Comparación entre la ecocardiografía 2D y 3D en la evaluación del remodelado reverso después de la TRC

Resúmenes

FUNDAMENTO: A ecocardiografia consiste em método muito útil para seleção e avaliação de resposta à terapia de ressincronização cardíaca (TRC). O eco 3D já tem seu papel estabelecido na avaliação dos volumes ventriculares e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) com excelente correlação de resultados quando comparado à RNM. OBJETIVO: Comparar a avaliação dos volumes ventriculares (VDVE, VSVE), FEVE e massa do VE antes e após a TRC pela ecocardiografia bi (Eco 2D) e tridimensional (Eco 3D). MÉTODOS: Foram avaliados 24 pacientes com IC CFIII ou IV (NYHA), ritmo sinusal QRS > 150 ms, em vigência de terapêutica otimizada para IC submetidos a TRC. Foram realizados eletrocardiograma (ECG), avaliação clínica, Eco 2D e 3D antes, três e seis meses após a TRC. A comparação entre as técnicas foi realizada utilizando-se a correlação de Pearson (r). RESULTADOS: No momento basal, a correlação entre os métodos foi de 0,96 para avaliação do VDVE, 0,95 para avaliação do VSVE, 0,87 para FEVE, e 0,72 para massa do VE. Após três meses da TRC, a correlação entre os métodos para análise do VDVE foi de 0,96, 0,95 para VSVE, 0,95 para FEVE, e 0,77 para massa do VE. Após seis meses da TRC, a correlação entre o Eco 2D e 3D para análise do VDVE foi de 0,98, 0,91 para VSVE, 0,96 para FEVE, e 0,85 para massa do VE. CONCLUSÃO: Neste estudo foi observada redução dos VDVE,VSVE, além de melhora da FEVE após a TRC. Houve excelente correlação entre o Eco 2D e o 3D para avaliação dos volumes ventriculares e FEVE, e boa correlação entre os métodos para avaliação da massa ventricular esquerda antes e após a TRC.

Ecocardiografia; ecocardiografia tridimensional; volume sistólico; dsifunção ventricular esquerda

BACKGROUND: Echocardiography is a useful method for screening and assessing response to cardiac resynchronization therapy (CRT). 3D echocardiography has already established its role in the evaluation of ventricular volumes and ejection fraction (LVEF) with excellent correlation of results when compared with MRI. OBJECTIVE: To compare the evaluation of ventricular volumes (LVDV, LVSV), LVEF, and LV mass before and after CRT by 2D echocardiography and three-dimensional echocardiography. METHODS: We evaluated 24 patients with HF FCIIIouIV (NYHA), sinus rhythm QRS > 150 ms, during an optimized therapy for HF undergoing CRT. We conducted electrocardiogram (ECG), clinical evaluation, 2D and 3D echocardiography before, three and six months after CRT. The comparison between the techniques was performed using Pearson's correlation (r). Results: At baseline, the correlation between methods was 0.96 for evaluation of LVDV, 0.95 for evaluation of LVSV, 0.87 for LVEF and 0.72 for LV mass. After three months of CRT, the correlation between methods for analysis of LVDV was 0.96, 0.95 for LVSV, 0.95 for LVEF, and 0.77 for LV mass. After six months of CRT, the correlation between 2D and 3D echocardiography for analysis of LVDV was 0.98, 0.91 for LVSV, 0.96 for LVEF, and 0.85 for LV mass. CONCLUSION: This study reported was a reduction of LVDV, LVSV, besides improvement in LVEF after CRT. There was an excellent correlation between the 2D and 3D echocardiography for evaluation of ventricular volumes and LVEF, and a good correlation between methods for evaluation of left ventricular mass before and after CRT.

Echocardiography; echocardiography, three-dimensional; stroke volume; ventricular dysfunction, left

ARTÍCULO ESPECIAL

^IInstituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

^IIFleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP - Brasil

^IIIHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La ecocardiografía consiste en método muy útil para selección y evaluación de respuesta a la terapia de resincronización cardíaca (TRC). El ecocardiograma tridimensional ya tiene su papel establecido en la evaluación de los volúmenes ventriculares y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) con excelente correlación de resultados cuando es comparado a la resonancia nuclear magnética (RNM).

OBJETIVO: Comparar la evaluación de los volúmenes ventriculares (VDVI, VSVI), FEVI y masa del VI antes y después de la TRC por la ecocardiografía bi (Eco 2D) y tridimensional (Eco 3D).

MÉTODOS: Fueron evaluados 24 pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), clase funcional (CF) III o IV (NYHA), ritmo sinusal QRS > 120 ms, en vigencia de terapéutica optimizada para IC sometidos a TRC. Fueron realizados electrocardiograma (ECG), evaluación clínica, Eco 2D y 3D antes, tres y seis meses después de la TRC. La comparación entre las técnicas fue realizada utilizando la correlación de Pearson (r).

RESULTADOS: En el momento basal, la correlación entre los métodos fue de 0,96 para evaluación del VDVI, 0,95 para evaluación del VSVI, 0,87 para FEVI, y 0,72 para masa del VI. Después de tres meses de la TRC, la correlación entre los métodos para análisis del VDVI fue de 0,96, 0,95 para VSVI, 0,95 para FEVI, y 0,77 para masa del VI. Después de seis meses de la TRC, la correlación entre el Eco 2D y 3D para análisis del VDVI fue de 0,98, 0,91 para VSVI, 0,96 para FEVI, y 0,85 para masa del VI.

CONCLUSIÓN: En este estudio fue observada reducción de los VDVI,VSVI, además de mejora de la FEVI después de la TRC. Hubo excelente correlación entre el Eco 2D y el 3D para evaluación de los volúmenes ventriculares y FEVI, y buena correlación entre los métodos para evaluación de la masa ventricular izquierda antes y después de la TRC.

Palabras clave: Ecocardiografía, ecocardiografía tridimensional, volumen sistólico, disfunción ventricular izquierda.

Introducción

La ecocardiografía consiste en método muy útil para selección y evaluación de respuesta a la terapia de resincronización cardíaca (TRC) para pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) grave y trastorno de la conducción ventricular^1-4. El ecocardiograma tridimensional (Eco 3D) ya tiene su papel establecido en la evaluación de los volúmenes ventriculares y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) con excelente correlación de resultados cuando es comparado a la resonancia magnética cardíaca^5,6. En relación al ecocardiograma bidimensional (Eco 2D), el Eco 3D presenta mayor proximidad a la anatomía real en razón de la ausencia de inferencias geométricas.

Una vez que el Eco 2D tiene mayor disponibilidad y ha sido el método más utilizado para el control de esos pacientes, demostramos en este estudio su correlación con el Eco 3D en la evaluación de los volúmenes ventriculares (volumen diastólico final del ventrículo izquierdo y volumen sistólico final del ventrículo izquierdo), fracción de eyección y masa ventricular izquierda antes y después de la TRC.

Métodos

Fue realizado estudio prospectivo y observacional, en el período de 1/1/2007 a 1/6/2009. El proyecto fue aprobado por la Comisión Científica y de Ética del InCor -HCFMUSP, por la Comisión de Ética para el Análisis de Proyectos de Investigación (CAPPesq), de la Dirección Clínica del Hospital das Clínicas de la Universidad de São Paulo. Este estudio presenta los resultados parciales de tesis de doctorado, realizada en el período descrito, basándose en una muestra de conveniencia.

Fueron estudiados pacientes con diagnóstico de miocardiopatía de etiologías no isquémica que llenasen los siguientes criterios:

1. Edad entre 18 y 75 años;

2. Tratamiento medicamentoso optimizado en la dosis máxima tolerada por el paciente por al menos un mes antes de la inclusión en el estudio;

3. Ritmo sinusal;

4. QRS > 120 ms al ECG de 12 derivaciones;

5. FEVI < 0,35 (medida al ecocardiograma bidimensional por el método de Simpson);

6. Diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (DDVE) > 55 mm;

7. Presencia de señales y síntomas de IC clase funcional (CF) III o IV (NYHA).

Los pacientes con edad mayor de 40 años y factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria fueron sometidos a la realización de cineangiocoronariografía para exclusión de etiología isquémica.

Fueron considerados criterios de exclusión: 1) imagen ecocardiográfica inadecuada al análisis tridimensional; el bloque del examen tridimensional fue considerado inadecuado para el análisis cuando dos o más segmentos no fueron visibilizados; 2) presencia de artefactos de translación cardíaca; 3) fibrilación atrial o de gran irregularidad del ritmo cardíaco pre-TRC; 4) pacientes imposibilitados de permanecer en pequeño período de apnea (15 a 20 segundos) para adquisición de las imágenes ecocardiográficas tridimensionales; 5) muerte antes de completar por lo menos la primera reevaluación (a los tres meses después de TRC).

Los pacientes que llenaron los criterios de inclusión fueron encaminados al implante de marcapasos atriobiventricular (MPaBiv). Antes del alta hospitalaria, los pacientes fueron sometidos la evaluación ecocardiográfica, para programación del Intervalo Atrioventricular (IAV) óptimo, por medio de la fórmula de Ritter^7,8.

Después del alta hospitalaria, la programación electrónica del MPaBiv fue reevaluada en el décimo día después de implante del marcapasos y, después de un y, también, tres meses del implante, de acuerdo con la rutina de la Unidade Clínica de Arritmia e Estimulação Cardíaca Artificial do InCor. El objetivo de esas evaluaciones fue garantizar el funcionamiento adecuado de los MPaBiv, en cada paciente.

Fueron realizados ECG, evaluación clínica, ecocardiograma bidimensional (2D), y tridimensional (3D) antes, tres y seis meses después de la TRC. Fueron evaluados los siguientes parámetros: volúmenes del ventrículo izquierdo (diastólico -VDVI, y sistólico - VSVI), fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y masa ventricular izquierda.

Fueron evaluados los bloques volumétricos de ocho pacientes, incluidos en el protocolo, para análisis de la variación intra y interobservador. Fueron evaluadas las siguientes variables: volumen diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo, fracción de eyección ventricular izquierda, obtenidos por el análisis tridimensional. Para el análisis intraobservador, fueron realizados dos análisis del mismo bloque volumétrico, por un mismo observador, con intervalo mínimo de un mes entre las lecturas.

Análisis clínico

Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación clínica compuesta por anamnesis, examen físico, realización de electrocardiograma de 12 derivaciones, y clasificación de la clase funcional según clasificación de la NYHA (New York Heart Association), además de evaluación de la calidad de vida por el "Minessota Living with Heart Failure Questionnaire" (MLHFQ).

La clase funcional por la clasificación de la NYHA estratifica el grado de limitación impuesto por la IC en las actividades cotidianas del paciente. Esa clasificación, además de poseer carácter funcional, es también una manera de evaluar la calidad de vida ante la IC². Ya el MLHFQ está compuesto por 21 preguntas que evalúan como el paciente percibe los efectos de la enfermedad y de su tratamiento en su vida diaria. Las cuestiones enfocan síntomas como disnea, fatiga, edema, así como el estado psicológico y el impacto de la enfermedad en la rutina diaria y laboral⁹.

Análisis ecocardiográfico

Los estudios ecocardiográficos fueron realizados con el equipamiento iE33 Philips Medical Systems, Andover, MA, EUA. Fueron realizados los estudios ecocardiográficos bidimensional, análisis de flujos cardíacos por el estudio Doppler y evaluación tridimensional en tiempo real. Las imágenes fueron adquiridas en los planos paraesternal longitudinal de cámaras izquierdas, transversal y apical 2, 3 y 4 cámaras, de acuerdo con estandarización de la Sociedad Americana de Ecocardiografía¹⁰.

Análisis bidimensional

Fueron evaluados los siguientes parámetros en los estudios ecocardiográficos: 1) diámetro diastólico del ventrículo izquierdo y diámetro sistólico del ventrículo izquierdo en proyección paraesternal longitudinal de cámaras izquierdas; 2) volumen diastólico final del ventrículo izquierdo (VDVI) (método de Simpson); 3) volumen sistólico final del ventrículo izquierdo (VSVI) (método de Simpson); 4) FEVI (método de Simpson); 5) evaluación del flujo mitral para el análisis de la diástole ventricular con el empleo del estudio Doppler pulsátil.

Análisis tridimensional

Los pacientes fueron posicionados en decúbito lateral izquierdo y fue utilizado transductor matricial X3, compatible con el equipamiento iE33, Philips Medical Systems. Las imágenes tridimensionales, en tiempo real, fueron adquiridas en apnea espiratoria (15 a 20 segundos), con la observación del ciclo cardíaco a partir del registro electrocardiográfico. Para la evaluación de los volúmenes ventriculares y FEVI, los ajustes de aumento y compresión fueron realizados de forma de permitir la obtención de imágenes de buena calidad técnica y identificación clara de los bordes endocárdicos.

La obtención del bloque volumétrico (Full Volumen) fue hecha a partir de la adquisición de cuatro pequeños subvolúmenes, en ciclos cardíacos consecutivos, que, combinados, proveen un bloque piramidal de mayor volumen (110ºx 100º). En cada adquisición, los ajustes fueron hechos de modo que la totalidad del volumen ventricular izquierdo estuviese contenida en el bloque evaluado.

Los VDVI, VSVI, y FEVI fueron evaluados, posteriormente, en estación de trabajo equipada con programa específico (Q-Lab, versiones 5.0. y 6.0., Philips Medical System, Andover, MA, EUA) por un algoritmo semiautomático para la identificación de los bordes endocárdicos. Ese programa provee, para cada cuadro adquirido, la visión de los planos apical cuatro cámaras, apical dos cámaras y transversal. Para la reconstrucción volumétrica del VI, son identificados cinco puntos de referencia. A partir de esos puntos de referencia, son identificados los bordes endocárdicos para el cálculo automático de VDVI, VSVI y FEVI. En los casos en que la detección automática presentó calidad subóptima (falla en la identificación de los bordes endocárdicos), fue realizada edición de las imágenes.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue realizado para las variables cuantitativas continuas, por el cálculo de los valores mínimos, máximos, medias y desvíos-estándar. Las variables cualitativas fueron presentadas en números absolutos, y calculadas las frecuencias absolutas y relativas (porcentaje).

La comparación entre los parámetros medidos por la ecocardiografía bidimensional y tridimensional fue efectuada con el empleo de tests de regresión lineal y correlación de Pearson (r). Fue realizado el análisis de la variación intraobservador y interobservador de las medidas de los volúmenes diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo, fracción de eyección ventricular izquierda, por medio del cálculo del coeficiente de correlación de concordancia.

Fueron utilizados el Excel (2007), para la tabulación y organización de los resultados, y un programa computacional para realización del análisis estadístico (SPSS versión 13.0, Chicago, IL, EUA).

Resultados

Fueron evaluados 63 pacientes que llenaron los criterios de inclusión en el período de 1/1/2007 a 1/6/2009. Este trabajo presenta parte de los resultados de tesis de doctorado (1/6/2006 a 18/6/2010), y los pacientes fueron seleccionados en el período de colecta de los datos para la tesis. De los 63 pacientes evaluados en el período, apenas 35 fueron encaminados a la TRC. De esos, ocho pacientes evolucionaron a óbito antes de la primera reevaluación y fueron excluidos del análisis, una vez que el objetivo del estudio era la evaluación del remodelado reverso.

De los ocho óbitos que ocurrieron antes de la primera reevaluación a los tres meses: un paciente necesitó transplante cardíaco, evolucionando a óbito después del transplante por complicaciones infecciosas; un paciente presentó parada cardiorrespiratoria (AESP - actividad eléctrica sin pulso) en el centro quirúrgico, siendo reanimado con éxito y transferido para UTI después del procedimiento, sin embargo falleció por shock cardiogénico; un paciente falleció por shock séptico, secundario a infección del bolsillo del marcapasos; cinco pacientes fallecieron por insuficiencia cardíaca congestiva refractaria. La decisión de encaminar el paciente a la TRC fue realizada, en conjunto, por los equipos de marcapasos e ICC del InCor.

Así, durante el período del estudio, fueron evaluados 35 pacientes sometidos a implante de MPaBiv. Ocurrieron ocho óbitos, antes de los tres meses de reevaluación. De los 27 pacientes restantes, dos fueron excluidos por imagen ecocardiográfica inadecuada, y una paciente rechazó la realización de los exámenes de control, después de la TRC. De esa forma, 24 pacientes realizaron reevaluación antes, tres y seis meses después de la TRC (figura 1). Todos los pacientes concordaron en participar del estudio y firmaron el Término de Consentimiento Libre y Aclarado.

La media etárea de los 27 pacientes analizados fue de 58,9 ± 9,7 años, siendo 10/27 (37%) de los pacientes del sexo masculino y 17/27 (63%) del sexo femenino. La etiología de la miocardiopatía fue idiopática, en la mayoría de los pacientes (24/27 pacientes; 89%), y chagásica en 3/27 pacientes (11%). La mayoría de los pacientes (21/27 pacientes; 77,8%) era portadora de hipertensión arterial sistémica, mientras que 6/27 pacientes (22,2%) presentaban antecedente de diabetes mellitus (tab. 1).

En relación al tratamiento medicamentoso, 26/27 pacientes (96,3%) estaban en uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (iECAs) o bloqueadores del receptor de la angiotensina II (BRAs); 26/27 pacientes (96,3%), en uso de betabloqueantes y diuréticos; 25/27 pacientes (92,3%), en uso de espironolactona; y 16/27 pacientes (59,3%), en uso de digoxina. El tratamiento fue mantenido, sin alteraciones, durante todo el período de seguimiento (tab. 1).

Con relación a la evolución clínica, después de tres meses de la TRC, hubo mejora de la CF (NYHA), p < 0,001, de por lo menos un grado en 18/24 (75%) de los pacientes y manutención de la CF en 6/24 (25%) de los pacientes. A los seis meses después de la TRC, 19/24 (79%) mantuvieron la mejora en la CF (NYHA) y 5/24 (21%) no presentaron alteraciones de la CF, p < 0,001 (Fig. 2A). También fue evidenciada mejora de la calidad de vida, evaluada por el escore de Minnesota (MLHFQ), tres meses después de TRC, en 21/24 (88%) de los pacientes, empeoramiento 1/24 (4%), y 2/24 (8%) de los pacientes no presentaron alteraciones (p < 0,001). A los seis meses después de la TRC, 20/24 (83%) de los pacientes presentaron mejora del MLHFQ, 3/24 (13%) presentaron empeoramiento y 1/24 (4%) paciente no presentó alteraciones, p < 0,001 (Fig. 2B).

 

El análisis de los volúmenes ventriculares por el modo bidimensional, por medio del método de Simpson (VDVI: 283 ± 117 ml; VSVI: 219 ± 93 ml en el momento basal), reveló reducción de los volúmenes ventriculares diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo (VDVI: 262 ± 124 ml, p = 0,018; VSVI: 196 ± 105 ml, p = 0,007) después de tres meses de la TRC. Esa reducción se mantuvo en la evaluación después de seis meses de la TRC (VDVI: 256 ± 137 ml, p = 0,038; VSVI: 185 ± 114 ml, p = 0,027) (tab. 2; Fig. 3 y 4).

La fracción de eyección ventricular izquierda (0,23 ± 0,05), evaluada por el método de Simpson, también presentó mejora a los tres meses (0,28 ± 0,07, p = 0,028) después de TRC, y la cual se mantuvo a los seis meses (0,28 ± 0,10, p = 0,006), después de TRC (tab. 2) (Fig. 5).

El análisis por el Eco 3D evidenció medias y desvíoestándar de los volúmenes ventriculares diastólico y sistólico de 252 ± 105 ml y 194 ± 86 ml, respectivamente, en el momento basal. Después de la TRC, hubo reducción no significativa de los volúmenes ventriculares, evaluados al Eco 3D. A los tres meses después de TRC, hubo reducción de 25 ml (10%) de la media de los valores de VDVI y de 26 ml (13%) de la media de los valores de VSVI, en relación al momento basal (VDVI: 227 ± 113 ml, p = 0,187; VSVI: 168 ± 95 ml, p = 0,065). A los seis meses después de TRC, la reducción del VDVI fue de 13 ml (5%) y de 6 ml (6%) del VSVI, en relación al momento basal (VDVI: 239 + 129 ml, p = 0,163; VSVI: 183 + 115 ml, p = 0,347) (tab. 2; fig. 2 y 3). Con relación a la FEVI, hubo mejora (21,7%), en relación al momento basal (FEVI: 0,23 ± 0,05), evidenciada a los tres meses, después de TRC (FEVI: 0,28 ± 0,07, p = 0,008) y que se mantuvo a los seis meses (FEVI: 0,28 ± 0,10; p = 0,033) (tab. 2; Fig. 5).

No hubo variación de la masa ventricular izquierda a los tres meses (p = 0,511 por el Eco 3D) y seis meses (p = 0,706 al Eco 2D, p = 0,479 al Eco 3D), después de la TRC (tab. 2).

En el momento basal, la correlación entre los métodos fue de 0,96 para evaluación del VDVI, 0,95 para evaluación del VSVI, 0,87 para FEVI y 0,72 para masa del VI. Después de tres meses de la TRC, la correlación entre el Eco 2D y 3D para análisis del VDVI fue de 0,96, 0,95 para VSVI, 0,95 para FEVI y 0,77 para masa del VI. Después de seis meses de la TRC, la correlación entre el Eco 2D y 3D para análisis del VDVI fue de 0,98, 0,91 para VSVI, 0,96 para FEVI y 0,85 para masa del VI (Fig. 6 y 7).

Con relación a la evaluación de la variación intra y interobservador por el Eco 3D, el coeficiente de correlación de concordancia (CCC) del análisis del VDVI intraobservador fue de 0,95 (95% Intervalo de confianza: 0,80 a 0,99) y el del interobservador fue de 0,95 (95% Intervalo de confianza: 0,77 a 0,99). EL CCC del análisis del VSVI intraobservador fue de 0,97 (95% Intervalo de confianza: 0,86 a 0,99) y el del interobservador fue de 0,95 (95% Intervalo de confianza: 0,81 a 0,99). El CCC del análisis de la FEVI intraobservador fue de 0,97 (95% Intervalo de confianza: 0,86 a 0,99) y el del interobservador fue de 0,92 (95% Intervalo de confianza: 0,71 a 0,98).

Discusión

En pacientes con IC avanzada, la dilatación ventricular izquierda importante es considerada factor independiente de peor pronóstico¹¹. Pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática y dilatación ventricular importante presentan disminución de la reserva de flujo coronario, detectada en estudios de perfusión miocárdica con técnicas de medicina nuclear y por la ecocardiografía bajo estrés farmacológico con dipiridamol^12-14. Esos hallazgos están asociados al mayor estrés sistólico en la pared ventricular izquierda y a áreas de consumo anormal de oxígeno sugiriendo la presencia de isquemia y peor pronóstico en estos pacientes.

Por lo tanto, pacientes con IC grave y dilatación ventricular importante, evidenciada por el aumento del DDVI y de los volúmenes ventriculares, pueden presentar peor respuesta a la TRC en razón de menor reserva de flujo coronario y de presencia de áreas con estándar anormal del consumo de oxígeno. La evaluación del grado de dilatación ventricular analizada por la ecocardiografía 2D y 3D en el momento basal provee informaciones importantes respecto a la evolución de los pacientes después de la TRC. Así, se sabe la importancia de la evaluación de los VSVI y VDVI antes de la TRC.

En estudio de António et al¹⁵, pacientes en fases más informaciones predictivas importantes respecto a los precoces de miocardiopatía y menores alteraciones en la desenlaces clínicos en la evolución natural de la enfermedad, geometría ventricular presentaron mayor probabilidad de según lo demostrado inicialmente por Yu et al¹⁶ y confirmado respuesta con la TRC. Adicionalmente, la evaluación de en estudio reciente de Ypenburg et al¹⁷. Datos respecto las alteraciones volumétricas después de la TRC provee a la utilización de terapias farmacológicas enfatizan la importancia del remodelado reverso ventricular izquierdo en el pronóstico a largo plazo, volviendo, de esa forma, esa variable muy útil como marcador de mejora clínica. En el estudio de Ypenburg et al¹⁷, la extensión del remodelado reverso presentó aun correlación con el pronóstico a largo plazo: cuanto mayor la tasa de remodelado reverso, mejor la evolución clínica y viceversa.

El valor de la ecocardiografía tridimensional en la evaluación de los volúmenes ventriculares, fracción de eyección y masa ventricular izquierda ya fue comprobado en diversos estudios, con excelente correlación de resultados cuando fue comparado a la resonancia magnética cardíaca^5,6. La adquisición de los bloques volumétricos, por medio del Eco 3D, para evaluación de esos parámetros, puede ser realizada rápidamente, con la utilización de un transductor matricial, y la cuantificación de los datos, por un operador entrenado y experimentado, dura en promedio de seis a ocho minutos^18,19.

De ese modo, el Eco 3D se constituye en una herramienta muy útil en la evaluación ecocardiográfica, aumentando la precisión de los cálculos de los volúmenes, FEVI y masa ventricular izquierda, sin aumentar de manera significativa la duración del examen. Sin embargo, actualmente, el Eco 3D aun no está ampliamente disponible, requiere equipamientos y programas computacionales específicos para la cuantificación de los datos, además de exigir entrenamiento adecuado para la adquisición de bloques volumétricos de buena calidad técnica.

La ecocardiografía bidimensional, por su vez, es ampliamente disponible y ha sido el método más utilizado en la evaluación de pacientes candidatos a la TRC y en la evaluación de la respuesta después de esa terapéutica.

En este estudio, fue comparada la evaluación de los datos respecto a la morfología y función ventricular izquierda por el Eco 2D y 3D, en el momento pre-TRC, lo que auxilia en la selección de los candidatos la TRC, y tres y seis meses después de la TRC, a fin de evaluar la respuesta al tratamiento.

La evaluación de los volúmenes ventriculares después de la TRC es importante en el reconocimiento del remodelado reverso ventricular izquierdo, definido como reducción de los volúmenes diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo y mejora de la FEVI. La identificación del remodelado reverso por la ecocardiografía tiene importancia pronóstica, una vez que la respuesta volumétrica ha presentado mejor valor predictivo de sobrevida libre de eventos y mortalidad, cuando fue comparada a la respuesta clínica evaluada por la mejora de la clase funcional (NYHA) y de calidad de vida^16,20. Una vez comprobada la superioridad del Eco 3D, en relación al Eco 2D, en la evaluación de los volúmenes ventriculares, masa y FEVI, es fundamental evaluar la concordancia entre esas dos técnicas, pues el Eco 2D es el método más utilizado en pacientes sometidos a TRC.

Los volúmenes ventriculares (VDVI y VSVI) evaluados tanto por el método de Simpson como por el Eco 3D proveen informaciones adicionales a la selección de los pacientes y a la tasa de respuesta a la TRC. La mejora y el grado de mejora de la FEVI evaluada después de la TRC presentan buena correlación con la mejora en la evolución clínica de los pacientes sometidos a la TRC. Según Di Biase et al²¹, el aumento de seis puntos o más en la FEVI a los tres meses después de la TRC presenta tasa alrededor de 66% libre de eventos en cinco años de seguimiento.

En este estudio, hubo mejora significativa de la FEVI evaluada por ambos métodos (Simpson y Eco 3D) tres meses después de la TRC y que se mantuvo a los seis meses de la TRC en la muestra total del estudio. Hubo aun excelente correlación entre los métodos para la medición volumétrica ventricular izquierda durante todas las fases del estudio, lo que demuestra la utilidad de la ecocardiografía bidimensional en el control y evaluación del remodelado reverso de los pacientes sometidos la TRC, en cuanto el Eco 3D no es parte de la evaluación ecocardiográfica en la práctica clínica diaria.

La evaluación de la masa del VI por el Eco 3D es superior al Eco 2D, cuando es comparada a la RMC. Es importante notar que a pesar de la buena correlación entre los Ecos 2D y 3D para evaluación de la masa, el Eco 3D es más preciso, justificando su uso cuando está disponible. Sin embargo, a pesar de la superioridad del Eco 3D para evaluación de los volúmenes, masa y función ventricular izquierda en relación al Eco 2D (cuando son comparados a la RMC, que es actualmente el método estándar de referencia para esos análisis), el Eco 2D es el método más utilizado en la practica clínica por su disponibilidad y costo. De esa forma, los resultados de este estudio, al demostrar la excelente correlación entre los métodos (Ecos 2D y 3D), vuelve el Eco 2D un método confiable para la evaluación del remodelado reverso después de la TRC.

Limitaciones del estudio

Hubo discreto aumento del volumen ventricular entre los tres y seis meses después de la TRC, detectado al Eco 3D. Creemos que ese hallazgo aun sea consecuencia de las limitaciones inherentes a la tecnología actual de los equipamientos de Eco 3D. Los pacientes incluidos en este estudio presentaban valores muy altos de DDVI y dilatación importante de los volúmenes ventriculares, lo que dificultó la inclusión de todo el ventrículo izquierdo en la adquisición del bloque tridimensional. A pesar de haber sido excluidos los bloques con imposibilidad de evaluación de dos o más segmentos miocárdicos, la dificultad en la evaluación de la pared lateral al plano coronal y de las paredes inferior y anterior, en el plano sagital, pueden haber limitado el cálculo de los volúmenes ventriculares izquierdos al Eco 3D. Además de eso, limitaciones en el grado de abertura del haz ultrasónico y el bajo frame rate (20 a 30 volúmenes/segundo) del Eco 3D, también, pueden haber resultado en la diferencia no significativa entre los volúmenes ventriculares izquierdos de los GI y GII, antes de la TRC.

El Eco 3D, a pesar de estar disponible hace cerca de cuatro décadas, aun no llegó a su formato definitivo y presenta limitaciones físicas y en su formato de presentación en diferentes programas de adquisición, lectura y de interpretación. El desarrollo del Eco 3D permitirá sin duda trabajar en un futuro próximo con pacientes que presenten grandes dilataciones ventriculares y que presenten acentuada variación de ritmo cardíaco (fibrilación atrial) y ritmo respiratorio.

Otra limitación se refiere a la no utilización de la resonancia magnética cardíaca en la evaluación de los volúmenes ventriculares y FEVI para comparación con los Ecos 2D y 3D, una vez que ese es el método considerado estándar de referencia para esa finalidad.

Conclusión

En este estudio, fue observada reducción de los volúmenes diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo, además de mejora de la FEVI después de la TRC. Hubo excelente correlación entre los Ecos 2D y 3D para evaluación de los volúmenes ventriculares y fracción de eyección ventricular izquierda, y buena correlación entre los métodos para evaluación de la masa ventricular izquierda antes y después de la TRC.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

SOCEPS financió el presente estudio de julio de 2009 a julio de 2010.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Viviane Tiemi Hotta, por la Faculdade de Medicina da USP.

Referencias

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Comparación entre la ecocardiografía 2D y 3D en la evaluación del remodelado reverso después de la TRC

Viviane Tiemi Hotta^I,II; Martino Martinelli Filho^I; Charles Mady^II; Wilson Mathias Jr^I; Marcelo Luiz Campos Vieira^I,III

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  17 Jun 2011
• Fecha del número
  Ago 2011

Histórico

• Recibido
  22 Set 2010
• Revisado
  08 Nov 2010
• Acepto
  28 Ene 2011