ser un marcador sustituto para comorbilidades cardiovasculares.

OBJETIVO: De esa forma, nuestro objetivo fue estudiar diferentes medidas de seguimiento de niveles de PCR-as en pacientes con SCA y comparar las diferencias entre infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) con pacientes presentando elevación del segmento ST (STEMI).

MÉTODOS: Este es un estudio observacional. De los 89 pacientes reclutados, 60 presentaban infarto agudo de miocardio (IAM). Tres niveles seriados de PCR-us, a nivel basal en la hospitalización antes de 12 horas después del inicio de los síntomas, niveles de pico 36-48 horas después de hospitalización y niveles de control después de 4 a 6 semanas fueron analizados y comparados entre pacientes con (IAMCSST) y sin supradesnivel del segmento ST (IAMSSST).

RESULTADOS: Pacientes con IAMCSST tenían IMC significativamente más alta cuando fueron comparados con pacientes IAMSSST. Los niveles de creatinoquinasa fracción MB (CK-MB) y aspartato aminotransferasa (AST) eran significativamente más altos en pacientes con IAMCSST cuando fueron comparados con pacientes con IAMSSST (p<0,05). Los niveles de PCR a nivel basal y en el control no difirieron de forma significativa entre los dos grupos (p= 0,2152 y p=0,4686 respectivamente). Hubo una diferencia significativa en los niveles de pico de PCR entre los dos grupos. En el grupo de pacientes con IAMCSST los niveles fueron significativamente más altos cuando fueron comparados a los pacientes con IAMSSST (p=0,0464).

CONCLUSIÓN: Pacientes con IAMCSST presentan picos significativamente más elevados de PCR cuando son comparados a pacientes IAMSSST. Esos datos sugieren que el proceso inflamatorio tiene un papel independiente en la patogénesis del infarto de miocardio. De esa forma, los niveles de PCR pueden ayudar en la estratificación de riesgo después del infarto de miocardio.

Palabras clave: Proteína C-reactiva, infarto agudo de miocardio, síndrome coronario agudo, inflamación.

Introducción

Un gran número de evidencias ha sugerido que la inflamación tiene un papel principal en la patogénesis de la aterosclerosis. El proceso inflamatorio crónico puede volverse un evento clínico agudo por la inducción de la ruptura de la placa, llevando a los síndromes coronarios agudos (SCA)¹. Más de 20 grandes estudios prospectivos han demostrado que la proteína C-reactiva ultra-sensible (PCR-us), un biomarcador inflamatorio, es un predictor independiente de futuros eventos cardiovasculares, además de predecir el riesgo de incidencia de hipertensión y diabetes². En SCA, la ruptura de la placa es inducida por el proceso inflamatorio en el tejido aterosclerótico. La patogénesis de la aterosclerosis es influenciada por los mecanismos inflamatorios y diferentes marcadores plasmáticos de inflamación han sido estudiados. La PCR ha sido el más extensivamente estudiado de ellos. Inicialmente, fue sugerido que la PCR era un marcador inflamatorio espectador³, pero estudios subsecuentes demostraron que era un marcador de riesgo en SCA y en pacientes con isquemia miocárdica^4,5. Los niveles de PCR aumentan después del infarto agudo de miocardio (IAM), pero sus alteraciones en el proceso de ataque isquémico agudo han sido estudiadas principalmente en pacientes con infarto agudo del miocardio sin supradesnivel del segmento ST ^6,7. De esa forma, es interesante discutir el valor de los dosajes de PCR-us durante el control de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC).

Por lo tanto, nuestro objetivo fue estudiar las diferencias en los niveles de PCR-us en pacientes con dos formas clínicas de SCA: infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del segmento ST (IAMSSST) comparados a pacientes con supradesnivel del segmento ST (IAMCSST).

Pacientes y métodos

Este estudio prospectivo observacional fue conducido en el Departamento de Fisiología y Cardiología de la Facultad de Medicina & Hospital Universitario King Khalid, Universidad King Saud, Riyadh, Arabia Saudita, de Agosto de 2006 a Diciembre de 2007. Pacientes elegibles consecutivos con IAMCSST o IAMSSST admitidos en el Hospital Universitario King Khalid fueron reclutados.De los 89 pacientes reclutados, 60 presentaban evidencia de IAM con base en los criterios mencionados anteriormente. Los otros 29 individuos compusieron el grupo control. De esos, 11 manifestaron señales de angina inestable (AI), 8 tenían enfermedad cardíaca isquémica crónica y 10 tenían enfermedades no isquémicas. Los niveles de PCR-us de esos pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) fueron medidos en tres momentos: en la hospitalización antes de 12 horas después del inicio de los síntomas, niveles de pico después de 36-48 horas y niveles del período de control después de 4 a 6 semanas.

Este proyecto tuvo apoyo financiero del Centro de Investigaciones de la Facultad de Medicina (CMRC). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del CMRC. Los individuos seleccionados fueron informados sobre los detalles del estudio y consentimiento informado fue obtenido. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos con síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST y con supradesnivel del segmento ST. El diagnóstico de infarto de miocardio fue hecho basado en la presencia de por lo menos dos de esos criterios: (1) historia de dolor o disconfort característicos prolongados (> 30 min) (2) Aumento en los niveles decreatinofosfoquinasa excediendo dos veces el límite superior de la normalidad (o CK-MB > 50% del nivel de CK total). Presencia de nuevas ondas Q o nuevas características ST-T anormales⁸.

Los pacientes con IAMCSST precisaban presentar: (1) dolor torácico continuo en la presentación, refractario a nitratos y con duración > 30 min; (2) supradesnivel del segmento ST > 0,2 mV en > 2 derivaciones precordiales contiguas, o > 0,1 mV en > 2 derivaciones de miembros contiguas o nuevo (o presumiblemente nuevo) bloqueo de rama izquierdo en el electrocardiograma de admisión; (3) presentación en las primeras 12 horas después de dolor inicial. Los pacientes con IAMSSST precisaban presentar dolor torácico semejante a la angina en reposo en las ultimas 24 horas con duración > 5 min, asociada con infradesnivel del segmento ST > 0,1 mV en > 2 derivaciones contiguas en la presentación⁹. Pacientes con (1) angina de etiología secundaria, (2) cirugía reciente, (3) infección activa o enfermedades inflamatorias crónicas (enfermedades de la tiroides, infección aguda, derrame, cetoacidosis diabética, hiperosmolaridad no cetótica, enfermedades reumáticas, enfermedades hepáticas crónicas, enfermedades renales, cáncer y sepsis), (4) disfunción hepática o renal significativa y (5) malignidad no fueron incluidos así como (5) individuos con temperatura corporal > 37.8ºC en la admisión (6) aquellos que presentaran un evento coronario o cerebral en el mismo período, aquellos con bloqueo completo de rama izquierda, aquellos en ritmo de marcapasos y aquellos con enfermedad valvular aórtica grave, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva e individuos con enfermedad terminal o enfermedades infecciosas recientes o actuales (< 1 mes) (7) y pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico en los últimos 3 meses fueron excluidos. Fueron utilizadas las directrices de la American Heart Association para el dosaje, evaluación y expresión de los niveles de PCR-us¹⁰.

Muestras de sangre colectadas en ayuno fueron analizadas para dosaje de niveles lipídicos, incluyendo colesterol total (CT), triglicéridos (TG), lipoproteína de baja densidad (LDL) y lipoproteína de alta densidad (HDL), Lipoproteína(a) [Lp(a)] y PCR-us. Los niveles de CT, TG, LDL y HDL fueron analizados a través de método enzimático colorimétrico. El equipamiento utilizado fue un autoanalizador Dimension (EUA) y los kits fueron provistos por el mismo fabricante. Los niveles de PCR-us y Lp(a) fueron medidos a través de ensayo turbidimétrico con kits comerciales (Quantex Lp(a) provistos por BIOKIT, S.LA., Barcelona, España) en un equipamiento Hitachi 911, (ROCHE Diagnostics, EUA). El kit presenta una variación que va de 0,10 a 20,0 mg/l para la PCR-us. Un atributo importante de la proteína C-reactiva es su estabilidad en el tiempo y la disponibilidad de técnicas automatizadas de ensayo. Además de eso, nuevos ensayos son bastante sensibles y proveen dosajes de proteína C-reactiva a niveles sustancialmente más bajos que los medidos a través de otros métodos tradicionales. Para la Lp(a) el Límite de Cuantificación (LC) fue 1,3 mg/dl y el Límite de Detección (LD) fue 0,4 mg/dl. El autoanalizador utilizado fue el Hitachi 911, fabricado por ROCHE Diagnostics, EUA.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados a través del software Statistical Package for Social Sciences (SPSS versión 10, Chicago). Las características descriptivas y el perfil lipídico de los pacientes del estudio fueron calculados como Medias ± DE (desviación-estándar) o EEM (error estándar de la media) para variables continuas. El análisis de variancia (ANOVA) fue utilizado para evaluar diferencias en edad, niveles de PA, CT, LDL, HDL, TG y IMC. Datos de PCR-us, Lp(a) y enzimas cardíacas, debido a su extrema oblicuidad (skewness), fueron analizados por el Test U No Paramétrico de Mann-Whitney y Test de Wilcoxon (Kruskal-Wallis) para comparardos o tres grupos, respectivamente. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Características clínicas, perfil lipídico, niveles de Lp(a) y PCR-us de los grupos IAMCSST y IAMSSST son mostrados en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas entre la edad y niveles de presión arterial entre individuos control y pacientes con EAC. Los niveles de colesterol total (CT) y LDL no difirieron de forma significativa entre los dos grupos. Los niveles de Lp(a) eran significativamente más altos en ambos grupos de pacientes IAMCSST y IAMSSST cuando eran comparados a los individuos control, pero la diferencia era no significativa entre los dos grupos.

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Pacientes IAMCSST tenían IMC significativa más alto cuando eran comparados a los pacientes IAMSSST. También observamos niveles significativamente más altos de PCR-us en los pacientes del grupo IAMCSST (1,59 ± 1,47) cuando eran comparados a los pacientes del grupo IAMSSST (0,75 ± 0,99) (p = 0,0472).

La Tabla 2 muestra las diferencias en enzimas cardíacas entre los dos grupos. Fue observado que los niveles de la fracción MB de la creatinofosfoquinasa (CK-MB) y del aspartato aminotransferasa (AST) eran significativamente más altos en los pacientes con IAMCSST cuando eran comparados a los pacientes con IAMSSST (p<0,05).

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Los niveles basales de PCR y en el período de control no difirieron de forma significativa entre los dos grupos (p= 0,2152 y p=0,4686 respectivamente). Había una diferencia significativa entre los niveles de pico de PCR entre los dos grupos. En los pacientes con IAMCSST, los niveles eran significativamente más altos cuando eran comparados a los pacientes con IAMSSST (p = 0,0464) [Figura 1]

Discusión

En pacientes con SCA, niveles de PCR elevados en la hospitalización están asociados a un peor pronóstico a corto y largo plazo. La mayoría de los autores concuerda que el valor de la PCR en la hospitalización refleja el estado inflamatorio basal del paciente; así, pacientes con SCA y niveles elevados de PCR en la hospitalización generalmente experimentan complicaciones cardiovasculares más importantes durante el período de control¹¹.

Un estudio con diseño similar, conducido en pacientes con SCA relató que, aunque los niveles de PCR fuesen similares en todos los grupos, el estándar de la liberación de la PCR y niveles de pico observados eran claramente diferentes en pacientes con IAMCSST cuando eran comparados a los pacientes con IAMSSST. El nivel de pico de la PCR era 67 (36-112) mg/l en el grupo IAMCSST, 29 (20-87) mg/l en el grupo IAMSSST y 18 (12-36) mg/l en el grupo con angina inestable. En nuestro estudio, la diferencia en los niveles de PCR fue significativa entre los grupos IAMCSST y IAMSSST solamente en los niveles de pico, pero la diferencia fue no significativa en los niveles basales y de control. Eso sugiere que la mismapuede ser influenciada por el grado de necrosis precoz del tejido miocárdico. Así, esa variación en la cinética de la PCR debe ser llevada en consideración al establecer el diseño de futuros estudios¹².

Brunetti et al¹³ relataron que las concentraciones plasmáticas de PCR mostraron una curva de liberación diferente con IAM con onda Q y con AI. Las concentraciones de pico de la PCR no se correlacionaron con la fracción de eyección y hallazgos angiográficos, pero se correlacionaron con la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores. El mayor aumento en los niveles de PCR durante el IM con onda Q cuando es comparado al IM sin onda Q parece estar ligado a la extensión del daño miocárdico, al contrario de la inflamación preexistente¹³. Cuanto mayor es el nivel máximo de PCR registrado, más grave es el infarto sufrido, mayor la probabilidad de remodelado ventricular, menor la fracción de eyección y mayor el riesgo de insuficiencia cardíaca, ruptura cardíaca y muerte¹⁴.

Los resultados del presente estudio acrecientan información a los relatos anteriores, los cuales demostraron diferencias no significativas en los niveles basales de PCR en pacientes con SCA y que tendían a ser más altas en muestras consecutivas¹⁵.

Ha sido relatado que después del IAM, los niveles de fibrinógeno, PCR y IL-6 son significativamente más altos en pacientes con complicaciones, como indicadores pronósticos hospitalarios y del período de control^16,17. El nivel de PCR puede ser utilizado para identificar pacientes con las lesiones coronarias más graves y el mayor grado de trombosis intracoronaria, pero también puede auxiliar a identificar pacientes con lesiones aparentemente no complexas que son susceptibles a la ruptura - un problema que puede llevar a la inestabilidad del paciente^18-20.

Un estudio conducido por Jahn et al²¹ mostró que la mayoría de los eventos en el período de observación de 3 años ocurrió en pacientes con niveles de PCR-us en el período de control > 60% del nivel inicial. Siendo así, se especuló que una repetición del dosaje de los niveles de PCR-us en pacientes con EAC podría ayudar a discriminar aquellos con alto riesgo de eventos futuros²¹.

El dosaje de PCR presenta muchas ventajas. Primero, es un componente estable y segundo, puede ser medido a cualquier hora del día, sin sufrir influencia del reloj biológico. A diferencia de los resultados de dosajes de citoquinas tales como IL-6, parece no existir ninguna variación circadiana para PCR-us. De esa forma, el test de la PCR-us puede ser hecho sin preocupación por el horario²².

Hay una respuesta inflamatoria intracardíaca en la SCA que parece ser el resultado de la evolución de la necrosis miocárdica, como es demostrado por los niveles más altos de PCR, TNFα, IL-6 y Troponina T en pacientes con eventos cardíacos adversos mayores, comparados a aquellos sin esos eventos^23,24. Eso sugiere que la respuesta inflamatoria sistémica puede ser el resultado de la evolución del infarto de miocardio, de esa forma demostrando mayor pico en el infarto transmural.

Estudios adicionales son necesarios para elucidar el proceso inflamatorio en la SCA, lo que puede llevar a nuevos abordajes terapéuticos y mejores aplicaciones de las terapias disponibles actualmente. El presente estudio puede ayudarnos a entender mejor la importancia de los valores de la PCR, mejorar las terapias farmacológicas y mejorar el diseño de los proyectos de investigación dirigidos a la evaluación de la importancia pronóstica de los niveles de PCR en el espectro de las SCA.

Conclusión

Los niveles de pico de la PCR son significativamente más elevados en pacientes con IAMCSST, cuando son comparados a los pacientes con IAMSSST. Esos datos sugieren que los procesos inflamatorios tienen un papel independiente en la patogénesis del infarto del miocardio. Por lo tanto, el dosaje de los niveles de PCR puede ayudar en la estratificación de riesgo después del infarto de miocardio.

Agradecimientos

Los autores son gratos al Sr. Mujeebul Haq por su ayuda en la recolección de los datos y a la Sra. Ester por el soporte técnico.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

El presente estudio fue financiado por la College of medicine Research Center of kind Sand University.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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