Hérnia de Broesike: dor abdominal incaracterística e de longa data

Sr. Editor,

Mulher, 75 anos de idade, apresentando dor mesogástrica inespecífica há três anos, intermitente, similar a cólicas, de média intensidade, pouca melhora com medicação, associada a plenitude pós-prandial e náuseas. Histórico cirúrgico abdominal, recrudescimento sintomático há seis meses, foi submetida a tomografia computadorizada de múltiplos detectores (TCMD) (Figura 1), solicitada pelo médico assistente, para elucidação diagnóstica. Na TCMD identificaram-se a primeira, a segunda e a terceira porções do arco duodenal normoposicionados e a quarta porção apresentando passagem pela fossa intermesocólica (Treitz móvel) para a direita, com alças jejunais predominantemente deste lado, atravessando para o lado contralateral à veia e artéria mesentéricas. Este achado é característico da hérnia paraduodenal direita pela fossa intermesocólica (Broesike), sem sinais de obstrução de alças do jejuno no momento do exame, com alta suspeição para o aspecto intermitente do achado.

Figura 1
TCMD do abdome com contraste na fase portal, plano axial (A) e plano coronal (B). Observar a terceira porção do arco duodenal normoposicionada e a quarta porção apresentando passagem pela fossa intermesocólica para a direita (seta para este lado), representando um Treitz móvel, e com alças jejunais predominantemente deste lado. C: Reconstrução MIP no plano coronal demonstrando o menor número de alças do delgado à esquerda dos vasos mesentéricos.

A maior capacidade de caracterização anatômica da TCMD e o desenvolvimento dos métodos de diagnóstico por imagem tornou o estudo das hérnias internas abdominais mais preciso, pois seu aspecto intermitente pode descaracterizar o diagnóstico^(1-3). Causadas por mecanismos congênitos, cirurgia, trauma, inflamação ou circulação pobre, recebem diversas subclassificações^(4,5). Define-se hérnia paraduodenal direita (ou de Broesike) a hérnia em que o intestino delgado se concentra na cavidade peritonial, adjacente ao ligamento de Treitz^(2,4). Ela se desenvolve através da fossa de Waldeyer, resultante da falha de fusão do mesocólon ascendente com o peritônio parietal posterior, conforme esquema ilustrativo da Figura 2⁽³⁾.

Figura 2
Esquema do mecanismo de ocorrência da hérnia paraduodenal direita. A porção proximal do intestino delgado permanece localizada à direita, insinuando adentro do recesso herniário, chamado fossa de Waldeyer, posteroinferior à abertura. Esta mobilidade pode promover o deslizamento das alças ou, em casos mais graves, seu estrangulamento.

As hérnias paraduodenais, apesar de acometerem cerca de 50% dos pacientes diagnosticados com hérnias internas, tendem a atingir em maior proporção idosos e homens, porém, as hérnias de Broesike compõem apenas 25% de todos esses casos, ocorrendo mais frequentemente por má-rotação do delgado^(1-3,5). Certamente subdiagnosticada, a hérnia de Broesike é causa rara de obstrução intestinal e de difícil diagnóstico clinicocirúrgico e radiológico, e quando é diagnosticada, ocorre tardiamente, levando a resultados catastróficos, como obstrução aguda do intestino delgado, isquemia e perfuração intestinal^(1,2,6). Pode ser assintomática, variando desde vaga dor epigástrica constante a dor periumbilical tipo cólica intermitente, associada a náuseas e obstrução intestinal recorrente, até encarceramento ou estrangulamento. Geralmente flutuantes, são sintomas que podem desacreditar a equipe médica em relação ao paciente⁽⁵⁾.

A TCMD, quando identifica a hérnia com suboclusão intestinal, demonstra uma massa “encapsulada” de intestino delgado dilatado entre o pâncreas e o estômago, à direita do ligamento de Treitz^(2,5). Geralmente, existe efeito de massa deslocando a parede posterior do estômago, a flexura duodenal e o cólon transverso inferiormente. Há ingurgitamento dos vasos mesentéricos que suprem os segmentos do intestino delgado na área do defeito herniário^(3,5). No caso descrito, a TCMD só revelou alças insinuadas lateralmente e aglomeradas na região da fossa intermesocólica, sem distensão significativa ou sofrimento de alças jejunais. Exames radiológicos contrastados usados em conjunto podem aumentar a acurácia diagnóstica.

Reparo laparoscópico é um método seguro e eficiente de manejo desses pacientes^(7,8). Contudo, frente ao risco cirúrgico proibitivo, optou-se pelo acompanhamento clínico da paciente, que permanece em atendimento ambulatorial, por mais de seis meses, sem piora dos sintomas.

REFERENCES

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  Oliveira LM, Pupulim LFD, Mesquita S, et al. Hérnia abdominal interna de ceco e cólon ascendente através do forame de Winslow [Qual o seu diagnóstico?]. Radiol Bras. 2002;35(2):v-vi.
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  Doishita S, Takeshita T, Uchima Y, et al. Internal hernias in the era of multidetector CT: correlation of imaging and surgical findings. Radiographics. 2016;36:88-106.
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  Labrunie EM, Marchiori E. Intestinal obstruction after Roux-en-Y gastric bypass by Higa's technique for treatment of morbid obesity: radiological aspects. Radiol Bras. 2007;40:161-5.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2018