É a tomografia computadorizada o método ideal para o rastreamento e o manejo da doença pulmonar na esclerose sistêmica?

O acometimento do sistema respiratório é bastante frequente no curso da esclerose sistêmica (ES) e pode afetar todos os seus componentes, incluindo parênquima, vasculatura, vias aéreas, pleura e tecido muscular⁽¹⁾. Entretanto, as formas mais comuns e que causam maiores repercussões clínicas são a doença pulmonar intersticial (DPI) e a hipertensão arterial pulmonar, que podem ser diagnosticadas em até 90% e 60% dos casos, respectivamente^(1,2). A presença de lesão pulmonar é um fator determinante na qualidade de vida desses pacientes e, atualmente, representa a principal causa de mortalidade na ES, especialmente quando é estabelecido o diagnóstico de DPI⁽¹⁾. A DPI-ES tem início insidioso, com sintomas clínicos sutis, o que explica o motivo pelo qual a doença pulmonar é muitas vezes diagnosticada em estágio avançado, quando extensa fibrose pulmonar já está presente. Estratégias direcionadas para identificar o risco de DPI-ES no início do curso da doença são fundamentais, já que poderão propiciar a introdução precoce da terapêutica⁽³⁾.

A importância em diferenciar os padrões histológicos na DPI-ES está no prognóstico, uma vez que este é melhor nos casos de pneumonia intersticial não específica e pior nos casos de pneumonia intersticial usual⁽²⁾. Entretanto, na prática clínica, a realização rotineira de biópsia pulmonar não é recomendada, ficando reservada para apresentações clínicas e tomográficas atípicas⁽²⁾. Neste número da Radiologia Brasileira, Bastos et al.⁽⁴⁾ fazem uma interessante revisão na qual salientam a importância da tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e discutem os principais padrões tomográficos da doença pulmonar na ES. A TCAR, em conjunto com os testes de função pulmonar, desempenha um papel crítico na avaliação do tratamento e prognóstico da DPI-ES⁽⁵⁾. A TCAR é mais precisa na diferenciação entre as anormalidades das vias aéreas e as alterações que ocorrem no parênquima, permitindo ainda a avaliação quantitativa da doença pulmonar^(3,5,6,8). É considerada o método padrão ouro na investigação da DPI-ES, com sensibilidade > 90%, uma vez que as avaliações clínica e funcional apresentam acurácias bem menores. De fato, mais de 60% dos casos com DPI-ES diagnosticada pela TCAR apresentam testes de função pulmonar normais, o que indica um desempenho ruim destes testes no rastreamento da DPI⁽³⁾.

Mas, afinal, qual é o papel da TCAR no manejo da doença pulmonar na ES? Apesar de o faveolamento ser um indicador de mau prognóstico⁽²⁾, o principal marcador de má evolução é a extensão da doença, que, quando combinada com a deterioração da função pulmonar, define melhor o prognóstico⁽¹⁾. A ausência de achados compatíveis com fibrose na TCAR inicial de pacientes com ES é altamente preditiva de uma TCAR "livre de fibrose" no seguimento desses pacientes, e quando se avalia a extensão da doença, a presença de mais de 20% de fibrose no exame inicial está associada com uma taxa anual elevada de progressão da fibrose, declínio na função pulmonar e desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar⁽³⁾. Conforme apontado no estudo de Bastos et al.⁽⁴⁾, há também um interesse cada vez maior em identificar os pacientes com ES e doença rapidamente progressiva, já que esses pacientes têm um risco elevado de progressão da DPI e, portanto, necessitam de intervenção o mais precocemente possível. Isso torna o uso da TCAR extremamente atraente no acompanhamento da DPI-ES. Entretanto, o uso frequente de radiação ionizante é uma questão de crescente preocupação, especialmente nessa população que já possui um risco aumentado de neoplasias, conforme comentado no estudo de Bastos et al.⁽⁴⁾. Assim, novas técnicas de imagem, como a ultrassonografia do tórax, a redução do número de cortes da TCAR ou o uso da TC com baixa dose de radiação estão sendo propostas como opções para resolver esse problema⁽⁹⁾. Mais recentemente, a ressonância magnética tem demonstrado ser uma técnica com potencial para detectar e classificar a DPI-ES, apresentando boa correlação com a TCAR (r = 0,85; p < 0,001). Entretanto, o uso da ressonância magnética ainda é limitado a determinados casos em que se busca evitar ao máximo a radiação ionizante^(9,10). Aliado a esse problema, o uso, em breve, de drogas antifibróticas como a pirfenidona⁽¹¹⁾ no arsenal terapêutico da ES aumentará, ainda mais, o desafio dos radiologistas na procura de um método ideal para o seguimento desses pacientes. Afinal, viver é enfrentar desafios, e a arte de praticar a medicina traz novos desafios a cada dia!

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016