Há evidências favorecendo o uso de betabloqueadores e dobutamina na insuficiência cardíaca aguda?

Resumos

Several studies have reported the benefits of beta-blockers (BB) for patients presenting with systolic heart failure. however, many patients hospitalized as a result of acute heart failure are already using BB and require dobutamine for arterial hypotension and low cardiac output. Therefore, a decision must be made regarding whether BB should be maintained or even started in such cases. The aim of this study was to establish whether there is evidence supporting the safety andyeffectiveness of BB together with dobutamine for patients presenting with acute decompensated heart failure (ADHF). We conducted a search of the English-language literature in the databases MEDLINE, ISI Web of Science, Virtual Health Library, Cochrane Library and the CAPES Portal of Scientific Journals to identify related studies. Additional literature was obtained through the review of relevant references in the identified articles. The expected outcomes included information on the prognosis (in-hospital and on follow-up mortality, number of days of hospitalization and readmission),yeffectiveness and safety (worsening of symptoms, shock, intolerance) of the concomitant use of these drugs in hospitalized patients with ADHF and low cardiac output. This review included nine studies. however, no randomized clinical trials on this subject were found. Most studies include a low number of patients, and no studies addressing the safety of the concomitant use of these drugs were found. The resulting data suggest that a careful literature review did not supply evidence for the systematic use of BB in patients with low cardiac output syndrome who require dobutamine for inotropic support.

Heart Failure; cardiac output, low; adrenergic beta-agonists; therapeutic use; Dobutamine; therapeutic use

ARTIGO DE REVISÃO

Há evidências favorecendo o uso de betabloqueadores e dobutamina na insuficiência cardíaca aguda?

Luiz Carlos Santana Passos; Andréa Cristina Costa Barbosa; Márcio Galvão Oliveira; Edval Gomes Santos Jr

Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Diversos estudos relataram os benefícios dos betabloqueadores (BB) para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. No entanto, muitos pacientes hospitalizados em decorrência de insuficiência cardíaca aguda já estão usando os BB e requerem dobutaminas para hipotensão arterial e baixo débito cardíaco. Portanto, deve-se tomar uma decisão a respeito de se o BB deve ser mantido ou até mesmo iniciado nesses casos. O objetivo deste estudo foi determinar se há provas que sustentem a segurança e a eficácia dos BB junto com a dobutamina para pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Foi realizada uma pesquisa na literatura de língua inglesa nas bases de dados MEDLINE, ISI Web of Science, Biblioteca Virtual em Saúde, Cochrane Library e o Portal de Revistas Científicas do Capes para identificar estudos relacionados. Literatura adicional foi obtida mediante a análise das respectivas referências encontradas nos artigos identificados. Os resultados esperados incluíram informações sobre o prognóstico (intra-hospitalar e na mortalidade no acompanhamento, número de dias de internação e reinternação), eficácia e segurança (agravamento dos sintomas, choque, intolerância) do uso concomitante desses medicamentos em pacientes hospitalizados com ICAD e baixo débito cardíaco. Esta análise incluiu nove estudos. No entanto, não foram encontrados ensaios clínicos randomizados sobre o assunto. A maioria dos estudos inclui baixo número de pacientes, e não foram encontrados estudos que abordem a segurança do uso concomitante desses medicamentos. Os dados resultantes sugerem que uma cuidadosa revisão da literatura não forneceu evidências para o uso sistemático de BB em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que necessitam de suporte inotrópico com dobutamina.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, baixo débito cardíaco, antagonistas adrenérgicos beta, uso terapêutico, dobutamina, uso terapêutico.

Introdução

A Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA) é uma das principais causas de hospitalizações em adultos^1,2. Apesar dos avanços em tratamentos modernos, muitos pacientes progridem para uma fase potencialmente terminal da doença, isto é, Insuficiência Cardíaca (IC) no estádio D, o qual compreende sintomas refratários ao tratamento convencional^3,4. Em grandes séries de casos, cerca de 20%-30% dos pacientes hospitalizados precisaram de um agente inotrópico intravenoso^5-7. Em diversos países ocidentais, a dobutamina é o agente mais utilizado⁸. Após diversas décadas de pesquisa clínica, obteve-se como resultado dados conflitantes sobre a eficácia dos betabloqueadores (BB) na insuficiência cardíaca, ensaios clínicos sobre o uso de carvedilol^9-13, metoprolol e bisoprolol mostraram uma notável redução na mortalidade e hospitalização em pacientes com IC sistólica^14-18. Os BB são agentes inotrópicos e cronotrópicos negativos, enquanto a dobutamina é um medicamento inotrópico positivo com efeitos agonísticos em receptores α1, α2 e (parcialmente) α1 no coração¹⁹. Embora sejam fisiologicamente incompatíveis, esses agentes têm sido utilizados concomitantemente na prática clínica^20-24. Alguns estudos sugerem que o carvedilol pode diminuir a resposta à infusão intravenosa de dobutamina. Essa interação necessita de aumentos de dosagens para obter efeitos significativos em pacientes com IC crônica e uso contínuo de carvedilol^25,26.

Os primeiros estudos sobre BB na IC restringiram-se a pacientes compensados, que não necessitavam de doses adicionais ou intravenosas de diuréticos. Recentemente, no entanto, estudos observacionais sugeriram que a introdução precoce de BB pode ser segura no curto prazo e benéfica no longo prazo^20,24,27-29.

Na prática clínica, muitos pacientes internados por ICA já estão usando BB. Nessas circunstâncias, os médicos devem optar por manter ou iniciar BB em pacientes que ainda necessitam de catecolamina inotrópica para manter um débito cardíaco apropriado.

As diretrizes internacionais sobre o uso de BB em descompensação aguda são conservadoras. Elas recomendam a interrupção nos casos que requeiram suporte inotrópico^2,30,31. Alternativamente, as diretrizes não recomendam a interrupção dos BB sempre que possível e favorecem reduções de dosagem mesmo durante o uso de agentes inotrópicos, particularmente a dobutamina⁸. Neste estudo, foi realizada uma revisão da literatura para estabelecer se as evidências apoiam a segurança e a eficácia do uso conjunto de BB e dobutamina nesse cenário clínico.

Métodos

Os respectivos estudos foram encontrados por meio de buscas em artigos originais, ensaios clínicos e estudos observacionais nas seguintes bases de dados: MEDLINE, ISI Web of Science, Biblioteca Virtual em Saúde - BVS; Ministério da Saúde - MS), Cochrane Library e periódicos do Capes (Portal Periódicos Capes). Este último é um banco de dados desenvolvido pelo governo brasileiro para pesquisadores de universidades brasileiras.

Os seguintes termos de pesquisa textual e MeSH foram usados em diferentes combinações: insuficiência cardíaca, betabloqueadores, betabloqueio, antagonista beta-adrenérgico, carvedilol, agente inotrópico e dobutamina. A pesquisa foi projetada para selecionar ensaios clínicos originais que avaliaram o uso de BB em pacientes com IC grave em tratamento com dobutamina. Os resultados esperados incluíram informações sobre o prognóstico (intra-hospitalar e mortalidade no acompanhamento, o número de dias de internação e reinternação) e a eficácia e segurança (agravamento dos sintomas, choque ou intolerância) do uso concomitante desses agentes em pacientes hospitalizados com diagnóstico com IC descompensada aguda e baixo débito cardíaco.

As referências nos artigos localizados foram procuradas manualmente para encontrar mais estudos sobre o assunto. Quatro pesquisadores independentes realizaram a revisão e, posteriormente, selecionaram os respectivos artigos. A extração de dados foi realizada por dois autores.

Critérios de inclusão: Estudos originais de qualificação foram definidos como ensaios clínicos ou estudos observacionais de pacientes hospitalizados por ICA e tratados com dobutamina e BB e que continham informações sobre os resultados de interesse.

Critérios de exclusão: Estudos que não incluíram informações sobre a frequência de uso de dobutamina e BB e estudos em outros idiomas além do Inglês não foram incluídos.

Resultados

Seleção e avaliação de estudos

De 1.173 citações identificadas em bancos de dados para inclusão nesta revisão sistemática, 54 foram elegíveis (Figura 1). Dessas, 13 foram excluídas porque se tratava de comentários, editoriais ou opiniões de especialistas. Dois estudos foram excluídos porque a milrinona estava sendo utilizada em conjunto com os BB; quatro estudos foram excluídos porque realizaram teste de esforço ecocardiográfico com dobutamina para avaliar a viabilidade em pacientes ambulatoriais usando BB; dois estudos foram excluídos porque foram publicados apenas como resumos em processos. Finalmente, um estudo foi excluído porque abordou o uso de medicamentos em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco pós-operatório. Em um segundo turno, 32 artigos completos foram avaliados em termos de elegibilidade. Sete foram excluídos porque não informaram sobre a frequência de uso de BB e dobutamina; e 15 foram excluídos por não descrever os resultados de interesse. Um estudo foi excluído porque foi escrito em francês.

Nove estudos foram incluídos nesta revisão. Os dados dos estudos incluídos estão resumidos nas Tabelas 1 e 2.

Resumo geral dos principais resultados:

• Há um pequeno número de estudos que abordam o tema de interesse;

• A maioria dos estudos apresentava um n pequeno;

• Nenhum estudo clínico foi projetado especificamente para responder às questões de interesse (dados indiretos);

• Não foram encontrados estudos abordando a segurança do uso concomitante desses medicamentos;

• População muito heterogênea no que diz respeito aos critérios de inclusão, seleção não randomizada do uso de BB, e poucos desfechos clínicos de interesse na execução de medidas sumárias.

Discussão

Nenhum dos estudos clínicos sobre a eficácia do BB na IC aguda incluiu pacientes com baixo débito cardíaco (PAS < 90 mmHg). Sendo assim, o IMPACT HF³², B-CONVINCED³³, COMET³⁴ e OPTIMIZE HF³⁵ não foram incluídos nesta análise.

Dos 49 estudos potencialmente elegíveis para a análise, apenas 9 incluíam dados sobre o uso de BB e dobutamina, permitindo avaliar os resultados de interesse.

Nenhum dos 9 estudos avaliados utilizava uma abordagem adequada para avaliar a segurança e a eficácia dos BB em pacientes em uso de dobutamina. A avaliação direta da questão requer um estudo randomizado, duplo-cego, controlado, que compare um grupo no qual o uso de BB é mantido enquanto o suporte inotrópico positivo é fornecido com um grupo em que o uso de BB seja interrompido. Avaliações posteriores incluem a divisão dos pacientes que necessitam de dobutamina e não apresentam qualquer utilização anterior de BB em dois grupos randomizados, um em que BB é iniciado, e um grupo controle mantido sem esses fármacos. Os estudos devem focalizar os seguintes resultados de interesse: tempo de internação, necessidade de interromper ou reduzir a dose de BB ao longo do estudo, eventos. Entre esses nove estudos avaliados, os estudos de Lowes e cols.²⁵, Metra e cols.³⁶, Duygu e cols.³⁷, Bergh e cols.³⁸ e Triposkiadis e cols.³⁹ avaliaram especialmente as melhorias hemodinâmicas de curto prazo por meio de medidas invasivas ou não invasivas em pacientes que utilizavam BB e dobutamina ou outro agente inotrópico intravenoso. Apesar do número pequeno de casos, esses estudos não utilizaram controles (pacientes não utilizando BB) para avaliar a eficácia hemodinâmica dos agentes inotrópicos. Além disso, nenhum deles incluiu o grupo de maior interesse clínico, a saber, pacientes com indicações formais de agentes inotrópicos.

No estudo LIDO²⁶, os pacientes faziam uso de dobutamina ou levosimendan; 39% dos pacientes no grupo dobutamina utilizavam BB versus 37% dos pacientes no grupo levosimendan. Os efeitos da dobutamina foram atenuados pelo uso de BB. A melhoria hemodinâmica entre os utilizadores de BB foi maior no grupo levosimendan do que no grupo dobutamina. Houve ocorrência de débito em 31 dias em 8% dos pacientes no grupo levosimendan versus 17% dos pacientes no grupo dobutamina, e os três óbitos hospitalares ocorreram no grupo dobutamina. Em geral, esses resultados sugerem que há interações mais fortes entre BB e dobutamina do que entre BB e levosimendan. Uma discussão sobre a segurança e os efeitos adversos associados com o uso de BB na fase hospitalar não é possível porque o baixo número de pacientes impede uma análise estratificada.

O estudo de Lima e cols.⁴⁰ aborda mais diretamente o tema deste estudo. Esses autores relatam resultados em pacientes que fizeram ou não fizeram uso de BB e que patentemente exibiam baixo débito cardíaco, exigindo o uso de aminas vasoativas. Após realizar uma análise estratificada do uso de BB em cada um dos grupos, os autores concluem que o uso contínuo de BB não resultou na pior progressão da doença. As principais limitações do estudo de Lima e cols.⁴⁰ são de que ele compreende uma coorte observacional de pacientes sobreviventes que tiveram alta hospitalar e que a opção de usar ou não BB não foi baseada em critérios explícitos, o que provavelmente permitiu o uso de BB em pacientes menos severamente afetados.

O estudo de Triposkiadis e cols.³⁹ também aborda mais diretamente o objetivo desta revisão. No entanto, sua avaliação foi restrita a pacientes nos quais o carvedilol exacerbou a IC, excluindo pacientes em uso de qualquer outro BB. Embora todos os pacientes incluídos utilizassem doses baixas de carvedilol, o estudo demonstrou que o uso de dobutamina estava associado a um pequeno aumento na fração de ejeção ventricular esquerda (1,5%) sem alterações do ritmo cardíaco, pressão arterial, débito cardíaco ou a resistência vascular sistêmica. Este estudo apresenta limitações graves: o número de pacientes era pequeno³¹, não foi realizada a randomização e o grupo controle e os pacientes não foram avaliados cegamente.

Mebazaa e cols.⁴¹ e Bohm e cols.⁴² realizaram estudos randomizados para comparar dois agentes inotrópicos: levosimendan e dobutamina. Vale ressaltar que uma das limitações do uso do levosimendan é a hipotensão em pacientes com baixo débito cardíaco. Portanto, pacientes gravemente afetados que necessitam de agente inotrópico catecolamina foram excluídos do estudo. No estudo de Mebazaa e cols.⁴¹, 48% dos pacientes encontravam-se em uso de BB no momento da randomização. Esses autores indicam uma possível vantagem do levosimendan sobre a dobutamina no que diz respeito à mortalidade de curto prazo por todas as causas em pacientes com IC aguda descompensada e IC prévia, tratados com BB por via oral. Esse achado sugere que em pacientes com ICA e histórico de IC que utilizam BB por via oral, nos quais aminas vasoativas não foram indicadas formalmente, o levosimendan é preferível à dobutamina como agente inotrópico. Essa conclusão pode estar relacionada a uma possível interação indesejada entre os BB e a dobutamina.

O estudo de Bohm e cols.⁴² é uma análise secundária dos dados SURVIVE com pacientes estratificados por uso de BB. Os pacientes foram randomizados para o uso de levosimendan ou dobutamina. Assim, o uso prévio intra-hospitalar e pós-alta do BB não foi randomizado. Além disso, pacientes que morreram durante a internação, ficaram hospitalizados por mais de 30 dias ou que perderam contato antes do acompanhamento (16,8% da amostra) foram excluídos da análise. Esses autores dividiram sua população em quatro grupos por uso de BB na internação e na alta. Eles concluíram que os pacientes que usavam BB na internação e continuaram esse uso após a alta apresentaram maiores taxas de sobrevivência em 31 e 180 dias em comparação com o grupo que não usava BB nem na internação nem na alta. Esses achados reforçam a ideia de que os pacientes que toleram o uso de BB, inclusive durante a descompensação aguda, possivelmente possuem melhor prognóstico em comparação com os pacientes que não toleram BB nem antes nem durante a hospitalização (grupos de estudo não/não e sim/não).

Os dados descritos no presente estudo sugerem que uma cuidadosa revisão da literatura não fornece evidências que sustentem o uso sistemático de BB em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que necessitam de suporte inotrópico na forma de dobutaminas. Os resultados secundários do estudo SURVIVE⁴² sugerem que pacientes que tenham utilizado BB e que podem continuar a usá-lo durante a descompensação provavelmente apresentam casos menos graves. Assim, eles provavelmente apresentarão maior sobrevivência no curto prazo. Concomitantemente com os achados do estudo LIDO, pode-se inferir que pacientes que necessitam de agentes inotrópicos, mas não apresentam hipotensão importante, irão se beneficiar mais do levosimendan do que da dobutamina caso estejam usando agentes BB. Atualmente, muito pouco pode se concluir sobre a segurança e a eficácia de iniciar a terapia com BB em pacientes com baixo débito cardíaco e hipotensão arterial. Essa questão representa uma lacuna no conhecimento sobre a gestão da ICA, que deve ser preenchida em breve por estudos que utilizem métodos apropriados.

Conclusão

Não há provas conclusivas que corroborem o uso concomitante de dobutamina e BB em pacientes com IC descompensada e baixo débito cardíaco.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Passos LCS, Oliveira MG, Barbosa ACC; Obtenção de dados, análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito: Passos LCS, Oliveira MG, Barbosa ACC, Santos Jr. EG; Análise estatística: Passos LCS, Barbosa ACC, Santos Jr. EG; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Passos LCS, Barbosa ACC.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Andréa Cristina Costa Barbosa pela Universidade Federal da Bahia.

Artigo recebido em 03/05/12; revisado em 30/07/12; aceito em 30/07/12.

• 1. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De SG, et al. Heart disease and stroke statistics--2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121(7):e46-e215.
• 2. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 Focused update: ACCFf/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119(14):1977-2016.
• 3. Gheorghiade M, Filippatos GS, Felker GM. Diagnosis and management of acute heart failure syndromes. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DB, Libby P. (editors). Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Saunders/Elsevier;2011. p. 517-39.
• 4. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.
• 5. Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, Costanzo MR, Berkowitz RL, LeJemtel TH, et al. In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol. 2005;46(1):57-64.
• 6. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-36.
• 7. Tavazzi L, Maggioni AP, Lucci D, Cacciatore G, Ansalone G, Oliva F, et al. Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in italy. Eur Heart J. 2006;27(10):1207-15.
• 8. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca aguda. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.3):1-65.
• 9. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The cardiac insufficiency bisoprolol study (CIBIS). CIBIS investigators and committees. Circulation. 1994;90(4):1765-73.
• 10. SoRelle R. Beta-blocker trials seem to be in conflict. Circulation. 2001;103(23):E9049-50.
• 11. Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E, Wallentin I. Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy. Br Heart J. 1975;37(10):1022-36.
• 12. Talwar KK, Bhargava B, Upasani PT, Verma S, Kamlakar T, Chopra P. Hemodynamic predictors of early intolerance and long-term effects of propranolol in dilated cardiomyopathy. J Card Fail. 1996;2(4):273-7.
• 13. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344(22):1659-67.
• 14. Effect of metoprolol cr/xl in chronic heart failure: Metoprolol cr/xl randomised intervention trial in congestive heart failure (merit-hf). Lancet. 1999;353(9169):2001-7.
• 15. Packer M, Bristow M, Cohn J, Colucci W, Fowler M, Gilbert E, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol heart failure study group. N Engl J Med. 1996;334(21):1349-55.
• 16. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation. 2002;106(17):2194-9.
• 17. Packer M, Coats A, Fowler M, Katus H, Krum H, Mohacsi P, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344(22):1651-8.
• 18. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353(9146):9-13.
• 19. Mann DL. Management of heart failure patients with reduced ejection fraction. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DB, Libby P, (editors). Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Saunders/ Elsevier; 2011. p. 543-68.
• 20. Keller D, Carballo D, Garin N, Carballo S. [Beta-blocker therapy during acutely decompensated heart failure]. Rev Med Suisse. 2011;7(313):2035-6.
• 21. Yilmaz MB, Cohen-Solal A, Mebazaa A. Very early management of acute heart failure syndromes. Turk Kardiyol Dern Ars. 2011;39(5):427-32.
• 22. Salem R, Sibellas F, Socrates T, Arenja N, Yilmaz MB, Mueller C, et al. Novelties in the early management of acute heart failure syndromes. Swiss Med Wkly. 2010;140:w13031.
• 23. Omerovic E, Waagstein F, Swedberg K. Is levosimendan better than dobutamine in acute heart failure in patients on beta-blockade treatment? What is the evidence? Eur J Heart Fail. 2010;12(4):313-4.
• 24. Marcondes-Braga FG, Mangini S, Ayub-Ferreira SM, Bocchi EA, Bacal F. How to treat acute decompensated heart failure in the 'beta-blocker era'? Eur J Heart Fail. 2010;12(8):893-4.
• 25. Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow MR. Milrinone versus dobutamine in heart failure subjects treated chronically with carvedilol. Int J Cardiol. 2001;81(2-3):141-9.
• 26. Follath F, Cleland JG, Just H, Papp JG, Scholz H, Peuhkurinen K, et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the lido study): A randomised double-blind trial. Lancet. 2002;360(9328):196-202.
• 27. Fares WH, Aneja A. Should beta-blockers be discontinued when a patient is admitted to the hospital with acutely decompensated heart failure? Cleve Clin J Med. 2006;73(6):557-9.
• 28. Bristow MR, Shakar SF, Linseman JV, Lowes BD. Inotropes and beta-blockers: is there a need for new guidelines? J Card Fail. 2001;7(2 Suppl. 1):8-12.
• 29. Lowes BD, Simon MA, Tsvetkova TO, Bristow MR. Inotropes in the beta-blocker era. Clin Cardiol. 2000;23(3 Suppl):III11-6.
• 30. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the european society of cardiology. Developed in collaboration with the heart failure association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10(10):933-89.
• 31. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, Collins SP, Ezekowitz JA, Givertz MM, et al. HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2010;16(6):e1-194.
• 32. Gattis WA, O'Connor CM, Gallup DS, Hasselblad V, Gheorghiade M. Predischarge initiation of carvedilol in patients hospitalized for decompensated heart failure: results of the initiation management predischarge: Process for assessment of carvedilol therapy in heart failure (impact-hf) trial. J Am Coll Cardiol. 2004;43(9):1534-41.
• 33. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, Jourdain P, Fauveau E, Galinier M, et al. B-convinced: Beta-blocker continuation vs. Interruption in patients with congestive heart failure hospitalized for a decompensation episode. Eur Heart J. 2009;30(18):2186-92.
• 34. Metra M, Torp-Pedersen C, Cleland JG, Di LA, Komajda M, Remme WJ, et al. Should beta-blocker therapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated heart failure? Results from COMET. Eur J Heart Fail. 2007;9(9):901-9.
• 35. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade M, Greenberg BH, et al. Influence of beta-blocker continuation or withdrawal on outcomes in patients hospitalized with heart failure: findings from the OPTIMIZE-HF program. J Am Coll Cardiol. 2008;52(3):190-9.
• 36. Metra M, Nodari S, D'Aloia A, Muneretto C, Robertson AD, Bristow MR, et al. Beta-blocker therapy influences the hemodynamic response to inotropic agents in patients with heart failure: a randomized comparison of dobutamine and enoximone before and after chronic treatment with metoprolol or carvedilol. J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1248-58.
• 37. Duygu H, Turk U, Ozdogan O, Akyuz S, Kirilmaz B, Alioglu E, et al. Levosimendan versus dobutamine in heart failure patients treated chronically with carvedilol. Cardiovasc Ther. 2008;26(3):182-8.
• 38. Bergh CH, Andersson B, Dahlstrom U, Forfang K, Kivikko M, Sarapohja T, et al. Intravenous levosimendan vs. dobutamine in acute decompensated heart failure patients on beta-blockers. Eur J Heart Fail. 2010;12(4):404-10.
• 39. Triposkiadis F, Dalampiras P, Kelepeshis G, Skoularigis J, Sitafidis G. Hemodynamic effects of dobutamine in patients with an exacerbation of chronic systolic heart failure treated with low doses of carvedilol. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(3):136-9.
• 40. Lima MV, Cardoso JN, Ochiai ME, Grativvol KM, Grativvol PS, Brancalhao EC, et al. [Is it necessary to suspend betablockers in decompensated heart failure with low output?]. Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):530-5.
• 41. Mebazaa A, Nieminen MS, Filippatos GS, Cleland JG, Salon JE, Thakkar R, et al. Levosimendan vs. dobutamine: outcomes for acute heart failure patients on beta-blockers in SURVIVE. Eur J Heart Fail. 2009;11(3):304-11.
• 42. Bohm M, Link A, Cai D, Nieminen MS, Filippatos GS, Salem R, et al. Beneficial association of beta-blocker therapy on recovery from severe acute heart failure treatment: data from the survival of patients with acute heart failure in need of intravenous inotropic support trial. Crit Care Med. 2011;39(5):940-4.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Mar 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  03 Maio 2012
• Aceito
  30 Jul 2012
• Revisado
  30 Jul 2012