7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 6 - Tratamento não medicamentoso

Introdução

O tratamento não medicamentoso (TNM) da HA envolve controle ponderal, medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessação do tabagismo, controle de estresse, entre outros. Os efeitos e as recomendações dessas medidas são apresentados em textos e tabelas ao longo deste capítulo.

Peso corporal

O aumento de peso está diretamente relacionado ao aumento da PA tanto em adultos¹ quanto em crianças.² A relação entre sobrepeso e alteração da PA já pode ser observada a partir dos 8 anos.² O aumento da gordura visceral também é considerado um fator de risco para HA.^2,3 Reduções de peso e de CA correlacionam-se com reduções da PA e melhora metabólica (Tabela 1).⁴ (GR: I; NE: A).

Tabela 1
Modificações no peso corporal e na ingestão alimentar e seus efeitos sobre a PA

	Redução aproximada da PAS/PAD	Recomendação
Controle do peso	20-30% de diminuição da PA para cada 5% de perda ponderal1	Manter IMC < 25 kg/m2 até 65 anos. Manter IMC < 27 kg/m2 após 65 anos. Manter CA < 80 cm nas mulheres e < 94 cm nos homens
Padrão alimentar	Redução de 6,7/3,5 mmHg35	Adotar a dieta DASH
Restrição do consumo de sódio	Redução de 2 a 7 mmHg na PAS e de 1 a 3 mmHg na PAD com redução progressiva de 2,4 a 1,5 g sódio/dia, respectivamente12	Restringir o consumo diário de sódio para 2,0 g, ou seja, 5 g de cloreto de sódio
Moderação no consumo de álcool	Redução de 3,31/2,04 mmHg com a redução de 3-6 para 1-2 doses/dia34	Limitar o consumo diário de álcool a 1 dose nas mulheres e pessoas com baixo peso e 2 doses nos homens

• IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; PAS: pressão artrerial sistólica; PAD: pressão artrerial diastólica.
• * Uma dose contém cerca de 14g de etanol e equivale a 350 ml de cerveja, 150 ml de vinho e 45 ml de bebida destilada.36

Aspectos nutricionais

Padrão alimentar

O sucesso do tratamento da HA com medidas nutricionais depende da adoção de um plano alimentar saudável e sustentável.⁵ A utilização de dietas radicais resulta em abandono do tratamento.⁶ O foco em apenas um único nutriente ou alimento tem perdido espaço para a análise do padrão alimentar total, que permite avaliar o sinergismo entre os nutrientes/alimentos.⁷

A dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension) enfatiza o consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura; inclui a ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas; preconiza a redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. Ela é rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, e contém quantidades reduzidas de colesterol, gordura total e saturada. A adoção desse padrão alimentar reduz a PA.^8,9 (GR: I; NE: A).

A dieta do Mediterrâneo também é rica em frutas, hortaliças e cerais integrais, porém possui quantidades generosas de azeite de oliva (fonte de gorduras monoinsaturadas) e inclui o consumo de peixes e oleaginosas, além da ingestão moderada de vinho.⁷ Apesar da limitação de estudos, a adoção dessa dieta parece ter efeito hipotensor.¹⁰ (GR: IIa; NE: B).

As dietas vegetarianas preconizam o consumo de alimentos de origem vegetal, em especial frutas, hortaliças, grãos e leguminosas; excluem ou raramente incluem carnes; e algumas incluem laticínios, ovos e peixes. Essas dietas têm sido associadas com valores mais baixos de PA.¹¹ (GR: IIa; NE: B).

Redução do consumo de sódio

O aumento do consumo de sódio está relacionado com o aumento da PA.¹² No entanto, o impacto do consumo de sódio na saúde CV é controverso. Alguns estudos sugerem que o consumo muito baixo eleva o risco de DCV, enquanto outros sustentam que a diminuição de sódio diminui o risco CV,¹³ sendo esse benefício maior com a restrição acentuada.¹⁴ O limite de consumo diário de sódio em 2,0 g está associado à diminuição da PA.¹⁵ No entanto, o consumo médio do brasileiro é de 11,4 g/dia.¹⁶ (GR: IIa; NE: B).

Ácidos graxos insaturados

Os ácidos graxos ômega-3 provenientes dos óleos de peixe (eicosapentaenoico - EPA e docosaexaenoico - DHA) estão associados com redução modesta da PA. Estudos recentes indicam que a ingestão ≥ 2g/dia de EPA+DHA reduz a PA e que doses menores (1 a 2 g/dia) reduzem apenas a PAS.¹⁷ (GR: IIa; NE: B).

O consumo de ácidos graxos monoinsaturados também tem sido associado à redução da PA.¹⁸ (GR: IIb; NE: B).

Fibras

As fibras solúveis são representadas pelo farelo de aveia, pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão-de-bico, lentilha e ervilha), e as insolúveis pela celulose (trigo), hemicelulose (grãos) e lignina (hortaliças). A ingestão de fibras promove discreta diminuição da PA, destacando-se o beta glucano proveniente da aveia e da cevada.¹⁹ (GR: IIb; NE: B).

Oleaginosas

O consumo de oleaginosas auxilia no controle de vários FRCV, mas poucos estudos relacionam esse consumo com a diminuição da PA.²⁰ Uma meta-análise concluiu que o consumo de diferentes tipos de castanha foi eficiente em diminuir a PA.²¹ (GR: IIb; NE: B).

Laticínios e vitamina D

Existem evidências que a ingestão de laticínios, em especial os com baixo teor de gordura, reduz a PA.²² O leite contém vários componentes como cálcio, potássio e peptídeos bioativos que podem diminuir a PA.²³ (GR: IIb; NE: B).

Em alguns estudos, níveis séricos baixos de vitamina D se associaram com maior incidência de HA.²⁴ Entretanto, em estudos com suplementação dessa vitamina, não se observou redução da PA.²⁵ (GR: III; NE: B).

Alho

O alho possui inúmeros componentes bioativos, como a alicina (encontrada no alho cru) e a s-alil-cisteína (encontrada no alho processado). Discreta diminuição da PA tem sido relatada com a suplementação de várias formas do alho.^26,27 (GR: IIb; NE: B).

Café e chá verde

O café, apesar de rico em cafeína, substância com efeito pressor agudo, possui polifenóis que podem favorecer a redução da PA.²⁸ Estudos recentes sugerem que o consumo de café em doses habituais não está associado com maior incidência de HA nem com elevação da PA.²⁹ Recomenda-se que o consumo não exceda quantidades baixas a moderadas. (GR: IIa; NE: B).

O chá verde, além de ser rico em polifenóis, em especial as catequinas, possui cafeína. Ainda não há consenso, mas alguns estudos sugerem que esse chá possa reduzir a PA quando consumido em doses baixas, pois doses elevadas contêm maior teor de cafeína e podem elevar a PA.³⁰ Recomenda-se o consumo em doses baixas. (GR: IIb; NE: B).

Chocolate amargo

O chocolate com pelo menos 70% de cacau pode promover discreta redução da PA, devido às altas concentrações de polifenóis.³¹ (GR: IIb; NE: B).

Álcool

O consumo habitual de álcool eleva a PA de forma linear e o consumo excessivo associa-se com aumento na incidência de HA.^32,33 Estima-se que um aumento de 10 g/dia na ingestão de álcool eleve a PA em 1 mmHg,³² sendo que a diminuição nesse consumo reduz a PA.³⁴ Recomenda-se moderação no consumo de álcool. (GR: I; NE: B).

Atividade física/exercício físico

Atividade física refere-se a qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético, o que inclui andar na rua, subir escada, fazer trabalhos físicos domésticos, fazer práticas físicas de lazer. O termo exercício físico refere-se à atividade física realizada de forma estruturada, organizada e com objetivo específico. Além disso, o comportamento sedentário, medido pelo tempo sentado, também tem implicações na saúde CV (Tabelas 2 e 3).

Tabela 2
Evidências da atividade física e do exercício físico na redução da PA

Medida	Redução aproximada da PAS/PAD
Atividade física diária	3,6/5,4 mmHg42
Exercício aeróbico	2,1/1,7 em pré-hipertensos 8,3/5,2 mmHg em hipertensos43
Exercício resistido dinâmico	4,0/3,8 mmHg em pré-hipertensos Não reduz em hipertensos43

Tabela 3
Recomendações em relação à atividade física e exercício físico

Para todos os hipertensos - Recomendação populacional – Prática de atividade física

Fazer, no mínimo, 30 min/dia de atividade física moderada, de forma contínua (1 x 30 min) ou acumulada (2 x 15 min ou 3 x 10 min) em 5 a 7 dias da semana.

Para maiores benefícios - Recomendação individual - Exercício físico

Treinamento aeróbico complementado pela resistido

Treinamento Aeróbico

Modalidades diversas: andar, correr, dançar, nadar, entre outras.

Pelo menos 3 vezes/semana. Ideal 5 vezes/semana.

Pelo menos 30 min. Ideal entre 40 e 50 min.

Intensidade moderada definida por:

1) Maior intensidade conseguindo conversar (sem ficar ofegante)

2) Sentir-se entre ligeiramente cansado e cansado

3) Manter a FC de treino na faixa calculada por:

FC treino = (FC máxima – FC repouso) x % + FC repouso

Onde:

FC máxima: deve ser obtida num teste ergométrico máximo feito em uso dos medicamentos regulares ou pelo cálculo da FC máxima prevista pela idade (220 - idade). Essa última não pode ser usada em hipertensos com cardiopatias ou em uso de betabloqueadores (BB) ou bloqueadores de canais de cálcio (BCC) não di-idropiridínicos. FC repouso: deve ser medida após 5 min de repouso deitado. %: utilizar 50% como limite inferior e 70% como superior.

Treinamento resistido

2 a 3 vezes/semana.

8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execução unilateral, quando possível.

1 a 3 séries

10 a 15 repetições até a fadiga moderada (redução da velocidade de movimento e tendência a apneia)

Pausas longas passivas - 90 a 120 s

Inatividade/atividade física

A inatividade física tem sido considerada "o maior problema de saúde pública"³⁷ por ser o mais prevalente dos FR e a segunda causa de morte no mundo.³⁸ A sobrevivência é menor em pessoas que passam a maior parte do tempo sentadas do que naquelas que passam pouco tempo sentadas.³⁹ Há relação direta entre o tempo sentado ou o tempo de televisão com a PA.⁴⁰ Recomenda-se a redução do tempo sentado, levantando-se por pelo menos 5 min a cada 30 min sentado. (GR: IIb; NE: B).

A prática regular de atividade física pode ser benéfica tanto na prevenção quanto no tratamento da HA, reduzindo ainda a morbimortalidade CV. Indivíduos ativos apresentam risco 30% menor de desenvolver HA que os sedentários,⁴¹ e o aumento da atividade física diária reduz a PA.⁴² A prática de atividade física deve ser incentivada em toda a população, não havendo necessidade de nenhum exame prévio. O indivíduo deve ser orientado a procurar um médico se sentir algum desconforto durante a execução. (GR: I; NE: A).

Exercícios físicos

No tratamento da HA, benefícios adicionais podem ser obtidos com exercícios físicos estruturados, caracterizando um treinamento individualizado.

Exercícios aeróbicos

O treinamento aeróbico reduz a PA casual de pré-hipertensos e hipertensos.⁴³ Ele também reduz a PA de vigília de hipertensos⁴⁴ e diminui a PA em situações de estresse físico, mental e psicológico.⁴⁵ O treinamento aeróbico é recomendado como forma preferencial de exercício para a prevenção e o tratamento da HA. (GR: I; NE: A).

Exercícios resistidos dinâmicos e estáticos

O treinamento resistido dinâmico ou isotônico (contração de segmentos corporais localizados com movimento articular) reduz a PA de pré-hipertensos, mas não tem efeito em hipertensos. Existem, porém, apenas quatro estudos randomizados e controlados com esse tipo de exercício na HA.⁴³ O treinamento resistido estático ou isométrico (contração de segmentos corporais localizados sem movimento articular) reduz a PA de hipertensos, mas os estudos utilizam massas musculares pequenas, havendo necessidade de mais informação antes de sua recomendação.⁴⁶ O treinamento resistido dinâmico é recomendado na HA, em complemento ao aeróbico. (GR: IIa; NE: B).

Cuidados

Recomenda-se que hipertensos com níveis de PA mais elevados ou que possuam mais de 3 FR, diabetes, LOA ou cardiopatias façam um teste ergométrico antes de realizar exercícios físicos em intensidade moderada. Além disso, todo hipertenso que for se engajar em esportes competitivos ou exercícios de alta performance deve fazer uma avaliação CV completa.⁴⁵ (GR: IIa; NE: C).

Cessação do tabagismo

O tabagismo aumenta o risco para mais de 25 doenças, incluindo a DCV.^47,48 O hábito de fumar é apontado como fator negativo no controle de hipertensos,⁴⁹ no desconhecimento da HAS⁵⁰ e na interrupção do uso de medicamentos anti-hipertensivos.⁵¹ No entanto, não há evidências que a cessação do tabagismo reduza a PA. (GR: III, NE: B).

Respiração lenta

A respiração lenta ou guiada requer a redução da frequência respiratória para menos de 6 a 10 respirações/minuto durante 15-20 minutos/dia para promover redução na PA casual (PAS: -3,67; intervalo de confiança 95%: -5,99 a -1,39; e PAD: -2,51; intervalo de confiança 95%: -4,15 a 0,87) após 8 semanas de tratamento.⁵² (GR: IIa; NE: B).

Controle do estresse

Estudos sobre as práticas de gerenciamento de estresse apontam a importância das psicoterapias comportamentais e das práticas de técnicas de meditação,^53-55biofeedback e relaxamento⁵⁶ no tratamento da HA. Apesar de incoerências metodológicas, as indicações clínicas revelam forte tendência de redução da PA quando essas técnicas são realizadas separadamente ou em conjunto.⁵⁶ (GR: IIa; NE: B).

Equipe multiprofissional

A atenção numa abordagem multiprofissional tem como objetivo principal o controle da HA, que não é satisfatório em nosso meio. Estudos de base epidemiológica demonstraram variação de 10% a 57,6%⁵⁷ nesse controle. A atuação da equipe multiprofissional promove melhor controle da HA,⁵⁸ o que está diretamente relacionado à adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso. A equipe multiprofissional pode ser constituída por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educação física, musicoterapeutas, farmacêuticos, educadores, comunicadores, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Set 2016