Tromboflebite plantar: um diagnóstico diferencial raro em pacientes com dor plantar

Sr. Editor,

Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, tabagista e com histórico de púrpura trombocitopênica trombótica, em terapia com corticosteroides e plasmaferese, deu entrada hospitalar com quadro de dor importante na região plantar do pé direito e dificuldade na deambulação, quadro iniciado há cerca de uma semana. Negava qualquer evento traumático, procedimento cirúrgico ou viagem recente. Ao exame físico percebia-se apenas hiperalgia à palpação. Foi solicitada ressonância magnética (RM) do pé direito, que demonstrou espessamento e falha de enchimento em toda a extensão da veia plantar lateral, associados a realce perivenular e edema das estruturas adjacentes, inferindo tromboflebite plantar (Figura 1). Foi realizada ultrassonografia suplementar, que mostrou material hipoecogênico no interior da veia plantar lateral associado a ectasia e não compressibilidade do vaso, assim como ausência de fluxo ao estudo Doppler, achados que corroboravam a hipótese inicial (Figura 2). A paciente recebeu alta hospitalar com orientações de repouso e tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), apresentando melhora dos sintomas no acompanhamento ambulatorial.

Figura 1
A: Sequência DP com saturação da gordura demonstrando espessamento parietal da veia plantar lateral, associado a edema perivascular (seta). B,C: Sequência T1 pós-injeção de contraste mostrando falha de enchimento endoluminal e realce perivascular (cabeças de setas).

Figura 2
Ultrassonografia da região plantar mostrando material hipoecogênico no interior da veia plantar lateral, associado a ectasia e não compressibilidade do vaso, assim como ausência de fluxo ao estudo Doppler.

Tromboflebite plantar (TFP) é uma condição rara⁽¹⁾, havendo menos de 100 casos publicados atualmente⁽²⁾, caracterizada pela formação de trombo intraluminal nas veias plantares. Acomete preferencialmente mulheres com idade média de 58,2 anos⁽³⁾. A veia, geralmente trombosada, é a plantar lateral, acometida em 96% dos casos, seguida pela plantar média, em 41% das vezes⁽³⁾. São especulados diversos agentes causais, entre eles, traumas^(4,5), síndromes paraneoplásicas^(6,7), estado pós-cirúrgico^(4,7), trombofilias^(2,6), uso de anticoncepcionais^(2,4), imobilização^(5,6) e infecção pelo HIV⁽⁷⁾. Contudo, a maioria dos casos é classificada como idiopática⁽²⁾.

Os sinais e sintomas cardinais de TFP são a dor plantar^(1-3) de início recente^(7,8) e o edema local, com apresentação tipicamente unilateral⁽¹⁾, associados a limitação da deambulação⁽²⁾.

Como a lista de diagnósticos diferenciais é vasta, os métodos de diagnóstico por imagem tornam-se uma ferramenta útil na correta caracterização da doença.

A ultrassonografia é considerada o principal método no diagnóstico da TFP^(1,3), demonstrando conteúdo venoso hipoecoico^(2,6) associado a ectasia^(2,5,6), perda da compressibilidade vascular^(2,4) e ausência de fluxo ao estudo Doppler^(2,6). Entretanto, as veias plantares são negligenciadas no exame de rotina^(1,2,4), o que pode explicar a baixa taxa de diagnóstico da doença.

A RM tem ganhado destaque, pois, além de fazer o diagnóstico de TFP, consegue excluir outras possíveis causas de dor plantar⁽²⁾. Tem como achados principais a caracterização de falha de enchimento intraluminal das veias plantares^(2,4,6), associada a edema^(5,6) e realce perivenular⁽⁵⁾. Esses achados foram encontrados em 100% dos casos, em um dos maiores estudos versando sobre o tema⁽⁵⁾. Em contrapartida, somente em 2008 foi descrito o primeiro caso de TFP diagnosticado pela RM⁽⁹⁾.

A TFP não possui tratamento definido^(1,3), havendo a possibilidade de uso de anticoagulação^(1-4,6), AINES^(1,3,6), meias elásticas^(3,6) e repouso⁽⁶⁾. Todavia, as terapias têm mostrado resultados semelhantes.

As complicações mais importantes da TFP são a progressão da trombose para as veias profundas da perna⁽⁷⁾ e a ocorrência de tromboembolismo pulmonar⁽¹⁾.

Dentre os diagnósticos diferenciais da TFP, podemos destacar: fasciite plantar^(2,4,5), afecções tendíneas^(3,5), bursites⁽⁵⁾, neuroma de Morton^(4,5), fraturas de estresse^(2,4,5), sesamoidite⁽⁵⁾ e cistos gangliônicos⁽⁵⁾. Não há descrição de óbito relacionado à TFP.

REFERENCES

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  Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.
• ²
  Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.
• ³
  Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].
• ⁴
  Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.
• ⁵
  Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.
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  Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.
• ⁷
  Barros MV, Labropoulos N. Plantar vein thrombosis - evaluation by ultrasound and clinical outcome. Angiology. 2010;61:82-5.
• ⁸
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• ⁹
  Siegal DS, Wu JS, Brennan DD, et al. Plantar vein thrombosis: a rare cause of plantar foot pain. Skeletal Radiol. 2008;37:267-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015