Desenvolvimento e Comportamento Infantil: Uma Visão dos Pediatras

CHILD DEVELOPMENT AND BEHAVIOR: A PEDIATRIC PERCEPTION

Resumo:

Foram entrevistados os pediatras que exerciam clínica na cidade de Pelotas, RS. Em 1994, o conhecimento sobre questões relativas ao desenvolvimento e comportamento infantil e promoção da saúde foi avaliado através de um questionário estruturado. Dos 102 pediatras contactados, 75 retornaram o questionário. Os pediatras concordam na sua maioria que depressão materna e dificuldade no relacionamento influencia o desenvolvimento infantil. Somente 53% concordam que o tabagismo materno é causa de desmame precoce; 71% referem os fatores perinatais como o principal causador de atrasos no desenvolvi menta da criança. Embora concordem (84%) que a triagem para atrasos no desenvolvimento deva ser incluída na rotina pediátrica, somente 59% fazem algum tipo de avaliação informal do desenvolvimento. Embora quase metade dos pediatras exerçam algum tipo de função docente, não houve diferença significativa entre os docentes e não-docentes em relação às respostas encontradas. A maioria dos pediatras (77%) referem que a escola médica não proporciona conhecimento suficiente sobre o assunto, e 50% deles têm a mesma opinião sobre a residência de pediatria. Os resultados mostraram que ainda existem controvérsias a respeito de algumas importantes questões relativas ao desenvolvimento infantil, e apontam para a importância ele serem feitas modificações no ensino de pediatria tanto nas escolas médicas como nos programas de residência.

Unitermos:
desenvolvimento e comportamento infantil; ensino de pediatria; residência em pediatria

Summary:

In 1994 the pediatricians who practice in Pelotas, RS were interviewed. Questions concerning child development behavior and health promotion were assessed through a structured questionnaire. Of 102 pediatricians 75 answered the self-administered questionnaire. The results show that almost the totality of pediatricians agree that maternal depression and family dysfunction can cause developmental delays. Only 53% agree that maternal smoking cause early weaning. 71% refer perinatal factors as the main cause of developmental delays. 84% agree that developmental screening should be included in the routine pediatric practice, but only 59% perform an informal developmental evaluation in their practice. Almost half of the pediatricians have a teaching position, but there is no significant difference between this group and the one who don't have teaching obligations. They refers that medical school provide no enough knowledge about child development, and 50% have the same opinion about the pediatric residence. The survey show that there are important controversies about child development and behavior and modifications should be made in the pediatrics programs in the medical schools and residence programs.

Keywords:
Child Development; Teaching Pediatrics; Medical Schools; Pediatrics Residence

INTRODUÇÃO

Crianças que vivem em países pobres experimentam um duplo desafio. Primeiramente, são mais susceptíveis às doenças e, além disso, sofrem as consequências de viverem em condições sociais adversas, como distúrbios familiares e violência.¹ Mesmo assim, os coeficientes de mortalidade perinatal e infantil foram diminuídos na última década.² Esta redução é fruto da promoção da saúde, através dos programas de imunizações, incentivo ao aleitamento materno e ampla utilização do Soro de Reidratação Oral,³ além da melhoria da assistência médica oferecida à população.

No entanto, evidenciou-se que algumas condições mórbidas, como atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, abuso e maus tratos, desnutrição e abandono vêm aumentando significativamente.¹ Estes problemas têm sido descritos como a "nova morbidade" ou "morbidade escondida", que discute a importância do estudo da qualidade de vida das crianças sobreviventes das patologias do período peri e neonatal e também das doenças transmissíveis.⁵

O ensino de Pediatria tem tradicionalmente colocado seu foco nas doenças infecto-contagiosas e perinatais. Os avanços na área da biotecnologia permitem, através de equipamentos e medicamentos cada vez mais sofisticados, controlar a grande maioria dos quadros de doença na criança. Por outro lado, o treinamento sobre crescimento e desenvolvimento infantil tem sido insuficiente e ineficaz, não permitindo que o estudante de medicina e o médico, já na residência de pediatria, possam ter a real dimensão do que esta área representa na morbimortalidade infantil.⁶

Este trabalho tem por objetivo estudar a população de pediatras de Pelotas, Rio Grande do Sul, descrevendo suas práticas em relação ao conhecimento sobre questões específicas para a promoção da saúde da população infantil ligadas ao seu desenvolvimento.

MATERIAL E MÉTODOS

A população foi identificada através do registro na Sociedade de Medicina de Pelotas, Conselho Regional de Medicina - secção Pelotas, e através dos diversos serviços de saúde universitários ou não, onde estes profissionais poderiam exercer suas atividades. Para avaliar a credibilidade da pesquisa, foi utilizada a Escala de Credibilidade para Amostras Pequenas, que avalia a distribui­ção geográfica característica da população e execução do trabalho de campo. Segundo esta escala, a credibilidade da amostra foi considerada boa com um índice de 66%⁷. As listas foram comparadas e identificados 103 pediatras.

Os profissionais foram visitados pelos entrevistadores, que explicavam a finalidade do estudo e deixavam um questionário padronizado que continha informações sobre a formação profissional, questões referentes à opinião do entrevistado sobre crescimento e desenvolvimento infantil, e o papel do pediatra na promoção da saúde da criança. Constava de 26 afirmativas para as quais os pediatras deveriam expressar sua opinião através das seguintes alternativas: discorda, não tem opinião formada, concorda. Além disso, o questionário era acompanhado de um caso clínico, onde era solicitada a orientação do profissional. O material do caso clínico será discutido em outra publicação. Para garantir a confidencialidade das informações, além do questionário não conter nenhum dado que permitisse a identificação do entrevistado, no momento do recolhimento pelo bolsista era colocado em uma urna lacrada.

Os dados foram preparados no programa Epi-Info⁸ e analisados através do programa estatístico SPSS-PC: Foi realizada uma análise descritiva dos dados encontrados e uma análise bivariada através do teste do x² para tabelas de contingência, entre os pediatras docentes e não-docentes. O nível de significância foi de 5%, e intervalo de confiança estabelecido de 95%.

RESULTADOS

Foram visitados os 103 pediatras de Pelotas. Responderam o questionário 75 pediatras, ou seja, 73%. Não foi possível localizar seis pediatras (5,8%), porque haviam mudado de atividade, local de trabalho ou residência. Dezenove profissionais (18,6%) recusaram-se a responder o questionário e um questionário foi excluído do estudo por ter sido preenchido parcialmente.

Os pediatras que trabalham em Pelotas se graduaram em medicina na sua maioria entre 1970 e 1989 (65,3%); 19% após esta data e apenas 12% antes de 1970. Vinte e oito por cento dos entrevistados exerciam a pediatria há 5 anos ou menos; e 17% há mais de 20 anos. O tipo de atividade exercida distribuía-se da seguinte maneira: Vinte por cento (n=15) dos pediatras trabalhavam exclusivamente em postos de saúde, cuja atividade é a atenção primária; 33% (n=25) em clínica particular; e 39%(n=29) exerciam ambas as atividades. Do total dos pediatras, 39% (n=29) eram docentes e 53% não-docentes (n=40). (Tabela 5)

Em relação à opinião dos pediatras sobre a influência do meio ambiente e da família no desenvolvimento, quase a totalidade dos entrevistados concorda que a depressão materna, problemas de relacionamento dos pais e o meio ambiente têm um impacto importante no desenvolvimento da criança. Em relação à classe social da família, 55% dos entrevistados concordam que afeta o desenvolvimento da criança (Tabela 1).

TABELA 1
Opinião sobre a influência do ambiente e da família no crescimento e desenvolvimento infantil. Pelotas, 1994.

	Discorda	Sem opinião	Concorda
	%	%	%
Depressão materna atrasa desenvolvimento	2,7	1,4	95,9
Dificuldade de relacionamento dos pais	-	-	100
Meio ambiente influencia desenvolvimento	89,3	1,3	9,3
Classe social influencia desenvolvimento	44,6	-	55,4

A Tabela 2 mostra a opinião dos pediatras sobre as possíveis causas de desmame e de atraso no desenvolvimento infantil. A maioria dos entrevistados concorda que o uso de chupeta e de mamadeira podem levar ao desmame precoce, mas a maioria dos profissionais não obtém sucesso na orientação da retirada da chupeta de seus pacientes. Em relação ao tabagismo materno 50% dos pediatras concordam que influencia o desmame, enquanto 27% dos entrevistados não tinham opinião formada e 20% discordavam da afirmativa. Em relação à principal causa de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor quase dois terços dos entrevistados concordam que os eventos perinatais são as principais causas de atraso no desenvolvimento.

TABELA 2
Possíveis causas de desmame e de atraso no crescimento e desenvolvimento infantil. Pelotas 1994.

	Discorda	Sem opinião	Concorda
	%	%	%
Fatores perinatais são as principais causas de atraso	27	1,4	71,6
Uso de Chupeta causa desmame precoce	29,3	1,3	69,3
Uso de Mamadeira causa desmame precoce	6,7	-	93,3
Consigo orientar com sucesso sobre a retirada da chupeta	62,2	2,7	35,1
Tabagismo materno causa desmame	20	26,7	53,3

Quando solicitados a opinar sobre promoção da saúde, (Tabela 3), 96% dos pediatras acreditam que a saúde da criança é mantida pela família; 67% declaram que a saúde é mantida por visitas periódicas ao consultório do pediatra; 83% concordam que o pediatra é o responsável pelos cuidados da saúde da criança. Mas 97% (aproximadamente) acreditam que o papel dos profissionais da saúde é prevenir doenças e garantir apoio à família.

TABELA 3
Visão dos pediatras sobre questões relacionadas à promoção da saúde da criança.

	Discorda	Concorda
	%	%
Objetivo do pediatra é tratamento	89,3	10,7
Consulta pediátrica promove saúde	32,4	66,7
Família promove saúde	4	96
Pediatra responsável pela saúde	17,3	82,7
Apoio à família	5,6	94,4
Prevenção de doenças	2,7	97,3
Assistência direta à Saúde*	4,2	94,6

• *sobre esta questão 1,4% dos entrevistados não têm opinião formada.

Ao avaliar-se a opinião sobre triagem do desenvolvimento infantil, 82% concordam que o teste de Denver é um bom teste, para triagem do desenvolvimento; que esse tipo de triagem deveria ser incluída na rotina pediátrica; que é possível fazer uma estimativa do desenvolvimento da criança sem a utilização de instrumentos, apenas através da observação. A maioria dos pediatras recomenda a procura de testes de triagem para seus pacientes de risco e 78% discordam que seu custo seja maior que seu benefício (Tabela 4).

TABELA 4
Opinião pediátrica sobre utilização e qualidade dos testes de triagem para avaliar desenvolvimento infantil. Pelotas, 1994.

	Discorda	Sem opinião	Concorda
	%	%	%
Teste de Denver é um bom instrumento de triagem	5,6	12,7	81,7
Faço uma estimativa do desenvolvimento sem instrumento de triagem	38,9	1,4	59,7
Custo da triagem maior que o benefício	78,1	12,3	9,6
Triagem dos problemas do desenvolvimento deve ser concluída na rotina pediátrica	12,3	4,1	83,6
Ofereço triagem do desenvolvimento rotineiramente	22,4	10,4	67,2
Recomenda triagem a pacientes de risco	11,1	1,4	87,5

A Tabela 5 mostra como os pediatras adquirem conhecimento sobre o assunto. Cerca de 77% dos entrevistados discordam que a escola Médica proporcione conhecimento suficiente nesta área e 50% não concordam que a residência de pediatria proporcione esse tipo de conhecimento; 47% concorda que congressos e cursos de atualização proporcionam conhecimento suficiente e 70% concordam que a melhor forma de aprender sobre desenvolvimento infantil é através de livros e revistas técnicas.

Todos os resultados descritos acima foram colocados em uma tabela de contingência comparando as respostas entre os pediatras docentes e não-docentes, não houve diferença estatis­ticamente significativa entre os dois grupos em relação ao conhe­cimento sobre o assunto.

TABELA 5
Distribuição dos pediatras de acordo com o local de trabalho e atividades docentes. Pelotas, 1994.

	Docentes		Não-docentes
	n°	%	n°	%
Clínica	12	16,0	13	17,3
Posto	2	2,7	13	17,3
Clínica/Posto	15	20,0	14	18,6
Total*	29	38,6	40	53,3

• *8% (n=6) dos profissionais não informaram sobre seu tipo de atividade.

DISCUSSÃO

Os achados do estudo são similares a estudos anteriores realizados no Estado de São Paulo, onde 60% dos médicos pediatras eram formados há menos de 10 anos e 20% entre 11 e 20 anos. 10 Em relação ao tipo de atividade exercida pelos pediatras, a situação de Pelotas é peculiar pois quase a metade dos pediatras exerce atividade docente. Este resultado é bastante diferente do encontra­do em estudo anterior onde 13% dos pediatras exerciam esta função.¹⁰

Em relação à promoção da saúde, os pediatras assumem uma posição conflitante. Ao mesmo tempo em que concordam que a família mantém a saúde da criança, também afirmam que a saúde infantil é mantida durante a visita ao pediatra. A grande demanda nos ambulatórios de pediatris, fazendo com que o tempo da consulta seja reduzido, limita a abordagem por parte do pediatra de questões relativas ao desenvolvimento e comportamento da criança. Este fato limita a participação da família no processo de promoção da saúde, ficando a consulta somente para resolução do problema agudo da criança. Existem evidências de que o atendimento médico tradicional não é suficiente para quebrar o ciclo de fatores negativos que interferem na saúde.¹¹

No que se refere à fonte de conhecimento sobre crescimento e desenvolvimento infantil, os resultados concordam com estudos anteriores. Segundo Dworkim e cols,¹² em levantamento semelhante 48% dos entrevistados responderam que a escola médica não tem valor, como fonte para tal assunto, relatando a experiência clínica como sendo de maior valor para 86% dos pediatras entrevistados.

O fato de não haver diferença significativa entre o conhecimento dos pediatras que exercem função docente e aqueles que não a exercem não constitui nenhuma surpresa, já que a maioria dos profissionais, atualmente exercendo suas atividades em Pelotas, formou-se nas escolas médicas locais, que até então ofereciam pouco conteúdo nesta área de conhecimento, não contemplando o papel dos fatores ambientais sobre o crescimento, bem como das bases psicossociais do desenvolvimento humano.¹³

Quando avaliado em conjunto, podemos notar que ainda existem bastante dúvidas em relação a questões sobre desenvolvimento e comportamento da criança. Da mesma forma que existe um conhecimento bastante claro a respeito dos fatores familiares que interferem no desenvolvimento infantil, o fato de que 50% dos pediatras ainda não reconhecem o tabagismo como um agente influenciador do desmame é preocupante. A opinião de que os fatores perinatais são os principais responsáveis pelo atraso no desenvolvimento não traduz a realidade, já que o valor preditivo destes eventos no desenvolvimento futuro é limitado.^14),(15 A maioria dos pediatras concorda que o Teste de Denver¹⁶ é um bom instrumento de triagem, e realizam uma avaliação do desenvolvimento mesmo que seja de uma forma informal.

Estes achados sugerem que as escolas médicas e residências em pediatria ainda não sistematizaram o conhecimento nas áreas de promoção da saúde e desenvolvimento infantil, para permitir que o pediatra incorpore este conhecimento na sua prática pediátrica diária.

Para tentar suprir esta lacuna o pediatra deveria ter acesso a programas de treinamento para adquirir tais habilidades.¹² No entanto, o treinamento nesta área parece ser insuficiente, restringindo-se geralmente a palestras isoladas ou experiências não sistemáticas.¹⁷

Embora os achados deste estudo sejam restritos à população de pediatras de Pelotas, e não devam ser generalizados, apresenta resultados similares a outros estudos realizados, mostrando a dificuldade do ensino de crescimento e desenvolvimento tanto na escola médica como na residência de pediatria.^12),(17),(18

Ao longo dos últimos anos houve um crescimento marcado do ensino de certas áreas como neonatologia e urgências, mas houve uma diminuição da ênfase na puericultura onde geralmente são utilizados os conhecimentos sobre desenvolvimento e crescimento da criança.⁹ Esta deficiência está sendo corrigida com um aumento significativo do número de horas nos programas de pós-graduação em nível de mestrado¹⁹ mas ainda atinge urna pequena parcela dos profissionais envolvidos com a saúde da criança.

O conhecimento do desenvolvimento e comportamento da criança implica em uma visão dinâmica, evolutiva do ser humano e, quando aplicada na prática clínica diária, promove uma característica diferencial na assistência à criança. As evidências apontam para a necessidade de incluir este tema de forma mais consistente nos programas de pediatria, tentando com isso identificar precocemente os problemas de desenvolvimento e evitar que não sendo entendidos, sejam negligenciados terapeuticamente.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Nov 2020
• Data do Fascículo
  Jan-Apr 1997