Comparação de eficácia de duas intervenções educativas na qualidade do sono de idosos: ensaio clínico randomizado^*

RESUMO

Objetivo:

comparar a eficácia de intervenção educativa mediada por cartilha com orientações verbais de enfermagem na melhora da qualidade do sono de idosos.

Método:

ensaio clínico randomizado, simples-cego, realizado com 126 idosos, dos quais 62 foram alocados no grupo 1, que recebeu educação em saúde com uso de cartilha educativa, e 64 no grupo 2, que foram expostos à educação em saúde com orientações verbais de enfermagem. A qualidade do sono foi verificada pelo Índice de Pittsburgh, Escala de Sonolência de Epworth e variável minutos que leva para dormir. Para comparar os pré e pós-testes, intragrupo, utilizaram-se os Testes de Wilcoxon e Qui-Quadrado. A mudança de status foi avaliada pelo Teste Qui-Quadrado de McNemar. Para comparar grupos, utilizou-se Mann-Whitney e Qui-Quadrado. O nível de significância foi de 5%.

Resultados:

os idosos de ambos os grupos apresentaram melhora na qualidade do sono (p > 0,05) após as intervenções. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as intervenções.

Conclusão

a intervenção educativa mediada por cartilha e as orientações verbais de enfermagem foram igualmente eficazes na melhora da qualidade do sono de idosos. RBR-993xf7.

DESCRITORES
Idoso; Sono; Cuidados de Enfermagem; Tecnologia Educacional

ABSTRACT

Objective:

to compare the effectiveness of an educational intervention mediated by a booklet with verbal nursing guidelines in improving sleep quality in older adults.

Method:

this is a randomized, single-blind clinical trial, carried out with 126 older adults, of which 62 were allocated in group 1, who received health education using an educational booklet, and 64 in group 2, who were exposed to health education with verbal nursing guidelines. Sleep quality was verified by the Pittsburgh Index, Epworth Sleepiness Scale and variable minutes that it takes to sleep. In order to compare the pre and post-tests, within the group, the Wilcoxon and chi-square tests were used. Status change was assessed using McNemar’s chi-square test. To compare groups, Mann-Whitney and chi-square were used. The significance level was 5%.

Results:

older adults in both groups showed improvement in sleep quality (p > 0.05) after the interventions. There was no statistically significant difference between the interventions.

Conclusion:

the educational intervention mediated by a booklet and verbal nursing guidelines were equally effective in improving older adults’ sleep quality. RBR-993xf7.

DESCRIPTORS
Age; Slee; Nursing Car; Educational Technology

RESUMEN

Objetivo:

comparar la efectividad de una intervención educativa mediada por un cuadernillo con orientaciones verbales de enfermería en la mejora de la calidad del sueño en ancianos.

Método:

ensayo clínico aleatorizado, simple ciego, realizado con 126 ancianos, de los cuales 62 fueron asignados al grupo 1, que recibieron educación en salud mediante cartilla educativa, y 64 al grupo 2, que fueron expuestos a la educación en salud con orientaciones verbales de enfermería. La calidad del sueño se evaluó mediante el Índice de Pittsburgh, la Escala de Somnolencia de Epworth y la cantidad variable de minutos que se tarda en dormir. Para comparar las pruebas previas y posteriores, dentro del grupo, se utilizaron las pruebas de Wilcoxon y Chi-Cuadrado. El cambio de estado se evaluó mediante la prueba Chi-Cuadrado de McNemar. Para la comparación de grupos se utilizaron las Pruebas de Mann-Whitney y Chi-Cuadrado. El nivel de significación fue del 5%.

Resultados:

los ancianos de ambos grupos mostraron mejoría en la calidad del sueño (p > 0,05) después de las intervenciones. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones.

Conclusión:

la intervención educativa mediada por cuadernillo y orientaciones verbales de enfermería fueron igualmente efectivas en la mejora de la calidad del sueño de los ancianos. RBR-993xf7.

DESCRIPTORES
Anciano; Sueño; Atención de Enfermería; Tecnología Educacional

INTRODUÇÃO

Os impactos da má qualidade do sono envolvem questões de saúde, como o aumento do risco de queda, comprometimento cognitivo, prejuízo da função respiratória e cardiovascular, com consequente aumento das hospitalizações e mortalidade(¹,²). O comprometimento na qualidade do sono acomete a população em geral, intensificando-se no processo de envelhecimento.

No mundo, estudos apontam que 40% das pessoas com 60 anos ou mais apresentam transtorno do sono (TS)(³,⁴). No Brasil, a prevalência é igualmente elevada e varia entre 35% e 40% de queixas relacionadas à quantidade e qualidade do sono na mesma faixa etária(⁵,⁶).

Ter padrão de sono adequado se torna desafiador, não só por determinantes da muldimensionalidade do envelhecimento, mas pela não priorização das demandas relacionadas ao sono/repouso dos idosos por parte dos profissionais. Todavia, essa problemática requer prioridade na condução por parte da equipe de saúde.

Acerca das possibilidades para seu enfrentamento, estudos apontam efetividade de intervenções não farmacológicas para minimizar a interrupção e/ou induzir o sono, além de estratégias educacionais referentes à higiene do sono(⁷,⁸). A higiene do sono, Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), acupuntura e atividade física são exemplos de intervenções não medicamentosas. A prática de higiene do sono, que busca adequação do ambiente através de mudanças comportamentais, é a intervenção não farmacológica mais utilizada. Estudos randomizados apontam impactos positivos e duradouros no índice global de qualidade do sono ao utilizar essa intervenção, tais como redução do tempo de latência e despertares noturnos(⁹,¹⁰).

Aponta-se a educação em saúde na consulta de enfermagem como estratégia de cuidado não farmacológica capaz de promover melhora subjetiva na qualidade do sono de idosos(¹¹,¹²). Nesse contexto, o uso de cartilha nas práticas educativas em saúde estimula o autocuidado, pelo fácil acesso e execução, baixo custo e possibilidade de uso na ausência dos profissionais da saúde. A enfermagem usa a tecnologia com base em resultados exitosos dos estudos de intervenção nas diversas temáticas, tais como prevenção de queda no ambiente hospitalar, amamentação e cuidado domiciliar(¹³,¹⁴).

A qualidade da intervenção é importante, pois deve ser feita de modo a provocar no idoso interesse em mudar seu comportamento. Logo, comparar intervenções se torna relevante, pois oferece respaldo científico para a tomada de decisão nos diferentes contextos, contribuindo com expectativas realistas nas intervenções em saúde acerca de hábitos de sono saudáveis.

Por ser a educação em saúde uma atividade inerente ao profissional enfermeiro, destaca-se a indispensabilidade de sua participação ativa e abrangente no processo educativo constante e efetivo que priorize a qualidade do sono dos idosos, a fim de atuar precocemente nas alterações.

Diante do exposto, delineou-se como objetivo comparar a eficácia de intervenção educativa mediada por cartilha com orientações verbais de enfermagem na melhora da qualidade do sono de idosos.

MÉTODO

Tipo de Estudo

Ensaio clínico controlado randomizado, com dois grupos paralelos, com taxa de alocação 1:1, conduzido no período de janeiro a julho de 2018. Seguiu-se o Consolidated of Reporting Trials (CONSORT) for Randomized Trials of Nonpharmacologic Treatments (¹⁵).

População

A população foi composta pelos 1.773 idosos, cadastrados na zona urbana da Atenção Primária à Saúde do município de Bom Jesus, Piauí, Brasil.

Local

Os dados foram coletados durante visita domiciliar da área adstrita de nove Unidades Básicas de Saúde (UBS) da Estratégia Saúde da Família (ESF) da zona urbana do município.

Critérios de Seleção

Foram incluídos no estudo idosos, residentes na zona urbana, assistidos pela ESF, com bom estado cognitivo(¹⁶) e Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI)(¹⁷) maior ou igual a cinco pontos. O índice corresponde à qualidade do sono ruim ou presença de distúrbio do sono; portanto, quanto maior o índice, pior a qualidade do sono.

Foram excluídos os idosos com baixa cognição, sintomas depressivos segundo Escala de Depressão Geriátrica(¹⁸), problemas auditivos, visuais ou de fala autorreferidos e os que não tivessem disponibilidade de participação. Igualmente, foram excluídos do estudo idosos em uso contínuo de medicações antidepressivas, sedativas e psicotrópicas, além do uso crônico de álcool, cocaína, crack e anfetaminas, por interferir na variável desfecho(⁶).

Definição da Amostra

A amostra foi calculada a partir da fórmula $\text{n}={(\text{Z}\text{α}\text{X}\sqrt{\text{p1}x\text{q1}}+\text{Z}\text{β}\text{X}\sqrt{\text{p2}x\text{q2}})}^2/{(\text{p2}-\text{p1})}^2$ para comparação entre grupos(¹⁹), que considerou coeficiente de confiança de 1,96, poder desejado do teste de 0,84, diferença esperada entre os grupos de 25%, totalizando 118 participantes alocados em dois grupos. Em função da possibilidade de perdas, foram acrescidos 15% ao tamanho amostral para os dois grupos, de forma que foram recrutados 139 participantes (69 para o grupo 1 e 70 para o grupo 2).

Coleta de Dados

Os dados foram colhidos de janeiro a março de 2018. Os desfechos primários foram a qualidade do sono e a sonolência, mensurados a partir do PSQI(²⁰) e seus parâmetros, que verifica o comportamento do participante relacionado ao sono, e da Escala de Sonolência de Epworth(¹⁷), que afere sonolência. Como desfechos secundários, foram registrados dados de caracterização demográfica, econômica e clínica dos idosos.

Os idosos assistidos pela ESF do município de Bom Jesus foram alocados em grupos distintos. Enquanto o grupo 1 (G1) recebeu educação em saúde com uso de cartilha educativa, o grupo 2 (G2) foi exposto à educação em saúde com orientações verbais de enfermagem.

Para randomização, estratificaram-se as 36 microáreas da ESF do município, que totalizou os conglomerados a serem randomizados (18 para cada grupo). Foi considerada, para a randomização, a ordem alfabética do nome das microáreas, os quais foram obtidos previamente em visita às UBS. A forma randômica, das 18 microáreas incluídas no G1 e as 18 do G2, foi realizada com auxílio do software R. Para tal, estabeleceu-se que a sequência de números (1 e 2) apresentada aleatoriamente pelo software determinaria a distribuição em G1 e G2.

A randomização por microárea permitiu cegamento com ocultação do grupo que o idoso participava e distanciou geograficamente os participantes, evitando contaminar a amostra.

Os Agentes Comunitários De Saúde (ACS) e os enfermeiros da ESF forneceram, previamente, uma lista de idosos para serem visitados. O horário da visita domiciliar (VD) foi agendado pelo ACS com antecedência. Os participantes ficaram no local mais tranquilo da casa, de escolha do próprio idoso, com o pesquisador posicionado a sua frente, sem a presença de familiares, a fim de não haver interferências nas respostas. Durante a primeira VD, foram aplicados os instrumentos pré-intervenção para coleta de dados, e, imediatamente após, as intervenções eram realizadas.

Para os idosos do G1, foi utilizada a cartilha “Durma bem e viva melhor”. Essa constitui gerontotecnologia educacional construída a partir do Modelo de Crença em Saúde (MCS), validada quanto ao conteúdo por juízes especialistas e avaliada como compreensível por idosos, que possui orientações ilustradas referentes à higiene do sono distribuídas em 25 páginas(²¹).

A organização do conteúdo das intervenções levou em consideração os quatro pilares da teoria do MCS. O primeiro possibilitou reflexão do leitor acerca da susceptibilidade à má qualidade de sono. O segundo se referiu à gravidade percebida, direcionada ao reconhecimento das consequências físicas e fisiológicas da privação de sono. O benefício percebido, terceiro pilar do MCS, centralizou-se em orientações sobre higiene do sono, relacionadas a fatores ambientais e comportamentais sobre como tornar o quarto aconchegante para dormir melhor e perceber o bem-estar cotidianamente. Por fim, o quarto pilar, a autoconfiança para realizar a ação, encorajou o idoso a assumir uma postura comprometida(²¹).

Na operacionalização da intervenção com o G1, utilizou-se a cartilha, impressa na versão colorida, em formato aberto: A4 – 29 x 20 cm(²¹). Essa foi folheada enquanto as orientações ilustradas acerca da higiene do sono eram explicadas pelo pesquisador, apontadas no material impresso e observadas pelo idoso. Ao final das orientações, a cartilha foi doada para o idoso.

Para os idosos do G2, as orientações sobre higiene do sono eram apresentadas na forma de exposição dialogada, sem cartilha ou qualquer outro recurso de imagem, todavia seguiam o mesmo conteúdo embasado no MCS e sequência apresentados ao G1(²¹).

As orientações para ambos os grupos foram repassadas com base nas crenças do modelo teórico adotado neste estudo. Os idosos foram estimulados a perceber sua suscetibilidade ao adoecimento por não dormir bem, a severidade da situação, quando não atendida essa necessidade humana básica, comportamentos de saúde para prevenir/tratar a problemática e os seus benefícios e a autoconfiança para realizar as orientações de higiene do sono, apesar das barreiras. A duração da visita nos dois grupos foi de aproximadamente 60 minutos para cada idoso.

Oito semanas após as intervenções educativas, na segunda VD, os instrumentos de coleta de dados foram reaplicados nos dois grupos. Essa etapa seguiu o mesmo formato da pré-intervenção. Definiu-se o intervalo temporal mediante orientação do consenso de insônia(⁶).

Para tal, procedeu-se com a qualificação de três enfermeiros para realizar a avaliação pós-intervenção e tais profissionais retornaram na casa dos idosos sem saber de suas alocações em G1 ou 2, procedendo com a aplicação dos instrumentos. Os pesquisadores auxiliares foram submetidos a treinamento teórico e prático, a fim de garantir a padronização para coleta de dados.

Análise e Tratamento dos Dados

A não adesão à distribuição normal das variáveis foi aferida pelo Teste de Kolmogorov-Smirnov, adotando-se nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95% para todos os testes. Foram utilizados, para análise de dados, os softwares R versão 3.5.1 e SPSS versão 1.1.0. As variáveis qualitativas foram resumidas por frequências absolutas (n) e relativas (%).

Para comparar índice de qualidade do sono de idosos antes e após a intervenção educativa, utilizou-se estatística descritiva, mediante medianas e intervalo interquartílico, como medidas de tendência central e de dispersão, consecutivamente. Para comparação pré e pós-testes (intragrupo), utilizou-se Wilcoxon para as variáveis numéricas e Qui-Quadrado para comparar a proporção para variáveis categóricas. O Qui-Quadrado de McNemar verificou mudança de status das variáveis categóricas dos grupos, separadamente. A comparação do índice de qualidade do sono intergrupo das variáveis numéricas utilizou Mann-Whitney, e das categóricas, o Qui-Quadrado, para proporção.

Aspectos Éticos

Este estudo está em conformidade com a Resolução 466/12, utilizando instrumento de consentimento (Parecer nº 2.404.143, aprovado em 2017) registrado na plataforma do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), sob protocolo RBR-nº993xf7.

Resultados

174 idosos receberam VD, dos quais 139 foram inseridos no estudo e alocados nos grupos, conforme randomização. No seguimento de oito semanas, houveram 13 perdas, perfazendo uma amostra total de 126 participantes que concluíram o estudo (G1 = 62; G2 = 64). O não atendimento aos critérios de elegibilidade e a descontinuidade se encontram descritas abaixo (Figura 1).

Figura 1.
Fluxograma CONSORT do estudo randomizado. Bom Jesus, PI, Brasil, 2018.

Os G1 e 2 foram homogêneos para variáveis sexo, idade, cor da pele, religião e estado civil. A maioria era mulheres, na faixa etária entre 60 e 70 anos, católicas e casadas. Tratando-se do arranjo familiar, 45 idosos do G1 e 48 idosos do G2 relataram morar com cônjuge, filhos, netos e noras.

Em relação aos 62 idosos do G1, expostos à educação em saúde com uso de cartilha educativa, observou-se alteração da eficiência de, no mínimo, 85% de horas dormidas por noite, presente em 31 idosos no pré-teste, com aumento para 52 idosos após a intervenção. Os despertares noturnos para ir ao banheiro por noite obtiveram redução de 44 para 32 idosos que levantavam para ir ao banheiro 3 ou mais vezes a noite, por semana, conforme a Tabela 1.

Tabela 1.
Variáveis relacionadas a parâmetros da qualidade do sono do grupo 1. Bom Jesus, PI, Brasil, 2018.

Variável	Pré-intervenção		Pós-intervenção		p-valor*
	N	%	N	%
Eficiência do sono/horas de sono por noite (%)
> 85	31	50,00	52	83,87	< 0,001
75 a 84	12	19,35	8	12,90	0,503
65 a 74	6	9,67	2	3,22	0,289
<65	13	20,96	0	0	†
Despertar noturno para ir ao banheiro (por semana)
Nenhuma	6	9,67	5	8,06
Menos de 1	6	9,67	11	17,74	0,227
1 ou 2	6	9,67	14	22,58	0,077
3 ou mais	44	70,96	32	51,61	0,004
Autoclassificação do sono
Muito boa	6	9,67	3	4,83	0,508
Boa	24	38,70	50	80,64	< 0,001
Ruim	29	46,77	8	12,90	< 0,001
Muito ruim	3	4,83	1	1,61	0,500
Acordar no meio da noite ou de manhã cedo (por semana)
Nenhuma	0	0	5	8,06	0,063
Menos de 1 vez/semana	3	4,83	8	12,90	0,180
1 ou 2 vezes/semana	7	11,29	11	17,74	0,388
3 ou mais vezes/semana	52	83,87	38	61,29	0,007
Preocupação como causa da perda do sono (por semana)
Nenhuma	15	24,19	30	48,38	0,007
Menos de 1 vez/semana	20	32,25	7	11,29	0,011
1 ou 2 vezes/semana	7	11,29	13	20,96	0,263
3 ou mais vezes/semana	20	32,25	12	19,35	1,907

• *Teste de McNemar; ^†Não foi possível executar o Teste de McNemar, pois a tabela de contingência utilizada pelo teste obteve uma coluna inteira zerada.

Em relação à autoclassificação do sono deste mesmo grupo, os idosos que referiram considerar o sono bom foram 24 no pré-teste e aumentaram para 50 no pós-teste. Houve redução para quem autoclassificou o sono como ruim, de 29, antes da intervenção, para oito, após intervenção. Acordar no meio da noite três vezes ou mais por semana reduziu de 52 idosos para 38. Destaca-se que 30 idosos passaram a não se preocupar semanalmente a ponto de não dormir no pós intervenção, conforme Tabela 1.

Dos 64 idosos que integraram o G2, expostos às orientações verbais de enfermagem, observou-se eficiência de, no mínimo, 85% de horas dormidas em 35,9% dos idosos no pré-intervenção, que aumentou para 82,8% após a intervenção (p < 0,001). Observa-se que houve redução importante do número de idosos com eficiência do sono, sendo menor que 65% de horas dormidas por noite.

A variável “precisou ir ao banheiro” não apresentou significância estatística, mas observa-se comportamento melhorado nos idosos que levantavam 3 ou mais vezes por noite, com redução de 41 antes da intervenção e para 34 após intervenção.

A percepção da qualidade do sono dos idosos melhorou, e os idosos que autoclassificaram o sono como bom aumentou de 23, no pré-intervenção, para 50, no pós-intervenção. Na mesma perspectiva, também houve redução, com significância, no número de idosos que autopercebiam o sono como ruim e muito ruim, com redução de 29 (45,31%) para nove (14,06%) idosos e de sete (10,93%) para dois (3,12%) idosos, respectivamente, conforme a Tabela 2.

Tabela 2.
Variáveis relacionadas a parâmetros da qualidade do sono do grupo 2. Bom Jesus, PI, Brasil, 2018.

Variável	Pré-intervenção		Pós-intervenção		p-valor*
	N	%	n	%
Eficiência do sono/horas de sono por noite (%)
> 85	23	35,93	53	82,81	< 0,001
75 a 84	18	28,12	8	12,50	0,004
65 a 74	7	10,93	2	3,12	0,700
< 65	16	25,00	1	1,56	< 0,001
Despertar noturno para ir ao banheiro (por semana)
Nenhuma	9	14,06	5	7,81	0,250
Menos de 1	6	9,37	11	17,18	0,581
1 ou 2	8	12,50	14	21,87	0,454
3 ou mais	41	64,06	34	53,12	0,481
Autoclassificação do sono
Muito boa	1	1,56	3	4,68	0,625
Boa	27	42,18	50	78,12	< 0,001
Ruim	29	45,31	9	14,06	0,002
Muito ruim	7	10,93	2	3,12	0,070
Dificuldade de dormir em até 30 minutos (por semana)
Nenhuma	6	9,37	15	23,43	0,049
Menos de 1 vez/semana	7	10,93	6	9,37	1,451
1 ou 2 vezes/semana	7	10,93	12	18,75	0,167
3 ou mais vezes/semana	44	68,75	31	48,43	0,006
Acordar no meio da noite ou de manhã cedo (por semana)
Nenhuma	2	3,12	5	7,81	0,063
Menos de 1 vez/semana	2	3,12	8	12,50	0,687
1 ou 2 vezes/semana	6	9,37	11	17,18	0,077
3 ou mais vezes/semana	54	84,37	40	62,50	0,001
Preocupação como causa da perda do sono (por semana)
Nenhuma	7	10,93	30	46,87	0,012
Menos de 1 vez/semana	19	29,68	7	10,93	1,558
1 ou 2 vezes/semana	13	20,31	13	20,31	1,000
3 ou mais vezes/semana	25	39,06	14	21,87	0,064

• *Teste de McNemar, Brasil, 2018.

Houve melhora significativa em relação à dificuldade para dormir em até 30 minutos, uma vez que a quantidade de idosos que relatou possuir tal dificuldade três vezes ou mais por semana caiu de 44, no pré-intervenção, para 31, no pós-intervenção. Além disso, houve aumento na quantidade de idosos que relataram não ter dificuldade para dormir em até 30 minutos, de seis idosos antes da intervenção para 15 após a mesma. É importante destacar que o mesmo ocorreu com os idosos que acordavam 3 ou mais vezes no meio da noite ou de manhã cedo, que reduziu de 54, no pré, para 40, no pós-intervenção.

Quanto à presença das preocupações como razão para não conseguir dormir, observou-se que a intervenção mostrou eficácia, uma vez que, no pré-teste, sete idosos relataram não perder sono por preocupação e, no pós-teste, houve aumento para 30, conforme a Tabela 2.

Na comparação entre os grupos antes e após o experimento, não se observou diferença estatística significativa. Destaca-se observância significativa intragrupo para a redução do tempo de latência medido em minutos para dormir, nos G1 e 2, quando comparadas antes e após intervenção. Na comparação intergrupo, observou-se que os parâmetros minutos para dormir foram significantes, conforme a Tabela 3.

Tabela 3.
Comparação da escala do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh, Escala de Sonolência de Epwort e variável relacionada à qualidade do sono nos dois grupos. Bom Jesus, PI, Brasil, 2018.

Variável	Grupo 1		Grupo 2		p-valor*
	Mediana	(Mín/Máx)	Mediana	(Mín/Máx)
Pré-intervenção
PSQI	19,5	(7,38)	19,5	(6,38)	0,467
Epwort	6	(0,21)	7	(0,21)	0,654
Minutos para dormir	60	(0,180)	85	(0,240)	0,007
Pós-intervenção
PSQI	18,0	(8,35)	20	(8,35)	0,145
Epwort	8	(0,20)	8	(0,17)	0,730
Minutos para dormir	20	(0,180)	25	(0,240)	0,440
Diferença
PSQI_DIF	2	(–25,25)	2	(–14,15)	0,506
Epwort	–1	(–12,12)	–0,5	(–11,12)	0,428
Minutos para dormir	10	(–55,180)	40	(–180,24)	0,028

• *Teste de Mann-Whitney.

Em relação aos parâmetros de qualidade do sono, conforme a Tabela 4, observa-se que não houve diferença significativa entre os grupos, o que aponta que as intervenções tiveram eficácia semelhante.

Tabela 4.
Comparação das variáveis relacionadas aos parâmetros da qualidade do sono, dos grupos 1 e 2, no momento pré e pós-intervenção. Bom Jesus, PI, Brasil, 2018.

Variável	Pré-intervenção			Pós-intervenção
	Grupo 1 n (%)	Grupo 2 n (%)	p-valor	Grupo 1 n (%)	Grupo 2 n (%)	p-valor
Horas de sono por noite
> 85%	31 (57,4%)	23 (42,6%)	0,111*	47,3%	58 (52,7%)	0,255*
75% a 84%	12 (40,0%)	18 (60,0%)	0,298*	8 (66,7%)	4 (33,3%)	0,203*
65% a 74%	6 (46,2%)	7 (53,8%)	0,816*	2 (66,7%)	1 (33,3%)	0,616†
< 65%	13 (44,8%)	16 (55,2%)	0,591*	0 (0,0%)	1 (100,0%)	1,000†
Despertar noturno para ir ao banheiro (por semana)
Nenhuma vez	6 (40,0%)	9 (60,0%)	0,447*	5 (45,5%)	6 (54,5%)	0,794*
Menos de 1 vez/semana	6 (50,0%)	6 (50,0%)	0,954*	11 (55,0%)	9 (45,0%)	0,572*
1 ou 2 vezes/semana	6 (42,9%)	8 (57,1%)	0,614*	14 (53,8%)	12 (46,2%)	0,595*
3 ou mais vezes/semana	44 (51,8%)	41 (48,2%)	0,408*	32 (46,4%)	37 (53,6%)	0,485*
Autoclassificação do sono
Muito boa	6 (85,7%)	1 (14,3%)	0,060*	3 (50,0%)	3 (50,0%)	1,000†
Boa	24 (47,1%)	27 (52,9%)	0,691*	50 (51,0%)	48 (49,0%)	0,446*
Ruim	29 (50,9%)	28 (49,1%)	0,733*	8 (42,1%)	11 (57,9%)	0,502*
Muito ruim	3 (27,3%)	8 (72,7%)	0,128*	1 (33,3%)	2 (66,7%)	1,000†
Dificuldade de dormir em até 30 minutos (por semana)
Nenhuma	10 (62,5%)	6 (37,5%)	0,255*	15 (50,0%)	15 (50,0%)	0,921*
Menos de 1 vez/semana	4 (36,4%)	7 (63,6%)	0,372*	6 (50,0%)	6 (50,0%)	0,954*
1 ou 2 vezes/semana	10 (58,8%)	7 (41,2%)	0,394*	12 (46,2%)	14 (53,8%)	0,727*
3 ou mais vezes/semana	38 (46,3%)	44 (53,7%)	0,380*	29 (50,0%)	29 (50,0%)	0,869*
Acordou no meio da noite ou de manhã cedo (por semana)
Nenhuma	0 (0,0%)	2 (100,0%)	0,496†	5 (41,7%)	7 (58,3%)	0,583*
Menos de 1 vez/semana	3 (60,0%)	2 (40,0%)	0,677†	8 (66,7%)	4 (33,3%)	0,203*
1 ou 2 vezes/semana	7 (53,8%)	6 (46,2%)	0,724*	11 (44,0%)	14 (56,0%)	0,561*
3 ou mais vezes/semana	52 (49,1%)	54 (50,9%)	0,938*	38 (49,4%)	39 (50,6%)	0,968*
Preocupação como causa da perda do sono (por semana)
Nenhuma	15 (71,4%)	6 (28,6%)	0,056*	29 (61,7%)	18 (38,3%)	0,501*
Menos de 1 vez/semana	20 (51,3%)	19 (48,7%)	0,755*	7 (30,4%)	16 (69,6%)	0,066*
1 ou 2 vezes/semana	7 (35,0%)	13 (65,0%)	0,166	13 (48,1%)	14 (51,9%)	0,901*
3 ou mais vezes/semana	20 (43,5%)	26 (56,5%)	0,329*	13 (44,8%)	16 (55,2%)	0,591*

• *Qui-Quadrado para proporção, ^†Teste Exato de Fisher (quando frequência esperada < 5).

DISCUSSÃO

A prevalência de piores condições de sono foi maior nas mulheres idosas. Tal achado pode estar relacionado ao fato de as mulheres acumularem mais tarefas, como criação de filhos e netos, o que resulta na ocorrência de sobrecarga e pensamentos disfuncionais, que culminam na alteração da arquitetura do sono(²²,²³).

No presente estudo, a maioria dos idosos relatou morar com netos, filhos e noras. Resultado semelhante constatou 39% da percepção do sono negativa em idosas nesse mesmo arranjo familiar(²⁴). Esse fato pode contribuir para a má qualidade do sono dos idosos, por alteração da privacidade e ambiente não favorável à manutenção de padrão de sono adequado. O desfavorecimento referido emerge em razão do sono reparador requerer o atendimento a itens, como ambiente tranquilo e com o mínimo de estímulos possíveis.

Os resultados deste estudo experimental revelaram melhora da qualidade do sono nos dois grupos (G1 e G2) após as intervenções, de forma que orientações de enfermagem e o uso da cartilha foram semelhantemente eficazes para o aumento da eficiência do sono. Esse parâmetro tem relação direta com o número de horas dormidas e tempo de permanência no leito, que dependem ainda do tempo de latência e dos despertares noturnos, os quais consolidam sua fragmentação e impactam diretamente na arquitetura e organização do sono.

A redução no tempo para conseguir dormir converge com as orientações de higiene do sono ancorada nos princípios do modelo teórico de crença em saúde, no qual o idoso foi encorajado a perceber benefícios de dormir bem e assim realizá-los. Resultados exitosos das orientações de enfermagem foram observados nos estados do Mato Grosso e São Paulo também para o público idoso(¹⁷,²⁵). Nesse contexto, crer na autoeficácia da ação, ou seja, crer em sua capacidade de modular fatores que melhorem o sono intensifica a prática correta, a partir da reformulação da ideia que é previsível sono ruim em idosos(²⁶).

A débil qualidade do sono em pessoas com crenças disfuncionais necessita de abordagem a partir desde modelo teórico, que busca explicar e predizer a aceitação de recomendações sobre cuidados com a saúde que priorizem a temática sono. Portanto, a teoria do MCS considera os estímulos, a singularidade dos contextos, o conhecimento da população, antecipando que os profissionais enfermeiros devem agregar em suas práticas estratégias para fornecer informação adequada, refutar mitos e concepções equivocadas.

No contexto da fragmentação do sono pelos despertares noturnos, destaca-se que hipertensos aumentam a secreção do cortisol e do hormônio antidiurético(²). Nesta investigação, foi identificada uma média de 22 idosos hipertensos em cada grupo em uso de diurético que, associado à ingestão de muitos líquidos ao final da noite, prática particularmente comum entre os idosos da presente pesquisa, contribui sobremaneira para a intermitência do sono por necessidades miccionais.

O MCS tem sido considerado para explicar e predizer a aceitação de recomendações sobre cuidados com a saúde. Após a intervenção, destacou-se redução no parâmetro acordar no meio da noite, pois os idosos assumiram a postura de ingerir menos líquidos próximo ao horário de dormir, bem como ajustar o horário dos diuréticos. Ao verificar a eficácia dessa orientação e seu possível impacto em parâmetro da qualidade do sono, destaca-se a crença na efetividade da ação e a percepção de suas consequências positivas.

A autoclassificação do sono se modificou do ponto de vista estatístico, após ambas as intervenções. Tal evento, quando contextualizado à luz do MCS, elucida que a suscetibilidade ao sono ruim foi, neste estudo, reforçada pela crença de haver uma condição/risco para adoecer e, consequentemente, sob a crença da efetividade da ação reduzir tal risco. Análoga a essa situação, exibe-se o fato de que as intervenções educativas realizadas se dedicaram em fazer o idoso perceber o quão grave é não dormir bem e suas sequelas.

A autoclassificação do sono representa a forma como o indivíduo vê seu estado e compreende sua condição para o adoecimento, sendo considerado marcador de risco. Neste estudo, alguns idosos autoperceberam o risco de adoecer e aderiram às orientações de higiene de sono. Esse comportamento foi observado em estudos realizados no Brasil, Minas Gerais, e no Irã sobre a mesma temática(¹,²⁴).

A preponderância de idosos que melhoraram sua percepção na autoclassificação do sono após o experimento sustenta a ideia de que, ao trabalhar questões comportamentais do modelo de crença em saúde, é possível obter bons resultados a partir da perspectiva de que o idoso pode aguçar sua percepção subjetiva do risco pessoal de contrair uma doença caso não durma e assumir posição de protagonista no seu autocuidado, possibilitado pela translação do conhecimento acerca da temática.

Os resultados relacionados à eficiência do sono convergem para fundamentar modificações significantes, como a redução dos minutos para dormir e, consequentemente, a redução da dificuldade para dormir, que ocorreram de maneira significativa nos dois grupos após as intervenções distintas. Destaca-se que a redução dos minutos para dormir é importante, pois a insônia pode configurar desestabilização emocional nos idosos, associada à ansiedade antecipatória ao sono(⁶).

Quando se trata do público idoso, a má qualidade do sono pode decorrer de hábitos errôneos e necessita de correção das atitudes e crenças mal adaptativas de que dormir é luxo ou preguiça. Esses mitos associados à falsa crença de que dormir mal na terceira idade é previsível, reforçando aos idosos que não existe tratamento eficaz que não seja o farmacológico.

Na contramão do tratamento medicamentoso, estudo internacionais revelaram que o controle dos estímulos, restrição do sono, higiene do sono, terapia cognitiva e técnica de relaxamento associadas à educação em saúde são as estratégias de primeira linha recomendadas para o tratamento de insônia em idosos, devido ao menor risco de efeitos adversos e maior qualidade de vida(²⁷,²⁸). Isso solidifica que construir práticas fortalecem o autocuidado.

As duas intervenções modificaram igualmente parâmetros da qualidade do sono. Maiores efeitos da intervenção educativa mediada por cartilha podem não ter sido obtidos pela influência do baixo grau de escolaridade que os idosos apresentavam, pois a baixa escolaridade é fator que contribui para piores resultados de saúde(¹¹,²³).

O maior nível educacional está associado a comportamentos benéficos à saúde e a bons resultados de compreensão de informações de saúde, que previnem eventos preditores de problemas no sono. Esse fato pode estar relacionado a uma melhora menos sensível dos parâmetros de qualidade do sono do grupo submetido à intervenção com cartilha educativa, levando-se em consideração que os idosos poderiam se sentir desestimulados a ver o material, pelo constrangimento de não saber ler, já que a expressiva maioria frequentou pouco escola formal e o material, apesar de bem ilustrado, possuía texto.

As orientações verbais, sem uso de material impresso, mostraram-se suficiente para modificar a realidade encontrada. Aponta-se que essas, quando integram o cotidiano profissional dos enfermeiros empoderados, geram resultados positivos, por favorecer aprendizagem significativa dos idosos, fortalecerem a relação usuário-profissional e propiciarem mudanças nos hábitos de vida e no exercício da autonomia para práticas saudáveis, reforçando a autoeficácia para mudança de comportamento e superação das barreiras percebidas, conforme MCS.

Salienta-se que os profissionais da saúde devem ser encorajados a utilizar a cartilha, assim como a oferecer as orientações verbais sobre higiene do sono, pois houve mudança em importantes parâmetros da qualidade do sono a partir das duas intervenções utilizadas com os grupos. As orientações verbais apresentam sua importância e sua necessidade de uso, principalmente para o público que não será alcançado com cartilha, como, por exemplo, na decorrência de deficiência visual.

Destacam-se como limitações do estudo o fato do mesmo ter sido realizado a partir da exposição dos idosos à intervenção ocorrida em momento único (sem repetições). Por fim, a avaliação do efeito das intervenções ocorreu em idosos na comunidade, usuários do Sistema Único de Saúde, o que pode divergir de resultados obtidos em intervenções com idosos institucionalizados ou que sejam usuários de serviços privados de saúde.

CONCLUSÃO

Intervenção educativa mediada por cartilha e as orientações verbais de enfermagem sem utilização da cartilha foram eficazes, diante de melhora apresentada no pós-teste dos dois grupos, de forma que, a partir de efetividade semelhante, não houve diferença entre as mesmas para melhorar qualidade do sono de idosos durante VD.

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Editado por

EDITOR ASSOCIADO

Marcia Regina Martins Alvarenga

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jan 2023
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  24 Ago 2022
• Aceito
  18 Nov 2022