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Capacidade Funcional na Cardiopatia Congênita: Revisão Sistemática e Metanálise

Resumo

Fundamento:

Crianças e adolescentes com cardiopatia congênita frequentemente apresentam alterações na sua capacidade de exercício que pode ser avaliada através de vários testes funcionais.

Objetivo:

Avaliar a capacidade funcional de crianças e adolescentes com cardiopatias congênitas (CC) através de revisão sistemática e metanálise.

Métodos:

A revisão incluiu estudos observacionais, dados da primeira avaliação de ensaios clínicos randomizados ou acompanhamento após ensaios clínicos que avaliaram a capacidade funcional através teste de exercício cardiopulmonar, teste ergométrico, teste de caminhada de seis minutos ou teste do degrau em crianças e adolescentes. Foram incluídos indivíduos com CC, idade entre seis e 18 anos e seus controles saudáveis. A avaliação quantitativa foi realizada por metanálise, comparando o consumo máximo de oxigênio (VO2max) entre crianças e adolescentes com CC e seus pares saudáveis.

Resultados:

Vinte e cinco dos 2.683 estudos identificados na pesquisa atenderam aos critérios de inclusão. A medida do VO2máx mostrou que os pacientes com CC apresentaram uma diminuição de 9,31 ml/Kg/min (IC 95%: -12,48 a -6,13; I2, 94,3%, P para heterogeneidade < 0,001) em comparação ao grupo controle. A metanálise dos dados de frequência cardíaca máxima (FCM) alcançada durante o teste de exercício cardiopulmonar e teste ergométrico, avaliado por 18 estudos, mostrou um valor de -15,14 bpm (IC 95%: -20,97 a -9,31; I2; 94,3%, P para heterogeneidade < 0,001) em comparação ao grupo controle.

Conclusão:

Crianças e adolescentes com CC apresentam menor VO2máx e FCM em relação a controles saudáveis.

Palavras-chave:
Cardiopatias Congênitas; Criança; Adolescente; Tolerância ao Exercício; Revisão, Metánalise

Abstract

Background:

Children and adolescents with congenital heart disease often have alterations in their exercise capacity that can be evaluated by various functional testing.

Objective:

To evaluate the functional capacity of children and adolescents with congenital heart disease (CHD) with systematic review and meta-analyses.

Methods:

The review included observational studies, data from the first evaluation of randomized clinical trials or observational follow-up periods after clinical trials which evaluated functional capacity by cardiopulmonary exercise test, stress testing, six-minute walk test or step test, in children and adolescents with CHD, aged between six and 18 years, and comparisons with healthy controls in the same age group. The quantitative assessment was performed by meta-analysis, by comparing the maximal oxygen consumption (VO2max) of children and adolescents with CHD and respective control groups.

Results:

Twenty-five of 2.683 studies identified in the search met the inclusion criteria. The VO2max measurement showed that patients with CHD have a decrease of 9.31 ml/Kg/min (95% CI. -12.48 to -6.13; I2, 94.3%, P for heterogeneity < 0.001) compared with the control group. The meta-analysis of the data of maximum heart rate (HR) reached during cardiopulmonary test and stress testing, retrieved from 18 studies, showed a HR value of -15.14 bpm (95% CI. -20.97 to -9.31; I2, 94.3%, P for heterogeneity < 0.001) compared with the control group.

Conclusion:

Children and adolescents with CHD have lower VO2max and HR compared to controls.

Keywords:
Heart Defects, Congenital; Child; Adolescent; Exercise Tolerance; Review; Meta-Analysis

Introdução

Crianças com cardiopatia congênita (CC) frequentemente tem estilo de vida sedentário, que pode ser reflexo de limitações psicológicas inerentes à doença, além da superproteção dos pais.11 Dulfer K, Helbing WA, Duppen N, Utens EM. Associations between exercise capacity, physical activity, and psychosocial functioning in children with congenital heart disease: a systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(10):1200-15. Isto pode resultar na manutenção desse padrão durante a vida adulta, podendo culminar em risco aumentado para doenças cardíacas adquiridas.11 Dulfer K, Helbing WA, Duppen N, Utens EM. Associations between exercise capacity, physical activity, and psychosocial functioning in children with congenital heart disease: a systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(10):1200-15. Em crianças orientadas a não realizar atividade física, observa-se um aumento no risco de sobrepeso (RR, 2,51; IC 95%: 1,24-3,52) e obesidade (RR, 6,14; IC a 95%, 2,54-8,82) a longo prazo.22 Stefan MA, Hopman WM, Smythe JF. Effect of activity restriction owing to heart disease on obesity. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(5):477-81.

A capacidade funcional pode indicar disfunção cardiovascular, pulmonar ou motora. Em crianças com doença crônica, o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) pode predizer diversos desfechos, como por exemplo, a maior aptidão aeróbica está associada a uma redução de risco de quase 10% na hospitalização de crianças com fibrose cística.33 Perez M, Groeneveld IF, Santana-Sosa E, Fiuza-Luces C, Gonzalez-Saiz L, Villa-Asensi JR, et al. Aerobic fitness is associated with lower risk of hospitalization in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2014;49(7):641-9. A avaliação da capacidade funcional em pacientes com doença cardíaca é um importante instrumento clínico para o diagnóstico, quantificação dos sintomas, prognóstico e avaliação da resposta ao tratamento.44 Wright DJ, Tan LB. The role of exercise testing in the evaluation and management of heart failure. Postgrad Med J. 1999;75(886):453-8. Vários testes estão disponíveis para determinar a capacidade funcional,55 Prado DM, Braga AM, Rondon MU, Azevedo LF, Matos LD, Negrao CE, et al. [Cardiorespiratory responses during progressive maximal exercise test in healthy children]. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):493-9. mas em crianças e adolescentes as informações obtidas podem ser diferentes das observadas em adultos, devido as diferenças nas respostas fisiológicas e metabólicas ao estresse. As crianças apresentam respostas cronotrópicas maiores e inotrópicas menores durante o esforço máximo.55 Prado DM, Braga AM, Rondon MU, Azevedo LF, Matos LD, Negrao CE, et al. [Cardiorespiratory responses during progressive maximal exercise test in healthy children]. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):493-9. Além disso, as informações dos testes não são padronizadas em termos de valores, o que limita a comparação de diferentes estudos.

A capacidade funcional varia de acordo com o tipo de CC, resultado cirúrgico, idade e sexo do paciente. Os pacientes com reparo incompleto de seu defeito cardíaco apresentam menor capacidade de exercício e ventilação máxima em comparação a pacientes que realizaram o reparo completo.66 Rosenblum O, Katz U, Reuveny R, Williams CA, Dubnov-Raz G. Exercise Performance in children and young adults after complete and incomplete repair of congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 2015;36(8):1573-81. A maioria dos estudos publicados tem um pequeno tamanho de amostra e inclui crianças, adolescentes e adultos com ampla faixa etária.77 Fredriksen PM, Ingjer F, Nystad W, Thaulow E. A comparison of VO2(peak) between patients with congenital heart disease and healthy subjects, all aged 8-17 years. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1999;80(5):409-16. Assim, o presente estudo objetivou revisar sistematicamente a literatura para sumarizar a capacidade funcional de crianças e adolescentes com CC, através de uma metanálise de estudos observacionais.

Métodos

Critérios de elegibilidade

Esta revisão incluiu estudos observacionais (estudos de coorte, estudos transversais ou casos-controles), dados da primeira avaliação de estudos clínicos randomizados ou não ou períodos de acompanhamento observacional após estudos clínicos, nos quais a amostra foi constituída por crianças e adolescentes com CC, com idade entre seis e 18 anos comparadas a controles saudáveis. Outra condição para a inclusão dos estudos foi a avaliação da capacidade funcional por meio do teste ergoespirométrico, teste ergométrico, teste de caminhada de seis minutos (TC6) ou teste do degrau.

Foram incluídos apenas estudos publicados em inglês. Além disso, foram considerados apenas aqueles publicados após 1980, uma vez que os métodos de avaliação da capacidade funcional não eram padronizados antes desse período.

Estratégia de busca e seleção dos estudos

Os seguintes bancos de dados eletrônicos foram pesquisados até a data de junho de 2015: MEDLINE (acessado através do Pubmed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Central) e EMBASE. Além disso, as referências de estudos publicados também foram pesquisadas manualmente. Estudos em duplicata foram excluídos na primeira etapa de seleção dos artigos. Os termos MeSH e estratégia de busca estão apresentados no Box 1 (Material Suplementar).

Todos os títulos e resumos dos artigos identificados na estratégia de busca foram avaliados em duplicata por investigadores independentes (C.W.S e A.C.). Todos os artigos dos quais os resumos não forneciam informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para avaliação em texto integral. Na segunda fase, os mesmos revisores avaliaram de forma independente esses artigos pelo texto completo e fizeram sua seleção de acordo com os critérios de elegibilidade. Quaisquer desacordos entre os revisores foram resolvidos por consenso e, em casos de desacordo persistente, um terceiro revisor (G.S.) avaliou as publicações.

Extração de dados

Os dados foram extraídos de forma independente por dois revisores (C.W.S e A.C.), utilizando tabela padronizada que compreendeu: descrição das intervenções e resultados.Desacordos foram resolvidos por consenso ou por um terceiro revisor (G.S.).

Para quantificar possíveis diferenças na capacidade funcional, foram considerados desfechos primários o VO2max e a distância percorrida no TC6. Além disso, a frequência cardíaca máxima (FCM) e outras variáveis fisiológicas extraídas do teste de exercício cardiopulmonar (avaliação cardiovascular e análises de gases com medida direta do consumo de oxigênio), TC6 e teste ergométrico (avaliação cardiovascular em que os sintomas foram observados, pressão arterial e eletrocardiograma) também foram incluídos nas análises. As outras variáveis extraídas do teste de exercício cardiopulmonar foram o primeiro e segundo limiares ventilatórios e, a partir do teste ergométrico, extraímos a pressão arterial sistólica (PAS) máxima.

Avaliação do risco de viés

A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada por dois pesquisadores (C.W.S e A.C.), previamente treinados e qualificados. A Escala Newcastle-Ottawa foi utilizada para estudos de caso-controle e de coorte, enquanto estudos transversais foram avaliados com uma adaptação da mesma escala. A pontuação da qualidade metodológica dos estudos de coorte e caso-controle foi calculada em três componentes: seleção dos grupos (0-4 pontos), qualidade de ajuste para confusão (0-2 pontos) e avaliação da exposição após desfecho (0-3 pontos). A avaliação dos estudos de coorte foi utilizada para estudos quase-experimentais. Nos estudos transversais, a pontuação foi calculada em dois componentes: seleção dos grupos (0-3 pontos) e avaliação do desfecho (pontos 0-4). A pontuação máxima pode ser de nove pontos para estudos de caso-controle e coorte e sete pontos para estudos transversais, o que representa alta qualidade metodológica.88 Wells GA, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. [Cited in 2009 Oct 19]. 1996-2006. Available from: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epi...
Desacordos entre os pesquisadores foram resolvidas por consenso e, em caso de desacordo persistente, a avaliação foi feita por um terceiro revisor (G.S.).

Análise de dados

A avaliação quantitativa dos estudos incluídos foi realizada por metanálise, comparando-se o VO2máx em relação à massa corporal de crianças e adolescentes com CC e respectivos grupos controle sem CC. As estimativas combinadas dos efeitos foram geradas através dos valores máximos obtidos nos estudos revisados e são apresentadas como diferença das médias ponderadas. A heterogeneidade estatística entre os resultados sobre a capacidade funcional dos estudos foi avaliada pelo teste Q de Cochran, com nível de significância de 0,1 e pelo teste de inconsistência I2, em que valores acima de 50% foram considerados indicativos de alta heterogeneidade.99 Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-60.

A heterogeneidade entre os estudos foi explorada utilizando duas estratégias. Inicialmente, cada estudo foi individualmente removido da metanálise, a fim de verificar qualquer influência particular sobre os resultados. Em segundo lugar, a influência da idade e da FCM durante o teste de esforço foi avaliada por meta-regressão univariada e um limiar de p < 0,05 foi utilizado para indicar significância estatística.

As análises foram realizadas utilizando o software Stata versão 11.0.

Resultados

Vinte e cinco dos 2.683 estudos identificados na pesquisa preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos na análise. A Figura 1 mostra o fluxograma dos estudos desta revisão. A idade dos participantes variou de seis a 18 anos. Foram incluídos dezessete estudos transversais, três estudos quase-experimentais e cinco estudos transversais com seguimento, totalizando 770 pacientes com CC e 754 controles saudáveis.

Figura 1
Fluxograma dos estudos avaliados para a metanálise.

As características dos estudos estão apresentadas na Tabela 1. A maioria dos estudos investigou crianças submetidas a correção cirúrgica para CC cianótica, tais como tetralogia de Fallot (T4F), transposição das grandes artérias (TGA) e corações univentriculares. Apenas um estudo avaliou crianças que não foram submetidas à correção cirúrgica, previamente. Considerando a avaliação da capacidade funcional, 22 estudos realizaram testes de esforço máximo (18 testes de exercício cardiopulmonar e quatro utilizaram o teste ergométrico). Além do teste de esforço máximo, Moalla et al.1010 Moalla W, Gauthier R, Maingourd Y, Ahmaidi S. Six-minute walking test to assess exercise tolerance and cardiorespiratory responses during training program in children with congenital heart disease. Int J Sports Med. 2005;26(9):756-62. também realizaram teste submáximo através do TC6. Três estudos realizaram avaliação submáxima: 1. Hjortdal et al.1111 Hjortdal VE, Christensen TD, Larsen SH, Emmertsen K, Pedersen EM. Caval blood flow during supine exercise in normal and Fontan patients. Ann Thorac Surg. 2008;85(2):599-603. utilizaram o teste ergométrico para avaliar a capacidade funcional até 1 W/kg no cicloergômetro e, como os participantes não atingiram sua FCM com essa carga de trabalho, o teste foi considerado submáximo; 2. Reybrock et al.1212 Reybrouck T, Mertens L, Brusselle S, Weymans M, Eyskens B, Defoor J, et al. Oxygen uptake versus exercise intensity: a new concept in assessing cardiovascular exercise function in patients with congenital heart disease. Heart. 2000;84(1):46-52. realizaram um teste de exercício cardiopulmonar, considerando-o como um teste submáximo, uma vez que a avaliação foi realizada com uma frequência cardíaca (FC) de até 170 bpm; 3. Marcuccio et al.1313 Marcuccio E, Arora G, Quivers E, Yurchak MK, McCaffrey F. Noninvasive measurement of cardiac output during exercise in children with tetralogy of Fallot. Pediatr Cardiol. 2012;33(7):1165-70. utilizaram o teste de exercício cardiopulmonar, mas a FCM dos participantes não foi atingida e o teste foi considerado submáximo.

Tabela 1
Características dos estudos incluídos na revisão sistemática

A qualidade metodológica dos estudos de coorte variou de dois a sete pontos, com média de 6,0 ± 1,8 pontos. Para os estudos transversais, a pontuação variou de três a sete pontos, com média de 5,4 ± 1,0. O estudo de coorte com menor pontuação (por Pfammater et al.1414 Pfammatter JP, Zanolari M, Schibler A. Cardiopulmonary exercise parameters in children with atrial septal defect and increased pulmonary blood flow: short-term effects of defect closure. Acta Paediatr. 2002;91(1):65-70. não descreveu a origem da coorte, os métodos para avaliar desfecho e como as perdas foram controladas. Entre os estudos transversais, a publicação por Page et al.1515 Page E, Perrault H, Flore P, Rossignol AM, Pironneau S, Rocca C, et al. Cardiac output response to dynamic exercise after atrial switch repair for transposition of the great arteries. Am J Cardiol. 1996;77(10):892-5. teve apenas três pontos, uma vez que não apresentou taxas de não-resposta e não informou sobre a representatividade da amostra, origem do grupo controle e situação desse grupo (se estava livre de doença). Entre os estudos quase-experimentais, dois tiveram quatro pontos e um recebeu cinco pontos.

Na metanálise, incluindo 17 estudos que realizaram avaliações através do teste de exercício cardiopulmonar a medida de VO2máx foi menor em 9,31 ml/kg/min em pacientes com CC (IC 95%, -12,48 a -6,13; I2, 94,3% P para heterogeneidade < 0,001), em comparação com o grupo controle. Conforme mostrado na Figura 2, os estudos foram estratificados de acordo com o tipo de ergômetro utilizado para o teste máximo. Onze estudos utilizaram o cicloergômetro. Nestes estudos, a diferença entre VO2max no grupo CC e no grupo controle foi -9,71 ml/Kg/min (95% CI -14,06 a -5,36; I2 = 94,2%, P para heterogeneidade < 0,00001). Considerando os seis estudos que utilizaram a esteira, a diferença entre VO2max no grupo CC e o grupo controle foi -8,58 ml/Kg/min (IC 95%: -12,73 a -4,44; I2 91,5%, P para heterogeneidade < 0,00001).

Figura 2
Metanálise do consumo máximo de oxigênio (VO2max) em crianças e adolescentes com CC e em controles, avaliada em cicloergômetro ou em esteira. WMD: diferença das médias ponderadas.

A metanálise do limiar anaeróbio incluiu seis estudos, mostrando que o grupo CC apresentou um limiar anaeróbio de -4,27 mL/kg/minuto (IC 95%, -10,84-2,31; I2, 97,6%, P para heterogeneidade < 0,001) em comparação com o grupo controle.

A Figura 3 mostra a metanálise da FCM alcançada durante o teste de exercício cardiopulmonar e teste ergométrico, obtido de 18 estudos. O grupo CC apresentou FC de -15,14 bpm (IC 95%, -20,97 a -9,31; I2, 94,3%, P para heterogeneidade < 0,001) em comparação com o grupo controle.

Figura 3
Metanálise da frequência cardíaca máxima (FCM) em crianças e adolescentes com CC e em controles, conforme avaliado em estudos que utilizaram teste de exercício cardiopulmonar e teste ergométrico. WMD: diferença das médias ponderadas.

Considerando a variável FC de acordo com o tipo de teste, 14 estudos avaliaram a FCM através do teste de esforço. Nestes estudos, o grupo CC apresentou uma diferença de -17,70 bpm (95% CI -24,37 a -11,03; I2, 94,4%, P para heterogeneidade < 0,00001) em relação ao grupo controle. Nos quatro estudos que utilizaram o teste ergométrico para avaliação, todos apresentaram dados de FCM. A metanálise destes estudos mostrou que o grupo CC apresentou menor FC quando comparado ao grupo controle (diferença de -4,68 bpm (95% CI -9,32 a -0,04; I2, 43,4%, P para heterogeneidade = 0,15) (Figura 3).

A meta-regressão mostrou que a idade (n = 16) não foi associada à heterogeneidade observada no VO2máx (R2 = 18,43% p = 0,09). No entanto, a FCM (n = 13) teve uma influência significativa na heterogeneidade observada no VO2máx (R2 = 69,20%, p = 0,005), como mostrado na Figura 4. Observa-se uma relação inversa entre o deficit cronotrópico e o VO2máx (( = -0,688; p = 0,005).

Figura 4
Associação entre consumo máximo de oxigênio e frequência cardíaca máxima entre os grupos durante o teste de exercício máximo. WMD: diferença das médias ponderadas.

Como apenas um estudo avaliou a capacidade funcional através do TC6, a distância percorrida não pôde ser analisada. Nenhum dos estudos incluídos utilizou o teste do degrau para avaliação da capacidade funcional.

Discussão

Esta revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais mostrou que crianças e adolescentes com CC apresentam diminuição da capacidade funcional e do limiar anaeróbio durante o teste de exercício cardiopulmonar em comparação com indivíduos saudáveis da mesma faixa etária, mesmo quando tratados. Além disso, crianças e adolescentes com CC apresentam déficit cronotrópico que explicou 69,20% da variância do VO2máx observada entre os 13 estudos analisados.

O consumo máximo de oxigênio (VO2max) tem sido amplamente utilizado como padrão-ouro para a avaliação da capacidade funcional em indivíduos saudáveis ou doentes. Há uma diferença nas respostas cardiorrespiratórias entre adultos e crianças.55 Prado DM, Braga AM, Rondon MU, Azevedo LF, Matos LD, Negrao CE, et al. [Cardiorespiratory responses during progressive maximal exercise test in healthy children]. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):493-9. O tamanho anatômico menor do coração em crianças resulta em menor retorno venoso e, portanto, menor débito cardíaco, o que por sua vez resulta em menor VO2máx quando comparado com adultos. Portanto, o mecanismo compensatório mais importante para as crianças é o aumento da FC.1616 Turley KR, Wilmore JH. Cardiovascular responses to treadmill and cycle ergometer exercise in children and adults. J Appl Physiol (1985). 1997;83(3):948-57. Durante o exercício, o volume sistólico aumenta em torno de 20% em um coração normal e o aumento do débito cardíaco é devido a um aumento da FC.1717 Amiard V, Jullien H, Nassif D, Maingourd Y, Ahmaidi S. Relationship between dyspnea increase and ventilatory gas exchange thresholds during exercise in children with surgically corrected heart impairment. Int J Sports Med. 2007;28(4):333-9. Embora esperado que crianças e adolescentes com CC tenham menor capacidade funcional comparado a seus pares saudáveis, mesmo após correção cirúrgica, este é o primeiro estudo a sintetizar este achado por meio de metanálise.

Os indivíduos com CC têm resposta cronotrópica insuficiente, o que leva a uma diminuição da FCM, consequentemente reduzindo o VO2máx nesta população.1717 Amiard V, Jullien H, Nassif D, Maingourd Y, Ahmaidi S. Relationship between dyspnea increase and ventilatory gas exchange thresholds during exercise in children with surgically corrected heart impairment. Int J Sports Med. 2007;28(4):333-9. Fedriksen et al.77 Fredriksen PM, Ingjer F, Nystad W, Thaulow E. A comparison of VO2(peak) between patients with congenital heart disease and healthy subjects, all aged 8-17 years. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1999;80(5):409-16. investigaram crianças entre oito e 17 anos de idade com vários tipos de CC e observaram que aqueles com idades entre 10 e 13 anos anos com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo apresentaram valores de VO2máx superiores daqueles com TGA ou T4F. As crianças com T4F tiveram um desenvolvimento natural da capacidade de exercício físico, porém inferior ao das crianças saudáveis; crianças com TGA apresentaram declínio do consumo de oxigênio entre 12 e 13 anos, provavelmente devido à redução da função ventricular direita.77 Fredriksen PM, Ingjer F, Nystad W, Thaulow E. A comparison of VO2(peak) between patients with congenital heart disease and healthy subjects, all aged 8-17 years. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1999;80(5):409-16. Na presente metanálise, a FCM foi menor em 15,14 bpm no grupo CC em relação ao grupo controle. Essa incompetência cronotrópica implica em uma incapacidade de aumentar a FC em resposta à demanda metabólica.1818 Reybrouck T, Vangesselen S, Gewillig M. Impaired chronotropic response to exercise in children with repaired cyanotic congenital heart disease. Acta Cardiol. 2009;64(6):723-7. A atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático, que desempenha um papel importante na modulação da FC durante o exercício, pode ser afetada pela isquemia e/ou desnervação resultante de procedimento cirúrgico em casos de CC cianótica, pela hipoxemia crônica.1919 Massin MM, Dessy H, Malekzadeh-Milani SG, Khaldi K, Topac B, Edelman R. Chronotropic impairment after surgical or percutaneous closure of atrial septal defect. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;73(4):564-7. Ohuchi et al.2020 Ohuchi H, Hasegawa S, Yasuda K, Yamada O, Ono Y, Echigo S. Severely impaired cardiac autonomic nervous activity after the Fontan operation. Circulation. 2001;104(13):1513-8. observaram que tanto a pressão arterial sistólica em repouso ou durante o pico de exercício quanto a variabilidade da FC foram menores no grupo de crianças com corações univentriculares em comparação a controles saudáveis,2020 Ohuchi H, Hasegawa S, Yasuda K, Yamada O, Ono Y, Echigo S. Severely impaired cardiac autonomic nervous activity after the Fontan operation. Circulation. 2001;104(13):1513-8. o que sustenta esta hipótese, que a FC influencia diretamente o VO2max.

O limiar anaeróbio, definido como a intensidade máxima do exercício realizado por um indivíduo usando o metabolismo aeróbio, está inversamente relacionado com a idade.2121 Reybrouck T, Weymans M, Stijns H, Knops J, van der Hauwaert L. Ventilatory anaerobic threshold in healthy children: age and sex differences. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1985;54(3):278-84. Em um estudo com 17 crianças com CC complexa, avaliadas pelo teste de exercício cardiopulmonar, Ohuchi et al.2222 Ohuchi H, Nakajima T, Kawade M, Matsuda M, Kamiya T. Measurement and validity of the ventilatory threshold in patients with congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 1996;17(1):7-14. observaram que o limiar anaeróbio foi menor nessas crianças em comparação ao grupo controle.2222 Ohuchi H, Nakajima T, Kawade M, Matsuda M, Kamiya T. Measurement and validity of the ventilatory threshold in patients with congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 1996;17(1):7-14. Com o mesmo teste, Paridon et al.2323 Paridon SM, Mitchell PD, Colan SD, Williams RV, Blaufox A, Li JS, et al. A cross-sectional study of exercise performance during the first 2 decades of life after the Fontan operation. J Am Coll Cardiol. 2008;52(2):99-107. avaliaram 411 crianças de uma coorte de pacientes submetidos ao procedimento de Fontan na infância. O VO2max dentro dentro da normalidade foi observado em apenas 28% da amostra. No entanto, o limiar anaeróbio estava na faixa normal predita na maioria dos indivíduos (63%), sugerindo que esta população com corações univentriculares poderia tolerar um alto nível de atividade submáxima e não tolerar níveis máximos.2323 Paridon SM, Mitchell PD, Colan SD, Williams RV, Blaufox A, Li JS, et al. A cross-sectional study of exercise performance during the first 2 decades of life after the Fontan operation. J Am Coll Cardiol. 2008;52(2):99-107.

A maioria dos estudos mostrou alta qualidade metodológica na avaliação das variáveis de exposição e desfecho. Estudos transversais descreveram avaliações mais detalhadas sobre essas variáveis quando comparados com estudos de coorte.

A principal limitação do presente estudo é devido a maioria dos estudos incluir indivíduos com diferentes CC e utilizar diferentes protocolos de avaliação com heterogeneidade de ergômetros para avaliação da capacidade funcional, mesmo que estes protocolos estejam padronizados na literatura. Dessa forma, os estudos mostraram diferenças importantes em relação a esses aspectos metodológicos, embora todos tenham preenchido os critérios de inclusão para essa metanálise. A alta heterogeneidade observada nesta metanálise, parcialmente reflete estes aspectos metodológicos, e por isso foi explorada utilizando análise de meta-regressão para fatores de interesse. Além disso, a natureza heterogênea das CC também pode limitar a ampla exploração dos estudos neste campo, uma vez que muitas lesões têm diferentes comportamentos fisiopatológicos e um amplo espectro de gravidade. Neste contexto, é importante rever sistematicamente toda a informação disponível, a fim de estabelecer evidências mais detalhadas e úteis para este grupo específico.

Conclusão

A presença de CC em crianças e adolescentes está associada à menor capacidade funcional comparado a seus controles saudáveis, medida pelo VO2máx no teste de exercício cardiopulmonar, sendo influenciada pela resposta cronotrópica prejudicada e não pela idade. Além disso, observou-se um limiar ventilatório inferior no mesmo grupo, sugerindo uma menor capacidade de realizar exercícios aeróbicos e consequentemente tolerar menores cargas de exercício quando comparado a controles saudáveis da mesma idade.

  • Fontes de financiamento
    O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
  • Vinculação acadêmica
    Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Camila Wohlgemuth Schaan pela Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    04 Set 2017
  • Data do Fascículo
    Out 2017

Histórico

  • Recebido
    19 Set 2016
  • Revisado
    17 Fev 2017
  • Aceito
    09 Mar 2017
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